Plénitude

Biche t.

La vessie refoule le péritoiiu devant elle et glisse au-dessous il< lui pour se mettre en conta cl avec la paroi abdominale.

Sappey.

Le sommet de la vessie bascule ei avant, l'ouraque forme une anse qui suit le péritoine et qui s'inter] entre la vessie et la paroi abdo minale ; d'où formation d'un cul-<l< sac péritonéal d'autant plus proi que la vessie se remplit (lavant

Tillaux.

Le cul-de-sac est d'autant plu profond que la vessie est plu

distendue, mais au lieu de descendre, il remonte, par suite du décollement de la séreuse, qui tapisse la paroi abdominale antérieure, et la hauteur de la portion de vessie dépourvue du péritoine sur sa face antérieure, est en raison directe de la profondeuri| du cul-de-sac.

A 350 grammes de de-sac est, en général mètres au-dessus de la*$JPfrpHyse. 11 peut remonter jusqu'à 4, 5 et même 6 centimètres, mais il atteint difficilement ce niveau et, dans tous les cas, ne le dépasse pas.

Ces variations sont d'ailleurs soumises à l'âge du sujet : chez l'enfant, par suite de la situation élevée de la vessie, le cul-de-sac descend moins bas; et l'on peut se passer pour la taille de l'emploi du ballon rectal (ballon de Petersen) ; chez l'adulte, avec 400 grammes de liquide et le

> ail on, on obtient le maximum centimètres) de surface vésicale

lépourvue de péritoine ; enfin, chez le vieillard, l'étendue de cette surface est moindre par suite des adhérences possibles du péritoine et de renfoncement de la vessie, qui suit l'affaissement du périnée. Depuis

l'ère antiseptique, toutes ces discussions ont perdu leur intérêt.

b) Face postérieure.

Tapissée par le péritoine. Celui-ci, en passant de la paroi abdominale sur la vessie, est soulevé en cinq replis : repli de Touraque sur la ligne médiane, replis des artères ombilicales en dehors de l'ouraque, replis des artères épigastriques en dehors des artères

694 QUESTIONS D'iNTERNAT

ombilicales. D'où la formation des trois fossettes péritonéales de chaque coté, entre ces différents replis : fossette vésico-pubienne (inguinale interne de Tillaux), entre l'ouraque et l'artère ombilicale ; fossette inguinale interne (inguinale moyenne de Tillaux), entre l'artère ombilicale et l'artère épigastrique ; fossette inguinale externe, en dehors de l'artère épigastrique.

De la face postérieure de la vessie, le péritoine se porte sur le rectum chez l'homme, sur l'utérus chez la femme.

a. Chez F homme (voir Rapports du rectum). La vessie est placée classiquement en avant du rectum. Ce rapport n'est exact que si la vessie esta l'état de vacuité (Paul Delbet). Si elle est distendue, la vessie se trouve située audessus du rectum. Ce fait, comme nous l'avons vu, est utilisé pour repousser la vessie en haut et en avant par le ballonnement du rectum.

p. Chez la femme, cul-de-sac vésicoutérin.

Descend jusqu'au niveau d< l'isthme de l'utérus et du cercli anatomique de Huguier. Le col d< l'utérus est donc en avant extrapéritonéal.

Par l'intermédiaire du péritoine, la face postérieure de la vessie rép aux anses de l'instestin grêle, dan les deux sexes et à la portion ti.

versale du côlon pelvien de Jonn»

dans le sexe masculin.

c Base.

», Homme

Limitée : en avant, par la prottab en arrière, parle cul-de-sac vésico-reclal

Forme le bas-fond de la vessie ; dû au développement de la prostate.

Répond :

I. Aux vésicules séminales, de direction convergente de haut en bas, de dehors en dedans et d'arrière en avant.

II. Aux canaux déférents qui, après avoir croisé les uretères, en passant en avant et en dedans d'eux, descendent le long du bord interne des vésicules séminales et se terminent en formant, par leur réunion avec ces vésicules, les canaux èjaculateurs.

Ul. Au rectum, dans l'intervalle compris entre les canaux déférents, et par l'intermédiaire de l'aponévrose prostato-péritonéale.

En somme, la base de la vessie, par suite de ses rapports, affecte la forme d'un espace triangulaire à base supérieure, répondant au cul-de-sac péritonéal, à sommet inférieur, dû à la convergence des vésicules séminales et des canaux déférents, qui forment en outre les bords latéraux du triangle. Dans l'aire de cet espace triangulaire, le rectum n'est séparé de la vessie que par l'aponévrose prostatopéritonéale, dans l'épaisseur de laquelle Guelliot a signalé l'existence d'une bourse séreuse, et Lannelongue de quelques ganglions lymphatiques.

Les dimensions de cet espace triangulaire varient suivant l'état de réplétion ou de vacuité de la vessie et du rectum ; mais ce qu'il faut retenir, c'est que le triangle ne mesure jamais guère plus de 2cm,5 de hauteur sur lcm,5 à 2 centimètres de largeur. — On comprend donc que le procédé de taille rectale, préconisé

696 QUESTIONS D'iNTERNAT

par Samson, et même la ponction de la vessie, par la voie rectale, ne soient jamais entrés dans la pratique courante.

p. Femme,

Pas de prostate, d'où bas-fond de la vessie artificielle.

Répond à l'utérus et au vagin.

1. A V utérus. — Portion sus-vaginale du col. La vessie lui est unie par couche de tissu cellulaire lâche, grâce à laquelle les deux organes peuvent glisser l'un sur l'autre, disposition que Jobert de Lamballe a utilisée pour la cure des fistules vésico-utérines. Sur les côtés du col utérin : crosse de l'utérine, veines et lymphatiques correspondants, ganglions nerveux de Krankenhauser, uretères.

Ces rapports expliquent : la propagation rapide du cancer de l'utérus à la vessie et la compression di s uretères par le néoplasme ; la blessure possible de la vessie et d< uretères (surtout le droit dans l'hystérectomie.

11. Au vagin. Adhérence intime, formation de la cloison vésico-v naie.

Dans l'accouchement, le f< peut comprimer la cloison contn pubis, et déterminer la gangrèm d'où fistule vésico-vaginale.

De ces rapports résulte :

1. Que la région inférieure de la vessie est beaucoup plus facilement explorable chez la femme que che:

L'homme ;

'1. Qu'elle "st plus accessible instruments chirurgicaux ;

3. Mais qu'elle est moins bien soutenue, d'où la fréquence, surtout après la déchirure du périnée, de la cystocèle vaginale.

d) Sommet.

Rapports connus.

Sur ligne médiane, ouraque ; latéralement, cordon résultant de l'oblitération des artères ombilicales.

e) Faces latérales.

N'existent réellement que quand vessie est pleine.

Division nette par péritoine qui se réfléchit suivant ligne oblique en bas et en arrière. D'où :

a. Portion péritonéale.

Presque moitié de face latérale, répond à l'intestin grêle.

p. Portion extra-péritonèale .

Plus étendue.

Répond :

I. Aux artères ombilicales com- . prises dans l'intérieur de la loge

péri-vésicale ;

II. A l'aponévrose ombilico-vésicale, et, par son intermédiaire :