X. Ostéomyélite à bacille de Koch

T,. Ostéomyélite de la syphilis.

1. Ostéomyélite a staphylocoques dorés. — Cette alîectioii, qui porte encore les noms à^ ostéomyélite pendant la croissance et de périostite phlegmoneuse diffuse a été pour la première lois imputée à une infection microbienne par Klebs, Billroth et Lucke en 1874; mais c'est Max Schuller qui, le premier, décela le staphjdocoque doré dans le pus, la moelle osseuse, le périoste et les cavités articulaires. Rodet et Jaboulay de Lyon, Socin et Garré, Rosenbach et Krause, Kraske, Lannelongue et Achard reprirent l'étude de cette affection et retrouvèrent, dans le pus des abcès osseux, dans le périoste, dans le sang, les staphylocoques dorés et blancs. Cependant personne n'admet plus aujourd'hui la spécificité du staphylocociue doré, comme agent provocateur de l'ostéomyélite puisqu'il se retrouve dans la plupart des suppurations.

a) Èiiologie. — Les portes d'entrée se trouvent au niveau d'une écorchure tégumentaire, au niveau des ulcérations nasales scrofuleuses, amygdaliennes, intestinales, etc. Il est probable, en outre, que le traumatisme et le refroidissement local déterminent des troubles dans la circulation sanguine d'un os et que le microbe s'arrête là où il trouve un terrain favorable de culture dans les liquides extravasés. Quand ir n'y a pas de porte d'entrée, il faut admettre la théorie du microbisme latent de Verneuil. C'est entre douze et dix- sept ans qu'on rencontre le plus grand nombre de cas de périostite phlegmoneuse diffuse. Les garçons sont plus souvent atteints que les filles ; les os longs plus souvent que les os courts ; les os du membre inférieur plus fréquemment que les os du membre supérieur. Le plus ordinairement l'infection commence par une épiphyse et par l'épiphyse la plus fertile (Ollier) ; quel-

quefois les deux épiphyses sont prises en môme temps : ostéomyélite bipolaire; plusieurs os peuvent être infectés en môme temps : ostéomyélite pluriosseuse. b) Anatomie pathologique.

\ . Première phase.

a. Moelle. — Petites taches vineuses, moelle plus consistante que normalement, prolifération des rnédullocèles, abondance de leucocytes. Le point de départ initial est dans la portion renflée de la diaphyse comprise entre le canal médullaire central et le cartilage de conjugaison le plus fertile, et, partant, le plus congestionné physiologiquement. En résumé il y a médiillite centrale.

P. Tissu osseux. — Mêmes lésions que précédemment dans la moelle des canaux de Havers. L'os parait blanc mat ou bleu,

Y. Périoste. — Congestion, œdème, foyers hémorrhagiques.

2, Deuxième phase. — Médullite suppurée et collections suppurées sous-périostées. Au bain de moelle succède un bain de pus, le pus est infiltré ou collecté ; il forme un abcès qui siège en général près du cartilage diaépiphysaire (Gangolphe). Les lésions du tissu osseux sont celles de l'ostéite raréfiante : sillons creusés à la surface de l'os, résorption du tissu osseux partout où il y avait naguère inflammation ; puis ulcérations osseuses, néocavités osseuses^ séquestres lamellaires. Concurremment il se produit de l'ostéite condensante qui aboutit à l'hyperostose. Les lésions du périoste sont sous la dépendance des lésions du tissu médullaire : vascularisation plus grande, épaississement de la couche sous-périostée, abcès souspériosté ; décollement du périoste vers l'extrémité de la diaphyse, produit par le pus qui s'étend le long de la surface de l'os, puis qui perfore le périoste et se répand dans les parties molles voisines. L'abcès sous-périosté communique souvent avec la cavité articulaire prochaine ;

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il comiimilique presque toujours avec un foyer osseux situé soit dans le canal médullaire, soit dans le tissu osseux lui-même. En définitive l'abcès sous-périosié a une origine centrale ou intra-osseuse (Lannelongue). Le pus est épais, roussàtre ou crémeux, jaunâtre. Il détruit les vaisseaux et assure la nécrose des parois osseuses de la cavité qui la contient. Quelquefois c'est du sang épanché qu'on trouve sous le périoste : ostéomyélite hémorrhagique.

3. Altérations secondaires . — Le cartilage conjugal peut être détruit ; le cartilage diarthrodial est toujours creusé de dépressions en godets qui se perforent et conduisent à des collections purulentes épiphysaires (Chassaignac). L'hydarlhrose est une transsudation séreuse sans lésion inflammatoire ; l'arthrite plastique et les pyarthrites ne sont pas rares.

4. Troisième phase. — C'est la phase des nécroses. On rencontre des nécroses aiguës à staphylocoque doré dans 87 p. 100 des cas, nécroses qui apparaissent dès le douzième jour de l'affection et peuvent intéresser jusqu'à la moitié d'un os ; elles portent soit sur les plus fines lamelles du tissu réticulaire, soit sur le tissu spongieux, soit sur la partie superficielle de l'os,, soit enfin sur toute la circonférence de l'os. La réparation des lésions se fait en même temps que le travail nécrosique; l'ostéogenèse de l'os est exagérée, il se forme des cloaques qui éliminent les séquestres, la séparation de la diaphyse peut s'opérer, ou bien on assiste à des fractures spontanées. En même temps se développent des lésions parallèles dans les muscles, les aponévroses, etc., — dans les poumons (embolies pulmonaires).

c) Symptômes.

1. Début. — La douleur paraît en premier lieu, elle devient rapidement intolérable. Plus tard on note un gonflement dont le maximum répond à l'union de la diaphyse avec l'épiphyse, au niveau

duqael la peau est rapidement œdématiée et sillonnée de veines sous-cutanées dilatées. La tuméfaction est dure, collée à l'os, douloureuse. La palpation délimite le point maximum de la douleur au niveau de la tuméfaction et quelquefois un bourrelet qui indique l'existence d'un décollement produit par un abcès sous-périosté. L'impotence fonctionnelle est presque complète ; les muscles voisins sont contractures. Il n'y a pas de frisson initial, la la température monte bientôt à 40°, mais n'apparaît qu'après la douleur. Quelquefois, mais rarement, les phénomènes généraux ouvrent la scène. i

2. Période d'état. — La douleur s'exaspèie et est continuelle, l'abcès sous-périosté se forme et évolue rapidement. On doit rechercher la fluctuation sous le chloroforme. Quelquefois l'abcès s'ouvre spontanément au dehors. L'exploration du trajet fistuleux à l'aide d'un stylet conduit sur un os dénudé, rugueux. Les complications articulaires viennent après : hydarthrose, pyarthrites, etc.

Il existe en outre quelques variétés localisées ; ce sont : la variété locale diaphysaire, la variété locale diaépiphysaire et la variété locale larvée épiphj^saire. Les symptômes généraux sont les mêmes qu'à la période précédente : fièvre marquée, délire, agitation, quelquefois albuminurie.

3. Période terminale. — Résolution rare ; guérison après ouverture de l'abcès ; nécrose et passage à l'état chronique, élimination des séquestres, séparation diaphysaire, mort par septicémie ou complications viscérales.

Gosselin a décrit une variété se terminant sans abcès ni nécrose, une variété séquestrante ; il y a, en outre, des formes d'infection osseuse à staphylocoque uniquement sous-périostée, une forme avec décollement épiphysaire, une forme typhoïde, une forme hypertoxique.

d) Complications.

a. Complications immédiates. — Séparation diaépiphysaire (mobilité anormale, frottement dur

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et sec) décollement épiphysaire, fracture spontanée diaph5^.saire, luxation spontanée, adénite, septicémie, pyohémie, lésions du rein (albuminurie).

p. Complications consécutives : hyperostose, hyperaccroissement, entraînant le pied varus ou valgus, le poignet valgus ou varus, etc., les ankyloses, les subluxations, les attitudes vicieuses, inflexions exagérées, les déformations d'un segment du squelette (genu valgum, varum, etc.).

y. Alarche, durée, termi?ïaison. — La mort peut survenir par infection généralisée en trente-huit heures et même moins. Dans les cas aigus, l'abcès sous-périosté peut apparaître en trois jours et le malade guérit en deux mois par le traitement chirurgical ; dans les cas subaigus la durée varie de six mois à un an. La terminaison est variable, nous la connaissons,

8. Pronostic. — Très grave, il dépend de l'intensité de l'infection, de Tétat de résistance du sujet, de la précocité de l'intervention.

IL Ostéomyélite prolongée. — La guérison de la première atteinte d'ostéite n'a été qu'apparente et plusieurs mois ou plusieurs années après, une hyperostose, une nécrose, un abcès se développent au niveau du point primitivement lésé ou dans un autre point du squelette. On cite un cas où cet accident s'est montré à soixante-dix ans.

a) Anatomie pathologique. Lorsqu'il y a production d^ hyperostose, celle-ci est partielle ou totale. Partielle, elle est tantôt limitée à un point de l'os, tantôt circonférentielle ; elle est le plus souvent sessile et composée de tissu osseux éburné. Totale, elle donne à l'os la forme d'un fuseau dont le renflement est quelquefois séparé de l'épiphyse par un véritable étranglement. Des stalactites osseuses peuvent réunir deux os voisins. Le tissu osseux est raréfié ou condensé ; le périoste est épais, adhérent à l'os et aux tissus mous voisins. Lorsqu'il y a formation d'abcès, ces abcès ne surviennent que très tard, siègent au centre des hypen»stoses et peuvent déterminer des fractures ou des disjonctions osseuses. Plus souvent ils donnent lieu à la

degré

production de couches osseuses condensées, et l'abcès d'abord sous-périostique devient bientôt intra-osseux par le dépôt de ces couches osseuses. Depuis les abcès à contenu franchement purulent jusqu'aux pseudokystes des os, on trouve tous les intermédiaires. La cavité peut contenir un ou deux séquestres. L'abcès s'ouvre au dehors et la fistule infundibuliforme, souvent entourée d'ostéophytes est intarissable. Quand l'abcès est diaphysaire, ce qui est rare, il peut être au centre de l'os dont le canal médullaire est cloisonné par des diaphragmes osseux complets. D'autres fois, l'abcès est extrapériostique. Gosselin appelle faux ahch osseux une cavité sans liquide, une lésion qui fait partie de Y ostéomyélite névralgique, c'est-à-dire d'une forme d'ostéomyélite qui diffère des autres par un d'infection moindre.

L'abcès finalement peut se résorber et il ne subsiste à sa place qu'un peu de tissu osseux plus ou moins altéré. Dans les autres cas l'abcès s'ouvre au dehors avec ou sans séquestre.

b) Symptômes. — Lorsqu'il y a hyperostose simple, le premier symptôme est la présence d'une tuméfaction osseuse avec les signes que nous connaissons (fuseau, étranglement, etc.) ; les parties molles sont épaissies, œdématiées, adhérentes ; les veines sous-cutanées sont dilatées, la température locale est élevée, l'hyperostose est très douloureuse à la palpation.

Les signes des abcès prolongés sont les suivants : douleurs intolérables au début avec paroxysmes, os tuméfié, pression douloureuse, température générale 38°, 5, impatience du membre.

c) Pronostic. — Le pronostic est grave, car la lésion, lorsqu'elle persiste, mène àl'hypochondrie et au suicide.

d) Complications articulaires. — Pyarthrites tardives, ostéorthrites chroniques avec déformations osseuses et ankylose, sclérose des ligaments et de la synoviale articulaire.

in. Ostéomyélite atténuée.

1. Ostéomyélite larvée. Ostéalgies. Hyperostoses. Abcès des os. — Comme on le voit, ce sont des lésions

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déjà décrites, mais n'évoluant pas d'une façon si aiguë et présentant un minimum de symptômes alarmants ; peu de température, douleurs supportables^ etc.

2. Fièvre de croissance. — Elle se divise en poussée de croissance lorsque la fièvre fait défaut, et en fièvre de croissance proprement dite, h^ponssée de croissance survient sans cause et est aussi fréquente dans les deux sexes, 11 existe des points douloureux épiphysaires, une légère impotence fonctionnelle après les fatigues, des douleurs diaépiphysaires.. Tout rentre dans l'ordre après un temps variable et l'enfant a grandi considérablement. La fièvre de croissance est un degré de plus que la forme précédente. 11 en existe trois variétés : une variété aiguë, rapide ; une variété aiguë prolongée ; une variété traînante (Bouilly). Il existe des douleurs épiphysaires avec fièvre, des épistaxis et un aspect typhoïde. L'accroissement énorme de la taille termine l'évolution de l'affection.

3. Périostite circonscrite des enfants, ce sont les formes de périostites décrites précédemment, qui ici évoluent d'une façon bénigne avec des symptômes atténués.

4. Sclérose non suppurée des os (Garsé). — Elle est caractérisée par un épaississement de l'os, par un début brusque avec lièvre et frissons, tuméfaction d'une épiphyse ; puis l'affection tourne court.

0. Ostéomyélite albiimineuse (Ollier, Poncet). — On a invoqué pour expliquer son développement les traumatismes ou l'infection rhumatismale ; mais la plupart des auteurs admettent aujourd'hui l'infection atténuée, que celle-ci soit sous la dépendance du bacille de Koch ou d'un autre microbe (Bacillus cereus, citreus de J3or). Cette affection est caractérisée par la formation de poches périostales séreuses. C'est le plus souvent le premier stade d'une périostite suppurée (Lannelongue). La poche, qui contient l'exsudat, est entre l'os et le périoste, quelquefois entre le périoste et les parties molles. L'exsudat est transparent, trouble, visqueux. Entre le liquide transparent et le pus opaque, crémeux, on rencontre tous les intermédiaires (Ollier). La ma-

lière album inoïde existe dans les proportions de 64 grammes par litre. L'os situé au-dessous est quelqueiois sain, quelquefois nécrosé. L'affection débute par une douleur plus ou moins aiguë qui accompagne un gonflement limité. Le gonflement augmente rapidement et la fluctuation devient évidente. La réaction inflammatoire peut simuler un véritable phlegmon. Cette affection est chronique ou subaiguë, l'épanchement peut se résorber et une hyperostose persiste.

6. Osléo-périostite rliumatismale. — La nature infectieuse du rhumatisme est sur le point d'être démontrée ; il n'est pas étonnant de voir cette affection se localiser soit dans la moelle du canal médullaire, soit dans la moelle sous-périostée. Il est cependant difficile de faire la distiction entre le rhumatisme vrai de l'os et les pseudo-rhumatismes osseux (ostéites infectieuses au cours de la grippe, de la blennorrhagie, d'une fièvre quelconque). On a réellement affaire à un rhumatisme osseux quand, en même temps que les douleurs osseuses, surviennent des douleurs articulaires ; mais ces cas ne sont pas fréquents. Il existe du gonflement du périoste, les vaisseaux sont dilatés, il y a souvent ostéite plastique. Les lésions osseuses, dépendant du rhumatisme chronique, ne sont pas douteuses et ont probablement la même origine infectieuse. On sent nettement le gonflement de l'os et des douleurs accompagnent la marche ; la lésion n'aboutit jamais à la suppuration ni à la formation de séquestre. Gosselin admet trois formes : a. l'ostéite rhumatismale des os longs sans arthrite ; P. l'ostéopérioslite rhumatismale des extrémités avec arthrite ; y- l'ostéoarthrite rhumatismale d<îs os longs.

7. Osièopériostite scorhutique {maladie de Barloiv). — C'est un rachitisme hémorrhagique avec hémorrhagies sous-périostées multiples^ c'est-à-dire d'une association de scorbut et de l'ostéomyélite. Périoste tuméfié, épaissi, congestionné, séparé de l'os par un exsudât sanguinolent. II y a rarement suppuration. La lésion s'observe entre quatre mois et deux ans et demi ; elle s'accompagne de douleurs localisées et de gonfle-

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ment des os sans fièvre. 11 s'ensuit des incurvations et des nouures osseuses. La guérison s'obtient avec épaississement des os.

8. Osléomijèlite chronique d'emblée (Demoulin). — 11 s'agit d'une infection osseuse chronique qui n'aurait pas élé préce'dee par les phénomènes de l'ostéomyélite aiguë. Il se forme des séquestres tolérés comme corps étrangers aseptiques presque indéfiniment : on constate souvent des fractures spontanées. Les symptômes sont la douleur et le gonflement sans fièvre au début. Une poussée d'ostéomyélite aiguë peut se greffer sur cette affection.