C. Insertion postérieure

Face antérieure de 3e ou 4e vertèbre sacrée, en dedans de trous sacrés.

D. Structure.

Faisceaux musculaires lisses, recouverts par repli péritonéal, qui forme le repli falciforme de Douglas. Renferme tissu cellulaire et vaisseaux qui établissent communication entre circulation utérine et rectale.

Kntre les ligaments utero -sacrés et les ligaments larges, le péritoine forme une fossette rétro-ovarienne où l'ovaire peut se prolaber.

Au-dessous des ligaments utéro-sacrés, le péritoine descend pour former le cul-de-sac de Douglas.

Point le plus déclive de la cavité abdominale, plus bas à gauche qu'à droite, à cause de direction du rectum (Vallin). C'est là que s'accumulent les exsudats péritonéauxet que se forme de préférence l'hématocèle rétro-utérine.

Le tiraillement de ces ligaments est douloureux, et c'est à lui que certains auteurs ont attribué les douleurs de reins dont se plaignent si souvent les femmes dans le cours de la grossesse et pendant l'accouchement.

Jiemarque. — Pour Pierre Delbet, les ligaments utéro-sacrés ne sont que la partie la plus élevée de l'aponévrose sacro-recto-génitale.

LIGAMENTS VÉSICO-UTÉRINS

Sont deux replis pcritonéaux allant de l'utérusaux parties latérales de la vessie. Admis par Richei, Pierre Delbet, omifl par la plupart des autres auteurs.

Physiologie.

A. Les ligaments ronds n'ont presque pas de rôle fixateur. Ils ne deviennent actifs que si on les raccourcit ou si on

les attache à la paroi abdominale pour corriger une rétroversion ou un prolapsus. Cependant on est beaucoup revenu sur l'efficacité de l'opération d'Alquié-Alexander dans le but de fixer l'utérus en avant. A la vérité, le ligament rond s'allonge suivant le besoin de l'utérus ; ce n'est pas un agent de fixité.

B. Les ligaments larges soutiennent l'utérus latéralement, ils ont de plus un rôle protecteur pour les nombreux vaisseaux qu'ils renferment.

C. Les ligaments utero-sagrés sont le meilleur soutien. Quand on attire le col en bas, on reconnaît avec le doigt

qu'ils sont fortement tendus.

Leur relâchement, suite de la grossesse, est une prédisposition grave au prolapsus.

En somme, l'utérus présente un point fixe à l'union du corps et du col, par suite de l'insertion à ce niveau des ligaments utéro-sacrés.

C'est ce qui explique comment l'utérus peut basculer.

Les mouvements de bascule en arrière sont limités par les ligaments ronds.

Les ligaments larges empêchent le renversement complet en avant de l'utérus, dans l'état de vacuité de la vessie.

Remarque. — Mais le vrai soutien de l'utérus est représenté par l'ensemble des muscles et aponévroses qui constituent à la partie inférieure du bassin ce que l'on a nommé le diaphragme uro-génital.

Bibliographie : Pozzi. Traité de gynécologie. — Ribemont-Dessaignes et Lepage. Précis d'obstétrique. — W.-J. Binaud. Th. de Bordeaux, 1892.

— A. Gauthier. Th. de Paris, 1893. — A. Orrillard. Th. de Paris, 1894. — Cestan. Th. de Paris, 1894. — Thévenard. Th. de Paris, 1896.

— Cestan. Gaz des hôpitaux, iï et 18 juillet 1896. — Société de chirurgie, 1896. — Labadie-Lagrave et Legueu. Traité médico-chirurgical de gynécologie. — Traité de chirurgie.

Définition.

On dit qu'il y a grossesse extra-utérine ou ectopique (Barnes) lorsque l'œuf fécondé se développe hors de la cavité utérine normale.

Etiologie.

A trait à toutes les causes capables de s'opposer au cheminement de l'ovule vers l'utérus. Adhérences péritonéales empêchant l'application de la trompe sur l'ovaire. Déplacement des annexes. Tumeurs de voisinage. Lésions intratubaires. Polype intratubaire.

Bifurcation de la trompe et développement de l'œuf dans conduit anormal. Engagement de l'ovule dans un pavillon accessoire. Imperforation congétinale de la trompe et fécondation de l'ovule qui se développe dans sa cavité par spermatozoïde venu du côté opposé.

Exceptionnellement : Brèche utérine consécutive à opération césarienne. Hystérectomie vaginale et fécondation par listule péritonéale.

Dans l'immense majorité des cas, l'étiologie échappe; on

croit qu'il s'agit de lésions de salpingite banale amenant la chute des cils vibratils de Pépithélium tubaire.

Fréquence.

Augmente de jour en jour avec les progrès des connaissances cliniques sur les affections de la femme.

Statistique deParry : 500 cas dont près de la moitié sont des grossesses tubaires. Toth en a observé 31 cas sur 1.700 femmes atteintes d'affection gynécologique.

Aiiatomie pathologique.

A. Siège.

Le développement ectopique de l'œuf peut se faire :

Au niveau de l'ovaire.

Dans la cavité péritonéale.

Dans le canal tubaire.

Dans une corne utérine rudimentaire.

a) Grossesse ovarienne.

Niée par L. Tait, défendue par Martin et par Chrobak, qui rapporte le cas de deux jumeaux greffés sur l'ovaire lui-même (Bull. Méd., 4 mars 1896).

Deux variétés, théoriquement :

a. Grossesse ovarienne externe dans laquelle, le follicule de de Graaf restant ouvert, l'œuf fait saillie par l'ouverture et se développe dans le péritoine.

P. Grossesse \ovarienne interne. Le follicule, d'abord déchiré, s'est renfermé sur l'œuf fécondé.

b) Grossesse péritonéale.

cl. Primitive, si l'œuf fécondé s'est greffé d'emblée sur le péritoine.

p. Secondaire^ après rupture d'une grossesse tubaire ou ovarique et chute dans la cavité péritonéale de l'œuf qui continue à se développer.

KSTIONS D INTERNAT

G tubaire.

a. lubo-abdominalt'. Développement de l'œuf dans partie externe de la trompe.

-. Tubaire proprement dite. Développement dans portion moyenne.

. Interstitielle. Développement dans portion utérine. So'js-variétés.