IV. Paiuologib. Oreillons

Bibliographie : Testut — Calot. Thèse de Paris, 1890. — Delagénière. Thèse de Paris, 1890. — Hartmann. Bull, delà Soc. Anat., 1890. — Dictionnaire Dechambre : Voies biliaires. — Viault et Jolyet. — Landois. Traité de Physiologie humaine.

Définition.

La vésicule biliaire ou vésicule du fiel est un réservoir musculo-membraneux annexé au conduit excréteur de la bile, auquel elle se rattache, chez l'homme, par l'intermédiaire du canal cystique.

DEVELOPPEMENT

Le développement de la vésicule biliaire est intimement lié à celui du conduit excréteur du foie. La première ébauche du foie est représentée par deux diverticules de la paroi ventrale du duodénum qui forment, chez l'adulte, les canaux hépatiques droit et gauche, lesquels s'ouvrent dans le canal cholédoque.

« D'après l'opinion commune, ce dernier ne vient pas de l'ébauche hépatique, il est fourni par une évagination en doigt de gant du point de la muqueuse intestinale où aboutissaient les tubes hépatiques primitifs. C'est en réalité un diverticule de l'intestin sur lequel la vésicule biliaire se forme ensuite. Contrairement à cette manière de voir, on j sait que la vésicule biliaire se développe chez le poulet

us la forme d'un diverticule né sur l'un des deux canaux hépatiques primitifs qui devient le canal cholédoque. »

(Vialleton in Testut.) Chez l'homme, la vésicule biliaire est visible dès le deuxième mois : les saillies villeuses de sa face interne apparaissent vers le cinquième mois.

Anatomie comparée :

Si les embryologisles ne sont pas d'accord sur le développement de la vésicule biliaire, cela tient peut-être à l'extrême diversité que cet organe affecte dans sa disposition sujvant les espèces.

Et tout d'abord la vésicule biliaire ne fait son apparition dans la série animale que chez les vertébrés. Dans la classe des mammifères, les caméliens en sont privés ; elle manque également chez le cheval, l'éléphant, le rhinocéros, etc., parmi les pachydermes, chez le cerf parmi les ruminants, chez le rat parmi les rongeurs, chez le dauphin, le marsouin parmi les cétacés. Dans la classe des oiseaux, elle fait défaut chez l'autruche d'Afrique, le perroquet, le pigeon, le ramier, la pintade, etc. Par contre elle existe chez tous les batraciens et chez presque tous les reptiles et les poissons.

Mais la disposition de la vésicule biliaire est loin d'être la même chez tous les animaux qui sont pourvus de cet organe. A ce point de vue on peut grouper en trois types principaux les diverses situations que la vésicule biliaire affecte par rapport au reste des voies biliaires.

1er type. — Deux canaux hépatiques partent du foie : h gauche se rend directement et isolément à l'intestin ; le droi aboutit soit au fond, soit au col de la vésicule biliaire, soi au canal cystique, lequel, allant se jeter dans l'intestin, jou le rôle de canal cholédoque. C'est cette disposition que Foi observe chez la plupart des oiseaux, et en particulier che le coq, le faisan.

2e type. — Aucun des canaux hépatiques, quel que so d'ailleurs leur nombre, n'aboutit directement à l'intestin tous vont se jeter soit dans la vésicule, soit dans le can; cystique, et la totalité de la bile arrive à l'intestin par u seul canal. Lorsque les canaux hépatiques aboutissent à I vésicule, comme chez les poissons, le canal cystique repr< seule encore le canal cholédoque. Lorsque les canaux hé] tiques Vont se jeter dans le canal cystique, ils forment avi lui le cholédoque ; c'est ce que l'on observe chez la pli

grande partie des mammifères, des reptiles et chez l'homme.

3e type. — La disposition est la même que dans le type précédent, mais avec, en plus, de véritables canaux hépatocystiques allant directement du foie à la vésicule du fiel (bœuf, mouton, chien, hérisson, lièvre).

Enfin la situation de la vésicule biliaire par rapport au foie lui-même est variable. On peut la voir, en effet : enfoncée dans le parenchyme hépatique (reptiles en général); simplement accolée à la face inférieure du foie par le péritoine (ophidiens) ; pourvue d'un méso-cyste (lapin) ; enfin complètement libre et suspendue seulement par les canaux biliaires (certains oiseaux).

Anomalies.

Nombreuses sont les anomalies que présente la vésicule biliaire chez l'homme, mais ce que nous venons de voir au sujet de l'anatomie comparée de cet organe nous permet de ne pas insister sur ces anomalies ; nous dirons simplement qu'il n'est pas une des dispositions précédentes qui n'ait été signalée dans l'espèce humaine.

situation.

La vésicule biliaire est située dans une dépression large mais peu profonde, la fossette cystique, qui occupe la face inférieure du foie, à droite du sillon longitudinal, dont cette fossette est séparée par le lobe carré, à gauche des facettes colique et rénale, entre le sillon transverse, en arrière, et le bord tranchant de la glande, en avant.

orme.

Sa forme est celle d'une poire ou d'un cône, dont la base arrondie regarde en avant et en bas, tandis que son sommet, infléchi sur lui-même, est tourné en arrière et en dedans.

irection.

direction est oblique de bas en haut, d'avant en arrière, et de gauche à droite, de telle sorte que de ses

deux extrémités la grosse ou antérieure est la plus rappro-

chée de la ligne médiane.

Dimensions.

Sappey Testut

Longueur : 7 à 8 centimètres 9 à 1 1 centimètres.

Largeur : 25 à 30 millimètres 35 à 40 millimètres.

Capacité 150 à 250 centimètres

cubes et au-delà. La rupture, qui survient finalement à la suite d'une injection trop forte, se produit toujours sur le même point, à savoir : la partie de la face droite qui avoisine le col, un peu au-dessus du bassinet par conséquent (Testut).

Moyens <lo fixité.

La vésicule biliaire est maintenue dans sa situation à la face inférieure du foie.

à) Par des adhérences celluleuses, qui se portent de sa face supérieure à la capsule de Glisson.

b) Par des veines, disposées de chaque coté de la fossette cystique, et qui se rendent directement de la vésicule au foie.

c) Par le péritoine, qui applique la vésicule contrt In face inférieure du foie et concourt ainsi à sa fixation.

Généralement tendu comme un voile sous la vésicul< biliaire, le péritoine tapisse quelquefois ses bords et form< alors deux culs-de-sac latéraux en se réfléchissant sur h foie. Parfois il constitue à la vésicule biliaire un véritabl méso, permettant une certaine mobilité.

Suivi du sommet vers la base de la vésicule, le péritoin< se réfléchit de bas en haut sur l'extrémité libre du réservoi biliaire el revèl sa face supérieure sur une étendu»1 d ., centimètres environ ; puis il se continue sur la face infé rieure «lu foie. Entre le foie et la face supérieure de I grosse extrémité de la vésicule existe donc un espac angulaire, angle hépato-cyslique (Testut), où la vésiculi séparée *\r la face inférieure du foie par un double feuill< séreux.

Il résulte de la disposition du péritoine sur la vésicule, que cette dernière est toujours revêtue d'un feuillet séreux sur sa face inférieure et son fond ; ce sera donc toujours sur ces points qu'elle contractera des adhérences avec les organes voisins, ou qu'on devra en provoquer avec l'intestin pour créer des fistules destinées à rétablir le cours de la bile (Delagénière).

Rapports.

Division : portion inférieure ou fond ;

— portion moyenne ou corps ;

— portion supérieure ou col.

A. Fond.

Dirigé en avant en bas, répond au bord antérieur du foie, présente à ce niveau une échancrure.

Dépasse ordinairement ce bord de 10 à 15 millimètres et vient se mettre directement en rapport avec la paroi antérieure de l'abdomen (Testut).

Une fois sur quatre environ, le fond de la vésicule n'affleure pas le bord antérieur du foie et ne présente pas de connexions immédiates avec la paroi abdominale. On retrouve ici un vestige des dispositions observées chez certains animaux, notamment chez le chien. Jl est donc parfois nécessaire de soulever légèrement le bord antérieur du foie pour découvrir la vésicule (Calot).

En outre, comme le bord antérieur du foie, dont il suit les mouvements, le fond de la vésicule varie dans sa situation, par rapport à la paroi abdominale, suivant l'état de station verticale ou de décubitus dorsal. Il disparait, en effet, derrière la partie moyenne des fausses côtes droites sur le sujet couch<;, tandis qu'il dépasse le rebord costal sur le sujet debout. Dans ce dernier cas, le fond de la vésicule vient au contact de la paroi abdominale, au niveau du bord externe du muscle droit (Delagénière), au niveau de l'extrémité antérieure du 10e cartilage costal droit (Calot).

Il convient d'ajouter que ce point est un peu en

dedans dans les cas d'hypertrophie du foie, un peu en dehors dans les cas d'atrophie de cet organe (Testut).

Si la vésicule est distendue par la bile ou remplie de calculs, on pourra donc la sentir par la palpation, pourvu que la paroi abdominale ne soit pas trop épaisse.

U sera également facile de l'atteindre par l'incision de cette paroi. Plusieurs incisions ont été proposées pour atteindre la vésicule : incision le long du bord externe du muscle droit (Lawson- Tait) ; incision parallèle au rebord des fausses côtes (Bœckel, Mayo-Robson) ; incision sur la tumeur cystique (Hoffmohl, Koppeler), suivant une ligne oblique qui, partie du 10e cartilage costal droit, se dirigerait du côté gauche en passant au-dessous de l'ombilic (Taylor) ; enfin, incision sur la ligne médiane (Terrier, Delagénière).

B. Corps.

2 faces, supérieure et inférieure.

a) Face supérieure.

En rapport avec la fossette cystiqu» à laquelle la vésicule est unie, comme nous l'avons vu, par un tissu cellulaire et des veinules ; mais l'union n'est pas tellement intime que l'on ne puisse séparer assez facilement la vésicule du foie dans la cholécystectomie.

b) Face inférieure.

Pourrait encore être appelée post« Heure, car elle regarde directement en arrière.

Rapports peu fixes, soit à cause di mobilité des organes sous-jacents, soit par suite des déplacements du ioic auxquels sa situation est subordonnée. Dom . tantôt accolée à l'extrémité pyloriquedi l'estomac, tantôl reposant sur la pre-

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mière portion du duodénum, tantôt en rapport avec la portion initiale du côlon transverse ou avec le côlon ascendant, tantôt même directement en contact avec la face antérieure du rein droit ou avec les circonvolutions de l'intestin grêle.

Parmi ces rapports, ceux que l'on doit considérer comme normaux sont : les rapports de la vésicule avec le duodénum et le côlon transverse. Assez souvent le réservoir biliaire est même relié à la portion droite du côlon transverse par un repli péritonéal, le ligament cysticocolique.

Des adhérences pathologiques peuvent, comme nous l'avons vu plus haut, s'établir et fixer ces différents rapports. Ces adhérences sont : soit lâches et ne modifient pas les rapports normaux ; soit serrées et troublent alors ces rapports.

A la suite de la production de ces adhérences, il peut se former des fistules intestino-cystiques, établissant alors une ou plusieurs cholécystentérostomies spontanées.