C. Branches qui naissent de la partie inférieure du plexus

a) Le nerf du grand dorsal naît soit directement du plexus dans sa portion axillaire, soit par l'intermédiaire du nerf circonflexe. Il descend presque verticalement entre le sous-scapulaire et le grand dentelé, en arrière du nerf du grand dentelé (nerf respiratoire de Ch. Bell). Il se distribue au grand dorsal qu'il aborde par sa face profonde.

b) Le nerf du grand rond naît comme le précédent du plexus ou du circonflexe, il est également situé entre le sous-scapulaire et le grand dentelé et s'épuise dans le grand rond par quatre rameaux.

c) Le nerf sous-scapulaire inférieur est plus gros que le nerf sous-scapulaire supérieur, et comme lui, quelquefois double. Il peut venir soit du plexus, soit du circon-

tlexe, soit enfin du nerf du grand dorsal. 11 se distribue presque aussitôt après sa naissance dans la partie inférieure du muscle sous-scapulaire,

n. Branches tkrminales.

Elles comprennent six branches importantes, dont l'e'tude détaillée serait longue. Mais ici l'analyse de leur trajet, de leur direction et de leurs rapports serait déplacée, et l'énumération seule des territoires auxquels elles se rendent est utile pour la physiologie qui va suivre.

A. Le ner/ circonflexe innerve le muscle petit rond et le deltoïde, et fournit un rameau cutané, sensilif, au moignon de l'épaule.

B. Le nerf brachial cutané interne q.%\. un nerf essentiellement sensitif destiné à la partie interne du bras et divisé à la partie inférieure du bras en deux branches terminales : l'antérieure, cubitale, pour la peau de la partie interne et antérieure de l'avant-bras ; la postérieure, épitrochléenne, pour la peau de la partie interne et postérieure de l'avantbras,

C. Le nerf musculo- cutané possède des branches collatérales et deux branches terminales. Les branches collatérales sont destinées aux muscles coraco-brachial, biceps, brachial antérieur, à l'humérus et au périoste qui l'entoure, au médian auquel le nerf musculo-cutané envoie une anastomose. Les filets terminaux antérieur et postérieur sont destinés à la peau de la région externe de l'avant-bras.

D. Le nerf médian donne des rameaux moteurs à tous les muscles de la région antérieure de l'av^ant-bras, sauf le cubital antérieur et les deux faisceaux internes du fléchisseur profond. Il innerve en plus les deux premiers lombricaux et tous les muscles de l'éminence thénar, sauf l'adducteur du pouce. 11 donne en outre la sensibilité à la peau de l'éminence thénar et de la région palmaire moyenne, de la face palmaire du pouce, de la face palmaire et de la plus grande partie de la lace dorsale de l'index, du médius et de la moitié externe de l'annulaire.

E. Le nerf cubital donne des rameaux musculaires aux muscles cubital antérieur, aux deux faisceaux internes du fléchisseur profond, aux muscles de l'éminence hypothénar,

PLEXUS BRACHIAL 2133

aux deux derniers lombricaux^ à l'adducteur du pouce, à tous les interosseux. Il donne eu outre la sensibilité à la peau de la moitié interne de la région dorsale de la main, de Téminence hypothénar, de la moitié interne de l'annulaire, de la moitié interne de la face dorsale de la première phalange du médius.

F. Le nerf radial donne des rameaux moteurs à tous les muscles de la région postérieure du bras, à tous les muscles de la région externe et de la région postérieure de l'avantbras. 11 donne en outre la sensibilité à la peau de la partie postéro-inlerne du bras, de la face postérieure de l'avantbras dans sa partie moyenne, de la moitié externe du dos de la main, de la face dorsale du pouce, de la face dorsale de la première phalange de l'index, de la moitié externe de la face dorsale de la première phalange du médius.

Structure.

Le plexus brachial comprend des fibres à myéline et des fibres sans myéline. Les fibres à myéline sont composées d'un cylindraxe entouré de myéline et d'une gaine de Schwann ; les autres ne contiennent pas de myéline et s'appellent les fibres de Remak.

Les fibres nerveuses avec ou sans myéline sont groupées en fascicules par des gaines lamelleuses d'où partent des prolongements conjonctifs qui se disposent dans les fascicules entre les fibres, entre les fascicules, autour des fascicules, constituant ainsi le tissu intrafasciculaire, interfasciculaire, périfasciculaire. Enfln les fascicules sont groupés en faisceaux et entourés d'une gaine conjonctive ou névrilème. Les vaisseaux cheminent dans le tissu conjonctif, les nerfs sont des branches très grêles (nervi-nervorum). Les nerfs du plexus brachial comme tous les nerfs de l'économie se forment aux dépens de fectoderme.

Physiologie.

Le plexus brachial est un lieu de passage pour les nerfs moteurs et sensitifs destinés au membre supérieur. 11 préside à tous les mouvements de la ceinture scapulo-humérale et du membre supérieur, il préside également à la sensibilité

dune zone cutanée correspondante. Les travaux de Féré, Ferier et Yeo^ Forgues ont pu établir ce qui suit :

Les cinquième et sixième paires cervicales donnent naissance aux nerfs du deltoïde, du biceps, du brachial antérieur, du long supinateur, du su's et sous-épineux, du rhomboïde, du sous-scapulaire, du faisceau claviculaire du grand pectoral et du grand dentelé.

Les septième et huitième paires donnent naissance au nerf du triceps, à la portion sternale du grand pectoral, aux nerfs du grand dorsal et des extenseurs de la main, La première paire dorsale fournit les nerfs des autres muscles du membre supérieur.

Une lésion limitée aux cinquième et sixième paires cervicales se traduit par une paralysie des muscles deltoïde biceps, brachial antérieur, long supinateur (type Duchenne-Erb). Quand ces muscles sont seuls paralysés c'est la forme typique de \a.parali/sie deErp. Quand àleur paralysie s'associe celle des muscles sus et sous épineux, du faisceau claviculaire du grand pectoral, du court supinateur on a la forme obstétricale de Duchenne.

Dans un type inférieur, relativement rare, dit type Klumpke, les muscles paralysés sont ceux qu'innervent le cubital et le médian.

La lésion de la première paire dorsale avant l'anastomose du grand sympathique donne lieu à du myosis et à du rétrécissement de la fenle palpébrale (M"® Klumpke).

Les troubles oculo-pupillaires n'existent pas quand toutes les racines sont lésées à l'exclusion de cette première paire dorsale.

NÉVRITES PÉRIPHÉRIQUES

Bibliographie : Manuel de Médecine. — Ettlinger. Revue générale in Gazette des Hôpitaux, n°^ 63 et 64, 1895. — M^^ Dejerine-Klumpke. Des polynévrites en général. Thèse de Paris, 1889. — G. Lyon. Renue générale iu Gazette des Hôpitaux, n° 120, 1890. — Bonnet. Des névrites périphériques. Thèse de Lyon, 1893. — Pitres. Bulletin médical, p. 773, 1894.