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au niveau de l'extrémité inférieure de cet organe, se réfléchit sur la fosse iliaque au niveau de son extrémité supérieure, et remonte enfin le long du bord droit du côlon ascendant pour former le feuillet droit de son méso.
Contrairement à l'opinion ancienne, le péritoine, à l'état normal, enveloppe donc complètement le caecum, et cet organe est séparé par la séreuse du tissu cellulaire de la fosse iliaque. Les collections purulentes péricaecales se développent donc non dans le tissu cellulaire rétro-péritonéal, mais dans le péritoine lui-même : ce sont de véritables abcès péritonéaux enkystés.
En passant sur le caecum et son appendice, le péritoine rencontre les vaisseaux. L'artère caecale antérieure, l'artère appendiculaire et sa branche iléoappendiculaire qui sont, comme nous l'avons dit, plus ou moins écartées des organes auxquels elles sont destinées, soulèvent le péritoine en trois replis : le repli mésentérico-cœcal, le méso- appendice et le repli iléoappendiculaire. Ces replis limitent entre eux deux fossettes péritonéales : fossette iléo-cœcale supérieure et fossette iléo-cœcale inférieure.
I osselles péri-csecales.
1° La fossette iléo-cœcale supérieure (Tuffier) ou antérieure (Brœsike) est constante. Elle est située sous le repli mésentérico-caecal. Ce repli, de forme triangulaire, s'insère : par sa base, sur la face antérieure du mésentère un peu audessus du bord adhérent de l'iléon ; par son sommet, sur le
cum près de la racine de l'appendice ; par son bord droit, sur la face antéro-interne du côlon ascendant et du caecum ; son bord gauche, concave et libre, loge dans son épaisseur l'artère caecale antérieure. Le repli mésentérico-caecal constitue la paroi antérieure de la fossette, tandis que sa paroi postérieure est formée par la face antérieure du mésentère, • le l'iléon et du repli iléo-appendiculaire. La base ou orifice de la fossette est tournoe à gauche ; son sommet ou fond est dirigé à droite et répond à la paroi antéro-interne du côlon ascendant et du caecum.
2° La fossette llro-cœcalc inférieure (Tuffier) ou iléo~ appendiculaire (Jonnesco) est comprise entre le repli iléoappendiculaire et le méso-appendice. Le repli iléo-appendiculaire se détache du bord antérieur ou libre de l'iléon et descend sur l'appendice et son méso, où il s'insère. Ce repli, avasculaire d'après Trêves, renfermerait dans son épaisseur, pour la plupart des nouveaux auteurs, l'artère iléo-appendiculaire, les veines qui l'accompagnent, du tissu cellulograisseux et des faisceaux musculaires qui, de la racine de l'appendice, se portent dans la couche musculaire longitudinale de l'iléon. Le méso-appendice, né du feuillet gauche du mésentère, passe derrière l'iléon pour descendre sur l'appendice. De forme triangulaire, il s'insère : par sa base, sur la face postérieure du mésentère ; par son bord droit et son sommet, sur l'appendice ; son bord gauche, concave et libre, contient dans son épaisseur l'artère appendiculaire. Le sommet du méso-appendice se continue quelquefois jusque dans le ligament large, soulevé ainsi en un petit repli, le ligament appendiculo-ovarien de Clado, dans lequel s'établiraient des communications lymphatiques entre l'appendice et l'ovaire. En écartant le repli iléo-appendiculaire et le méso-appendice, on pénètre dans une fossette profonde, de forme pyramidale et triangulaire. Son sommet au fond, tourné à droite et en haut, répond à l'angle iléo-cœcal ; sa base ou orifice, regardant à gauche et en bas, est limitée par le bord libre des deux replis péritonéaux et par l'iléon : le repli iléo-appendiculaire en forme la paroi antérieure, et le méso-appendice la postérieure ; enfin la paroi supérieure est constituée par le bord libre de la portion terminale de l'iléon.
Les fossettes ileo-caeealcs ne sont pas toujours les seules que l'on observe autour du caecum.
3° Fossette rétro-caecale. — Si l'on renverse cet organe en haul età droite, on découvre souvent une autre fossette, l,i fossette rétro-cœcale, limitée latéralement, à droite el à gauche, par un repli péritonéal. Le repli droit, ou ligament supérieur du cœcum, es1 de forme triangulaire ; son sommet s'insère sur L'extrémité inférieure ou la face antérieure du rein droit : sa hase, libre et concave, se perd en avant sur le cœcum, en arrière sur la fosse iliaque; son bord postérieur s'insère sur la paroi de la fosse lombaire, son bord antérieur
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sur le côlon ascendant. Le repli gauche, ou ligament inférieur du caecum, est constitué par l'insertion du mésentère à la fosse iliaque. De forme également triangulaire, il s'insère : par son bord antérieur, sur l'intestin grêle ; par son bord postérieur, sur la fosse iliaque, au voisinage du point d'entrecroisement des vaisseaux spermatiques avec les vaisseaux iliaques externes. Son bord inférieur, concave et libre, se perd en avant sur l'iléon, en arrière sur le péritoine pariétal. La fossette, comprise entre ces deux replis, a la forme d'une pyramide quadrangulaire. Elle est limitée : latéralement, par les deux replis ; en avant, par la face postérieure du caecum ; en arrière par la fosse iliaque, tapissée par le péritoine pariétal. Son sommet ou fond est formé par la réflexion du péritoine passant de la face postérieure du caecum sur la fosse iliaque ; sa base ou orifice regarde en bas et à gauche.
4° Fossette sons- caecale. — Enfin il existe quelquefois au voisinage du caecum une autre fossette, la fossette souscaecale de Biesiadecki, dont la formation est d'ailleurs complètement indépendante du péritoine péricaecal. Cette fossette n'est en effet qu'une invagination du péritoine pariétal à travers un écarteraient des fibres du fascia iliaca, qui donne ainsi accès dans un cul-de-sac péritonéal plus ou moins profond, insinué entre le muscle iliaque et son aponévrose.
L'importance anatomique de ces différentes fossettes péricsecales réside dans ce fait que chacune d'elles peut devenir l'habitat habituel d'une ou plusieurs anses de l'intestin grêle qui, en s'y engageant, donne ainsi lieu à une variété de hernie rétropéritonéale.
B. Rapports médiats.
Les rapports médiats sont ceux que le caecum affecte, par l'intermédiaire du péritoine, avec la fosse iliaque.
a) En avant, le caecum répond à la paroi antérieure de la fosse iliaque. Tandis que dans l'état de vacuité il est écarté de cette paroi parles anses de l'intestin grêle, dans l'état de distension il s'applique directement sur la face postérieure de la paroi abdominale antérieure. Il n'est alors séparé de l'extérieur que par les différents plans qui entrent dans la constitution de cette paroi.
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Ce sont, en allant des parties superficielles vers les couches profondes :
1° La peau ;
2° Le tissu cellulaire sous-cutane', contenant à ce niveau les branches de l'artère tégumenteuse abdominale avec les veines correspondantes ;
3° Le feuillet antérieur de la gaine aponévrotique du grand oblique ;
4° Le muscle grand oblique ;
5° Une couche celluleuse, composée de deux minces lamelles aponévrotiques, représentant l'une le feuillet postérieur de la gaine aponévrotique du grand oblique et l'autre le feuillet antérieur de la gaine du petit oblique ; entre les deux lames aponévrotiques est interposée une couche de tissu cellulaire dans laquelle cheminent les nerfs grand ab domino-génital aï petit ab domino- génital.
6° Le muscle petit oblique ;
7° Une nouvelle couche celluleuse, formée encore de deux minces lamelles aponévrotiques, représentant le feuillet postérieur de la gaine du petit oblique et le feuillet antérieur de la gaine du transverse, et entre les deux lamelles une mime couche de tissu cellulo-adipeux ;
8° Le muscle transverse ;
9° Le feuillet postérieur de la gaine du transverse ou vrai fascia transversalis, fascia transversalis fibreux (Richet) ;
10° Le tissu cellulaire prépéritonéal, dédoublé en deux couches, l'une superficielle ou faux fascia transversalis, fascia transversalis celluleux (Richet), l'autre profonde ou fascia propria du péritoine ; entre 1rs deux fascia transversalis chemine V artère épig as trique avec les veines correspondantes. 1 1" Le Feuillet pariétal du péritoine.
6) En arrière le caecum repose sur la fosse iliaque, dans laquelle on trouve en procédant encore par dissection :
1" Le péritoine pariétal qui tapisse la fosse iliaque ;
