DES AUTOPSIES
Au moment où nous parcourions la littérature relative au sujet qui nous occupe, deux mémoires importants ont été publiés, l'un par RAFFAELE BASTIANELLI (Sulla morte tardiva per cloroformio, Roma 1891); l'autre par EUGÈNE FrâNKEL (Ueber Chloroform-Nachwirkung , Virchow's Archiv. Band 127 — 129).
Ces auteurs rapportent aussi des observations où la mort est attribuée aux suites de la chloroformisation et où les altérations rencontrées à l'autopsie, aussi bien que les symptômes présentés pendant la vie, offraient une grande analogie avec ce qui a été observé dans les cas recueillis par nous.
Ces publications donnent la première description détaillée des altérations observées sur le cadavre d'individus ayant succombé plus ou moins rapidement après une narcose par le chloroforme; mais auparavant déjà, on a pensé que le chloroforme pouvait avoir une action secondaire, lente, capable d'amener la mort après quelques jours.
VON LANGENBECK a publié en 1850, dans la Deutsche Klinik, un cas où la mort est attribuée à l'action secondaire du chloroforme.
Il s'agissait d'un homme de 36 ans, ayant subi la résection de l'omoplate. L'opération avait duré environ trois quarts d'heure. Le malade fut très bien jusqu'à 8!/2 heures du soir, moment où il commença à vomir, ce qui se répéta plusieurs fois pendant la nuit. Le lendemain, l'opéré avait la face pâle, le pouls petit et fréquent, et vomissait continuellement. A 8 heures du matin le pouls avait à peu près disparu et les mouvements du coeur étaient à peine perceptibles, alors que la respiration était complètement libre et régulière. La mort survint à 8^4 heures, dix-sept heures après l'opération. A l'autopsie, on trouva le foie de grandeur normale , mais renfermant de la graisse. Pas d'autres détails concernant l'autopsie.
La „ Gazette des Hôpitaux" année 1849, rapporte cinq cas dans lesquels la mort subite était survenue après une éthérisation ou une chloroformisation.
Armstrong ToDD a publié le cas que voici dans le Médical
Times and Gazette de 1853. „The patient continued for several „hours after the opération in a state of insensibility ; after which „time under the use of stimulants he rallied a little and continued „in this state of more than half insensibility, until he died on „the 19O1 (twelve days after the opération)." Plus loin il ajoute „Now I believe, this man never perfectly recovered from the „chloroform, although he lived so long after its administration!"
L'autopsie ne fut pas faite, du moins il n'en est pas parlé.
Dans le n° 4 de la Wiener medicinische Wochenschrift de 1894, on relate un cas de mort après deux chloroformisations pratiquées deux jours successifs. La seconde narcose avait été très difficile et très longue.
Le patient se remit bien de la narcose, rentra dans la salle des malades et prit de la soupe. Quatre heures après , il se rendit à la latrine et y mourut subitement. Les poumons furent trouvés emphysémateux.
Il ne serait pas difficile de réunir un plus grand nombre de cas dans lesquels la mort est attribuable, avec plus ou moins de vraisemblance, à l'action secondaire du chloroforme. (Vierteljahrschrift fur gerichtliche und offentliche Medicin 1865, Revue Médicale 1852, Mùnchener medicinische Wochenschrift 1893 (Luther)).
La plupart de ces cas ne sont pas étudiés ou sont étudiés superficiellement et ne peuvent nous fournir des faits certains. Nous allons passer immédiatement à la description des quelques cas observés à Leyde, que nous comparerons aux observations de Bastianelli et FràNKEL faites avec plus de soins que celles dont nous venons de parler.
OBSERVATION I
Madem. M. B., 33 ans, admise à l'hôpital le 13 décembre 1885.
Diagnostic. Fibro-myôme utérin sous-séreux.
La malade accuse des douleurs lors des pressions exercées sur la partie la plus saillante de la tumeur. La température oscille entre iy°2 et 38°2. Le pouls bat 84 fois à la minute; il est petit et mou.
Laparotomie le 19 décembre 1885.
On trouve sur le péritoine un point d'inflammation de la largeur d'une paume de main , au niveau duquel il y a des adhérences anciennes qui se laissent facilement déchirer.
La tumeur, qui pèse cinq Kilogs, est ramollie vis à vis du point enflammé.
La malade se réveille bien. La température est à 37°3- 20 décembre. Température 3Ô°8. Le pouls, à 92 le matin, monte le soir à 116. La malade est très calme, on peut même dire que sa tranquillité est anormale. Le ventre n'est pas météorisé. La
nuit survient un collapsus subit, qui se dissipe sous l'influence des injections de camphre et d'éther.
21 décembre. La température est normale, 3Ô°4. Le pouls est à 124. La malade est complètement affaissée. A onze heures, elle commence à vomir et succombe quelque temps après.
Autopsie le 22 décembre, 22 heures après la mort.
La peau est quelque peu ictérique. Rigidité cadavérique. Le cerveau ne présente rien d'anormal, il est assez riche en sang.
Il n'y a pas de liquide dans les cavités pleurales. Le sommet du poumon droit est fixé par des adhérences anciennes, en dehors desquelles le poumon n'offre rien d'anormal.
Un point de péritonite circonscrite, qui siège entre l'ombilic et la symphyse, a déjà été signalé avant l'opération.
La face séreuse de l'intestin a son brillant normal; un peu de sang entre les anses intestinales, mais en quantité minime.
Rate normale, du poids de 145 grammes.
Rein gauche plus pâle que dans les conditions habituelles, mais normal en dehors de cette coloration.
Rein droit a une coloration pâle; sa capsule est très adhérente. Le poids des deux reins réunis est de 330 grammes.
Le foie pèse 1085 grammes et est coloré fortement en jaune.
L'examen microscopique décèle une forte dégénérescence cellulaire; il n'y a pas ou peu de pigment, et pas de dégénérescence amyloïde.
Il n'y a pas d'ulcérations dans l'estomac, ni dans l'intestin. L'estomac renferme une masse contenant du sang.
OBSERVATION IL
Veuve B âgée de 5 1 ans, examinée à la clinique le 2 février
1891, sous le chloroforme.
Diagnostic. Carcinome de l'utérus.
Le 3 février, la malade est très apathique.
Le 4 février, l'apathie continue; la température est à 38°/. Le pouls oscille entre 76 et 92.
Opération le 5 février: hystérectomie vaginale. La malade se réveille bien de la narcose.
Le 6 février, apathie considérable. Il n'existe ni douleurs abdominales, ni météorisme. Température: 380. Pouls: 100 à 136.
Le 7 février, l'apathie augmente. La température est à 380; le pouls, très faible, bat 136 fois à la minute.
Vin de Champagne. Injections de camphre et d'éther.
La mort survient le soir.
Autopsie 36 heures après la mort.
Pas de péritonite. Forte rigidité cadavérique. Taches cadavériques notables.
La voûte du crâne renferme une quantité modérée de sang. Un
caillot noir dans le sinus longitudinal. Oedème sous-arachnoïdien abondant. Les plexus choroïdes sont très pâles. Les ventricules latéraux, le troisième et le quatrième ventricule, l'écorce cérébrale, les ganglions de la base du cerveau, etc., ne présentent rien d'anormal.
Le cerveau est ferme; il pèse 1300 grammes.
Les poumons s'affaissent modérément. Rien à remarquer concernant le coeur. L'épiploon est relevé; il est infiltré de sang. La séreuse péritonéale est de même sanguinolente par-ci par-là au niveau de l'intestin. Le foie est renversé en arrière.
Le coeur pèse 290 grammes; il est chargé de graisse et renferme des caillots. Le muscle est fort pâle. Il n'y a d'ailleurs rien d'anormal.
Le poumon gauche est coriace. L'arbre bronchique est intact. Il n'y a ni oedème, ni indurations. La base est modérément congestionnée.
Le poumon droit présente à son sommet des adhérences et des indurations. Les bronches, injectées, renferment beaucoup de pus. Pas de liquide dans les cavités pleurales.
L'épiploon est adhérent à la paroi abdominale. Le poli de la surface de l'intestin n'a pas subi d'altération. Les anses intestinales sont assez distendues.
La rate est petite, ramollie, de coloration blanchâtre.
Le grand cul-de-sac de l'estomac présente des taches noires (début de ramollissement cadavérique).
Les reins ne présentent rien d'anormal, macroscopiquement ni microscopiquement. La capsule surrénale droite est le siège d'une tumeur de la grosseur d'un oeuf de poule (carcinome).
Le foie est blanc jaunâtre, très mou, et offre des dimensions normales. Au microscope : dégénérescence graisseuse et nécrose des cellules hépatiques.
OBSERVATION III
Madem. E. W. 34 ans, admise à la clinique le 5 mai 1891. La face présente une coloration brune. Les conjonctives sont normales. L'urine ne contient pas d'éléments anormaux.
^ L'examen sous le chloroforme, fait le 8 mai, montre l'existence d'un fibro-myôme utérin sous-séreux.
La laparotomie est pratiquée le 11 mai.
Le détachement des adhérences qui unissent la tumeur à l'intestin provoque une forte hémorrhagie; l'intestin est dépouillé de son revêtement péritonéal sur une petite étendue.
La malade se réveille lentement; elle a des vomissements; le pouls est faible, irrégulier, peu fréquent.
Le 12 mai, les vomissements continuent. Il n'y a ni météorisme, ni douleurs abdominales. Température 37°8. Pouls, petit, 1 14 à la minute.
Le 13 mai, la malade s'affaisse de plus en plus, sans cause apparente. Elle vomit du sang noir et présente un léger ictère. Température: 38°$ le matin, 3Ô°8 le soir. Pouls petit et très fréquent: 130 à la minute.
Le 14 mai , les vomissements persistent. L état s aggrave. La température est à 380; le pouls est insensible.
Le 15 mai, la patiente succombe dans le collapsus.
La feuille d'observation de cette malade porte: il doit être remarqué que la patiente a été chloroformisée trois fois en huit jours; deux fois pour l'examen et une fois pour l'opération (il n'est ' pas fait mention auparavant du moment où le premier examen a eu lieu).
Autopsie heures après la mort.
Voûte crânienne peu épaisse. La dure-mère a une coloration ictérique. Le cerveau, du poids de 1220 grammes, ne présente rien d'anormal.
Les poumons ne s'affaissent pas. Il y a des adhérences entre les plèvres au niveau de la partie gauche du thorax. Le coeur n'est presque pas visible.
Un peu de liquide jaune dans le péricarde. Dans le coeur, des caillots; les valvules et le myocarde, tout est normal. Le coeur pèse 180 grammes.
Poumon gauche légèrement emphysémateux. La muqueuse bronchique a une coloration rouge-foncé. Forte congestion des parties inférieures.
Le poumon droit présente les mêmes caractères que le gauche.
L'épiploon présente des suffusions sanguines. L'estomac et le colon sont distendus. Les anses intestinales sont recouvertes d'un peu de sang. Liquide noir dans l'estomac et l'intestin. ^
La rate pèse 60 grammes; elle est très petite, pâle, assez ferme, et présente deux petits infarctus anciens.
Le foie, petit (1120 grammes), est fortement coloré en jaune. Sa consistance est molle. Au microscope, dégénérescence graisseuse généralisée. Veine porte normale.
Les reins pèsent 170 grammes et sont petits, colorés en jauneclair. Au microscope, ils montrent la dégénérescence des épithéliums.
Il y a un caillot sanguin entre l'ovaire gauche et l'S iliaque.
OBSERVATION IV
Mad. M. B. 53 ans.
Le 23 octobre 1891, on procède à un examen dans la narcose, examen qui est suivi d'une forte hémorragie, arrêtée rapidement par le tamponnement.
Le diagnostic est carcinome de la portion vaginale et du col de l'utérus, avec fibro-myôme intraligamenteux.
La malade est pâle; elle a maigri dans les derniers temps. Hystérectomie vaginale le 26 octobre.
Hémorrhagie modérée. L'opérée se réveille bien de la narcose. Le pouls est petit et fréquent.
Le 27 octobre , la température s'élève à 380 ; le pouls est petit et fréquent. Pas de vomissement. L'urine, normale, est peu abondante. Il n'y a pas d'émission de gaz, pas de météorisme, pas de douleurs abdominales, pas d'hémorrhagie.
La malade délire.
Le 28 octobre, agitation considérable. Pas de vomissement; pas de gaz, pas de météorisme. Le pouls n'est plus perceptible. La respiration est fréquente.
La malade succombe.
Autopsie 22 heures après la mort.
Taches cadavériques sur le dos et au niveau des extrémités. Rigidité peu considérable. Voûte du crâne épaisse. Caillots dans le sinus longitudinal. La dure-mère est normale, la pie-mère est injectée. Pas d'oedème sous-arachnoïdien. Le cerveau, du poids de 1270 grammes, ne présente rien de particulier. Les poumons ne s'affaissent pas et sont oedémateux. Une quantité notable de liquide jaune-paille dans le péricarde. Caillots dans le coeur. Le muscle cardiaque est gris-brunâtre pâle. Les valvules ferment bien.
Pas de liquide dans l'abdomen. La séreuse a conservé son brillant.
La rate est pâle, volumineuse, ramollie. Son poids est de 280 grammes.
Le foie a une coloration gris-jaune blanchâtre; il est très mou et pèse 1020 grammes. Coloration jaune-pâle à la coupe. Au microscope: dégénérescence considérable des épithéliums, surtout à le périphérie des lobules; les cellules hépatiques se sont détachées les unes des autres. Veine porte normale.
Le rein gauche est normal, de même que l'uretère et les vaisseaux. Le rein est très mou; la capsule ne peut pas en être détachée sans déchirure.
Au rein droit, on trouve le bassinet et l'uretère un peu dilatés à la suite de l'application de la ligature. Le rein a le même type que le rein gauche. Le poids des reins est de 310 grammes.
Au microscope, les reins montrent une forte dégénérescence graisseuse uniforme des épithéliums. Nécrose des noyaux dans les tubes contournés.
Rien de particulier dans le champ opératoire.
OBSERVATION V
Mad. V. V. , âgée de 38 ans est examinée sous le chloroforme le 4 mars 1891.
Diagnostic: carcinome du corps de l'utérus.
Hystérectomie vaginale le 10 mars. Au cours de l'opération,
on voit la lumière de l'uretère droit pris dans une ligature; on place une sonde à demeure. Le pouls est de 120 ; la température est normale.
Le 11 mars, douleurs abdominales; vomissements. Pouls à 140. Température normale. Le soir, la malade commence à avoir des vomissements violents.
Le 12 mars, collapsus, pouls insensible. La malade meurt à midi.
Autopsie 19 heures après la mort.
Forte rigidité cadavérique. Taches cadavériques sur le dos et sur les extrémités.
Voûte du crâne légère , asymétrique. Rien d'anormal au cerveau.
Le coeur pèse 200 gr., il est normal; les valvules ferment bien.
Poumon gauche emphysémateux, les bronches renferment du muco-pus spumeux. Lobe inférieur congestionné. La plèvre a son brillant habituel.
Le poumon droit est adhérent à la plèvre. Injection de la muqueuse bronchique; les bronches renferment du muco-pus.
Le tissu pulmonaire présente aussi de l'emphysème.
Dans le bassin , quelques anses intestinales injectées et agglutinées par le tampon.
Le rein gauche est normal, de même que l'uretère et les vaisseaux. Le bassinet n'est pas dilaté. Le rein est pâle à la coupe, mais ne présente pas d'altération. On peut enlever la capsule sans produire de déchirure.
Le rein droit est pâle, mais normal. La partie inférieure de l'uretère est prise dans une ligature; la partie supérieure est dilatée ainsi que le bassinet. Le rein est pâle, mais normal. Les reins pèsent 240 grammes.
La rate est petite, pâle, ferme. Elle pèse 80 grammes.
Le foie pèse 980 grammes et contient beaucoup de graisse (foie de chloroforme).
OBSERVATION VI
Mad. Sch. P., examinée sous le chloroforme le 7 avril 1892. Diagnostic. Kystomes malins des ovaires.
Laparotomie le 8 avril 1892. La malade se réveille bien, mais longtemps après la narcose; elle ne vomit pas. Température: 380, pouls: 140.
Le 9 avril, l'opérée se trouve tout à fait bien. Température: 380; pouls: 128.
Vers midi, il survient une aggravation subite, caractérisée par de la dyspnée, et la malade succombe peu de temps après.
Autopsie 18 heures après la mort.
Rigidité cadavérique. Taches cadavériques sur le dos et sur les extrémités.
Voûte du crâne légère, asymétrique. Dure-mère normale. Très peu d'oedème sous-arachnoïdien.
Le cerveau est pâle, il pèse 1300 grammes. La moitié droite renferme moins de sang que la gauche. Il y a de l'air dans les deux artères du corps calleux et dans l'artère sylvienne. L'écorce cérébrale et les ganglions de la base sont pâles et non ramollis.
Le cervelet est pâle et mou.
Les poumons s'affaissent peu. Le coeur est presque entièrement caché. Il n'y a ni liquide, ni adhérences dans les cavités pleurales. Dans le péricarde, un peu de liquide jaune-paille. Caillots noirs et blancs dans les cavités cardiaques.
Les valvules sont normales, le muscle cardiaque est pâle. Le poids du coeur est de 240 grammes.
La moitié supérieure du poumon gauche est emphysémateuse et présente un peu d'oedème. La moitié inférieure est assez gorgée de sang et oedémateuse.
Le poumon droit présente les mêmes caractères que le poumon gauche.
L'estomac et l'intestin grêle sont dilatés.
Le foie est prolabé en arrière. L'épiploon est atrophié et retroussé Un peu de liquide sanguinolent dans l'abdomen. Les anses intestinales sont légèrement agglutinées au voisinage de la plaie. Le péritoine pariétal est imprégné par-ci par-là de matière colorante du sang. Le péritoine viscéral présente des suffusions sanguines dans l'étendue de l'intestin.
La rate est petite, ramollie, pâle, elle pèse 130 grammes. Les ganglions retropéritonéaux sont fortement tuméfiés (métastases).
Le bassinet du rein gauche est dilaté; l'uretère et les vaisseaux sont normaux. Le rein présente un aspect bigarré. Vaisseaux dilatés par-ci par-là.
Le rein droit ressemble au rein gauche, mais son aspect est plus uniforme.
Le foie est pâle, jaune rougeâtre, et pèse 1300 grammes. Les cellules hépatiques contiennent de la graisse et une petite quantité de pigment.
OBSERVATION VII
H. v. D. M. 46 ans, opérée d'une tumeur du sein le 23 septembre 1890. Avant l'opération la malade présentait une température vespérale de 38°9, tandis que la température matinale était de 360 à 37°.
Le 24 septembre, la malade présente de la diarrhée. Température 36°2. Pouls 136, régulier, mou.
Dans la nuit du 24 au 25 septembre, évacuation par l'anus de mucus sanguinolent. La malade meurt le 25 septembre, à 10 heures du matin.
Autopsie 26 heures après la mort.
Rigidité cadavérique modérée. Le sinus longitudinal est rempli de caillots noirs. Le cerveau pèse 1050 grammes.'
Les poumons sont légèrement affaissés. Très peu de liquide jaune-paille dans le péricarde. Le coeur, dont le poids est de 250 grammes, contient une masse considérable de caillots noirs. Le muscle cardiaque a subi une forte dégénérescence graisseuse , surtout dans l'étendue du ventricule droit. En maints endroits, le muscle cardiaque, très mince, est recouvert d'une couche graisseuse de !/2 centimètre d'épaisseur.
Les bronches du poumon gauche ont leur muqueuse légèrement injectée et renferment une masse spumeuse muco-purulente. Le lobe supérieur est emphysémateux, le lobe inférieur présente de l'hypostase.
Mêmes lésions au poumon droit.
Le brillant des plèvres n'est pas altéré. Le grand épiploon est particulièrement riche en graisse. On trouve çà et là d'anciennes adhérences entre les anses intestinales, de même qu'au niveau de la paroi abdominale. Ramollissement cadavérique de l'estomac.
La rate est assez petite, flasque, modérément gorgée de sang; elle pèse 60 grammes.
Les reins, du poids de 160 grammes, ne présentent d'autre altération qu'une légère hypérémie.
Le foie est petit, pâle, aussi bien à la surface qu'à la coupe. Il présente en certains points l'aspect du foie muscade.
L'aspect est celui du foie de laparotomie. Il pèse 650 grammes. Au point de vue microscopique, il y a beaucoup de graisse dans les cellules périlobulaires ; on y observe aussi une légère quantité de pigment, réparti d'une façon diffuse. On constate en outre, les caractères du foie de stase.
OBSERVATION VIII
A. W., âgée de 16 ans.
Diagnostic: lymphomes tuberculeux.
Opérée le 15 février 1892. L'opération dure deux heures.
On extirpe les tumeurs de l'aisselle droite jusqu'à la clavicule, puis celles du côté droit du cou. On lie la veine jugulaire externe; la jugulaire interne reste intacte.
Le jour de l'opération, à midi, la malade se trouve bien, malgré des vomissements violents; le soir, collapsus subit. Une injection de camphre n'est d'aucune utilité. Mort pendant la nuit.
Autopsie le 16 février, six heures après la mort.
Rigidité cadavérique peu accusée, surtout aux membres inférieurs. Hypérémie de la voûte du crâne et de la dure-mère. Caillots dans le sinus longitudinal. La pie-mère est normale.
Le cervelet est pâle; il renferme peu de sang.
Le cerveau, du poids de 1350 grammes, est pauvre en sang,
non humide à la coupe. Les ganglions de la base sont normaux.
Dans la fosse jugulaire, il y a un grand nombre de petits ganglions lymphatiques déjà caséifiés.
Le lobe supérieur du poumon gauche présente des adhérences à sa face antérieure; le sommet est relié à la plèvre pariétale par un cordon.
Le poumon droit est libre d'adhérences et, comme le poumon gauche , exempt de tuberculose.
Un peu de liquide dans le péricarde; caillots foncés dans l'oreillette droite.
Le coeur est normal à l'examen macroscopique. Il pèse 160 grs.
Le foie apparaît immédiatement sous le rebord costal, il a une coloration gris-jaunâtre pâle.
Il y a dans le mésocoecum un volumineux ganglion lymphatique calcifié et de nombreux petits ganglions calcifiés dans le voisinage du premier.
Les ganglions rétro-péritonéaux sont tuméfiés. j
La rate est peu riche en sang, molle, pâle; elle pèse 150 grammes.
Les reins ne présentent rien d'anormal en dehors de leur pâleur.
Le foie, d'un gris-jaunâtre pâle, pèse 870 grs. Dégénérescence graisseuse accentuée et nécrose des épithéliums. Grosses granulations graisseuses surtout dans les cellules périlobulaires.
Ovaires kystiques. Utérus infantile.
Le péritoine est normal.
Si nous avions à notre disposition des cas où la mort puisse être rapportée au seul fait de la narcose (par exemple après un simple examen gynécologique), nous pourrions tirer de ce fait des conclusions beaucoup plus certaines.
Mais nous ne disposons pas de cas semblables , et cela se comprend, car la narcose nécessitée par un simple examen n'est pas prolongée suffisamment. Les altérations accentuées rencontrées dans les différents organes sont entraînées i°) par les narcoses de longue durée, 2°) par la chloroformisation répétée dans un espace de temps relativement court.
Dans tous les cas que nous avons rapportés, on ne peut pas non plus attribuer la mort exclusivement à l'action secondaire du chloroforme. Les cas qui nécessitent une chloroformisation de longue durée sont, dans la très grande majorité des cas, de nature à exiger une intervention chirurgicale et de ce fait de nombreuses influences nuisibles peuvent agir sur l'opéré.
Aussi n'avons-nous fait mention que des cas où aucune complication n'a été décélée par l'autopsie et où l'observation clinique n'a montré aucun symptôme pouvant justifier l'hypothèse d'une septicémie.
Dans les cas qui font l'objet de cette étude, on n'a trouvé aucune cause de mort en dehors des modifications particulières rapportées à l'influence du chloroforme, modifications qui seront décrites dans le chapitre suivant.
IL ANATOMIE PATHOLOGIQUE DE L'INTOXICA- TION TARDIVE PAR LE CHLOROFORME.
