Etat saburral du tube digestif

Y Gonflement du foie.

Constant pour Beau et Naumyn, Wolf, nié par quelques auteurs — le malade a souvent lui-même la sensation d'une masse énorme emplissant l'hypocondre.

o Ictère.

Ne se produit qu'au 2e ou 3e jour ; en cas de crise prolongée, il évolue dans ce cas comme l'ictère par rétention dont il constitue le type (décoloration des fèces, etc.) Mais le siège le plus habituel des calculs est la vésicule ; c'est durant leur passage à travers le canal cystique qu'ils causent le plus de désordres et notamment les coliques. La colique ayant pour siège le cholédoque est beaucoup plus rare

aussi, l'ictère n'accompagne-til pas très souvent la colique (Riédel).

e Urines.

D'ordinaire peu abondantes, épaisses, de coloration plus ou moins foncée peu après l'accès — en cas de colique prolongée, elles peuvent prendre le caractère des urines ictériques — par la méthode de Pettenkofïer on y décèle facilement la présence des acides biliaires.

Si la crise est de courte durée, sa fin en est souvent marquée par l'émission d'urines pâles et abondantes, type d'urines nerveuses.

Symptômes cardio-pulmonaires .

— D'ordinaire pendant la crise le pouls est calme, souvent ralenti ; mais dans certains cas l'excitation des voies biliaires provoque la vaso-constriction réflexe des vaisseaux pulmonaires, l'augmentation de la pression dans l'artère pulmonaire, il en résulte des troubles cardio-pulmonaires dont on peut décrire 3 degrés.

1. Le simple ralentissement du pouls, accompagné ou non d'érythème, et quelquefois de toux hépatique quinteuse, fatigante.

2. La participation du cœur droit, caractérisée par le bruit de galop droit avec maximum xyphoïdien, l'anhélation, la dyspnée d'effort.

3. La dilatation du cœur droit, l'asvstolie aiguë par distension des cavités droites, accompagnée le plus souvent de congestion pulmonaire de la base droite.

;jl. Phénomènes nerveux.

1 . Dynamo g uniques : crises convulsives hystériques ou épiïeptiformes presque exclusivement chez névropathes avérés.

2. Inhibitoires beaucoup plus graves: lijM » thymie, état de shock, coma el même mor probablement par action réflexe sur iilet:

LITHIASE BILIAIRE

cardiaques du pneumogastrique et arrêt du cœur en diastole.

c) Fièvre.

Nulle d'ordinaire, cependant élévation de température fréquente (Naonyn) — quelquefois fièvre hépatalgique de Chareot a :and frisson et même sueur.

à) Marche, évolution, dur-

Ainsi constituée, la colique dure un temps variable depuis quelques minutes jusqu' .

heures avec des rémissions et des exacerbations. Tantôt les douleurs s'atténuent graduellement, tantôt elles cessent brusquement, quelquefois les crises cessent quelques heures pour reparaître plus tard et cela pendant plusieurs semaines, mais dans ce cas. il est exceptionnel que n'apparaissent pas les symptôme- /infection biliaire.

D'ordinaire, la colique terminée, les malade se remettent assez vite, la teinte subictérique \si elle existe) disparait rapidement, il persiste pendant un temps variable un état saburral et du dégoût pour les aliments £ras qui se dissipe peu à peu.

On trouve quelquefois dans les matières fécales le calcul biliaire, un temps variable après la

-sation des douleurs, pour certains auteurs VVolf) on le trouverait de façon constante si on le recherchait avec persistance: cette opinion econtroversée (Beau), Le volume en est fort variable, il semble d'autant plus fort que l'on a affaire à lithiase plus ancienne, il pourrait chez les vieux lithiasiques atteindre le volume d'une olive.

Formes atvpiques, irrégulières.

.1. Obstructiun biliaire.

Le calcul peut s'arrêter en un point quelconque de s ti parcoui -

a ^uit daus lu ule qui alors - contracte.

434 QUESTIONS D'iNTERNAT

s'épaissit, se moule sur le calcul et fait corps avec lui.

b) Soit dans le vestibule ou V orifice externe du canal cystique. Il forme souvent alors soupape permettant l'entrée et non la sortie de la bile — il y a ectasie muqueuse ou biliaire de la vésicule. C'est surtout dans ces cas que la vésicule est appréciable à la palpation, elle donne la sensation d'une « tumeur lisse, rénitenle, fortement tendue, plus « ou moins douloureuse, ovoïde à grand axe verce tical, limitée en bas par une courbe à convexité « inférieure » (Chauffard). Parfois même la palpation bimanuelle donne une sensation de ballottement qu'il ne faudrait pas prendre pour le ballottement rénal.

c) Soit dans le canal cystique. Il provoque alors le plus souvent l'atrophie graduelle de la vésicule et est généralement d'un pronostic bénin.

d) Soit dans le canal cJwlédoque le plus souvent (32 fois sur 44, Jourdan) dans la portion sus-duodénale de ce canal et on a alors au grand complet le tableau de l'ictère par rétention (v. ictères), c'est le syndrome de l'ictère chronique avec toutes ses conséquences (ictère progressif, décoloration des matières, dilatation énorme de la vésicule et des voies biliaires intra et extra-hépatiques).

Le plus souvent on assiste à des phénomènes d'infection biliaire surajoutée dont nous aurons à parler dans un instant.

Mais en dehors même de toute infection, cette obstruction biliaire retentit sur le parenchyme hépatique déterminant une véritable cirrhose portobiliaire se traduisant en clinique par l'hypertrophie, puis l'atrophie du foie, une douleur locale hépatique minime ; en dehors des crises, un ictère d'intensité variable et des signes d'insuffisanci hépatique graduelle.

IL Infection biliaire.

a) Elle est en tout comparable à l'inleclion urinaire

LITHIASE BILIAIRE 435

L'obstruction biliaire présente de môme deux périodes bien distinctes : la première aseptique faite de troubles mécaniques se résumant dans l'ictère par rétention, la tumeur biliaire ou l'hydropisie de la vésicule ; la seconde septique, infectieuse, comportant l'apparition de lésions infectieuses surajoutées (angiocholites, cholécystites, abcès biliaires) se traduisant par une symptomatologie appropriée.

b) Partout où se produit une suppuration un peu étendue, l'allure de la fièvre présente des caractères propres à la pyémie — ici la caractéristique est la fièvre intermittente hépatique; elle peut se présenter dans deux conditions :

1. A l'occasion de la colique hépatique, caractérisée surtout par un grand frisson suivant toujours le début de la douleur et cessant d'ordinaire avant elle et s'accompagnant souvent d'une élévation considérable de la température, pouvant atteindre * 40°,5.

2. A la suite des coliques hépatiques caractérisées par des accès de fièvre intermittente, « fièvre intermittente hépatique de Chacot », comparable à la fièvre uro-septique et à laquelle Chaulïard donne le nom de fièvre bilo-septique, symptomatique des lésions intra-hépatiques et de l'angiocholite suppurée ou non.

c) Les signes locaux des infections biliaires sont extrêmement variables et le plus souvent d'une interprétation difficile (modifications du volume du foie, tumeur biliaire).

Les phénomènes locaux de l'empyème de la vésicule sont ceux de l'hydropisie de cette vésicule auxquels se surajoutent

a. La mobilité moindre de la tumeur.

p. L'empâtement profond de la région. 7. L'œdème superficiel de la paroi.

o. La douleur vive, lancinante, spontanée et provoquée.

-~. L'élévation de la température locale.

d) Enfin la fréquence du cancer chez ces malades est

telle qu'au point de vue du pronostic il faut compter avec le rôle que peut jouer l'irritation calculeuse et l'infection biliaire sur la localisation des productions carcinomateuses au niveau de cet appareil (Moguin).