II. L'angine est pseudo-membraneuse. Quelle en est la cause

Nous aurons d'abord recours à l'examen clinique.

A. Examen clinique.

Ar Est-elle diphtérique?

Xous rappellerons que dans sa forme commune la diphtérie

a). Débute :

a. Insidieusement, sournoisement.

p. Par une fièvre peu vive.

y. Une gène minime de la déglutition.

b). Qu'à sa période d'état elle se caractérise :

a. Par la présence dans la gorge d'une fausse membrane présentant nettement les caractères sous-énoncés.

1° Apparaissant par foyers isolés, s'élargissant et confluant ensuite.

2° Siégeant surtout sur les amygdales, les piliers du voile du palais, la luette, le pharynx.

3° Très épaisse.

4° De couleur blanc-grisàtre, gris sale.

5° De consistance très ferme.

6° Adhérant fortement à la muqueuse qui saigne dessous.

7° Tendant à se propager vers le larynx et la pituitaire.

p. Par une douleur peu vive.

Y. Par une adénite de l'angle du maxillaire pouvant dans certains cas atteindre des dimensions énormes.

ô. Par une atteinte grave de l'état général manifestée par :

1° La pâleur livide, l'abattement du malade, le teint plombé.

2° La faiblesse du pouls. 3° L'albuminurie fréquente.

4° L'asthénie profonde.

Théoriquement l'angine pseudo-diphtérique s'en distingue :

a. Par un début brusque avec forte élévation thermique, avec parfois des frissons, de l'agitation, des vomissements.

(3. Par une douleur pharyngée très vive.

y. Par la conservation relative de l'état général, la coloration du visage.

ô. Par la réaction ganglionnaire minime.

e. Par la rougeur très vive de la muqueuse entourant des membranes d'un blanc plus pur.

Ç, Par l'absence ordinaire d'albuminurie.

Nous avons dit théoriquement car dans la pratique la distinction devient très subtile, souvent illusoire, et seul l'examen bactériologique peut résoudre le problème.

Mais entin admettons le problème résolu cliniquement :

Ar L'angine est pseudo-membraneuse, mais non diphtérique ; elle est primitive ou secondaire.

a). Angines primitives.

a. \S angine diphtèroïde primitive rappelle assez exactement le tableau de l'angine diphtérique d'intensité moyenne, et nous venons d'énumérer les caractères cliniques de différenciation.

Cependant il est une forme à caractères plus tranchés.

p. C'est Yangine herpétique (angine aphteuse, herpès du pharynx, etc.)

1° Le début en est brusque à grand fracas, parfois avec un frisson violent.

Le malade présente des maux de tète violents.

La courbature est généralisée.

La fièvre d'emblée dépasse 39°.

Il y a quelquefois du subdélire.

2° Si on peut explorer les amygdales tout au début, on peut quelquefois constater sur les amygdales, dont la muqueuse est rouge et gonflée, quelques vésicules grosses comme un grain de millet, claires, transparentes, légèrement proéminentes, laissant après elles de très petites ulcérations.

3e Ce stade vésiculeux, très éphémère fait place au stade pseudo-membraneux ; les pseudo-membranes d'abord circulaires s'agglomèrent ensuite.

4° L adènopathic sous-maxillaire est rare*

5° On peut parfois noter la présence de vésicules d'herpès sur les lèvres, la langue ou en d'autres points du corps.

6° La maladie tourne court en 4 à 5 jours.

7° Notons enfin la possibilité de rechutes après défervescence et l'existence d'une forme récidivante périodique à l'époque cataméniale chez certaines femmes.

b). Pour les angines secondaires mentionnons :

a. L'aspect diphtéroïde de la gorge, d'ailleurs très rare, au cours d'une éruption variolique ;

p. Les angines diphtéroïdes de la rougeole, dont le rapport avec l'affection causale est facile à établir, l'angine ne se développant qu'après l'éruption.

Y- Les angines diphtéroïdes de la scarlatine, qui peuvent être précoces ou tardives.

Yi- Précoces, si elles précèdent l'éruption. Le diagnostic restera donc forcément en suspens, bien qu'on puisse présumer la nature scarlatineuse de l'angine, d'après la teinte pourpre de la gorge, l'aspect général de la langue, la fréquence «les vomissements.

7,,. Tardives, débutant au plus tôt dans la seconde semaine de la scarlatine ; elles sont presque toujours de nature diphtérique.

S. La surface de section de l'amygdale, dans les deux ou trois premiers jours qui suivent Yamygdalotomie, se recouvre souvent d'une mince pellicule blanchâtre dans laquelle M. Chantemesse a trouvé le streptocoque.

c). Dans la syphilis, surtout dans les syphilides secondaires de la gorge, le diagnostic est basé sur :

1° L'aveu d'antécédents syphilitiques ; 2° La constatation de syphilides secondaires concomitantes.

Mais l'examen clinique est actuellement absolument insuffisant ; tous les auteurs récents s'accordent à le reconnaître. « Ce n'est plus symptomatologiquement, disait Landouzy, ce n'est plus anatomopathologiquement que nous avons le droit de juger et de prononcer en matière d'angines : tout en ne négligeant rien de la vieille analyse clinique, il nous faut juger étiologiquement et le moyen nous est offert par l'examen microbiologique. »

Cependant, il faut bien l'avouer, si précieux que soit cet examen, l'angine pseudo-membraneuse à bacilles de Lœffler est jusqu'ici la seule qui ait un caractère assez précis pour nous aider à remplir une indication thérapeutique.

B. Examen bactériologique.

Bv. Technique :

Charger un fil de platine préalablement flambé d'un très petit débris de fausse membrane.

Promener ce fil à la surface de deux ou trois tubes de sérum sans le recharger.

Placer les tubes dans une étuve à 37°.

Examiner ultérieurement les cultures obtenues.

Z?2. Résultats.

a). L'angine est diphtérique :

oc. Cultures :

1° Elles sont déjà développées à la dix-huitième heure, alors que les autres microbes se développent p<'ii ou pas sur ce milieu de culture dans cet espace de temps.

2° Après dix-huit heures, elles se présentent sous l'aspect de taches rondes blanc grisâtre, grosses à ce moment comme une tète d'épingle.

3° Elles s'étendent bientôt, deviennent saillantes au centre plus épais que la périphérie, et peuvent atteindre un diamètre de 3 à 5 mm. en quelques jours.

P Examen microscopique :

1° Montre des bâtonnets droits ou légèrement courbés presque aussi longs que le bacille de la tuberculose ayant de 2,5 \j. à 3 n de long sur 0,7 n de large, et rappelant la forme d'un biscuit.

Les extrémités sont bien arrondies et un peu plus larges que le centre du bâton.

2° La coloration laisse des espaces clairs au centre tandis que les extrémités se colorent fortement.

Y Inoculations :

L'inoculation sous-cutanée au cobaye sera de règle si l'on ne rencontre qu'un très petit nombre de bacilles (3 ou 4 colonies) dans les tubes de sérum ensemencés directement, car on pourrait dans ce cas avoir affaire au bacille pseudodiphtérique, et le seul critérium différentiel consiste en ce que le bacille diphtérique tue le cobaye en moins de trente-six heures, et que le bacille pseudo-diphtérique ne produit jamais la mort chez le cobaye.

8 Les bacilles diphtériques peuvent être associés à :

8, Certains coccus dont la présence est d'un pronostic plutôt favorable, « plus les colonies de coccus sont nombreuses en comparaison des colonies diphtériques, plus sont grandes les chances de guérison ».

Sg Staphylococcus aureus, dont le rôle est peu connu, mais dont l'influence serait plutôt fâcheuse.

8a Pneumocoque, dont l'action ne parait évidente que dans les bronchopneumonies secondaires.

5* Streptocoque enfin, dont la présence est à peu

près constante dans les fausses membranes diphtériques ; son rôle dans la diphtérie est difficile à élucider.

Il semble le point de départ de la plupart des complications de la diphtérie.

En tous cas, la plupart des auteurs s'accordent à regarder la présence du streptocoque dans les fausses membranes à bacille de Lœffler comme le signe d'une forme grave de la diphtérie.

11 est probable qu'en dehors de la virulence propre à certaines espèces de streptocoques, il faut aussi faire intervenir la notion de quantité des microbes introduits dans l'organisme .

o.. Bacille pseudo- diphtérique , qui pour Roux et Yersin ne serait que la forme atténuée du bacille diphtérique.

b). L'angine rCest pas diphtérique.

Ce peut être une angine à :

a). Oïdium albicans d'aspect microscopique bien déterminé.

P). Bacterium coli commune très rare.

y). Bacille pseudo-diphtérique .

8). Coccus.

Surtout le coccus Brisou, du nom de l'enfant sur lequel il a été étudié la première fois.

Ses caractères sont les suivants :

Les cultures sur sérum se développent comme celles du Loîfler en moins de vingt-quatre heures sous forme de petites colonies ponctiformes blanchâtres, non liquéfiantes ; a Y examen on trouve des diplocoques qui tiennent le Grain.

Cliniquement ces angines que rien ne distingue des diphtériques, guérissent, ne laissent jamais après elles de signe d'intoxication, sont sujettes à récidive.

s). Staphylocoques :

Le plus souvent donnent lieu à des angines pseudo-membraneuses moins bénignes que les angines à coccus.

ç). Pneumocoques.

Cas de Netter, Jaccoud et Ménétrier, Rendu. r,). Streptocoques :

Presque tous les auteurs qui se sont occupés de la question, admettent que le streptocoque se trouve présent dans presque toutes les formes d'angines.

La banalité de ce germe n'est pas un argument suffisant pour rejeter la nature des angines où le streptocoque a été trouvé à l'état pur.

Associé au bacille de la diphtérie, il comporte, avons-nous dit, un pronostic plus sévère ; isolé, il peut donner naissance à des angines de types divers ressemblant, à s'y méprendre, aux types bénins et aux types malins de la diphtérie.

Nous croyons utile, en terminant ce court résumé, de rappeler les quelques phrases par lesquelles M. Lemoine clôt sa revue générale sur le diagnostic bactériologique des angines :

« L'espèce microbienne quelle qu'elle soit, regardée comme « cause de l'angine, ne semble pas déterminer dans l'orga- « nisme humain un ensemble symptomatique particulier à a chacune de ces espèces, semblable en cela au bacille de « Loffler, qui a été retrouvé dans les angines simples, herpé- « tiques et surtout pseudo-membraneuses, mais avec un « aspect clinique variable, le streptocoque, de son côté, pou- « vant causer une angine simple, suppurée ou à fausses « membranes.

« Aussi ne semble-t-il pas qu'on puisse jamais remplacer, à (( proprement parler, la classification clinique par une classi- « tication bactériologique, chacune d'elles ayant un but diffé- « rent, la première jugeantles modes de réaction de l'organisme « humain, appréciant leur degré de gravité et devant poser les « indications d'une intervention thérapeutique, la seconde « ayant pour but d'en diriger le mode d'exécution. »