Portion supérieure^ péritonéale

Le péritoine, en se réfléchissant de la vessie sur l'utérus, [orme le cul-de-sac vésico-utérin. Le fond de ce cul-de-sac descend sur le tiers

supérieur du col jusqu'au niveau environ de l'union avec le tiers moyen.

Dans le cul-de-sac vésico-utérin descendent, quand la vessie est vide, des anses de l'intestin grêle, qu'il n'est pas rare d'apercevoir au cours de l'hystérectomie vaginale après l'ouverture de ce cul-de-sac.

IL Portion inférieure , vrsicale.

Au-dessous du cul-de-sac péritonéal, la face antérieure de l'utérus est adhérente à la vessie. Cette adhérence a été bien étudiée par Jobert de Lamballe. Pour cet auteur, « elle aurait 3 centimètres de longueur, et dans toute cette étendue, l'union de la vessie avec la paroi supérieure du vagin et la portion correspondante du col et du corps de l'utérus se fait à l'aide d'un tissu cellulaire facile à décoller et même à diviser avec le doigt ou le manche du scalpel...

C'est fondé sur l'étude de ce mode de connexion du vagin et de l'utérus avec le bas-fond et la paroi postérieure de la vessie que Jobert a institué sa belle opération de cystoplastie par locomotion, dans les cas de fistules vésico-vaginales larges et profondes, réputées avant lui incurables » (Ilichet).

Les rapports de cette portion de l'utérus avec la vessie expliquent la production des fistules vésico-utérines et la propagation si fréquente du cancer de l'utérus à la vessie.

C'est également ce tissu cellulaire que l'ongle ou les ciseaux dilacèrent pour décoller la vessie, dans L'hystérectomie vaginale.

Il est en outre un point qui mérite d'attirer l'attention : c'est que, dans certains cas et particulièrement après des grossesses re'pétées, l'insertion antérieure du vagin sur l'utérus est considérablement abaissée.

11 en résulte que la vessie se met en rapport avec une portion du col utérin, qui normalement est intravaginale et séparée du réservoir urinaire par la paroi du vagin. Or dans l'hystérectomie, lorsque l'utérus est attiré en bas, la portion intravaginale réapparaît dans son entier ; mais la vessie est restée adhérente et forme un repli entre le col et la muqueuse vaginale qui la revêt.

On comprend donc que lorsque la circulaire du col, qui constitue le premier temps de l'hystérectomie, est pratiquée trop haut, la vessie puisse être, dans ces cas, ouverte du premier coup. p. Face postérieure.

Plus convexe que la précédente, lisse et unie, elle répond à la face antérieure du rectum. Une crête mousse verticale la divise en deux facettes latérales symétriques.

Recouverte dans toute sa longueur par le péritoine qui se prolonge sur la paroi vaginale sur une étendue (Je 2 centimètres environ, puis se réfléchit sur le rectum pour former le cul-de-sac recto-vaginal, ou cul-de-sac de Douglas.

I. Dans l'état de plénitude de la vessie, la face postérieure de l'utérus se dirige en arrière et en bas et s'applique immédiatement sur le rectum.

II. Dans l'état de vacuité, elle est déparée du rectum par l'intestin grêle qui descend dans le cul-de-sac péritonéal.

C'est également dans ce cul-de-sac que se collectent les liquides péritonéaux ou que se prolabent souvent les annexes malades ; c'est aussi le siège habituel de Phématocèle rétro-utérine.

Y. Bord supérieur ou fond.

Convexe et arrondi dans le sens transversal chez les multipares, rectiligne ou même concave chez les nullipares et les vierges.

Forme, en se continuant à gauche et à droite avec les bords latéraux, les angles de P utérus ou les cornes utérines, d'où naissent les trompes de Fallope.

Chez les multipares, le fond de l'utérus est plus élevé que les trompes, l'organe prend une forme globuleuse.

Chez les nullipares, le fond se trouve sur le même niveau que les trompes, l'utérus est triangulaire.

A l'état normal, le fond de l'utérus ne dépasserait jamais le plan du détroit supérieur ; pour Sappey, il serait situé, dans la très grande majorité des cas, à 2cm, 5 environ audessous de ce plan.

Par contre, une horizontale menée par l'extrémité supérieure de la symphyse pubienne rencontrerait l'organe dans son tiers inférieur ou même plus bas.

o. Bords latéraux.

Convexes d'avant en arrière, légèrement concaves de haut en bas.

Présentent deux lèvres et un interstice.

I. Les lèvres antérieure et postérieure se continuent avec les lames correspondantes des ligaments larges.

II. L'interstice répond à la couche cellulovasculaire comprise entre ces deux lames.