I. Signes physiques et rationnels

Une première division s'impose : la fracture intéresse la voûte crânienne, et ce sont surtout les signes physiques qui la caractérisent, ou elle intéresse la base, et son existence ne sera guère révélée, en l'absence de fracture concomitante de la voûte, que par des signes rationnels.

A, Fractures de la voute.

a) S'il y a plaie, la voûte crânienne sera accessible à l'exploration directe, à la vue et au toucher. On pourra alors constater :

Soit une simple fissure, de longueur et de largeur

variables, qu'il faudra se garder de confondre avec une suture normale ou anormale du crâne ;

Soit une fracture esquilleuse avec enfoncement, chevauchement possible des fragments ;

Soit une simple dépression sans fissures ni fragments, dans les cas où la table externe seule est fracturée. Encore, comme le fait observer Duplay, ne laut-il pas prendre pour une fracture du crâne une déformation ■congénitale ou acquise de cette boîte osseuse.

L'he'morrhagie qui accompagne toujours une plaie du cuir chevelu, peut être fort abondante. Dans les ofrands traumatismes avec enfoncement considérable de la voûte crânienne, il peut y avoir issue de bouillie cérébrale, voire de liquide céphalo-rachidien.

b) S^il ny a pas plaie, le diagnostic est plus délicat, ses éléments seront tirés :

a. De V enfoncement de la boîte crânienne. Il est parfois évident, à la seule vue, et souvent appréciable facilement par le toucher. Mais on devra penser à la possibilité d'une malformation du crâne, et surtout à celle d'un hématome du cuir chevelu, dont la consistance molle au centre avec bourrelet périphérique dur, peut simuler un enfoncement à s'y méprendre.

[3. De la douleur nettement localisée en un point toujours le même ; mais pas plus que dans les fractures des membres elle ne peut entraîner la conviction.

Y. De la tuméfaction œdémateuse de la région.

o. Des désordres cérébraux enfin (commotion, contusion, paralysies), que nous étudierons bientôt.

Le diagnostic des fractures' de la voûte, en dépit de quelques difficultés, est relativement aisé, comparé à celui des fractures de la base, dans lesquelles, en l'absence ordinaire de signes physiques; seuls des sigaes dits rationnels peuvent permettre le diagnostic. Quelques-uns, il est vrai, sont précoces, immédiats même, et absolument pathognomoniques, tel Yécoulement de matière cérébrale par le nez ou l'oreille ; mais dans la plupart des

cas le diagnostic ne devient probable que tardivement, grâce à l'apparition de divers symptômes : otorrhagie, épistaxis, ecchymoses tardives, paralysie faciale, etc., dont la signification demande à être étudiée avec soin et qui ne valent, même bien constatés, que par leur association et leur apparition successive.

Nous verrons, d'autre part, le parti que l'on peut tirer du groupement de ces ditlérents signes au point de vue du diagnostic du siège de la fracture.

B. Fractures de la base.

a) CoMMÉMORATiFS. — Ils feront connaître la nature, Vintensité du traumatisme (chute, choc ou coup), l'état du malade après le traumatisme. Souvent le malade n'aura pu se relever ; il était, il sera peut-être encore, dans un état comateux qu'on différenciera avec soin de celui de l'ivresse (commémoratifs, odeur de l'haleine), d'ailleurs les deux causes peuvent coexister ; de l'urémie (antécédents morbides, examen de l'urine) ; de l'épilepsie (attaques antérieures, phases diverses de la présente attaque, émission involontaire d'urine, etc.) ; de l'hémorrhagie cérébrale (ausculter le cœur, rechercher l'hémiplégie, etc.).

h) S'il y a plaie du cuir chevelu avec fracture de la VOUTE, on pourra craindre que la fissure ne s'irradie vers la base, conformément aux lois bien posées par Aran.

c) L'issue de matière cérébrale par un orifice quel- • conque accidentel (plaie), ou naturel (bouche, nez, oreilles) est rare. Bien constatée, elle emporte le diagnostic.

d) L' OTORRHAGIE cst un dcs signes les plus fréquents et les plus significatifs des fractures de la base, mais il doit être étudié avec soin.

Il y a écoulement de sang par le conduit auditif, , y a-t-il otorrhagie? Le sang, en effet, peut venir simplement d'une plaie du voisinage. On s'assurera de l'origine auriculaire du sang en nettoyant avec soin le conduit auditif du sang qui le souillait et en intro-

duisant dans le conduit un tampon d'ouate dont l'imbibition témoignera de la lésion auriculaire.

On cherchera ensuite à élucider, par un examen otoscopique attentif la nature de cette lésion causale de l'otorrhagie : plaie ou fracture du conduit auditif (chute sur le menton). C'est surtout en l'absence de ces lésions que le diagnostic de fracture du rocher sera probable. L'otorrhagie dans les fractures du rocher s'accompagne toujours de déchirure du tympan, facilement constatable ; il est plus difficile de dire, quand on la constate, si elle est simple ou si elle coexiste avec une fracture du rocher.

L'otorrhagie prendra à ce point de vue une valeur encore plus considérable si elle est abondante, durable et remplacée au bout de quelques jours par un écoulement séreux fort abondant.

e) L'ÉPiSTAxis persistant, abondant, en l'absence de tout signe de traumatisme local (gonflement nasal, mobilité anormale, accumulation de caillots), aura la même valeur de probabilité d'une fracture de l'étage antérieur que celle de l'otorrhagie dans les cas de fracture de l'étage moyen.

/) L'ÉCOULEMENT DE SEROSITE PAR LE NEZ OU l'oREILLE

aura une signification fort grande :

S'il est continu, abondant, post-hémorrhagique ;

S'il laisse sur les draps et les oreillers des taches jaune rougeâtre, légèrement empesées ;

S'il présente les qualités chimiques du liquide céphalorachidien : absence d'albuminurie, grande richesse en chlorure de sodium.

g) Les ecchymoses se présentent dans deux conditions assez différentes :

Ou bien elles sont immédiates, le plus souvent liées à un traumatisme direct de la région ecchymosée, et n'ont d'autre signification que celle d'un épanchement sanguin sous- cutané ;

Ou bien elles sont tardi *^es et profondes, et ont une haute signification diagnostique.

On peut les rencontrer :

a. A l'occiput : ecchymose occipitale, presque toujours de cause directe et sans valeur ;

p. Au pharynx: ecchijmo se -pharyngienne \ extrêmement rare, d'une recherche fort difficile, d'une signification douteuse ;

Y. A la mastoïde : ecchymose mastoïdienne ; elle n'a de valeur que si elle survient quatre ou cinq jours après le traumatisme (ecchymose profonde vraie), et est alors consécutive :

Ou à une fêlure simple de la mastoïde, ce qui est fort rare ;

Ou à une infiltration à travers une fracture pariéto-temporale d'un hématome extra-dure-mérien, ce qui est plus fréquent ;

Ou a une fracture longitudinale du rocher, ce qui est la cause la plus ordinaire de cette ecchymose.

0. A la paupière et sous la conjonctive : ecchymoses palpébrales et sous-conj onctivales .

Elles doivent, comme les précédentes, pour être significatives se montrer tardivement (deux à trois jours après le traumatisme) et progresser de la paroi osseuse vers le tégument.

On ne les confondra pas avec les fausses ecchymoses orbitaires ou mieux les ecchymoses orbitaire de cause directe qui sont : précoces (quelques heures après l'accident), rouge vif, et atteignent simultanément les deux paupières et la conjonctive.

h) Les troubles divers sensitifs et moteurs provoqués par des lésions d'un nerf crânien. Elles atteignent, par ordre de fréquence : l'olfactif, l'optique, l'auditif (nerfs sensoriels), le facial, les nerfs moteurs de l'œil (nerfs moteurs) ; les lésions des autres nerfs crâniens et en particulier des nerfs mixtes sont absolument exceptionnelles.

a. La lésion du nerf olfactif entraîne l'anosmie. p. La lésion du nerf optique entraîne l'amaurose totale avec sclérose, taches blanchâtres et ecchymoses péri-papillaires.

Y- La lésion du nerf auditif peut déterminer dans

le sens de l'ouïe des troubles divers (surdité complète ou incomplète, bruits subjectifs, hyperacousie), qu'il ne faudra pas confondre avec les troubles provoqués par des lésions directes de la caisse.

8. La lésion du nerf facial provoque une paralysie imme'diate ou tardive.

Immédiate : elle est définitive et en rapport avec une déchirure complète du nerf facial par fracture de la portion pierreuse du temporal (V. Paralysie faciale).

Tardive : elle apparaît du deuxième au huitième jour, généralement le cinquième ; elle est flasque et présente tous les caractères de la paralysie périphérique.

Elle reste stationnaire une quinzaine de jours et guérit d'ordinaire en un mois.

Elle reconnaît pour cause une périostite secondaire.

e. Des lésions des nerfs moteurs de Vœil : 1° celle de la sixième paire (moteur oculaire externe) est la plus commune.

Elle se manifeste surtout par du strabisme interne avec diplopie (V. Paralysie des nerfs moteurs de VœU). La paralysie s'accentue d'ordinaire dans les jours qui suivent la fracture ; elle s'est montrée persistante dans les observations publiées.

Elle est provoquée par une section du nerf moteur externe au niveau de l'angle supérieur du rocher, près de son sommet, sous le sinus pétreux supérieur, en ce point où la dure-mère applique étroitement le nerf contre l'os.

2. Celle de la troisième paire Q^i plus rare. (Voir, pour sa symptomatologie, Paralysie des

nerfs moteurs de Vœiï).

Elle est vraisemblablement provoquée par une lésion directe des branches du nerf moteur commun par fracture de Torbite.

3. Celle de la quatrième paire (grand oblique) n'a jamais été observée jusqu'à ce jour.

2042 QUESTIONS d'iNTERNA T

C'est par l'analyse et le groupement des divers sj'mptômes sus-énumérés et par la recherche du point d'application du traumatisme que l'on peut, dans certains cas, poser le diagnostic du siège de la fracture.