III. Conclusions

A. Moyens d'exploration.

A moins de tumeur extrêmement volumineuse dans la portion cervicale, l'inspection est de peu de valeur.

La palpation est de même d'une application restreinte ; l'œsophage n'est guère accessible que dans sa section cervicale, et d'une façon incomplète à cause de sa situation profonde au-devant de la colonne vertébrale.

Le toucher digital est impraticable, le doigt n'arrivant qu'à grand'peine à la jonction du pharynx et de l'œsophage, en sorte que le cathétérisme constitue par excellence le mode d'examen de l'œsophage : il se pratiquera avec l'explorateur à boules olivaires, à tige demi-flexible ; la pression devra être douce et soutenue sans violence, et les rapports intimes de l'œsophage et de l'aorte devront le faire bannir dans les cas d'anévrismes de l'aorte, d'angine de poitrine, etc.

L'œsophagoscopie a été pratiquée avec succès, parait-il, à l'étranger.

Quant à l'auscultation, elle a pu être employée avec prolit dans le diagnostic de certaines affections.

La radioscopie et la radiographie enfin ont donné des résultats remarquables surtout dans les cas de corps étrangers.

B. Moyens d'intervention.

a) Région cervicale. — Nous avons rappelé plus haut les principaux points de repère de l'œsophagotomie externe.

b) Région thoracique. — L'intervention n'a jamais été faite sur le vivant.

Mais Hartmann l'a pratiquée plusieurs fois sur le cadavre, et donne les règles suivantes : « L'incision doit être faite entre le bord interne de l'omoplate et l'épine vertébrale, immédiatement en dehors de la masse musculaire qui remplit les gouttières vertébrales. 11 est possible à ce niveau, en ne coupant que les fibres les plus inférieures du trapèze et en réclinant le reste du muscle en haut et en dedans, d'arriver pour ainsi dire directement sur l'angle des côtes ; seule la mince lame du rhomboïde se trouve sacrifiée. Il suffit alors de réséquer 2 centimètres des 3e, 4e et 5e côtes pour pouvoir, après décollement de la plèvre, engager facilement la main dans le médiastin postérieur.

DES

Définition.

On désigne sous le nom de rétrécissement de l'œsophage la diminution permanente et progressive du calibre de ce conduit, par altération organique de ses parois, mais susceptible de transformations régressives sous l'influence d'un traitement approprié.

Par cette définition nous éliminons :

1° Le spasme œsophagien ou œsophagisme, qui n'est pas permanent;

2° Les compressions péri-œsophagiennes, qui n'altèrent pas, primitivement du moins, les parois du canal;

3° Le cancer, qui n'est pas susceptible de régression.

Symptômes.

Béhier divisait les symptômes des rétrécissemenls de l'œsophage en primitifs et secondaires.

Mais les symptômes primitifs, tels que dysphagie douloureuse, régurgitation muco -purulente , accidents de gastroentérite, fièvre, etc., appartiennent seulement à l'histoire de l'œsophagite dont le rétrécissement est plus tard la conséquence. « Ils ne sont pas plus les symptômes d'un rétrécissement œsophagien que la blennorrhagie n'a été le symptôme d'un rétrécissement uréthral. »

Le tableau clinique des rétrécissements de l'œsophage ne commence donc qu'avec l'apparition des accidents, dits par Béhier secondaires.

Début.

Le moment où se développent les symptômes, est essentiellement variable suivant la cause du rétrécissement. Comme pour les rétrécissements de l'urèthre, le début de la maladie est plus précoce dans un rétrécissement cicatriciel, relevant par exemple de l'ingestion d'un liquide caustique, que dans un rétrécissement inflammatoire dû à une œsophagite développée au cours d'une variole, d'un érvsipèle, du muguet ou de la diphtérie. Dans le premier cas, les signes de rétrécissement apparaîtront d'ordinaire rapidement, quelques jours ou quelques semaines seulement après l'accident primitif; dans le second, des mois et des années s'écouleront avant le développement de tout symptôme.

Période d'état.

Quoi qu'il en soit, le rétrécissement, une fois établi, se manifeste par un ensemble de phénomènes fonctionnels, physiques et généraux.

A. Signes fonctionnels :

Les signes fonctionnels sont : la dysphagie, le vomissement œsophagien, la douleur et le hoquet.

a) Dysphagie. — La dysphagie est le symptôme le premier en date et le plus constant. Elle est essentiellement caractérisée par une marche graduelle cl progressive. Cependant au début, sousFinlluence de phénomènes congestifs et spasmodiques, elle peut exceptionnellement allecter, jusqu'à son installation définitive, une marche inconstante et variable : apparition brusque, disparition, réapparition hans cause appréciable.

La dysphagie n'existe d'abord que pour les solides.

Le malade a la sensation d'un arrêt en un point du conduit œsophagien; aussi manget-il lentement, mâchant complètement ses aliments et aidant à la déglutition de chaque bol alimentaire par une ou deux gorgées de boisson. Mais peu à peu l'ingestion des solides exige des efforts toujours croissants : le malade prend des positions particulières, fléchit la tète en avant, contracte violemment ses muscles du voile du palais et du pharynx, et presse avec ses doigts, à la base du cou, sur la partie supérieure de l'œsophage. Arrive un moment où, les aliments solides ou demisolides ne passant plus, le malade ne se nourrit que de liquides. Mais ceux-ci finissent à leur tour par ne plus descendre, et le patient est alors menacé de mourir d'inanition à brève échéance.

b) Vomissement œsophagien. — La dysphagie s'accompagne rapidement de régurgitations et de pseudo-vomissements. Après l'ingestion d'aliments, et suivant un temps dont la durée variable est subordonnée soit au siège du rétrécissement, soit à l'existence d'une poche plus ou moins grande au-dessus de lui, le malade épr;ouve une sensation pénible de pesanteur sur le trajet de l'œsophage; puis tout à coup, sans aucun effort, il rend des matières alimentaires, modifiées ou non, en quantité variable : c'est là le vomissement œsophagien.

En outre, dans l'intervalle de ces vomissements, les malades, en proie souvent à un élat nauséeux très pénible, rendent continuellement, par régurgitation, des mucosités dont l'expulsion est due aux contractions antipéristaltiques de L'œsophage. Pour la même raison, la salive d'abord déglutie est ensuite rejetée hors de la bouche.

c) Douleur. — La douleur est un phénomène inconstant. Si elle a pu exister avec

une intensité variable pendant l'œsophagite qui a précédé le rétrécissement, au moment de la sténose elle-même elle est ordinairement peu marquée et ne se montre guère que pendant la déglutition, ou lorsque l'affection se complique depériœsophagite. Dans ce dernier cas, elle peut irradier entre les deux épaules, vers l'oreille, ou vers l'épigastre.

d) Hoquet. — Le hoquet est également un symptôme inconstant. Lorsqu'il existe, il se montre ordinairement par accès, durant parfois plusieurs jours, et annonce généralement l'approche de la période terminale.

A côté de ces signes fonctionnels principaux, signalons la possibilité d'altérations de la voix, sous la dépendance soit d'une action réflexe, soit d'une compression directe des nerfs récurrents.

B. Signes physiques.

Les signes physiques nous sont fournis par l'inspection, la palpation, la percussion, l'auscultation et le cathétérisme du conduit.

a) Inspection. — L'inspection permet ordinairement de constater un véritable affaissement de la paroi abdominale. Le ventre se creuse en bateau.

En outre, lorsque le rétrécissement est haut placé, il est possible quelquefois d'observer un gonflement de la région cervicale inférieure, surtout marqué à gauche.

b) Palpation et percussion. — La palpation et la percussion de l'abdomen nous donnent des renseignements utiles sur les transformations des divers segments du tube digestif : l'estomac est considérablement diminué de volume et l'intestin rétracté sur lui-même.

Lorsque existe la tumeur cervicale, par la palpation, il est facile d'en obtenir la réduction, qui s'accompagne ordinairement de régurgitation et de pseudo-vomissement.

Enfin, lorsque le rétrécissement occupe un point inférieur, la percussion de la région dorsale, pratiquée avant, puis après l'ingestion d'aliments et de liquides, peut également faire reconnaître l'existence et apprécier approximativement les dimensions d'unepoche siégeant au-dessus du rétrécissement.

c) Auscultation. — L'auscultation de l'œsophage, préconisée par Hamburger, ne donne pas les résultats que l'on aurait pu attendre de ce mode d'exploration.

L'observateur se place à la gauche du malade qui est assis et croise les bras sur la poitrine. On applique l'oreille à gauche de la colonne vertébrale et l'on fait avaler une gorgée du liquide.

Le moment où le liquide quitte la bouche est marqué à la vue par un soulèvement de la pomme d'Adam et à l'oreille par un bruit facilement perceptible ; l'entrée dans l'estomac est annoncée par un glou-glou amphorique que l'on perçoit en appliquant l'oreille à trois travers de doigt au-dessous de l'angle de l'omoplate, en arrière et à gauche du thorax. A l'état physiologique, le temps que mettrait le bol liquide à descendre dans l'estomac serait de quatre secondes environ d'après Ogston. Pour Bouvkret, l'intervalle ordinaire entre les deux bruits serait de huit à douze secondes.

Quoi qu'il en soit, si le second bruit est notablement retardé ou même ne se fait plus entendre, on peut en conclure qu'il existe un rétrécissement.

Mais il peut y avoir une cause d'erreur. Un bruit de glou-glou, analogue à celui produit par l'arrivée du bol dans l'estomac, peut prendre naissance dans l'œsophage, au niveau du rétrécissement. Il est dû aux contractions brusques de l'organe, à travers Je rétrécissement duquel s'échappe l'air que vient

remplacer le liquide. Ce glou-glou œsophagien peut donc être pris pour le glou-glou stomacal et faire nier le rétrécissement dont il est pourtant une manifestation.

d) Cathètèrisme. — Le eathétérisme de l'œsophage est, sans contredit, le meilleur procédé d'exploration de l'organe ; mais, comme il est en même temps le meilleur élément du diagnostic, nous en renvoyons la description à l'étude de ce chapitre.

e) OEsophagoscopie encore peu employée au moins en France.

f) Radioscopie peut donner parfois des renseignements précieux.