IV. Prolongements. — Ils suivent des directions déterminées

a. Les prolongements nasaux se bifurquent, en entrant dans les fosses nasales contre le bord postérieur de la cloison ; mais bientôt la cloison est détruite et les masses se réunissent en une seule.

3. Les prolongements pharyngés appuient sur le voile du palais et détruisent la voûte palatine. Ils font irruption dans la bouche.

y. Les prolongements siniisiens apparaissent après irruption dans les fosses nasales. Ils envahissent les sinus frontaux, sphénoïdaux, maxillaires.

5. Les prolongements zygomatiques gagnent la fosse zygomatique par la fente ptérygo-maxillaire.

e. Les prolongements temporaux sont ceux qui viennent de passer par la fosse zygomatique.

Ç. Les prolongements orbitaires arrivent dans l'orbite par la fente sphéno-maxillaire ou par les fosses nasales après effondrement et usure de l'unguis.

'1. Les prolongements cérébraux pénètrent dans le crâne après destruction des sinus frontaux, des cellules ethmoïdales ou de la lame criblée.

V. LÉSIONS SECONDAIRES. — Déformation de la face, du nez, de l'orbite, de la fosse temporale, du crâne. Compres-j sion mécanique. Ulcérations secondaires préparant l'entrée des microbes pyogènes.

Symptômes.

A. DÉBUT. — Le début est insidieux et passe en général inaperçu. Depuis longtemps le malade est enchifrené et^ présente tous les symptômes à.'un coryza chronique. Il y a surtout gène de la respiration nasale et sensation de sécheresse de la muqueuse du nez, phénomènes qui se traduisent; pendant le sommeil par un ronchus particulier. Le malade dort la bouche ouverte et ce mode de respiration entraînai fréquemment des amygdalites et des pharyngites à répétl tion. Bientôt se montrent des épistaxis qui apparaissent de

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temps à autre, puis fréquemment. Ces épistaxis sont rebelles, assez sérieuses parfois pour mettre en danger la vie du malade. Leur persistance, la facilité avec laquelle elles se reproduisent, déterminent le chirurgien à explorer les fosses nasales à l'aide du spéculum approprié. Nous rendrons compte ultérieurement des résultats de l'examen rhinoscopique à cette période. En concomitance avec les épistaxis, et légèrement améliorée par les épistaxis, on note une céphalalgie persistante, sourde, gravative et rapportée par les malades à la racine du nez ou au niveau des sinus.

Peu après, le malade commence à avoir la sensation d'un corps étranger gênant et qui augmente la difficulté respiratoire nasale. Cette sensation s'accompagne de phénomènes congestifs du côté de la trompe d'Eustache et du pharynx; le goût et l'odorat sont émoussés. L'ouïe est souvent affaiblie. La tumeur fait des progrès, il se produit des ulcérations partielles et ce phénomène s'accompagne d'un symptôme important : im écoulement nasal séreux ou séro-purulent, quelquefois fétide, généralement assez abondant et qui augmente toujours dans la position inclinée de la tête.

h'examen rhinoscopiqiie pratiqué à ce moment montre quelquefois dans l'une des narines, ou dans les deux, une petite tumeur rosée ou rouge, dure, non élastique, peu mobile. L'examen de la bouche peut faire reconnaître déjà que le voile du palais est déformé par la présence au-dessus de lui d'une tumeur qui tend à diminuer sa concavité.

B. PÉRIODE d'État. — Nous savons que le fibrome nasopharyngien est toujours en voie d'évolution. La tumeur ne tarde donc pas à grossir et à acquérir un volume qui exagère les symptômes précédents. La. gêne respiratoire devient proportionnelle au degré d'obstruction des fosses nasales et peut aller jusqu'au manque total de respiration par oblitération complète. Les épistaxis se suivent à intervalles plus rapprochés et atteignent quelquefois une telle gravité qu'on a dû être obligé de lier la carotide. \j' écoulement nasal ^venà une fétidité plus grande et un aspect nettement purulent. L'odorat a disparu ; il y a un certain degré de surdité. La céphalalgie est insupportable. Plus tard, la tumeur pousse des prolongements dans tous les sens et les symptômes suivants apparaissent : la déglutition est gênée par le vo

lume de la tumeur ou par un prolongement vers le pharynx buccal, le voile du palais ne peut plus se relever sans rencontrer la tumeur, les liquides ingérés refluent par les fosses nasales; il y a en même temps des nausées par irritation du voile du palais.

Le prolongement nasal, en même temps qu'il gène la respiration peut faire saillie au dehors des narines ; le nez est déformé, paraît aplati. En même temps l'extrémité inférieure du canal nasal est comprimée par la tumeur, l'écoulement des larmes dans les fosses nasales est intercepté ; il en résulte de Vépiphora ou la production d'?me tumeur lacrymale. Tous ces signes appellent suffisamment l'attentioii du malade et du chirurgien pour que l'on se décide à faire l'examen des fosses nasales et de la cavité buccale.

\j' inspection de la gorge montre tantôt un abaissement total du voile du palais, qui peut présenter une convexité inférieure au lieu de sa concavité normale ; tantôt une propulsion partielle, unilatérale, qui donne au voile une forme asymétrique.

Quelquefois, mais bien plus rarement, lorsque la tumeur est suffisamment volumineuse pour faire saillie au-dessous du bord libre du voile du palais, on constate une tuméfaction mamelonnée, rose ou rouge, vasculaire, très nettement visible dans le pharynx buccal. Le doigt introduit dans la bouche et recourbé en crochet derrière le voile du palais, le malade ayant la tête renversée en arrière, complète l'examen fourni par la vue. Il permet au chirurgien de se rendre compte du volume, de la consistance, de la situation et quelquefois du point d'implantation de la tumeur. Cependant il ne faut pas insister sur ce toucher rhino-pharyngien postérieur j car nous connaissons la vascularisation exagérée de la muqueuse qui environne la tumeur et nous savons que peu de chose amène souvent des hémorrhagies redoutables.

Une sonde conduite par la narine, en même temps que le doigt est introduit dans le pharynx, renseigne plus sûrement sur le point d'implantation et sur le volume du pédicule de la tumeur, lorsque, toutefois, il n'y a pas de points d'implantation secondaire.

Uexamen rhinoscopique antérieur, car l'examen posté-

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rieur est généralement impraticable, donnera les mêmes renseignements qu'à la période de début.

C. PÉRIODE d'enamuissemenï. — Nous avous parlé plus haut des prolongements nasaux et bucco-pharyugés, parce qu'ils appartiennent le plus souvent à la période d'état; mais les prolongements qui suivent un chemin plus compliqué appartiennent à la troisième période qui est ap[)elée également ^moûfe de cachexie. En elîet, si malgré les signes précédents on n'est pas intervenu^ la tumeur en continuant de s'accroître va donner lieu à de nouveaux s^miptômes.

a. U accroissement cFun prolongement nasal peut faire saillie à travers l'ouverture d'une fistule lacrj^male. p. \J accroissement d un prolongement maxillaire déforme la joue en avant, effondre la voûte palatine en bas et fait saillie au dehors sous la peau ou dans la bouche sous la mugueuse.

y. \^ accroissement cVun prolongement zggomatique ne donne lieu à des symptômes nets que quand la tumeur est volumineuse. Il existe alors de la gêne de la déglutition, la production d'une tuméfaction unilatérale dans la fosse zygomatique, l'asymétrie faciale, l'effacement du creux parotidien.

0. h' accroissement d'un prolongement orhitaire donne naissance au début à de l'exophtalmie qui peut aller jusqu'à une véritable luxation du globe oculaire. En même temps, s'il n'existe que de l'exophtalmie modérée, la paupière supérieure ne pouvant plus protéger la cornée expose celle-ci au contact des agents extérieurs ; il y a névralgies sous-orbitaires et dentaires par compression delà branche moyenne du trijumeau, diplopie par lésion des nerfs oculo-moteurs, de . la cécité par atrophie du nerf optique (Castex).

£. V accroissement d'un prolongement crânien se fait en général sans donner lieu à des symptômes suffisants pour éclairer le diagnostic. La tumeur crânienne est une trouvaille d'autopsie, car la substance cérébrale tolère assez bien une compression lente de ce genre. Mais, cependant, si l'on a déjà l'esprit en éveil par la connaissance de quelques-uns des symptômes dont il a été question dans la période d'état, les signes fonc-

2826 QUESTIONS d'iNTERNAT

tionnels suivants, en venant s'y ajouter, rendront compte de ]a présence du prolongement fibromateux dans la boîte crânienne : céphalalgie intense, vertiges, somnolence, coma, quelquefois signes de niéningo-encéphalite lorsque le prolongement est ulcéré.

La suite des symptômes de cette période altère peu à peu l'état général : la respiration, la déglutition se faisant d'une façon imparfaite, les hémorrhagies aidant, le malade tombe bientôt dans un état anémique que traduit la pâleur de sa face déformée, frofj face des Anglais^ la cachexie commence.

Marche.

La marche des polypes naso-pharyngiens est progressive. Bien peu restent stationnaires et la généralité évolue suivant les trois périodes que nous venons d'étudier : 1° début, coryza chronique ; 2° période d'état, troubles fonctionnels, épistaxis; 3° période de cachexie, déformation de la face.

Durée.

En moyenne de six mois à un an. Il est bien rare que les désordres graves apparaissent avant le cinquième mois. L'évolution est d'autant plus rapide que le sujet est plus] jeune ; la tumeur naso-pharyngienne suit la loi générale du développement des sarcomes. Chez un homme de vingt ans,, c'est d'ordinaire vers la fin de la deuxième année que la' période de cachexie s'installe.

Terminaisons.

La guérison est possible par gangrène spontanée et élimination consécutive du fibrome; on en possède quelques exemples authentiques (Gérard-Marchant). L'élimination se fait spontanément au moment des manœuvres d'exploration de la tumeur.

Leg ouest, en 1866, a le premier mis en lumière le faitj suivant : les tumeurs fibro-sar comateuses naso-pharynA giennés peuvent subir un arrêt de développement et dispa-\ raître même complètement quand le patient atteint l'âge adulte.

Velpeau fait remarquer qu'il s'agit d'un phénomène analogue à celui des fibromes utérins après le ménopause.

POLYPES NASO-PHARYNGTENS 2827

Ce fait est important et Gosselin a publié des observations tendant à prouver que le traitement médical et quelquefois une opération chirurgicale anodine palliative, lorsqu'ils peuvent permettre au malade d'atteindre l'âge de vingtcinq ans, sont suffisants pour la cure radicale de ces tumeurs.

Velpeaii et Guy on partagent cet avis.

Cependant il ne faudrait pas perdre de vue que s'il est certain, dans quelques cas^ que les fibromes naso-pharyngiens peuvent guérir spontanément, le nombre des cas où la terminaison est fatale l'emporte de beaucoup. La mort survient alors, soit progressivement dans la cachexie provoquée par des hémorrhagies répétées et par une sorte d'intoxication résultant de l'écoulement de sanie dans l'œsophage ; soit par asphyxie lente ou dysphagie progressive ; soit, ce qui est plus rare, par accidents cérébraux ; soit enfin par réflexe, dans un accès de suffocation provoqué par la tumeur.

Diagnostic.

En présence des symptômes que nous avons précédemment énumérés : coryza chronique, épistaxis répétées, céphalalgie persistante, sensation d'un corps étranger dans l'arrièrecavité des fosses nasales, écoulement séro-purulent par les narines, gène de la déglutition, nausées, épiphora, exophtalmie, etc.^ le diagnostic ne doit pas être douteux ; car ces symptômes font faire l'examen rhinoscopique, et que si la pratique de l'examen rhinoscopique était plus répandue, les fibromes naso-pharyngiens seraient moins souvent inconnus à leur début.

A la 'période de début, en effet, rien ne peut mettre sur la voie du diagnostic. Le malade est traité longtemps pour un coryza chronique, et cependant si le chirurgien pensait à faire la rhinoscopie postérieure^ il assisterait à la naissance du polype fibreux auquel il va laisser faire de si rapides progrès.

Peu à peu, quand les symptômes fonctionnels apparaissent un à un, on pense à un polype muqueux ou à des végétations adénoïdes. On cite un cas où un rhynolithe a pu en imposer un instant.

Les polypes muqueux de fosses nasales, même quand ils

2828 QUESTIONS D'iNTERNAT

s'insèrent vers l'orifice postérieur de celles-ci ou sur les parois du pharynx, ne peuvent prêter à l'erreur devant un examen visuel et un toucher approprié. Ils sont mous, blanc grisâtres, multiples. Ils peuvent coïncider avec un polype fibreux (Duplay).

A la jjériode d'état.

Un abch froid, venu des premières vertèbres cervicales chez un enfant de quatre ans, a simulé un pol3^pe nasopharyngien dans un cas (Duplay).

Une hernie du cerveau à travers l'ethmoïde a fait également hésiter une fois Cruveilhier.

Les abcès de la cloison sont reconnus facilement.

La rhinite hijperlrophique possède peu de symptômes communs avec les fibromes.

Un corps étrang/er des fosses 7iasales s'accompagne d'écoulement sérû-|)urulent nasal, d'oblitération partielle des fosses nasales et de phénomènes d'inflammation de la muqueuse pituitaire. La rhinoscopie montrera qu'il n'a pas la couleur caractéristique du fibrome, qu'il est enchàtonné dans le méat inférieur et que l'irritation de la muqueuse ne siège que d'un seul côté.

Les tumeurs du voile du palais ont un siège que la rhi-'' noscopie et le toucher permettront de préciser.

Les tumeurs malignes du pharynx nasal s'observent surtout dans l'âge adulte, ont une marche rapide, s'accompagnent d'envahissement ganglionnaire précoce (le fibrome,! au contraire, se rencontre chez l'adolescent, a une marche lente ■ et pas de retentissement ganglionnaire); la tumeur maligne est molle, friable, diffuse (le fibrome est limité, dur).

Le diagnostic entre le polype et le sarcome n'est pas à faire ; Trélat a montré qu'il n'existe, entre ces deux tumeurs, que des transitions insensibles.

Les végétations adénoïdes volumineuses peuvent en imposer pour une tumeur fîbro-sarcomateuse par les symptômes analogues qu'elles provoquent.

Ici encore la rhinoscopie montrera leur forme et leur aspect particuliers, le toucher fera sentir leur consistance amygdalienne. En outre, les amygdales palatines sont toujours hypertrophiées en même temps que celles du pharynx et le malade présente le faciès adénoïdien.

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Il existe cependant des cas mixtes dans lesquels la végétation a été le point de départ du iîbrome.

Lorsque le diagnostic de la tumeur fibreuse a été fait, il faut que le chirurgien se rende compte du volume, du point d'implantation, des adhérences et des prolongements de celle-ci. Nous retrouvons ici encore sur notre chemin tous les moyens d'exploration dont nous avons si souvent parlé : rhinoscopies antérieure et postérieure, cathétérisme nasal, toucher hucco-phar3^ngé ; et ce sont ces mêmes moyens qui nous renseigneront sur ces points.

En outre les prolongements, par les déformations qu'ils provoquent, parles phénomènes de compressions nerveuses qu'ils engendrent, par les douleurs qu'ils occasionnent, par tous les symptômes enfin que nous avons signalés à la période d'envahissement des fibromes, donneront les détails suffisants pour asseoir un diagnostic. Cependant^ si la présence des signes précédents démontre Veristence du prolou' gement, le prolongement peut aussi exister sans que les signes apparaissent.

L'atrophie de la papille n'indique pas forcément un prolongement intra-cranien. Ce symptôme n'a d'importance que dans le cas d'atrophie double dénotant une lésion du chiasma ou des deux bandelettes optiques (Castex).

Pronostic.

Le pronostic des fibromes naso-pharyngiens est très grave, tant à cause de la marche progressive de ces tumeurs qu'en raison des opérations compliquées qu'elles nécessitent quelquefois. L'âge du sujet doit être pris en sérieuse considération. Plus le sujet est jeune, plus l'affection marche rapidement ; plus le sujet se rapproche de l'âge adulte, plus l'atTection a de raisons de cesser d'évoluer.

Traitement.

Le traitement est purement chirurgical, les procédés de cure sont nombreux.

L Compression par une pince hémostatique, procédé incomplet.

TL Excision au bistouri ou aux ciseau aux toutes petites tumeurs.

TIL Séton. '