La malade est enceinte

Les métrorrhagies peuvent se produire à divers moments de la grossesse.

a) Pendant la grossesse.

Nous ne parlerons que pour mémoire des métrorrhagies résultant d'cndométrite, de fibrome ou de cancer coexistant avec lagravidité de l'utérus et dont le diagnostic causal sera ou évident ou d'une difficulté quasi insurmontable.

Chez toute jeun9 femme en situation d'être enceinte, une rnétrorrhagie abondante. survenant brusquement et s'accompagnant de

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douleurs abdominales intermittentes doit faire immédiatement songer à un avortement.

En clinique, en présence d'une femme enceinte qui souffre de métrorrhagies, on doit penser : au décollement d'une portion du placenta ou à une fausse couche pure et simple.

a. Le décollement 'placentaire est une cause fréquente d'hémorrhagie, que ce placenta soit normal ou inséré de façon vicieuse.

Le meilleur élément de diagnostic sera la constatation, au cours de la grossesse, d'un écoulement sanguin abondant, persistant, récidivant. Et l'examen direct permettra souvent de reconnaître les autres signes de l'insertion vicieuse : sensation d'épongé préfœtale et quand le col est perméable, la perception directe du bord ou de la surface placentaire.

D'ailleurs une hémorrhagie abondante, survenant brusquement pendant les trois derniers mois de la grossesse, est presque pathognomonique de placenta prœvia.

(3. Avortement ou accouchement prématuré. L'écoulement sanguin est un fait constant dans l'avortement, il devient quelquefois une complication par son abondance, sa répétition ou sa continuité.

Il s'observe aux différents temps de l'avortement, pendant le décollement de l'œuf ou pendant le décollement du placenta, ou plus tardivement.

Il s'accompagne des signes ordinaires de l'expulsion ovulaire ou placentaire.

Pendant les premiers mois, l'œuf est si petit qu'il peut passer inaperçu au milieu des caillots ; il faut examiner ces derniers avec soin, les dissocier dans l'eau, rechercher le chevelu des villosités choriales et recourir au microscope s'il est nécessaire. 11 faut donc faire garder avec soin tous les caillots expulsés.

Souvent même, ce n'est qu'en voyant disparaître les phénomènes sympathiques de la grossesse, en constatant l'involution utérine qu'on pourra affirmer que la fausse couche a été faite.

b) Au moment même de l'accouchement.

Le placenta prsevia est encore une cause fréquente d'hémorrhagie. Les pertes sanguines augmentent en raison même de l'intensité plus grande de la répétition, à intervalles plus ou moins rapprochés, des contractions utérines. Le vagin se remplit de caillots en même temps que se fait par la vulve un suintement continu. Ce suintement cesse en apparence quand la tête appuie bien sur le périnée, mais il s'accumule du sang en arrière de la tète et quand la tète est sortie, du sang liquide recouvre la nuque et les épaules. Quelquefois un flot de sang s'échappe en même temps que le tronc : le placenta s'est décollé.

c) Après l1 accouchement.

Les premiers jours qui suivent l'accouchement, un suintement sanguin est normal.

L'hémorrhagie ne devient pathologique que par son abondance, sa persistance ou son apparition tardive ; elle résulte dans ce cas :

a. Du retard de Vinvolution utérine. Elle se produit alors au moment de la délivrance, sous l'influence du décollement du placenta et du défaut de rétraction de l'utérus. Dans ce cas, le diagnostic de l'origine de riiémorrhagie réside tout entier dans la constatation de l'état du muscle utérin ; le globe de sûreté do Pinard lait délaut. L'utérus se délimite malaisément ; il est mollasse, rempli de sang, remontanl presque jusque sous les Fausses côtes.

(3. De ld rétention de débris ovulaires, membranes, placenta. Quand une perte sur-

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vient plusieurs jours après la délivrance, on doit l'attribuer à la présence de membranes retenues dans l'utérus ou au décollement d'un cotylédon placentaire resté adhérent.

d) Pendant V allaitement.

En sus des causes précédentes qui peuvent agir encore à cette période, il faut se rappeler que la succion de l'enfant provoque ou accentue un écoulement sanguin provenant de l'utérus.

Quant à l'hémorrhagie périodique qui se produit quelquefois mensuellement chez les nourrices, elle n'est autre chose que la réapparition des règles.

4. La malade n'est pas enceinte et ne présente pas de signes physiques du côté de l'appareil génital.

a) Dans ce cas on s'assurera que le cœur fonctionne normalement (cardiopathies) ; que le foie n'est pas touché (ictère grave) ; que le rein est sain (néphrites), et qu'il n'existe pas d'obstacles à la circulation en retour par la veine cave (tumeurs abdominales, vêtements trop serrés).

b) D'ailleurs l'examen le plus sommaire permettra de reconnaître comme cause probable de métrorrhagie une maladie infectieuse en cours ou en convalescence :

Variole, rougeole, scarlatine, fièvre typhoïde (épistaxis utérine de Gùbler).

c) Mais il peut se faire que toutes ces recherches soient infructueuses, on sera alors amené à diagnostiquer : métrorrhagie idiopathique ou essentielle. Elle se rencontrera surtout chez les nerveuses et chez les femmes vers l'âge de la ménopause. Chez la femme qui approche de la ménopause, en effet, c'est-à-dire à partir de quarante ans, en face de métrorrhagies qui ne prennent pas un caractère inquiétant et ne s'accompagnent pas d'une altération bien sensible de là santé générale, on pourra songer aux irrégularités qui précèdent

assez souvent la cessation de la fonction menstruelle ou qui accompagnent Y obésité assez fréquente à cette période de la vie.

Entin, plus des trois quarts des métrorrhagies qui se rencontrent après l'âge critique sont dues à des néoplasmes utérins.

En dehors des cas précédents on recherchera rhémophilie.