A2. LA TUMEUR EST TESTICULAIRE

Nous ne décrirons comme tumeurs :

Ni les orchites aiguës (V. la question) qui surviennent au cours d'une maladie générale ou d'une infection uréthrale, s'accompagnent de douleur et de tuméfaction, dont l'évolution est rapide et la nature, le plus souvent, facile à élucider ;

Ni les orchites chroniques, succédant quelquefois à un traumatisme et pouvant évoluer vers l'atrophie du testicule ;

Ni Yhématocèle du testicule, enfin, que caractériseront suffisamment le traumatisme antécédent, la douleur excessive et la coïncidence ordinaire d'une hématocèle pariétale.

Ces affections étant éliminées, il nous reste donc à déterminer la nature de la tumeur testiculaire. L'état de l'épididyme nous fournira de précieux renseignements.

922 QUESTIONS D'iNTERNAT

a) La tumeur siège dans V èpididyme seulement. Le testicule paraît sain.

Il s'agit :

*. Ou de kyste de r èpididyme, reconnaissable à sa transparence, à sa fluctuation, à son indolence. Lorsqu'il coiffe le testicule et remonte sur le cordon, on pourrait croire à un kyste ou à une hydrocèle du cordon, mais celte hydrocèle n'arrive pas en contact avec le testicule et son volume est toujours minime. P. Ou d'une èpididymite tuberculeuse.

Elle peut revêtir deux types cliniques :

1 . Dans quelques cas, le début est brusque, par des douleurs vives. En quelques jours, l'épididyme devient dur, douloureux, formant, en arrière du testicule, une sorte de bourrelet, en croissant, irrégulier. C'est la tuberculose galopante du professeur Duplay. La suppuration, au vingt-cinquième jour, est la règle ;

2. Dans d'autres cas, c'est la forme commune chronique. Le gonflement et la suppuration sont beaucoup plus tardifs. Il y a d'ordinaire hydrocèle symptomatique. A la palpation, on sent des noyaux durs, arrondis, réguliers, qui bourrent Tépididyine le plus souvent à la tète et à la queue. Le canal déférent est toujours épaissi, induré, quelquefois bosselé. Le toucher rectal dénote une tuberculose vésico-prostatique.

Y. Ou d'une èpididymite syphilitique, qui se montre d'ordinaire à la période secondaire, rarement à la période tertiaire. Elle se présente sous forme d'une petite tumeur indolente, à\\ volume d'une noisette, siégeant le plus souvenl dans la lètc de l'épididyme et s'accompagnant parfois d'une hydrocèle symptomatiquc. La coexistence fréquente d'autres accidents i cifiques, la guérison rapide par le traitement confirment le diagnostic.

b) La tumeur siège dans le testicule.

Elle peut, dans ce cas, être bénigne ou maligne.

hx) Bénigne. Elle survient souvent chez les jeunes gens, sa marche est toujours lente, jamais on ne trouve ni engorgements ganglionnaires, ni noyaux secondaires ; l'état général n'est pas atteint.

C'est alors :

a. Un kyste simple du testicule qui ' s'accroît lentement sans gêne, ni douleur, se manifeste une fois constitué par une tumeur régulière, ovoïde, fluctuante, translucide, située à la partie moyenne et antérieure du scrotum, Elle est plus gênante que douloureuse par l'augmentation du testicule qu'elle entraine.

Quoique assez nettement distincte du testicule qui est au-dessus, elle lui adhère et se meut avec lui. Le liquide de ponction contient des spermatozoïdes dans le cas de kyste spermatique.

p. Un kyste dermoïde congénital par inclusion fœtale probable. Souvent il apparaît dans l'enfance et subit des poussées à l'époque de la puberté. C'est une tumeur régulière ou bosselée, dure par endroits, molle en d'autres, avec des points d'une consistance osseuse ou ligneuse, elle est généralement indolente. En dehors de son origine congénitale, peu de signes certains la caractérisent à cette période. A la période de fongus au contraire le diagnostic s'impose souvent, nous y reviendrons.

Y. Une maladie kystique du testicule.

— Ce type clinique bien décrit par Reclus ne parait pas répondre à un type anatomopathologique distinct, comme l'a bien montré Pilliet entre autres. Reclus en

924 QUESTIONS D'iNTERNAT

donne la description suivante : la lésion se développe à l'intérieur de l'albuginée lentement, insidieusement, sans douleur.

A la période d'état on trouve des kystes de nombre et de volume variables. Les veines du scrotum sont dilatées de façon précoce. L'épididyme s'amincit peu à peu et est bientôt introuvable. La tumeur peut acquérir un volume parfois considérable, la forme du testicule est conservée, la tumeur est régulière,, lisse, rénitente sans fluctuation nette, c'est une affection rare ; mais à laquelle on doit penser.

Les ganglions sont ordinairement intacts, mais ce qui prouve que ce type clinique est quelque peu artificiel, c'est que cette tumeur d'ordinaire bénigne peut quelquefois prendre une allure maligne avec propagation aux ganglions et généralisation.

S. Une tuberculose du testicule qui là comme à l'épidid}rme peut revêtir deux formes.

1. Une forme aiguë au début, véritable orchite tuberculeuse rappelant d'abord l'orcbite blennorrhagique par l'intensii»' de la douleur spontanée et provoquée, la rougeur, Pépanchement, la rapidité de la tuméfaction. Mais dès le 4e ou le 5e jour, l'atténuation des douleurs, la diminution de la rougeur, la décroissance de la tuméfaction font naître des douù >s que confirment ultérieurement les ii gularitésdc l'épididyme bosselé, ramolli.

puis adhérent au scrotum. La suppuration qui s'établit vers le 25e jour est la signature de la tuberculose.

Cette forme s'accompagne souvent, comme la suivante, d'un écoulcmenl uréthral chronique indiquant une tuberculose <1<1 la prostate et qui constitue

souvent le seul signe du début. Il existe en outre quelquefois des hématuries symptomatiques de tuberculisation de la vessie ou des reins.

2. Une forme chronique soit d'emblée, consécutive à la phase orchitique précédente, avec tous les intermédiaires entre ces deux termes. Elle débute souvent par des signes de tuberculose de l'appareil génital au niveau de la prostate, des vésicules, de la vessie comme précédemment. D'autres fois des écoulements prodromiques, blennorrhagie tuberculeuse de Ricord, la précèdent, on devra donc se délier de tout écoulement suivant de près un coït infectant, cessant et récidivant avec facilité et ne provoquant qu'une douleur minime.

A la période d'état, l'épididyme devient cylindrique, bosselé par places, comme bourré de noyaux, ses extrémités sont plus volumineuses que le corps ; le canal déférent est épaissi, induré, en tuyau de pipe ; le testicule peut être sain au moins en apparence, d'autres fois épididyme et testicule sont confondus en une masse unique ; l'hydrocèle symptomatique est fréquente.