I. \ a-t-il tumeur :\ hclomiiialc

A. Diagnostic positif.

Les éléments essentiels de ce diagnostic seront fournis par l'examen direct de l'abdomen.

a) Vue.

La forme de l'abdomen est parfois indifférente, en particulier quand la tumeur est encore on entier contenue dans le pelvis, ou quand, ayant envahi

l'abdomen, elle lui donne une voussure semblable à celle de la grossesse. D'autres fois, elle est 1res significative, lorsque le siège de la tumeur est latéral ou que la voussure est bossuée, à contours irréguliers.

Enfin, il est d'autres signes, circulation collatérale, varices lymphatiques, lymphocèle ombilical de Kœberlé, élargissement de la ligne blanche, distension de l'ombilic qu'on recherchera avec soin, car ils sont les indices de l'existence d'une tumeur intra-abdominale .

b) Palpation.

On la pratiquera sur la malade étendue dans le décubitus horizontal, les genoux légèrement relevés, la vessie vidée par un cathétérisme préalable, la paroi abdominale bien relâchée. Quand on ne pourra obtenir cette dernière condition, on sera quelquefois autorisé à pratiquer fanesthésie.

Les sensations ainsi recueillies seront variables suivant les cas. Tantôt on sentira nettement une tumeur sphérique régulière ou irrégulière, envahissant plus ou moins l'abdomen et dont la consistance sera liquide ou solide. Quelquefois, dans le cas de tumeur liquide, on percevra la fluctuation plus ou moins nette, voire le choc en retour, et s'il y a plusieurs centres de fluctuation, on pourra affirmer que la tumeur est poly kystique.

Tantôt on ne percevra que difficilement une tumeur profondément enclavée dans le petit bassin .

Tantôt, enfin, on aura sous les doigts une sensation de frottement, cri de neige écrasée, dénotant le dépolissement de la séreuse et la possibilité d'adhérences lâches entre cette séreuse et la tumeur.

c) Percussion.

Elle devra être très légère, sans quoi la sonorité intestinale serait transmise.

Dans les cas types, on obtiendra une matité centrale avec zone tympanique périphérique de Lawson Tait.

Le plus souvent, ce schème est incomplet et on

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a simplement un son mat sur toute l'étendue de la face antérieure de la tumeur, donnant vers la partie supérieure une légère matité à convexité dirigée vers le thorax, indiquant la limite supérieure du néoplasme, et de la sonorité dans la partie déclive des flancs. Signe important, les mouvements imprimés au malade ne modifient ni la sonorité des flancs, ni la direction des lignes de matité.

d) Auscutation.

Pratiquée au moyen d'un stéthoscope appliqué directement sur la paroi abdominale, sans interposition d'aucun linge, elle donne parfois les renseignements suivants :

On peut entendre dans des cas, d'ailleurs exceptionnels, des frottements péritonéaux ou des bruits de souffle comparables à ceux de l'utérus gravide et qui semblent provoqués par la compression des vaisseaux iliaques.

Il est utile de se rappeler l'existence de ces souffles dans les cas où un diagnostic différentiel avec l'utérus gravide viendrait à présenter de sérieuses difficultés, ce qui n'est pas rare.

e) Toucher vaginal simple.

Si la tumeur est petite,, on pourra sentir le col dans sa position normale, le plus fréquemment on le sentira repoussé en avant, derrière la symphyse pubienne, plus rarement il sera dévié en arrière ou latéralement.

Si la tumeur est de volume moyen, l'utérus sera le plus souvent en antéversion ou refoulé en bas, ou prolabé. Tantôt on sentira le col à hauteur normale du côté opposé à la tumeur et indépendant d'elle. Tantôt on ne peut sentir le col qu'après avoir abaissé fortement l'utérus.

Si la tumeur, enfin, est volumineuse, le col est généralement remonté très haut et inaccessible au doigt explorateur.

1) Toucher rectal.

Il fournit «les renseignements analogues aux

précédents et permet quelquefois de sentir le pédicule.

g) Toucher rectal ou vaginal combiné à la palpation abdominale.

C'est l'exploration de choix, elle permettra de saisir la tumeur entre les deux mains exploratrices et d'en reconnaître avec une rare précisionle volume, la forme, la consistance, les rapports avec l'utérus.

Elle est quelquefois rendue plus difficile par l'ascension de la matrice derrière le pubis, l'envahissement du cul-de-sac de Douglas, par un prolongement de la tumeur, le refoulement de l'utérus.

Mais pratiquée avec soin, la main extérieure déprimant profondément la paroi vers le petit bassin, le doigt vaginal explorant avec soin les culs-de-sac, elle sera toujours riche en renseignements précieux.

h) Hystèrométrie.

Cette exploration doit être absolument bannie chaque fois qu'on a le moindre doute sur la vacuité de l'utérus. Quand on a la certitude de la nongravidité, elle peut être d'un utile secours quand on a hésité, par exemple, à diagnostiquer un fibrome, l'allongement de la cavité utérine étant un des signes cardinaux de cette affection.

Elle devra toujours être pratiquée avec douceur, prudence et propreté.

ï) Enfin, on sera autorisé, dans les cas difficiles, à pratiquer avec les précautions ordinaires d'antisepsie, une ponction exploratrice qui jugera souverainement la question pour les kystes.

B. Diagnostic différentiel.

On ne pourrait guère, au cours de ces explorations, être induit en erreur que par ces faux kystes des femmes nerveuses, présentant à l'observateur du tympanisme associé à la contracture localisée des muscles de l'abdomen. Mais outre que ce syndrome simule mal, en somme, pour un observateur prévenu, une tumeur

abdominale, il ne se rencontre que chez les nerveuses et disparait absolument sous le chloroforme.

De tout cet examen résulte donc pour le chirurgien cette conviction : il y a tumeur abdominale ; la tumeur est-elle ovarienne ?

IT. La tumeur est-elle ovarienne ?

Ici la clinique impose la division suivante : la tumeur est tout entière contenue dans le petit bassin, la tumeur a dépassé le détroit supérieur, la tumeur remplit l'abdomen.

A. La tumeur est pelvienne.

Si elle appartient à l'ovaire, on constatera l'existence d'une tumeur siégeant dans le cul-de-sac latéral, arrondie, unie, mobile, élastique, indolente, peu fluctuante. Par le palper abdominal combiné au toucher vaginal, on la prend entre les deux doigts, elle est mobile ; elle est indépendante de l'utérus. Les signes fonctionnels seront de peu de secours, car ils sont du type des phénomènes de compression.

Nombreuses sont les affections qu'il faudra éliminer avec soin ; nous ne pouvons à leur occasion qu'énumérer les éléments difïérenciateurs.

a) Salpingo-ovarites .

a. Inégalités et bosselures bien nettement dessinées de la trompe.

p. Tumeur reliée à une corne utérine par un pédicule ou séparée de cet organe par un sillon appréciable.

y. Coliques salpingiennes.