Au gonflement de la peau du scrotum

'1. A V augmentation de volume <lc l'épidi*

dyme qui forme un bourrelet dur, très dou-

loureux à la pression, en arrière et au-dessua

du testicule ;

3. Enfin, à la présence d'un èpanchement dans la vaginale, èpanchement plus ou moins abondant, qu'il faut quelquefois rechercher et qui dans certains cas est facile à enregistrer par le volume qu'il occupe.

b) Marche.

L'induration persiste, les phénomènes généraux qui n'ont jamais été bien intenses, disparaissent, la douleur s'amende. L'épididyme qui présentait l'aspect d'un bourrelet dur, change de forme. Des noyaux caséeux se développent dans son intérieur et permet de constater à sa surface des bosselures plus ou moins irrégulières, plus ou moins ramollies. Enfin l'affection marche vers la suppuration. En général, trois ou quatre semaines après le début des accidents, l'un des points du scrotum présente une coloration violacée et devient le siège d'un abcès qui s'ouvre à l'extérieur en laissant couler un pus séro-purulent, mal lié, sans odeur.

c) Terminaison.

La fistule continue à suppurer indéfiniment sans tendance à la guérison. Il est rare qu'elle se tarisse spontanément.

B. Forme chronique d'emblée.

En dehors de la forme chronique qui succède à la forme précédente ou qui s'installe après plusieurs pous- .sées subaiguës, il existe une forme chronique d'emblée qui est de beaucoup la plus fréquente.

a) Début.

Le début est insidieux, donnant naissance à peu de phénomènes critiques, qui n'ont aucune signification pour le malade, de sorte que son attention n'est pas éveillée.

Quelquefois la tuberculose testiculaire débute par un léger pis sèment de sang qui peut ne se montrer qu'un jour ou qui revient de temps à au lie sans grands phénomènes. Ces hématuries sont sympto-

matiques de lésions tuberculeuses du rein ou de la vessie.

D'autres fois, les signes de la tuberculisation génitale se montrent, et ce sont les cas les plus fréquents, au niveau de la prostate ou des vésicules séminales. Là, encore, les symptômes sont peu marqués. Il existe un léger écoulement urèthral qui suit de près un coït infectant ou qui survient sans cause appréciable.

Cet écoulement s'en va comme il est venu, s'accompagne de peu de douleur, et, comme le malade ressent une légère cuisson et un peu de tenesme vésical, il l'attribue à la blennorrbagie et le qualifie : échauffement .

Il existe en même temps ou en dehors de cet écoulement des érections fréquentes, des éjaculations rapides, des pollutions nocturnes, une exagération génitale fonctionnelle, tous phénomènes qui sont dus à une excitation légère des organes génitaux par le développement des granulations tuberculeuses.

b) Période d'Etat,

A la longue, ces phénomènes éveillent l'attention du malade qui consulte le praticien. Ce dernier, en examinant le malade, note les signes suivants :

a. Inspection.

Le scrotum est sain ou légèrement rouge, il est plus volumineux d'un côté que de l'autre (Punilatéralité des lésions est plus fréquente que la bilatéralité), il revêt la l'orme globulaire ; le gontlement s'est développé lentement.

A propos de la bilatéralité, certains auteurs la donnent comme plus fréquente ; dans ce.^ l'un des testicules a des lésions beaucoup moins marquées que l'autre et les signes donnés par l'inspection restent les mêmes.

Si l'examen est pratiqué plus tard, on note (\v> symptômes plus concluants : présence «le listules en culs-de-poule, peau violacée, cicatrices en entonnoir, etc.

p. Palpation.

On sent des lésions développées avant tout et quelquefois uniquement sur l'épididyme.

Ce sont des noyaux plus ou moins gros, durs, arrondis, réguliers, siégeant sur tout le trajet de l'épididyme ou seulement à la tête ou à la queue de cet organe, ou bien encore à la fois à la tète et à la queue.

Quand l'épididyme est pris en masse, il forme un gros bourrelet très dur qui coiffe le testicule en arrière et dont les proportions ne sont plus en rapport avec lui.

D'autres fois le testicule est également lésé. Dans ces cas, épididyme et testicule forment une même tumeur bosselée, arrondie, plus ou moins régulière, assez douloureuse à la palpation dans laquelle les deux organes ont suffisamment gardé leur forme et leurs caractères pour qu'on reconnaisse en avant une masse arrondie, lisse, régulière, le testicule ; et en arrière une masse allongée, bosselée, moniliforme, incurvée en portion de cercle à grosse extrémité supérieure, l'épididyme.

La palpation du canal déférent donne les signes de la déférentite tuberculeuse, le canal est augmenté de volume, a l'épaisseur d'une grosse plume d'oie et se reconnaît à sa dureté au milieu des éléments du cordon. En même temps on note quelquefois un léger degré de phlébite des veines du groupe antérieur du cordon et de l'œdème du tissu cellulaire de celui-ci.

A ces signes il faut ajouter ceux qui sont fournis par l'épanchement de liquide dans la vaginale, liquide dont nous connaissons la nature, par la pachyvaginalite ou par les foyers caséeux compris dans des cavités de la vaginale circonscrites par des néomembranes.

Y. Toucher rectal.

Dans ces conditions, il faut toujours faire le

toucher rectal car il y a de grande chance que les autres organes de l'appareil génital soient atteinte par la tuberculose. En effet, les lésions le plus souvent, remontent le courant du sperme.

D trouve sur la paroi antérieure du rectum une grosse masse dure, douloureuse, arrond qui présente des noyaux plus ou moins ramollis, des bosselures caractéristiques, et plus haut, sur les contins de la prostate, on aent à droite et à gauche des tuméfactions la grosseur et de la forme d'une amande, grosse extrémité supérieure, mollasses, légèrement rénitentes, qui donnent sous le doigt la sensation du suif qu'on écrase.

- iernières sensations ne peuvent èi perçues qu'avec le toucher rectal appuyé (pression sur le coude qui commande la main qui fait le toucher).

L'ensemble des -vmptômes précédents indique qu'il y a prostatite et vésieulite tuberculeux

Marche.

Chez les adultes et chez les vieillards, la marche chronique, entrecoupée par des poussée? aL et subaigue- 5] iss - aboutissent au ramollissement des foyers caséeux de l'épididyme ou du testicule et à la suppuration en un point quelconque du scrotum.

:nme l'épididyme suppure plus volontiers que le testicule, les oritîces tistuleux siè-rent plus fréquemment en bas ou en arrière du scrotum.

Lrs cavernes tuberculeuses ainsi formées n'ont aucune tendance à s'oblitérer car le tissu cellulaire environnant a subi la transformation seléreuse. De phifl - -infectent par l'arriv

microbes de l'infection secondaire streptocoq staph [uea

elquefois cependant, mai- si ts le plus

rare, les collections >>e résorbent, l'orifice fistuJ

se ferme, la peau redevient mobile et ne porte plus qu'une très petite cicatrice. C'est la guérison complète.

Bien plus fréquemment les lésions continuent à évoluer. Le testicule, entièrement détruit par la suppuration, disparaît, au point de vue fonctionnel, et laisse à sa place une masse fibreuse, dure, irrégulière, rétractée, indolente. L'épididyme s'oblitère et reste sous la forme d'un gros cordon dur.

Quelquefois aussi les masses caséeuses subissent la transformation fibreuse ou crétacée, le testicule et l'épididyme gardent leur forme avec une consistance de pierre, les fistules se tarissent. C'est un mode de guérison qui n'est pas définitif mais qui peut durer assez longtemps.

d) Terminaisons,

Nous avons vu les deux modes de guérison, l'un définitif très rare, l'autre provisoire plus fréquent.

Souvent la tuberculose profite du foyer épididymo-testiculaire pour se propager dans les organes voisins, pour se manifester à distance ou pour se généraliser.

C'est ainsi que l'on voit se développer la tuberculose dans la prostate et les vésicules séminales, dans la vessie, le bassinet ou le rein, dans le péritoine ou l'intestin, dans les poumons ou les plèvres.

Le malade meurt dans l'hecticité ou termine ses jours à l'occasion d'une néphrite ou d'une cystite tuberculeuse, quelquefois d'une péritonite bacillaire (celle-ci est fréquente dans les cas de persistance du conduit vagino-péritonéal).

e) Complications.

Nous les connaissons puisque nous savons dans quels organes, de préférence, la tuberculose élit domicile après avoir pris les organes génitaux comme quartier général ; nous savons également que ces complications entraînent le malade vers la mort. Il est une autre complication d'un autre ordre, c'est le fongus du testicule.

Le fongus du testicule revêt deux formes très différentes l'une de l'autre.

a. Dans une première forme de fongus, très rare d'ailleurs, le parenchyme testiculaire s'élimine lui-même et spontanément par l'orifice d'un abcès;

P. Dans une deuxième forme, plus fréquente, la hernie testiculaire n'est pas due à la tuberculose glandulaire mais à la tuberculose du scrotum.

Pronostic.

Assez bénin lorsque la tuberculose testiculaire n'aboutit pas à la suppuration ou guérit spontanément chez un adulte vigoureux, le pronostic de la tuberculose génitale présente deux ordres de gravité.

Dans le premier cas, le pronostic est grave parce que la fonction génitale est perdue, les lésions étaient bilatérales, mais la guérison provisoire est arrivée, la vie du malade n'est pas en danger.

Dans le second cas, le pronostic est très grave en raison de l'infection tuberculeuse propagée ou généralisée qui guette le malade et qui l'emportera.

Diagnostic.

A, Positif.

En présence des symptômes, que nous venons d'énumérer : poussée de fistules intarissables au niveau du scrotum, épididyme bosselé, testicule arrondi, augmente de volume, canal déférent dur, signes de prostatite par le toucher rectal, vésicules séminales injectées de suif, etc., le diagnostic n'est pas douteux. Mais il existe de nombreux cas où les lésions n'ont pas encore évolué entièrement et où les symptômes restent plus obscurs. Dans ces cas, il est une foule d'affections qu'il faudra passer en revue.

B. Diagnostic différentiel.

(Voir question tumeurs des bourses.)

Il varie suivant que le scrotum est sain ou ulcéré.

a. Le scrotum est sain.

Signes des abcès.