PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE

Lorsque l'on réfléchit à la nature des transformations qui s'accomplissent clans les états inflammatoires chroniques des reins, on en arrive tout naturellement à se demander quelles modifications physiologiques subit le rein malade.

Peut-être est-il préférable de donner tout d'abord ici un court

aperçu des fonctions des divers éléments dans les reins normaux.

Nous devons sans aucun doute considérer le système vasculaire et tout spécialement les glomérules des corpuscules de Mal- PIGHI comme la partie la plus importante du rein, parce qu'elle joue un rôle dans la formation du produit de sécrétion du rein.

La théorie de LUDWIG aussi bien que celle de BOWMAN — HEIDENHAIN attribue aux glomérules un rôle important dans la formation de l'urine.

D'après la théorie de LUDWIG, il s'accomplit dans le glomérule une filtration , grâce à laquelle il s'accumule dans la cavité de la capsule une urine très diluée ; par suite de la résorption de l'eau par les cellules épithéliales des tubes urinifères, cette urine acquiert, dans son parcours, le degré normal de concentration.

La seconde théorie attribue un rôle important au caractère secrétoire de l'épithélium du glomérule; les cellules épithéliales sécréteraient notamment de l'eau qui , en parcourant le système des tubes urinifères, dissoudrait les divers composés que contient normalement l'urine.

Comme on le voit chacune de ces deux théories attribue aux cellules épithéliales qui tapissent les tubes une fonction différente.

D'après la première théorie , elles serviraient simplement à la résorption de l'eau, tandis que la seconde théorie leur attribue le pouvoir de sécréter différents éléments constitutifs, fixes et spécifiques, de l'urine.

Différents faits plaident plutôt en faveur de la théorie de HEI- DENHAIN. Je n'ai pas l'intention de développer cette question. Mais on ne peut cependant méconnaître qu'il s'accomplisse en réalité une filtration dans les corpuscules de MALPIGHI; en effet, comme l'a établi LUDWIG, la valeur de la pression sanguine exerce une influence importante sur la quantité d'urine sécrétée, ce qui ne peut s'expliquer que si l'on admet qu'il s'accomplit une filtration.

Quoiqu'il en soit, dans les deux théories, une large part dans la formation de l'urine revient aux glomérules vasculaires des corpuscules de Malpighi.

Dans l'urine normale il y a rarement de l'albumine.

Senator et d'autres auteurs prétendent que toute urine contient de l'albumine. La quantité d'albumine que contient l'urine normale est toutefois si minime qu'on ne peut en décéler la présence à l'aide des réactions habituelles; elle est donc de très peu d'importance.

Dans toutes les affections pathologiques des reins qui dépendent d'un état inflammatoire , la présence d'albumine dans l'urine est un des premiers symptômes cliniques. On attribue ce fait aux transformations des cellules épithéliales qui revêtent le glomérule. A l'état normal, elles empêchent l'albumine d'être éliminée du sang; au contraire, lorsqu'elles sont modifiées, elles laissent

passer l'albumine du sang et l'urine se charge par conséquent d'albumine.

Mais comment expliquer le fait que, lorsqu'un grand nombre de glomérules et de tubes urinifères se trouvent détruits, les reins sont néanmoins capables de sécréter une grande quantité d'urine? Nous avons vu, en effet, que dans beaucoup de reins parmi ceux que nous avons examinés, le nombre des glomérules a fortement diminué , en même temps que les corpuscules de MALPIGHI qui existent encore ont subi de très importantes altérations pathologiques. Et cependant ils étaient encore en état de produire de grandes quantités d'urine.

Si cette urine n'est considérée que comme un produit des cellules épithéliales qui entourent le glomérule, alors à mon avis, ce fait est inexplicable. D'ailleurs, dans la plupart des cas de néphrite chronique, l'épithélium du glomérule n'existe plus; il est déjà disparu ou dégénéré.

Ce qui plaide encore davantage en faveur de la filtration à travers les parois des capillaires des glomérules, c'est surtout que, dans des cas de néphrites sub-chroniques et chroniques, il y a le plus souvent augmentation de la pression sanguine. Or, cette marche des choses ne peut se comprendre que pour autant que les capillaires du glomérule soient encore béants et qu'ils puissent être parcourus par le courant sanguin. Mais , comme nous l'avons vu, dans beaucoup de glomérules des reins décrits plus haut , il n'y a plus absolument de circulation possible , attendu que les capillaires ont disparu ou sont transformés en des masses pleines, ce qui empêche naturellement le sang de circuler.

Nous sommes donc obligés d'attribuer aux glomérules dont les capillaires permettent encore quelque circulation du sang, la fonction de produire les quantités considérables d'urine qui sont sécrétées. Nous devons bien admettre alors que tout glomérule, individuellement , possède la propriété de sécréter d'énormes quantités d'urine. Il n'est pas douteux que dans les affections des reins tous les glomérules ne sont pas affectés au même degré et les moins altérés d'entre eux possèdent alors une grande activité fonctionnelle. Il doit donc y avoir dans les reins une énorme, force de réserve , attendu qu'ils sont encore en état de produire de grandes quantités d'urine même lorsqu'ils sont atteints d'une altération diffuse.

Il est vrai que dans la plupart des cas de néphrites chroniques et sub-chroniques on constate une augmentation de la pression sanguine et nous avons là sans aucun doute un facteur important pour augmenter la quantité d'urine; cependant à mon avis cette explication n'est pas encore satisfaisante et l'on ne comprend pas comment il se fait que dans des reins aussi fortement altérés la fonction ne souffre pas d'avantage.

LEUBE (LEUBE und SAKKOWSKY, die Lettre vont liant) explique ce fait en disant que clans les néphrites chroniques, de nombreux

capillaires de la couche corticale se détruisent, d'où résulterait une augmentation de pression et de- vitesse du courant sanguin dans les glomérules. RlBBERT (VlRCHOW's Archiv. pj) prétend expliquer l'augmentation de la sécrétion urinaire en admettant qu'il se produirait une diminution de la résorption de l'eau dans la substance médullaire à la suite des modifications pathologiques qui s'y sont opérées.

Des recherches expérimentales plus récentes de RlBBERT (Bibliotheca medica. Die normale und pathol. Anatomie und Physiologie der Niere) ont démontré qu'il se produit aussi une résorption d'eau dans les anses de HENLE et dans les pièces de réunion. Dans le cas d'altérations pathologiques ces dernières perdraient leur fonction d'absorption et il en résulterait que la quantité d'urine deviendrait toujours plus considérable que dans les reins normaux.

Quoiqu'il en soit, il ne reste pas moins inexplicable selon moi que des reins dans lesquels le nombre des glomérules a fortement diminué en même temps que les autres glomérules se trouvent plus ou moins modifiés, jouissent encore d'un pouvoir fonctionnel important.

CONCLUSIONS

Je désire encore résumer en peu de mots les résultats de mes propres recherches.

Tous les épaississements de la capsule, qui se présentent dans les néphrites chroniques et sub-chroniques ont pour point de départ une prolifération de tissu conjonctif.

Bien qu'elle puisse s'accompagner d'une importante prolifération d'éléments cellulaires, ou bien qu'elle puisse être suivie de transformations dégénératives , auxquelles on serait tenté à première vue d'attribuer l'épaississement de la capsule, cependant nous pouvons toujours constater que V essentiel du processus consiste dans la prolifération du tissu conjonctif.

Selon que cette prolifération se présente à la face externe ou à la face interne de l'épithélium de la capsule, on peut distinguer deux groupes principaux: la prolifération conjonctive intra-capsulaire et la prolifération conjonctive extra-capsulaire.

Ces deux formes présentent entre- elles une grande différence qui consiste surtout dans les rapports qui en résultent pour les glomérules. Dans la première forme les glomérules sont soumis à la néoformation du tissu conjonctif; dans la seconde, ils ne sont pas soumis à son influence directe.

Cependant les glomérules peuvent disparaître dans les deux cas: mais cela s'accomplit différemment selon que l'on a affaire a 1 une ou à l'autre des formes de prolifération de la capsule. Dans la prolifération intra-capsulaire les glomérules sont remplacés par

du tissu conjonctif et ils se résolvent ensuite d'une façon diffuse dans le stroma fibrillaire interstitiel, tandis que dans la prolifération extra-capsulaire , ils peuvent rester longtemps normaux. Mais lorsque l'épaississement extra-capsulaire devient très intense et qu'il exerce une pression sur les vaisseaux, les glomérules peuvent s'atrophier et finalement disparaître; à la suite d'un processus pathologique ayant son siège dans le rein, mais indépendant de l'épaississement de la capsule, ils peuvent aussi s'atrophier et disparaître.

On peut toujours observer l'épaississement extra-capsulaire de la capsule dans les néphrites interstitielles (inflammations ascendantes en foyers, reins artério-sclérotiques).

Je n'ose affirmer que les proliférations intra-capsulaires n'existent que dans les néphrites chroniques, parenchymateuses , car à cause de l'état presque toujours très avancé de la néphrite chronique après la mort, on ne peut décider si l'on a affaire à une affection interstitielle ou à une affection parenchymateuse.

On doit s'attendre à ce que la disparition d'une certaine quantité de parenchyme fonctionnel du rein exerce une influence importante sur la sécrétion de l'urine. Il est surprenant cependant que les reins qui montrent un degré si important de destruction des glomérules, soient encore en état de produire de grandes quantités d'urine. Je ne sais comment on peut expliquer ce fait ; on peut seulement émettre l'opinion que des glomérules sains et des glomérules incomplètement transformés doivent être capables de produire des quantités d'tirine beaucoup plus grandes qiCils ne le font normalement.

Comme on le voit, la physiologie pathologique des reins est un sujet sur lequel règne encore une grande obscurité. Il est à souhaiter que des recherches ultérieures fassent sur cette question plus de lumière qu'il n'y en a actuellement.

(Thèse de la Faculté de Médecine de Leide).