II. Synoviale palmaîro cubitale
Elle est très importante par son étendue et par les rapports qu'elle affecte avec les organes contenus dans la paume de la main.
1. Etude de la gaine insufflée. — Si l'on insuffle la gaine digitale de l'auriculaire, deux faits peuvent se produire : ou bien la gaine digitale seule se gonfle, ou bien la gaine palmaire sera insufflée en même temps, suivant qu'il y aura ou non communication des deux gaines.
Lorsque la gaine palmaire cubitale est bien insufflée, on remarque qu'elle présente la forme d'un sablier, étranglée au niveau du carpe. Par transparence on voit que la masse des tendons fléchisseurs est venue se rejeter du cùté externe, tandis que la cavité insufflée s'étend surtout du côté interne, pendant que les quatre derniers doigts se sont légèrement fléchis dans leurs articulations phalangiennes.
Après section du ligament annulaire du carpe on remarque que le nerf médian est directement appliqué^ par la cavité insufflée au-dessous de lui, contre le ligament carpien. Le rapport explique les altérations de ce nerf dans les inflammations delà gaine cubito-palmaire.
Au niveau du grand os et de l'os crochu le feuillet pariétal de la gaine cubito-palmaire est soudé au périoste qui recouvre ces os. Enfin l'artère cubitale contracte avec cette gaine des rapports importants à signaler. Elle est située au poignet dans la gaine aponévrotique du muscle fléchisseur superficiel contre lequel elle est fortement appliquée. C'est cette gaine que l'on ouvre quand on fait la ligature de la cubitale à son tiers inférieur. Elle vient se mettre en rapport avec le culde-sac synovial supérieur, à la face interne et antérieure duquel elle se trouve quand elle va s'engager dans le ligament annulaire. La longueur de la gaine cubito-palmaire est de 1-3 à 14 centimètres si l'on comprend la gaine digitale de l'auriculaire.
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2. Etude dr la yaiiie ouverte. — Un doit tout d'abord faire cette étude dans les trois portions suivantes : 2f. Portion antibrachiale ; p. Portion palmaire ; '[. Portion digitale.
a. Portion antibrachiale. — C'est celle qui est située au-dessus du ligament annulaire antérieur du carpe. Elle forme en arrière et en dedans de la masse musculaire des fféchisseurs une cavité spacieuse ; l'ensemble des tendons se trouve ainsi placé dans une sorte de gouttière. A la partie supérieure on voit deux replis semi-lunaires très apparents qui forment avec les tendons deux véritables nids de pigeon et disposés de façon que l'un entoure les tendons superficiels des quatrième et cinquième doigts, l'autre entoure les tendons profonds. Ces replis permettent à la t-ynoviale de s'accommoder aux différents glissements tendineux.
Une coupe transversale pratiquée sur une main congelée, après injection dun liquide coagulable, permet de voir la disposition de la synoviale au niveau du poignet. La gaine revêt la forme d'un cylindre recourbé en fer à cheval à concavité externe, embrassant les tendons des muscles fléchisseurs superficiel et profond. La paroi externe est constituée par le feuillet viscéral qui revêt tour à tour chacun des tendons de la région, la paroi interne est représentée par le feuillet pariétal. Le point de réunion des deux feuillets se fait à l'extrémité des deux branches du fer à cheval. Cette portion de la sjnoviale est en rapport en avant avec l'aponévrose antibrachiale entre les tendons du petit palmaire et du cubital sous lesquels elle se trouve placée. En arrière elle revêt l'extrémité inférieure du cubitus. En dedans elle entre en rapport avec le tendon du cubital antérieur, l'artère et le nerf cubital.
p. Portion palmaire. — Dans cette portion les tendons sont nettement groupés en une couche superûcielle et une couche profonde. La synoviale, après avoir revêtu la face antérieure des tendons superficii4s, s'enfonce entre le plan des tendons précédents et celui des tendons du fléchisseur profond, puis entre ces derniers et la
