X. Ostéomyélite par bacille de la lèpre
Leloir, Munch, Hillis, Neïsser, Sawtschenko ont fait son étude. Les nodules lépreux sont localisés dans les épiphyses et s'étendent vers le canal médullaire. Il n'existe aucune trace de réaction périostique à la surface des os altérés ; les lésions de la moelle sont prédominantes. On note une accumulation de cellules adipeuses, la métamorphose muqueuse du stroma et la vacuolisation des cellules lymphatiques remplies par le bacille de la lèpre. Le bacille foisonne également dans la substance osseuse, les corpuscules osseux, sous le périoste, etc.
XL OSTÉOTUBERCULOSE.
Après bien des phases dans son histoire, l'ostéotuberculose a franchi sa dernière étape grâce aux travaux de Lannelongue, Kiener, Villemin, Chauveau, Ollier, Poncet, Gangolphe, etc. Le siège le plus fréquent de la tuberculose osseuse est dans les os riches en tissu spongieux à moelle rouge. L ostéotuherculose se présente avec un aspect polymorphe, mais c'est toujours dans la moelle que naît et se développe la lésion tuberculeuse initiale.
L Première formé. Infiltration grise ou demitransparente. Elle se présente sous forme de taches grises opalines, à circonférence très nette ; puis ces taches deviennent jaunes (infiltration puriforme). La portion d'os qui présente ces lésions est blanche et atteinte d'ostéil.e condensante. C'est un séquestre en voie d'évolution, encore adhérent, entouré d'un sillon d'élimination rempli de fongosités.. 11 en résulte la production d'un séquestre cunéiforme libre, central ou
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périphérique, d'abcès ossifluents sous-périostés, de pyarthroses avec évolution du pus vers IfS téguments et établissement de fistules cutanées. L'inliltralion puriforme est le plus souvent épiphysaire.
2. Deuxième forme. Lésions circonscrites. Tubercule enkysté. (]ette forme est la plus fréquente ; une série de granulations forment un noyau jaunâtre entouré d'os hyperhémié. Le noyau se ramollit et forme une caverne tuberculeuse très irrégulière remplie de mastic de vitrier et de petits débris osseux, possédant des parois anfractueuses d'où sortent des aiguilles osseuses non encore nécrosées. La cavité est limitée par une pseudomembrane luberculogène ; il y a peu de retentissement vers le tissu osseux voisin, tantôt ce tubercule s'ouvre dans une articulation, tantôt il s'ouvre sous le périoste et va donner naissance à un abcès par congestion^ tantôt il reste intraosseux.
3. Troisième forme. Carie. C'est une ostéite chronique tuberculeuse caractérisée surtout par l'ostéite raréfiante et la vermoulure de l'os.
a. Carie sèche. Cette variété de carie est caractérisée par la destruction étendue de l'os et sa nontendance à la suppuration. Elle siège sur l'épiphyse humèrale surtout et peut simuler l'arthrite sèche.
p. Carie charnue. Cette variété est caractérisée par la production de masses molles occupant toute l'épiphyse et même la cavité médullaire de la diaphyse.
4. Quatrième forme. Granulie médullaire. Apparitions de quantités innombrables de granulations arrondies ou ovalaires, translucides.
Toutes ces lésions tuberculeuses s'accompagnent d'abcès ossifluents, de périostite, de chondrite et de périchondrite. Elles reconnaissent pour cause déterminante la présence du bacille de Koch favorisée par les causes suivantes : hérédité, contagion, traumatisme, strofule, etc.
Le début est essentiellement insidieux et bien rarement aigu. C'est une douleur fixe d'abord, intermittente, quelquefois irradiée, que la pression réveille
et qui accompagne le gonflement de l'os malade. Le gonflement fuit corps avec l'os; les ganglions régionaux sont engorgés. Plus tard la tuméfaction augmente, en un point les parties molles périosseuses deviennent fluctuantes, c'est l'abcès ossifluent qui progresse ; il atteint la peau, l'ulcère et s'ouvre au dehors. Le pus tuberculeux est séreux, contient des grumeaux caséeux, des graviers osseux et est très abondant. L'orifice cutané de la fistule produite est en « cul de poule ». Le plus généralement il n'y a pas de fièvre mais l'amaigrissement commence. Souvent au pus tuberculeux fait suite du pus franchement phlegmoneux, des infections secondaires se surajoutent à la première. Par la suite, les séquestres s'éliminent par les fistules intarissables antérieurement formées. La fièvre, sans être élevée, s'installe. La tuberculose peut se généraliser. La terminaison se fait par guérison, par persistance des fistules et hecticité, par septicémie chronique tuberculeuse et mort ou par tuberculose viscérale.
La marche de l'affection caractérise la forme de la maladie et la nature des lésions :
a. Le tubercule primitif et chronique évolue lentement, sans séquestre.
p. Le tubercule tardif évoluant chez des sujets
déjà tuberculeux d'autre part, marche avec rapidité.
- T. La tuberculose osseuse du nouveau-né est
rare et ne peut pas être différenciée de l'hérédo-
syphilis osseuse.
Xiï. OSTÉOSYPHILOSE.
a) h'ostéosyphilose acquise présente des lésions de l'ostéomyélite gommeuse, du syphilome diffus ou circonscrit.
Les foyers d'ostéomyélite gommeuse siègent plus fréquemment dans la diaphyse que dans l'épiphyse, c'est pourquoi l'infection de l'articulation par contiguïté est plus rare ici que pour la tuberculose. Dans le syphiiome diffus la diaphyse et les parties molles de la région sont envahies par le tissu néoplasique. Il existe souvent des fistules qui suppurent peu ; le périoste est
OSTÉOMYKLITES 2925
épaissi, très adhérent à l'os. Parfois une large ulcération va de l'os à la peau. L'os, dépouillé de son périoste, est globuleux, irrcgulier, iiérissé d'ostéophytes nombreux séparés eux-mêmes par des vacuoles osseuses. Sur une coupe l'os est hyperostosé et éliminé par places; ailleurs il est rarélié avec des boyaux, des tunnels, des galeries spiroïdes en colimaçon. Dans le canal médullaire on trouve une substance gélatineuse, fibro-caséeuse de coloration jaunâtre. Les séquestres sont des plus rares de même que la suppuration. Dans le sijphilome circonscrit le tissu osseux conligu est raréfié mais une production de tissu osseux souspériosté détermine un gonflement toujours très net de la diaphyse. Souvent le syphilome circonscrit se transforme en syphilome diffus. Dans la moelle l'examen histologique montre que les cellules adipeuses sont remplacées par des cellules embryonnaires, la vascularisation est augmentée, il existe des foyers hémorrhagiques. Plus près du centre les cellules embryonnaires font place à une substance granuleuse amorphe, dépourvue de capillaires. Si le syphilome se développe dans le tissu spongieux on note à sa périphérie de l'ostéite raréfiante. Ici encore c'est dans la moelle que nait la lésion initiale. Dans les os plats, l'os peut être troué, vermoulu [forme destructive) ou hyperostosé [forme hyperostosanié). Tantôt la lésion évolue à sec, sans ulcération des téguments, sans élimination de séquestres ; tantôt il y a élimination d'os nécrosés ; tantôt il y a production de bourgeons osseux qui s'enfoncent en spirale et décrivent des figures rappelant la cavité de la coquille d'un colimaçon ; l'os est percé comme une écumoire. Tantôt enfin, il y a production d'exostoses internes et externes qui sont moins considérables que les exostoses de croissance.
Le pseudo-rhumatisme osseux de la période secondaire est caractérisé par des douleurs ostéocopes avec tuméfactions superficielles. Elles peuvent précéder les lésions cutanées secondaires. Ces douleurs sont provoquées par la chaleur du lit, les os superficiels en sont le siège habituel. Elles se distinguent des douleurs rhumatismales par leur fixité absolue ; elles précèdent
les périostes. L'hyperostose syphilitique est régulière, indolente, très dure, sans retentissement ganglionnaire; la sup[)uration est l'exception. Quand il }'■ a suppuralion, elle ne prête pas volontiers le flanc à l'int'eclion secondaire. La fistule est unique, sans fongosités. La nécrose est exceptionnelle. Quand il y a guérison, la cicatrice n'est pas aussi irrégulière que celle d'une lésion tuberculeuse. Les fractures spontanées ne sont pas rares ; elles surviennent à la suite de résorption progressive osseuse sans élimination d'os nécrosé ou à la suite d'ostéomyélite gommeuse.
En certains endroits du corps la suppuration est plus fréquente, et, les infections secondaires aidant, il y a nécrose totale ou partielle : nez camard, nez en lorgnette, perforation du palais, etc.) La marche est chronique.
b) Ostèosyphilose héréditaire.
a. Ostèosyphilose du nouveau-né. — Sur le crâne, on rencontre soit de vastes ulcérations, soit une exagération de l'état poreux de l'os que l'on dirait avoir été rongé par les mites. Ces lésions se produisent de l'extérieur vers l'intérieur. Les plaques osseuses nouvelles se surajoutent en calotte convexe ; il en résulte le front olympien ou ventru, le crâne crati forme, l'asymétrie faciale, les déformations du maxillaire, les irrégularités dentaires, etc.
Sur les os longs, on rencontre plusieurs degrés : d'abord une périostogenèse avec ostéophytes à l'extérieur et épaississement de la couche chondrocalcaire à l'intérieur ; plus tard l'appoint de tissu gélatiniformedansle tissu spongieux justa-épiphysaire au voisinage de la couche chondro-calcaire, des fractures juxta-épiphysaires et des pseudoparalysies ; vers le sixième mois la méduilisation et la décalcification de f os ; en tin la formation du tissu spongoïde très friable. Les symptômes de celte ostèosyphilose, nous les connaissons : ce sont les déformations crâniennes et faciales, les fractures juxta-epiphysaires complètes ou incom-
OSTÉOMYÉLITES 2C27
plètes accompagnées de douleurs et de pseudoparalysie ; une tuméfaction limitée ou diffuse des os atteints, des décollements épiphysaires, les suppurations gommeuses de la syphilis acquise.
P; Osîèosyphilose héréditaire tardive. — Le maximum des accidents de cette nature apparaît vers l'âge de douze ans. Les lésions sont identiques à celles des lésions acquises tertiaires : ostéopérioslites, ostéomyélites gommeuses déterminées par des bourgeons syphilomateux qui partent de la moelle osseuse pour aboutir au périoste par les tunnels osseux que nous connaissons. Le tibia, à lui seul, est affecté plus souvent que tous les autres os des membres réunis (Fournier). Le plus souvent la lésion est pluriosseuse, symétrique, et siège près du bulbe de l'os. Les lésions du crâne se localisent surtout au frontal. La syphilis osseuse peut déterminer un arrêt de développement de l'os et très rarement le fait contraire. Les lésions d'hyperostose et de déformation sont permanentes et le traitement ne peut les faire disparaître s'il est administré trop tard. Les fractures spontanées s'observent ici très rarement. Au point de vue des symptômes, la déformation du tibia est caractéristique : tibia Lannelongue ou tibia en lame de sabre. Les autres symptômes rentrent dans ceux déjà décrits avec la S3'philis osseuse acquise. Il faut tenir compte en outre des lésions concomitantes : triade d'Hutchinson (déformations dentaires, kératite interstitielle, surdité) ; difformités crâniennes, stigmates cicatriciels de la peau, arrêt de développement intellectuel, etc.
Toutes ces lésions évoluent ici insidieusement en ne rétrocédant que si le traitement est fait immédiatement, ce qui est l'exception. •
ARTERES
Kil»lio,s:i*apliie : Testut — Sappey — Poirier — Mathus Duval. Ilistùloyic. — MoRÈAU et Launois. Histoloyie. — Kleln et Variot. Histologie. — Mathias Duval. Physiologie. — Viault et Jolyet. Physiologie. — Landois. Physiologie. — Dictionnaire Dechambre. — Dictionnaire Jaccoiid. — 0. Hertwig. Embryologie.
Défînilion.
Les artères sont des conduits membraneux à ramifications divergentes, qui portent aux différentes parties de l'organisme le sang chassé à chaque systole par la contraction ventriculaire.
Développement.
Du bulbe artériel, dans les premiers temps de la vie intra-utérine, on voit s'élever deux troncs à direction ascendante, qui se recourbent ensuite en forme de crosse et redescendent de chaque côte' de la colonne vertébrale sous la forme de deux artères à direction descendante ; ces deux troncs artériels sont les aortes descendantes primitives.
De chaque côté chacun de ces arcs unit sa branche ascendante et sa branche descendante par un certain nombre d'anastomoses (quatre généralement) à direction transversale, formant autant de cordes horizontales à l'arc vasculaire primitif.
Ainsi se trouvent formés les arcs aortiques.
Ces arcs sont au nombre de cinq de chaque côté. Ils représentent les éléments vasculaires primitifs d'où naîtront dans la suite du développement les principaux troncs artériels du corps. En effet, peu à peu certaines parties de ces arcs disparaissent tout à fait ou prenant, au contraire, une importance capitale, l'ordre symétrique des arcs sera détruit et l'on verra l'ébauche de la disposition et du trajet des nouvelles artères.
A la partie inférieure des deux troncs ascendants aboutit un gros tronc artériel venu du ventricule droit et qui sera Tarière pulmonaire.
Dans le cours du développement, chacun des arcs artériels donnera naissance à de grosses branches artérielles bien définies.
Tout d'abord les deux arcs les plus élevés, les premier et deuxième, s'atrophient puis disparaissent.
A gauche, la partie inférieure des aortes ascendantes donne l'aorte elle-même ; elle se porte ensuite à gauche dans le quatrième arc aortique gauche qui devient la crosse de l'aorte^ puis le tronc vasculaire se recourbant pour changer de direction vers le bas, suit l'aorte primitive descendante gauche située en arrière, lui emprunte son trajet pour former l'aorte descendante.
Au-dessus la portion restante de l'aorte ascendante donne la carotide primitive : au niveau du troisième arc elle se bifurque en deux : 1"^ une branche continuant sa direction — la carotide externe ; 2° une branche qui suit le troisième arc et se recourbe en haut (en suivant l'aorte descendante postérieure), c'est la carotide interne.
A droite, même disposition des carotides ; le quatrième arc aortique est parcouru non plus par la crosse de l'aorte ; mais par le tronc artériel brachio-céphalique droit.
Les deux aortes descendantes primitives ne tardent pas à se réunir en une seule qui formera le tronc unique aortique.
L'artère pulmonaire emprunte pour la formation de ses deux branches droite et gauche le cinquième arc aortique, le plus inférieur de tous.
Les aortes descendantes fournissent d'abord les artères omphalo-mésentériques droite et gauche. Elles disparaissent avec la régression de la vésicule ombilicale, la droite persiste et donne la mésentérique supérieure.
Le surplus de la portion des aortes qui subsiste après la fusion des deux troncs, pour former l'aorte abdominale, donne les artères ombilicales destinées à s'atrophier au moment où la chute du cordon aura rendu leurs fonctions inutiles.
C'est de cette extrémité inférieure de l'aorte que naissent les iliaques et les différentes branches de cette portion abdominale.
2930 QUESTIONS d'inTERNAT
Caractères généraux.
Forme et Calibre.
Toutes les artères sont régulièrement cylindriques ; d'après Stahel cette régularité ne serait détruite que lorsque l'artère décrit une courbe.
D'après leur calibre, Henle a divisé les artères en six
catégories :
1° Artères de 8'"'".
Ex.
: carotide primitive ;
de 6™™.
Ex.
: humérale ;
de S'»'".
Ex.
: cubitale ;
de 3'""^5.
Ex.
: temporale ;
de 2"^"^.
Ex.
: auriculaire post ;
de 1"^™
à 0,5 Ex.
: sus-orbitaire ;
Les vaisseaux au-dessous de 0,5™'" sont compris dans les capillaires.
Epaisseur. — Elle est en général proportionnelle à leur calibre. Cependant au cou elles sont plus minces ; au niveau de la bifurcation d'un tronc elles sont plus épaisses.
Consistance et aspect. — Sur le cadavre, elles donnent au doigt et. à l'œil la sensation d'un cordon aplati, creusé en gouttière et légèrement épaissi sur les bords ; elles sont d'une couleur blanc mat.
Sur le vivant ce sont des cordons arrondis présentant des battements isochrones à ceux du cœur. Elles sont d'une coloration blanc rosé. L'artère sectionnée reste béante.
Direction. — Les artères suivent généralement le chemin le plus court pour se rendre à leur territoire. C'est ainsi qu'aux membres elles cheminent parallèlement à leur axe et du côté de la flexion.
En général elles sont situées dans un plan profond, entourées des téguments et des muscles et de la sorte abritées des violences extérieures.
Cependant quand une artère se rend à un organe mobile ou sujet à des variations de volume elle présente des ilexuosités plus ou moins nombreuses. (Ex. : artères utérine, splénique, stomacales).
De môme lorsqu'elles se rendent à un organe à texture délicate, pour atténuer la violence du choc de l'ondée san-
guine elles présentent de nombreuses flexuosités. (Ex. : artères du cerveau.)
Ces flexuosités ne doivent pas être confondues avec les sinuosités des artères des vieillards (athérome sous l'influence de l'âge, alcoolisme, syphilis).
Sitiiatîoa.
Rapports.
Les artères en général bien prote'gées et enfouies dans les tissus, se mettent en rapport :
1. Avec les muscles c'est dans l'interstice de ceux-ci qu'elles cheminent : quelques muscles marquent la direction de l'artère et sont appelés pour cette raison muscles satellites (biceps, art. humérale ; couturier, fémorale ; sterno-mastoïdien, carotide). Ces points sont importants à connaître en médecine opératoire pour la découverte des artères, leur ligature ou leur compression.
2. Avec les veines, les petites artères sont accompagnées par deux veines, veines satellites ; les grosses artères n'ont qu'une veine satellite.
Primitivement il y a toujours deux veines pour chaque artère, quelle qu'elle soit, ce n'est que dans la suite du développement que l'une des deux veines s'est atrophiée au profit de celle qui reste ou s'est fusionnée avec elle. On retrouve d'ailleurs en disséquant beaucoup d'exemples de veines doubles là où l'on a l'habitude de n'en rencontrer qu'une ; ces cas, qui sont des restes de l'état antérieur, figurent parmi les anomalies.
La situation des veines par rapport aux artères a été l'objet de discussions et de lois proposées par Serres et Malgaigne et que l'on peut résumer ainsi en les réunissant dans une formule plus générale.
. '( Dans la moitié supérieure du corps, les veines satellites sont en avant et en dehors des artères ; dans la moitié inférieure elles sont en arrière et en dedans. » Mais cette règle est sujette à de nombreuses exceptions.
3. Avec les nerfs, les gros troncs nerveux sont en général contenus dans une même gaine formant avec l'artère et la veine, le paquet vasculo-nerveux. Cepen-
QUESTIONS d'internat
dant des cloisons celluleuses secondaires forment à chacun des organes de ce paquet une gaine spéciale comprise dans la gaine commune,
4. Avec le squelelle ces rapports sont plus ou moins immédiats, tantôt les vaisseaux sont appliqués directement sur l'os où l'on peut les comprimer ; tantôt ils en sont séparés par une masse musculaire plus ou moins grande.
Anastomoses.
Les anastomoses des artères entre elles peuvent être divisées en plusieurs groupes :
1. Anastomose transversale, unissant à angle droit deux troncs artériels. (Ex. : communicante antérieure).
2. Anastomose par inosculation, c'est un dérivé de la iorme précédente, les deux branches forment une arcade anastomotique. (Ex. : anastomose entre les deux gastroépiploïques).
3. Anastomoses par convergence. (Ex. : les deux vertébrales forment le tronc basilaire).
4. Anastomose par vas aberrans formé par un vaisseau détaché du tronc et allant rejoindre plus bas soit ce tronc même, soit une de ses collatérales.
5. Anastomose par un réseau rétif orme; les plus importantes et les plus fréquentes de toutes ; existent surtout aux extrémités.
Terminaison des artères.
Les artères se ramifient de plus en plus en prenant une disposition variable et finalement se continuent avec les capillaires.
Rattachons à cette étude :
1. La question des artères terminales (cerveau, etomac, etc.), bien que des recherches récentes semblent admettre même dans ces artères des anastomoses plus ou moins nombreuses (recherches de Testut sur les artères cérébrales) ;
'2. Les canaux dérivatifs constitués par de gros troncs unissant entre eux les troncs eux-mêmes ;
3. Les réseaux admirables constitués par la ramification d'une artère sur son trajet, en un réseau plus ou moins riche qui se reconstitue ensuite pour former un nouveau tronc. (Ex. : Artères rénales dans le rein).
Anomalies.
Ces anomalies sont innombrables; nous ne pouvons faire leur étude détaillée ici. Retenons seulement qu'elles ont lieu :
