IV. Diagnostic

A. Y À-T-IL HÉMATÉMÈSE?

a) Et d'abord est-ce du sang qui a été rendu ?

a. S'il est rouge rutilant, pas de difficultés, il suffira d'éliminer l'hypothèse de supercherie hystérique.

p. S'il est marc de café, on pourra le confondre avec (cas bien rare) les vomissements noirs d'un malade prenant successivement une potion à l'ergotine et à l'acide gallique, puis du perchlorure de fer (formation d'encre dans l'estomac), avec desvomissements noirs biliaires»

\" Le microscope permet de reconnaître des globules rouges plus ou moins déformés, des cristaux d'hématoïdine ou d'hématine.

2° Le spectroscope permet une différenciation aisée.

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3° D'ailleurs la coexistence de mélœna évite souvent ces recherches.

4° Quelquefois il n'y en a que des traces. Dans ce cas, de tous les procédés le plus clinique consiste à mélanger dans un verre delà teinture de gaïac, de l'essence de térébenthine ozonisée, et le suc gastrique. S'il y a du sang, même en petite quantité, il se produira une coloration bleue caractéristique.

b) C'est du sang. Quel est le siège de V hémorragie.

a. 11 provient du pharynx y du nez, de la bouche, l'inspection de la région permet de trancher la question.

p. Il provient de Y œsophage :

Seuls les symptômes anciens d'une lésion de ce conduit (dysphagie, douleur rétro-sternale) permettent de faire ce diagnostic.

Ces causes étant éliminées, cette question la plus importante en clinique se pose :

Y Provient-il de V estomac ou des voies respiratoires ? Y a-t-il hématémèse ou hémoptysie?

1° Ceci est d'autant plus important que, comme nous l'avons vu, l'irruption de quelques gouttes de sang dans le larynx au cours de l'hématémèse suffit à provoquer la toux, et qu'inversement dans l'hémoptysie, du sang peut être dégluti puis expulsé par un vomissement. C'est dire que si d'ordinaire le sang de l'hémoptysie est rouge, spumeux, mêlé de mucosités aérées, ce signe est absolument trompeur.

2° Ce sont donc les signes concomitants qui feront faire le diagnostic. Dans l'hémoptysie, on notera les signes ordinaires des maladies hémoptoïques (tuberculose, congestion, apoplexie pulmonaires, lésions orilicielles du cœur) ; dans l'hématémèse, les phénomènes gastriques prédominent (dyspepsie, douleur épigastrique, dilatation de l'estomac, etc.).

3° L'embarras est extrême dans les cas de

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coïncidence des affections gastriques et pulmonaires (ulcère rond et tuberculose pulmonaire).

B. Il Y A HÉMATÉMÈSE, QUELLE EN EST LA CAUSE ?

a) L 'hématémèse survient dans des conditions toutes spéciales, en dehors de toute affection locale, qui permette de trouver facilement les causes de l'accident.

a. Elle survient au cours d'une maladie infectieuse : maladies hémorragipares (scorbut, purpura, variole hémorragique, endocardite infectieuse, typhus, peste, fièvres pernicieuses, ictère grave, fièvre jaune).

p. Elle est consécutive à une intoxication phosphorèe ou arsenicale,

y. Elle survient en remplacement du flux hémorroïdaire ou menstruel :

o. Chez des prédisposés, hystériques surtout, elle survient après une émotion vive, un traumatisme léger épigastrique, l'impression du froid, le diagnostic se fait dans ce cas par :

1° La persistance en dépit de tout traitement ;

2° L'atteinte minime de l'étal général malgré leur abondance.

3° La coexistence des stigmates permanents de l'hystérie (anesthésie, rétrécissement du champ visuel).

Il faut d'ailleurs se rappeler que l'ulcère rond n'est pas rare chez les névropathes. s. Rappelons enfin la possibilité d'hématémèse dans certains cas de brusque dépression atmosphérique (catastrophe du ballon du Zénith).

Citons enfin à titre exceptionnel les hématémèses de Y urémie et celles de Y étranglement herniaire méconnu chez le vieillard (Robin).

b) Dans des cas exactement inverses, Yhématémèse est reconnue de cause locale, et le siège de l'hémorragie est localisé à l'estomac, à ses annexes, à d'autres organes.

a. Estomac :

1° Citons comme causes rares : les traumatismes internes ou externes, les anévrismes miliaires, les thromboses, les embolies, la dégénérescence amyloïde, la stase veineuse d'origine cardiaque.

2° Comme causes ordinaires : le cancer et l'ulcère rond.

' Dans le cancer fréquence 42 p. 100 pour Brinton. Le sang est d'ordinaire noir, en caillots, en poussière ou en grumeaux ayant l'aspect de suie ou de marc de café, mais d'une part le vomissement noir a pu se rencontrer dans des affections non cancéreuses (hypersécrétion permanente, ulcères, gastrite ulcéreuse, crises tabétiques), d'autre part l'hématémèse rouge se rencontre parfois dans le cancer des jeunes gens (ulcération d'un gros vaisseau, poussée congestive intense) ; c'est donc surtout les autres signes de cancer : tumeur épigastrique, anorexie spéciale, cachexie qu'il faudra rechercher, on pourra enfin rechercher l'hypochlorhydrie et la leucocytose.

Dans Y ulcère. 80 fois sur 100, une hématémèse considérable a pour cause un ulcère rond stomacal. Le sang est d'ordinaire rouge rutilant, abondant, avec les restrictions précédentes, mais ici comme là, les symptômes concomitants sont les meilleurs éléments : jeune femme, chlorose, douleur en broche, atteinte minime de l'état général, curabilité, hyperchlorhydrie .

Se basant sur cette hyperchlorhydrie, Jaworski a indiqué un moyen qui rendra service dans les cas douteux. Le sang vomi est abandonné huit ou dix jours. On trouve alors au microscope dans le dépôt qui se forme des cristaux d'hémine développés aux dépens d'HCl, ce qui manquerait dans le cancer puisqu'il y a anachlorhydrie le plus habituellement.

3° Un diagnostic difficile est celui des héma-

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témèses par ulcérations stomacales au cours des gastrites chroniques. Tous les symptômes s'accumulent pour entraîner l'erreur — c'est le cas de se rappeler le précepte de Robin : « Vous « ne devez faire le diagnostic de cancer que « quand vous ne pouvez pas faire autrement ». ?. Annexes du tube digestif.

1° Lésions du foie:

Dans la cirrhose du foie, surtout cirrhose atrophique, les hématénèses surviennent à une période peu avancée, dans la période préascitique, et sont alors accompagnées des signes ordinaires de la période pré-cirrhotique, elles sont parfois très abondantes et ont pu dans certains cas amener la mort. Leur mécanisme est encore peu connu.

Cirrhose hypertrophique, cancer du foie, rappelons Y ictère grave qui produit l'hématémèse pour des causes multiples d'ordre local et général.

2° Compression de la veine porte par des tumeurs du hile, ou du voisinage (pancréas, etc.).

3° Embolies des artères mèsentèrique, hépatique, splénique ; au cours d'une endocardite infectieuse par exemple.

Y. Affections des organes voisins :

1° Duodénum : L ulcère de cet organe peut s'accompagner d'hémorragie refluant vers l'estomac. On se basera pour faire le diagnostic sur la fréquence du mélœna, le siège différent des douleurs.

Les varices du duodénum de même origine que les varices œsophagiennesou stomacales, les ulcérations consécutives aux grandes brûlures de la surface du corps.

2° Œsophage:

Varices surtout au cours de cirrhose du foie, ou de cancer : signes ordinaires des tumeurs de l'œsophage (dysphagie, douleur, régurgitation, cathétérisme, etc.).

3° Système circulatoire :

Asystolie, anévrismes de l'aorte, du tronc cœliaque ; diagnostic tout basé sur les symptômes ordinaires de ces affections.

L'hémorragie de l'anévrysme de l'aorte est d'ordinaire foudroyante.