II. Branches terminales
E. Nerf crural.
Le nerf crural est un nerf sensilif et moteur qui constitue la branche terminale la plus volumineuse
du plexus lombaire. Il naît des deuxième, troisième et quatrième paires lombaires par trois grosses racines qui convergent l'une vers l'autre et se réunissent dans l'intérieur du psoas. Le tronc nerveux sort du psoas sur son côté externe, se jette dans une gouttière profonde formée par le psoas et l'iliaque, parcourt cette gouttière jusqu'àl'arcade fémorale où il s'épanouit en un certain nombre de branches.
Rapports.
1. Dans le psoas, au sortir des gouttières vertébrales, le crural pénètre dans le psoas, dans l'intérieur duquel il se trouve en rapport plus ou moins médiat avec les autres branches du plexus lombaire. Le psoas se trouve traversé obliquement de haut en bas et de dedans en dehors. Au-dessus du crural, sur un plan plus antérieur, chemine le fémoro-cutané et plus haut encore le petit et le grand abdomino-génitaux. Au-dessous le génitocrural traverse le muscle d'arrière en avant et descend sur sa face antérieure. Le nerf obturateur se trouve situé un peu en avant du crural. Il se dirige obliquement en bas et en dedans du psoas jusqu'au niveau du détroit supérieur.
2. Dans la gouttière pso as-iliaque. Au-dessous du fascia iliaca dans la couche cellulo-graisseuse qui sépare cette aponévrose des muscles sousjacents. Répond au bord externe du psoas et se trouve séparé par ce muscle de l'artère iliaque externe dont il .se rapproche de plus en plus à mesure qu'il descend, parla raison que le psoas diminue de largeur de haut en bas. Le nerf crural ne passe pas par l'anneau crural mais en dehors de lui.
3. Au-dessous de l'arcade de Fallope. Le psoas va s'attacher au petit trochanter et le nerf crural se trouve de ce fait en contact avec les vaisseaux iliaques. Il se place en arrière et en dehors de ceux-ci.
a) Branches collatérales.
a. Rameau interne, nerf du psoas, pénètre le muscle par sa face postérieure.
P. Rameaux externes. 2 à 4, obliques en dehors pénètrent le muscle iliaque (nerfs de l'iliaque).
Y. Rameaux inférieurs, vasculaires pour artère fémorale.
b) Branches terminales.
A la cuisse le nerf crural se divise immédiatement au dessous de l'arcade de Fallope en 4 branches terminales, deux antérieures, le musculo-cutané externe et le musculocutané interne ; deux postérieures, le nerf du quadriceps et le nerf saphène interne.
a. Nerf musculo-cutané externe. Se porte en bas et en dehors entre psoas et couturier et se divise en rameaux musculaires et rameaux cutanés.
ai. Rameaux musculaires se perdent à la face profonde du couturier par des rameaux courts et descendent le long du bord interne pour pénétrer dans le couturier au tiers moyen et au tiers inférieur par des rameaux longs.
aj. Rameaux cutanés. Au nombre de trois. Le rameau perforant supérieur perfore le couturier et l'aponévrose fémorale au niveau du tiers supérieur de la cuisse, se porte en bas parallèlement à la branche fémorale du fémoro-cutané ; donne de nombreux filets à la peau de la face antérieure de la cuisse jusqu'à la rotule. Le rameau perforant moyen perfore couturier et aponévrose à la partie moyenne de la cuisse, destiné à la peau de la région interne de la cuisse jusqu'au genou. Le rameau accessoire du saphène interne plus petit que les autres donne
deux filets dès son origine. L'un, superficiel, est le filet satellite de la veine sa~ phène interne, descend le long du bord interne du couturier jusqu'au genou où il s'anastomose avec le nerf saphène interne. L'autre filet, profond, est le filet satellite de f artère fémorale. Il pénètre dans la gaine des vaisseaux fémoraux et accompagne l'artère jusqu'à l'anneau du troisième adducteur, traverse l'aponévrose, s'épanouit en plusieurs filets qui s'anastomosent avec des filets du nerf saphène interne et du nerf obturateur avec lesquels il forme un petit plexus d'où s'échappent de nombreux ramuscules destinés aux téguments de la partie interne du genou.
p. Nerf musculo-cutanè interne.
Dès son origine se divise en nombreux filets parmi lesquels on distingue :
P,. Des filets musculaires destinés aux muscles pectine et moyen adducteur.
I^j. Des filets cutanés pour la peau de la partie supérieure et interne de la cuisse.
y. Nerf du quadriceps.
Cette branche, profonde et externe, donne 4 rameaux destinés aux quatre portions du muscle.
Yj. Rameau du droit antérieur se divise en un rameau ascendant qui remonte vers l'insertion iliaque et un rameau descendant qui longe la face profonde du muscle et ne le pénètre qu'après s'être divisé en un grand nombre de petits filets.
Y2. Rameau du vaste externe se dirige en bas et en dehors, passe sous le droit antérieur et se divise en deux filets : un filet pour la partie supérieure du vaste externe, un filet pour la partie moyenne
du même muscle. Ce dernier filet donne lin ramuscule pour l'articulation du genou.
Y3. Rameau du vaste interne se dirige en bas et en dedans parallèlement au nerf saphène interne ; mais en dehors de lui, se perd dans le vaste interne au niveau de l'anneau du troisième adducteur. Il donne des filets osseux, périostiques et articulaires pour le fémur.
Y4.. Rameau du muscle crural, nait le plus souvent du rameau du vaste interne et se dirige verticalement en bas dans l'interstice qui sépare les deux vastes et se divise en 2 ou 3 filets qui se perdent sur la face antérieure du muscle crural. Un des filets va au muscle sous-crural et jusque dans la synoviale de l'articulation du genou.
i. Nerf saphène interne.
Branche terminale profonde et interne du nerf crural ce nerf se dirige en bas et en dedans sur le côté externe de la gaine des vaisseaux fémoraux. Il pénètre dans cette gaine vers le tiers moyen de la cuisse et chemine sur la face antérieure de Tarière fémor.ale jusqu'à l'anneau du troisième adducteur. Il donne :
Al. Un rameau articulaire pour l'articulation du genou (Cruveilhier).
Aj. Deux rameaux cutanés qui perforent l'aponévrose fémorale entre le couturier et le droit interne et se distribuent à la peau de la partie inférieure et postérieure de la cuisse.
A l'anneau du troisième adducteur le nerf saphène interne s'échappe de la gaine vasculaire par un orifice propre ou en même temps que l'artère grande anastomotique. Il se place sous le couturier et
se divise au niveau du condyle interne du fémur en 2 rameaux terminaux.
Aj. Rameau rotiiUen constitue le troisième perforant du couturier, forme une anse à concavité supérieure en avant de la rotule et se distribue à la peau de la région rotulienne.
A^. Rameau jamhier situé entre le couturier en dehors et le droit interne en dedans, croise obliquement le tendon du droit interne, traverse l'aponévrose jambière et s'accole à la veine saphène interne jusqu'à la partie interne du cou-de-pied. [1 envoie des filets qui se distribuent à la peau de la moitié interne de la jambe et se termine au cou-de-pied par quelques filets articulaires pour l'articulation tibiotarsienne, et par des filets cutanés qui se ramifient jusqu'à la racine du gros orteil.
F. Nerf obturateur.
La seconde branche terminale du plexus lombaire prend naissance par trois grosses racines qui émanent des deuxième, troisième et quatrième paires lombaires. Ces racines situées en avant de celles du nerf crural se réunissent à angle aigu dans l'épaisseur du psoas pour former un tronc nerveux qui émerge sur le bord interne du psoas, croise l'articulation sacro-iliaque, longe le détroit supérieur du bassin et sort du bassin par la gouttière sous-pubienne pour arriver à la région antérieure et interne de la cuisse. Le nerf obturateur n'a pas de branches collatérales. Au sortir de la gouttière sous-pubienne il se partage en cinq branches terminales.
a. Deux rameaux pour V obturateur externe qui partent le plus souvent d'un tronc commun et abordent ce muscle par sa face antérieure.
p. Un rameau pour le droit interne. Ce rameau, après avoir passé sous le pectine, s'épanouit avant de s'engager dans le droit interne en de nombreux
filets dont les uns, ctscendants, remontent jusqu'à l'insertion supérieure du muscle et dont les autres, descendants, rampent en bas le long de sa face interne.
Y. Un rameau pour le moyen adducteur entre dans le muscle par sa face profonde. Ce rameau envoie un filet anastomotique qui va vers le rameau du troisième adducteur se jeter dans le nerf saphène interne et dans son accessoire. Ce filet donne également un rameau à l'articulation du genou.
ô. Un rameau pour le 'petit adducteur.
e. Un rameau pour le grand adducteur.
Bibliographie : Dictionnaire Jaccoud. — Traité de médecine. — Thèse de Martineau (Paris, 1894). — Aghard et Phulpin (Arch. de méd. Exp. 1893). — Babes et Kalindero (Acad. de méd. 26 février 1889). — GuAY (Thèse de Paris, 1893). — Manuel de médecine. — Traité de pathologie interne de Dieulafoy. — Thèse de Guermonprez (187S). — DuPAiGNE (Thèse de Paris, 1896).
Historique.
Addison, doyen des professeurs du Guy's hôpital de Londres, décrivit le premier, en 1855, cette maladie inconnue jusqu'à lui et en donna une description à laquelle on n'a rien changé depuis. Trousseau proposa et fit adopter le nom de maladie d'Addison à cette affection.
Depuis, la maladie d'Addison a été l'objet de nombreuses recherches parmi lesquelles il faut citer celles de Martineau, Guermonprez, Brown-Séquard, Vulpian, Schiff, Abelous et Langlois, etc.
Défînitlon.
C'est une affection caractérisée par les symptômes suivants: Une asthénie généralisée ; Des troubles gastriques ;
Des douleurs siégeant surtout à l'épigastre et aux lombes ;
Une coloration bronzée des téguments ; Des taches pigmentaires sur les muqueuses.
Étîologîe.
L'étiologie est des plus obscures.
La maladie d'Addison ne se rencontre jamais dans l'enfance ni au-delà de soixante ans.
Elle est plus fréquente entre 20 et 40 ans.
A titre exceptionnel on l'a signalée 9 fois sur 300 cas dans l'enfance, dont une fois à 3 ans.
Le sexe masculin est plus fréquemment atteint que l'autre dans les proportions de 5 pour 4.
Les causes occasionnelles sont fort peu connues surtout lorsque la maladie d'Addison est primitive et débute en pleine santé.
Lorsqu'elle est secondaire elle survient chez un individu déjà tuberculeux et reconnaît pour cause la tuberculisation des capsules surrénales.
Enfin, dans certains cas, cette maladie évolue chez des sujets cancéreux et reconnaît pour cause l'envahissement des capsules surrénales, par le carcinome.
Pathogénie.
Etant donné la diversité des lésions que l'on a constatées dans cette affection (lésion des capsules, lésion des éléments nerveux, lésion des nerfs ou des ganglions nerveux du voisinage^ lésions de ces organes diversement combinées entre elles) il n'est pas étonnant de voir que la pathogénie de la maladie d'Addison n'est pas encore entièrement élucidée.
Deux théories sont en présence : '
A. Première théorie. Insuffisance gapsulaire.
Cette théorie est copiée sur celle de l'insuffisance thyroïdienne dans le myxcedème et sur celle de l'insuffisance pancréatique dans le diabète.
Brown-Séquard, Abélous, Langlois, ont démontré qu'un animal succombe en quelques heures après extraction totale des deux capsules surrénales. Tandis que si on laisse une infime partie d'une des deux capsules, l'animal peut ne pas mourir. L'animal meurt en présentant des symptômes toxiques qui se traduisent par une fatigue musculaire rapide et persistante pseudoparalytique, asthénie généralisée.
Il est clair qu'en enlevant les capsules surrénales on a privé l'économie d'un organe qui détruisait normalement des toxines qui se produisent constamment dans l'organisme et dont l'accumulation finit par entraîner la mort.
En effet, l'une des propriétés principales des capsules surrénales consiste à sécréter une substance qui a pour
propriété de détruire tout ce qui, dans l'économie, doit se tranformer en pigment.
Les expérimentateurs cités plus haut ont pratiqué sur des animaux acapsulés des injections aqueuses de suc surrénal et ont obtenu des survies de quelques heures.
Le sang 4es animaux morts, après l'ablation des capsules, est très toxique et injecté à des animaux sains provoque un empoisonnement qui rappelle celui produit par le curare.
Cette théorie n'explique pas les paralysies et la mélanodermie de la maladie d'Addison.
B. Deuxième théorie. Lésions nerveuses.
Cette théorie considère la maladie d'Addison comme dépendant d'une lésion du S3^mpathique abdominal (Addison, Schmidt, Martineau, Jaccoud, Lancereaux, Alezais et Arnaud).
Ces auteurs ont cherché à préciser le siège de la lésion nerveuse :
Alezais et Arnaud le placent dans le tissu vasculonerveux qui entoure la capsule.
D'une façon générale on a constaté des lésions extrêmement variées sur tout le parcours du sympathique abdominal.
La théorie nerveuse explique une foule de phénomènes :
Les vomissements ; Les douleurs ; L'asthénie ;
La mélanodermie, qui serait le terme ultime de l'excitation du sympathique abdominal.
Pour Raymond et Guay, la pigmentation serait due à l'excitation de fibres nerveuses spéciales innervant des cellules dermiques, chromoblastes, préposées à la production du pigment.
Pour certains auteurs l'excitation du sympathique abdominal aboutit à la production surplace du pigment par l'épithélium.
En résumé, les deux théories pathogéniques de la
MALADIE DADDISON 2773
maladie d'Addison ont chacune raison en quelques points et contiennent une part de vérité ; mais ni l'une ni l'autre ne satisfait entièrement et n'explique l'ensemble de Taffection.
Chauffard cherchant à allier les deux théories pense que, les phénomènes toxiques se rattachent à l'insuffisance surrénale et la mélanodermie à des lésions nerveuses.
Syuiptoiiiatologîe.
1. DÉBUT. — Lent et insidieux. L'un des quatre signes fondamentaux de la maladie précède les autres pendant fort longtemps. C'est d'habitude l'asthénie musculaire ou seulement une faiblesse générale avec troubles gastriques et douleurs.
