ABCÈS CHAUDS RETRO-PHARYNGIENS
p. Signes fonctionnels. — Les signes fonctionnels à cette période sont : de la douleur entraînant une dysphagie le plus souvent intense, des troubles de la voix et une dyspnée encore légère.
La douleur, ordinairement très vive, est exagérée par la déglutition ; aussi met-elle généralement l'enfant dans l'impossibilité d'avaler, et Ton peut voir un nourrisson affamé repousser, au premier mouvement de déglutition, le sein sur lequel il s'était pourtant jeté avec avidité.
La voix est affaiblie en même temps que rauque ; son timbre est altéré et nasonné, et il y a quelquefois aphonie complète.
La toux, lorsqu'elle existe, est ordinairement bruyante, croupale et très douloureuse.
La dyspnée à cette période est encore peu marquée ; mais l'enfant, respirant par la bouche, rontle pendant le sommeil.
Y- Signes physiques. — Si, dès ce moment, on pratique soigneusement l'examen de la gorge de l'enfant, examen qui s'impose d'ailleurs chez tout petit malade, on peut constater des symptômes qui éclairent déjà le diagnostic.
A la vue, la muqueuse de la paroi postérieure du pharynx apparaît rouge et soulevée par une voussure, ordinairement latérale à ce moment. Il n'y a jusque-là qu'adénite, et la résolution encore possible, serait, au dire de Bokaï, beaucoup plus fréquente qu'on ne le croit généralement.
Le toucher permet de constater un empâtement phlegmoneux sans fluctuation, qui est également susceptible de disparaître, dans quelques cas, sans aboutir à la suppuration. Mais cette dernière, il faut bien l'avouer, est malheureusement la règle.
b) Période de suppuration. — A la période de suppuration, tous les symptômes redoublent en général d'intensité.
a. Signes généraux. — Les signes généraux, lièvre, céphalalgie, se sont accrus ; le manque
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d'alimentation a amené un dépérissement rapide et une faiblesse extrême.
p. Signes fonctionnels. — Et cependant les signes fonctionnels sont devenus prépondérants.
La douleur, toujours vive et brûlante, s'accompagne de sensation de corps étrangers dans le pharynx et amène quelquefois du trismus, plus souvent une raideur de la nuque qui immobilise la tête soit dans l'extension, soit en inclinaison latérale.
La dysphagie, plus marquée que jamais, s'oppose même à la déglutition de la salive que le petit malade laisse écouler continuellement de sa bouche.
Mais le signe caractéristique de cette période est la dyspnée, maintenant intense et qui peut aller jusqu'à l'asphyxie. La respiration est précipitée, pénible, sifflante à l'inspiration et l'on peut observer un tirage sus et sous-sternal. Cette gène respiratoire est directement sous la dépendance de l'abcès, qui agit soit mécaniquement, en interceptant par son volume le passage de l'air, soit par œdème de voisinage, soit enfin par élément spasmodique surajouté, comme le prouvent les accès de suffocation que fout naître les essais de déglutition, l'exploration de la gorge et la pression sur le cou.
y. Signes physiques. — L'examen direct de la gorge, rendu quelquefois difficile par la contracture des mâchoires, permet d'apercevoir une tuméfaction du pharynx, qui peut être encore latérale, mais qui est le plus souvent diiïuse, tuméfaction ordinairement acuminée en un point, de couleur variable, tantôt écarlate, tantôt violacée, voire même ecchymotique.
Quant à l'usage du laryngoscope, préconisé par Arnozan et Moure, il est généralement impossible, et dans tous les cas inutile.
Mais il n'en est pas de même du toucher qui nous fournit les renseignements les plus précis. On le pratiquera suivant la méthode de Gillette, l'explorateur, placé derrière le sujet, appuyant
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et fixant sur sa poitrine la tète du malade, et introduisant dans la bouche du patient ses deux index recourbés en crochet. Cette exploration ne se fera pas toujours saus difficulté par suite de l'indocilité habituelle des malades ; de plus elle pourra provoquer des crises de suffocation, quelquefois dangereuses et toujours pénibles pour l'entourage ; mais sa nécessité justifie son emploi. Grâce au toucher, en effet, on se rendra un compte exact des dimensions de l'abcès et l'on sentira au milieu de la tuméfaction diffuse une région plus empâtée, plus saillante, faisant sur l'œdème du voisinage un relief assez facile à constater surtout vers les points déclives. Que maintenant les doigts perçoivent ou non la fluctuation, c'est sur cette partie de la tumeur que devra porter l'incision.
Signes 'particuliers dus au siège. — Tel est dans sa forme aiguë l'abcès rétro-pharyngien moyen que nous avons pris pour type de notre description.
Dans abcès rètro-phargngiens /tuméfaction unilatérale depuis médiane de paroi postérieure de pharynx, par la palpation, tumeur plus ou moins dure, fluctuante, au nord de cette paroi, peu d'empâtement du côté du cou.
Dans abcès latèro-phargngiens : prédominance des troubles respiratoires ; déviation vers la ligne médiane d'amygdale et de paroi pharyngienne latérale ; tuméfaction du cou au-dessus de l'angle de la mâchoire en avant du bord antérieur du sterno-mastoïdien.
C. Forme suraigue. — A côté de cette forme aiguë de l'abcès rétro-pharyngien, il faut signaler, avec Gautier, une forme plus grave et plus rapide, à évolution suraiguë, s'accompagnant d'accidents gangreneux et frappant de préférence les cachectiques et les débilités.
D. Forme subaigue. — Quant à la forme subaiguë, niée à tort par Mondière, son existence est suffisamment prouvée par les observations de Fleming, West, Darise, Gillette, Killel et Barthez, Phocas, etc., dans lesquelles, malgré la
longue durée de la période inflammatoire, on voit la guérison suivre si promptement l'ouverture de l'abcès, que toute idée de tuberculose doit être écartée.
Pronostic.
Le pronostic des phlegmons rétro-pharyngiens varie suivant la forme observée. La forme suraiguë, heureusement rare, est presque toujours mortelle ; la forme subaiguë est, au contraire, le plus souvent bénigne ; quant à la forme aiguë, son pronostic est entièrement subordonné au traitement.
Complications. — Livré à lui-même, l'abcès, en effet, n'a guère de tendance à s'ouvrir ; la mort est alors fatale et arrive du fait soit de Y asphyxie, par obstruction mécanique du pharynx ou par œdème de la glotte, soit d'une bronchopneumonie ou d'une pleurésie, soit enfin de la diffusion du phlegmon dans le tissu cellulaire profond du cou, voire même du médiastin, ou par ulcération des gros vaisseaux du cou, sortant dans abcès latéro-pharyngiens.
Que, dans quelques cas rares, l'abcès s'ouvre spontanément au dehors, la mort n'en est pas moins la règle par le fait encore des mêmes accidents que l'ouverture, insuffisante, ne peut éviter. De plus, l'asphyxie peut relever ici d'une autre cause : l'irruption du pus dans les voies aériennes.
Diagnostic*
A. Diagnostic différentiel. — Le diagnostic de l'abcès rétro-pharyngien est en général facile. Toutefois il est des erreurs possibles et celles-ci sont un peu différentes suivant la forme observée, aiguë ou subaiguë.
a) Forme aiguë. — Dans la forme aiguë elle-même, les hypothèses varient avec la période de la maladie.
a. Au début, la douleur, la dysphagie et les troubles de la voix font toujours penser tout d'abord à une angine, et ce n'est que l'examen attentif de la gorge qui permet de rapporter ces signes à leur véritable cause.
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A la même période, la céphalalgie, les vomissements et les convulsions pourront également faire craindre le développement d'une méningite, d'une gastro-entérite ou d'une péritonite; mais d'une part la recherche vaine des autres signes particuliers à chacune de ces affections, d'autre part l'examen de la gorge, pratiqué de parti pris chez tout enfant malade, feront rejeter toutes ces hypothèses et reconnaître la nature de la maladie.
p. A la période d'état, l'abcès rétro-pharyngien ne simule que des affections qui nécessitent toutes par elles-mêmes l'examen direct de la gorge. Telles sont : la laryngite striduleuse, le croup, X œdème de la glotte, les corps étrangers des voies aériennes et pharyng fo -œsophagiennes . Le doute ne peut donc être de longue durée. D'ailleurs, l'interrogatoire des parents, en nous apprenant que la dysphagie a précédé la dyspnée, suffirait pour éviter une erreur.
b) Forme subaiguë. — La forme subaiguë est susceptible d'être prise pour un abcès froid d'origine vertébrale ou même ganglionnaire, comme l'abcès rétropharyngien lui-même. Mais dans l'adéno-phlegmon rétro-pharyngien à marche lente, les mouvements de la tête sont relativement libres, les apophyses épineuses ne sont pas douloureuses, la fièvre cadre mal avec l'évolution d'un abcès tuberculeux ; enfin l'étiologie soigneusement interrogée, fait reconnaître l'existence antérieure d'un coryza, d'une otite ou d'une angine qui a marqué le début de l'affection.
B. Diagnostic du siège. — Le diagnostic du siège se fait par les signes fonctionnels particuliers à chacune des variétés et surtout par l'examen physique. Ce diagnostic a son importance, comme nous le verrons plus loin, pour le choix de l'incision.
Il ne suffit pas d'établir le diagnostic du siège de l'abcès par rapport seulement au niveau qu'il occupe ; il faut encore chercher à savoir si l'on a affaire à un véritable abcès rétro-pharyngien ou au contraire à un abcès latéro-pharyngien proprement dit. Le choix du procédé opératoire sera,
en effet, subordonné encore à, ce complément de diagnostic, car l'incision buccale de l'abcès latéro-pharyngien peut donner lieu quelquefois à une hémorragie foudroyante, soit que l'abcès ait ulcéré la carotide interne, soit que ce vaisseau, refoulé en dedans, se présente sous le bistouri.
Traitement.
Ce que nous avons dit du pronostic des adéno-phlegmons, indique assez que leur traitement doit être avant tout chirurgical, et que temporiser ne peut être que préjudiciable au malade.
V incision précoce est donc de règle et, dans certains cas extrêmes, elle doit même être précédée d'une trachéotomie d'urgence.
Deux voies se présentent à l'opérateur pour évacuer le pus : la voie buccale et la voie cutanée.
a) Voie buccale. — La voie buccale est encore à l'heure actuelle la plus généralement suivie. Arnozan et Moure, ïrélat, Lannelongue, A. Broca s'en sont fait les défenseurs. L'incision se pratique à l'aide d'un bistouri dont la pointe seule est laissée libre. La lame doit être enfoncée dans la cavité buccale bien parallèle au plan médian vertical, et d'Espine et Picot conseillent de ne pas s'éloigner de plus de 4 millimètres de la ligne médiane. Dès que le bistouri a fait son œuvre, l'enfant doit être aussitôt penché en avant, si Ton veut éviter la déglutition du pus ou son irruption dans les voies aériennes. Une détente immédiate et, presque toujours, une guérison rapide sont le résultat de cette intervention fort simple.
Mais les partisans de la voie cutanée font un procès en règle à la méthode précédente. Outre certains inconvénients tels que : intervention quelquefois insuffisante, opération à l'aveuglette, lutte à soutenir contre le patient, ils reprochent encore à l'incision buccale d'exposer l'opéré à Un certain nombre de dangers qui ressortissent, soit à l'hémorragie, soit à l'asphyxie, soit enfin à la septicémie.
La blessure de la carotide interne a pu donner lieu, en effet, dans certains cas très rares, tels que ceux d'IIermann el de Chassaignac, à une hémorragie foudrayanle ; mais ces auteurs n'ont ils pas fait une confusion entre les abcès rétro-
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pharyngiens et les phlegmons latero-pharyngiens proprement dits, ces derniers étant développés aux dépens, non pas des ganglions de Gillette, mais de ceux situés sur la face externe de la carotide interne ?
Quant à l'asphyxie et à la broncho-pneumonie septique relevant de l'irruption du pus dans les voies respiratoires, ne sont-elles pas plus imputables à la maladresse de l'opérateur qu'à la défectuosité du procédé ?
Enfin les troubles digestifs, dus à la déglutition du pus, ne sont-ils pas passibles de la même objection ?
Un argument plus sérieux est celui qui est tiré du siège même de l'abcès. Les abcès inférieurs et latéro-pharyngiens ne peuvent, en effet, être convenablement traités par l'incision buccale. La voie cutanée parait donc, dans ces cas/ nettement indiquée.
b) Voie cutanée. — Où doit-on faire l'incision de la peau? Watson Cheyne et Phocas incisent le long du sternomastoïdien. En réalité on ne peut établir de règle fixe à ce sujet et l'on doit se laisser guider par les circonstances.
Appliquée de propos délibéré à tous les cas d'abcès rétropharyngien, l'incision cutanée présente elle aussi des inconvénients et des dangers. Le procédé est, il est vrai, conforme aux règles de l'antisepsie ; mais ne constitue-t-il pas une véritable opération qui n'est pas à la portée de tout praticien, qui exige l'emploi du chloroforme, particulièrement dangereux ici, et qui laisse enfin une trace indélébile dont on doit forcément tenir compte ?
En somme, si théoriquement ce parallèle paraissait laisser l'avantage à l'incision cutanée, la pratique journalière nous enseignerait qu'à l'incision buccale doit cependant revenir la préférence.
SOMMAIRE DES FASCICULES 1 A 12 {Suite)
mi Lobule hépatique. I III. Anatomie. Cirrhoses alcooliques.
Ictères infectieux. I IV. Pathologie. Kystes hydatiqnes,
Vésicule biliaire. \ III. Anatomie. Veine Porte.
Lithiase biliaire. I IV. Pathologie. Abcès du foie.
mie. Pancréas. I III. Anatomie. Rate.
. Diabète. ' IV. Pathologie. Hémocythémie.
Rapports des reins.
Phlegmons péri-néphrées.
