Uretère

L'uretère se dirige comme l'artère utérine, des parois de l'excavation vers l'utérus, par le plus court chemin possible (Vallin). « L'artère utérine descend en longeant le bord antérieur de l'uretère, à peu près sur le même plan que lui. Au moment où tous deux pénètrent dans la base du ligament large, ils se croisent.

L'artère change plus brusquement de direction que l'uretère, qui continue un peu à descendre, et se porte en dedans, en haut et en arrière, en devenant flexueuse vers le col utérin.

Elle passe donc en avant de l'uretère en le croisant ; au moment où elle atteint le bord utérin, elle est située plus haut et sur un plan plus postérieur que l'uretère. Les veines émanées du bord utérin, au contraire, restent toujours postérieures à l'uretère. A son entrée dans la base du ligament large (lisez loge hypogastrique), l'uretère a donc l'artère utérine à son côté antérieur, les veines à son coté postérieur» (Halle).

Au niveau de l'entre-croisement de l'uretère et de l'artère utérine, le conduit excréteur de l'urine est situé à environ 2 centimètres du cul-desac vaginal latéral et du bord correspondant de l'utérus (Ricard).

Au-delà de ce point d'entrecroisement, L'uretère, continuant son trajet vers la vessie, se place sur les parties latérales du cul-de-sac antérieur du vagin. Dans cette dernière partie de son trajet, il est croisé par

de petites branches artérielles, au nombre de 5 à G, qui, nées de la branche ascendante de l'anse de l'utérine, se distribuent au cul-desac antérieur, à la cloison vésicovaginale et à la vessie ; ce sont les branches vésico-vaginales de l'utérine.

De ces rapports de l'utérus avec l'artère utérine et l'uretère, Ricard conclut ;

« Dans la première portion de leur trajet, l'artère et l'uretère sont en contact, mais loin du couteau de l'opérateur et à moins de creuser dans la profondeur du ligament large, leur blessure est peu à redouter. 11 n'en est pas de même au niveau de la deuxième portion de l'utérine, ou plutôt de ses branches vésico-vaginales ; l'uretère à cet endroit se trouve au milieu des rameaux de l'utérine, et cela sur les parties latérales du cul-de-sac antérieur. On peut dire que c'est en ce point que l'uretère est le plus exposé aux instruments du chirurgien, et principalement aux pinces ou fils à ligature destinés à l'hémostase des artères vésico-vaginales. »

C'est donc au commencement de l'hystérectomie qu'on risque de blesser l'uretère : mais cet accident sera évité si, après le décollement de la vessie, on entraine avec elle les uretères en avant et en haut, à l'aide d'une valve qui, une lois placée, ne devra être retirée qu'au moment du pansement.

B. Pendant la grossesse.

Dans l'état de gestation, l'utérus éprouve des modifications qui portent sur son volume, sa consistance, sa forme, sa direction, sa position, ses rapports, etc., et qui doivent également être étudiées séparément sur les portions intravaginale et supravaginaie de cet

organe,

a) Portion intravaginale.

a. Consistance.

Diminuée.

Ramollissement de bas en haut et de dehors en dedans. Jusque vers la fin de la grossesse il reste un petit cylindre dur péricanaliculaire.

(3. Forme.

Contrairement à l'opinion émise par certains auteurs, le col ne se raccourcit pas. Il ne s'efïace qu'au moment du travail. Il n'est pas vrai non plus que le col s'ouvre graduellement.

I. Chez les primipares, l'orifice externe est fermé ; le col ne se dilate encore qu'au moment du travail.

II. Chez les multipares, le ramollissement est plus rapide, le col est usé, l'orifice externe n'existe plus ; on introduit donc facilement le doigt dans le canal. Au sixième mois, on pénètre dans les deux tiers de sa longueur ; au huitième mois, le col est ouvert dans toute sa hauteur.

Y. Position.

On dit le col plus bas au commencement, plus élevé à la fin de la grossesse. Le mouvement d'ascension du début, qui s'accomplit contre les lois de la pesanteur, serait favorisé par le décubitus horizontal de la femme pendant la nuit (.1 ou lin).

ô. Direction.

Incliné à gauche et en arrière. C'est le résultat de l'inclinaison inverse du corps.,

b) Portion supravaginale.

a. Consistance.

Diminuée. Ramollissement kystique. Sensation kystique. Fluctuation très nette parfois, mais très rare.

p. Forme.

Sphéroïde, puis ovoïde.

Corue droite plus développée que la gauche. Raison inconnue.

Y« Position,

Légèrement tordu sur son axe de gauche à droite, dans le sens des aiguilles d'une montre. Passé le sixième ou le septième mois, le" bord gauche se rapproche de plus en plus de la paroi abdominale antérieure. Ne pas oublier cette rotation dont la connaissance, dans une opération césarienne, fera éviter la blessure de l'artère puerpérale gauche.

ô. Direction.

Oblique de haut en bas, de droite à gauche et d'avant en arrière. Le fond de l'utérus est donc incliné à droite et en avant.

e. Rapports,