DÉGÉNÉRESCENCE KYSTIQUE DU FOIE

Les kystes du foie dont nous allons parler peuvent également se diviser en deux groupes. Dans certains cas les kystes furent observés dans des foies normaux; dans d'autres cas, le foie était atteint de cirrhose. Nous avons déjà signalé ce fait à propos des kystes que l'on attribuait à une rétention; mais nous rencontrerons également ici des cas où, à côté de la cirrhose, il s'était produit également une prolifération de l'épithélium.

Nous ferons remarquer que, dans ces derniers cas, il ne s'agissait point d'une prolifération du tissu conjonctif accompagnant la formation des tumeurs, mais que le foie était entièrement cirrhotique. Les observations faites à ce sujet se trouvent principalement dans les ouvrages de COURBIS ') et de Sabourin. Ce dernier rapporte également un cas de kystes du foie et des reins, dans lequel ni le foie, ni les reins n'étaient atteints de cirrhose.

Le cas observé par CouRBiS est le suivant:

Jean V., 62 ans, entre à l'hôpital avec une tumeur dans l'hypochondre droit et une ascite assez considérable. Il n'a jamais eu d'ictère. A l'autopsie on constate que le foie est très gros et presque tout couvert de kystes qui laissent suinter un liquide jaune. Lorsqu'on fit l'extraction de l'organe on dut déchirer des adhérences solides et très épaisses qui le rattachaient au péritoine. Le hile ne présentait rien d'anormal. A la face inférieure se trouvaient des kystes plus volumineux qu'à la face convexe; quelques-uns même atteignaient la grosseur d'une orange. La capsule était presqu'entièrement normale, excepté certains points où elle était un peu épaissie et d'autres points où elle montrait des adhérences avec le péritoine. Elle passait librement au dessus des kystes et n'adhérait pas à leur paroi; pour les grands kystes seulement l'adhérence était plus intime. Sur la coupe également se trouvaient des kystes très nombreux, mais ces kystes n'étaient pas en rapport avec les conduits biliaires. Les deux reins hypertrophiés montraient aussi la même dégénérescence.

L'analyse du liquide , que renfermaient ces kystes du foie donna les résultats suivants :

„I1 contient une forte proportion de mucine.

„ Précipité assez marqué d'albumine.

„ Quelques traces de chlorures.

i) Contribution à l'étude des kystes du foie et des reins et des kystes en général. Paris 1877.

Pas de pigments biliaires, soit par le réactif de GmeLIN, soit „par celui de Petenkofer.

„Pas de cristaux de cholestérine.

„Pas de sucre.

„Pas d'urée."

Examen microscopique: „Les lobules hépatiques sont infiltrés de graisse, surtout à leur périphérie; ils sont séparés les uns des autres en un groupe de trois ou quati-e par des travées fibreuses.

„ Cette sclérose est diffuse, généralisée à tout le foie, n'at- „teignant nulle part un grand développement, elle est extralobulaire, ne pénétrant entre les cellules hépatiques que secondairement et dans des points limités. Elle est constituée par un „ tissu conjonctif à fibres minces et très pauvre en cellules. „Dans les espaces interlobulaires agrandis, se montrent un grand nombre de canalicules biliaires de nouvelle formation. Ils apparaissent sous la forme de boyaux épithéliaux formés de deux frangées de cellules sphériques, petites, à grand noyau, devenant „par pression polyédriques ou allongées.

„Ces canalicules sans lumière, décrivent des courbes sur la „périphérie des lobules et pénètrent entre les cellules où ils for- ^ment des réseaux à mailles losangiques ou rectangulaires.

„Près de ces canalicules à deux rangées de cellules, on en voit „d'autres qui sont plus larges et remplis de cellules épithéliales , „ comme de gros bourgeons cylindriques.

„D'autres, enfin, renferment à leur centre des noyaux épithé- „liaux et une masse claire, finement granulée qui parait être du „ mucus coagulé. Ce sont ces canalicules à sécrétion muqueuse „qui sont le point de départ des kystes.

„Ceux-ci apparaissent dans les espaces sclérosés sous forme de „cavités elliptiques au début, et souvent au nombre de deux par „espace. Les moins grands sont composés d'une rangée de cel- „lules épithéliales pavimenteuses , quelques-unes allongées et en „faisceaux, la plupart polyédriques et reposant à plat sur le tissu „ fibreux périphérique.

„ Elles entourent de toutes parts une masse finement granuleuse „qui remplit la cavité. Au milieu du mucus coagulé se' trouvent „ emprisonnées des cellules épithéliales, des globules rouges, des „globules blancs, avec granulations d'hématoïdine. Dans quel- „ques-uns de ces kystes, la paroi est formée non par une seule «rangée, mais par deux rangées de cellules agglomérées.

„Dans aucun de ces kystes et à aucune époque de leur déve- „loppement on ne trouve de granulations biliaires ni de crochets „d'hydatides. Les plus grands sont liquides ce qui tient vraisem- „blablement à ce que la sécrétion y a été remplacée par un „exsudat séreux."

COURBIS se représente le développement des kystes comme parcourant trois stades.

D'abord , dit-il , on voit, entre les espaces sclérosés, des canaux

remplis de cellules absolument comme dans les cas de cirrhose du foie. Dans son cas cependant, ces canaux avaient des dimensions très variables, tantôt étant de simples canalicules, tantôt affectant la forme de vastes cavités dépassant de dix ou douze fois le diamètre normal. Ce premier stade serait une conséquence de la cirrhose ou coïnciderait avec elle.

Dans le second stade, les cellules centrales subissent une dégénérescence muqueuse et c'est à cette période du développement qu'apparaissent les kystes les plus petits, remplis par une masse finement granuleuse. On trouve, au centre, des noyaux libres et des restes de cellules, la paroi du kyste étant elle-même recouverte d'une ou deux couches de cellules épithéliales.

Au troisième stade les kystes sont complètement formés; la paroi n'est recouverte que par une seule couche de cellules épithéliales; l'exsudat peut être séreux ou séro-muqueux et il est fourni par les cellules épithéliales et par les capillaires avoisinants. Il se produit aussi assez souvent des hémorrhagies et c'est ce qui explique la coloration de certains grands kystes. Il ne s'exprime pas d'une façon très explicite d'une part au sujet de la cirrhose, d'autre part au sujet des canalicules biliaires néoformés. Voici ce qu'il dit: „ L'irritation morbide de cet organe «amène la production d'éléments conjonctifs embryonnaires, for- „niation consécutive de travées fibreuses interlobulaires, et enfin «disparition graduelle ou du moins compression des lobules hépa- «tiques. Plus tard se montre l'hypergenèse du tissu épithélial «tapissant les canaux anciens, à mesure que ceux-ci disparaissent «comprimés par le tissu conjonctif; les espaces connectifs sont «envahis par l'épi thélium sous forme de traînées ou de colon- « nettes. En certains points la genèse épithéliale est tellement «active qu'il se forme de véritables amas de cellules qui vont «devenir le point de départ des kystes que nous avons étudiés."

Il ressort clairement de cet exposé que la cirrhose est primaire; cependant pour résumer il s'exprime en ces termes: «Cette dé- «générescence (kystique) accompagne généralement ou suit la «sclérose de ces organes, elle est sous la dépendance de la lésion «irritative."

On voit donc qu'il ne sépare pas clairement les rapports qui existent entre les deux maladies. Car si l'on admet: i» que les deux dégénérescences sont produites par la même cause (la lésion irritative); 2° que la cirrhose précède parfois la formation des nouveaux canaHcules biliaires ; 3° que d'autres fois ces deux phénomènes se produisent simultanément et sont par conséquent, indépendants l'un de l'autre; si on admet tout cela, on peut se demander avec raison s'il pourrait arriver aussi que la formation des nouveaux canalicules précédât la cirrhose. Par conséquent, COURBIS n'est pas parvenu à étabHr une notion exacte sur les rapports réels qui existent entre les deux processus pathologiques.

Toute différente est l'opinion de Sabourin; celui-ci, en effet,

considère la cirrhose comme primaire, comme la raison étiologique de la formation des kystes; nous retrouvons donc ici absolument la même opinion que cet auteur avait déjà émise à propos de la dégénérescence kystique des reins.

Nous exposerons en peu de mots son observation N° 2: «Cirrhose granuleuse du foie. Dégénérescence kystique partielle."

En pratiquant l'autopsie d'une femme de 55 ans, il constata que le foie était atteint de cirrhose. A la surface aussi bien que dans la profondeur des tissus de cet organe se trouvait un grand nombre de petits kystes. Le contenu de ces kystes était en partie séreux, en partie caséeux.

A l'examen microscopique la cirrhose apparaît comme une cirrhose annulaire; on voit le tissu conjonctif épaissi et renfermant de nombreux conduits biliaires, entourer les lobules hépatiques, souvent arrondis; ce tissu conjonctif pénètre parfois aussi dans les lobules subdivisant ceux-ci en petits îlots; très souvent, on voit aussi qu' à partir de ces îlots pris comme point de départ, les trabécules hépatiques sont entièrement transformés en conduits biliaires de nouvelle formation. On constate en outre l'existence d'une angiocholite assez forte.

Ces kystes présentent la structure ordinaire; l'épithélium des plus petits est cubique, celui des plus grands est très aplati.

Au point de vue du développement l'étude des points suivants offre quelque intérêt: „Au milieu du tissu cirrhosé, dans l'épais- „seur d'une travée du tissu conjonctif, il y a un petit foyer non „ enkysté qui ressemble à la coupe d'un angiome caverneux. Il „est formé d'alvéoles anguleux, enchevêtrés, limités par des cloi- „sons fibreuses assez épaisses. Toutes les cavités sont tapissées „ d'une seule couche d'épithélium cubique, dont les corps cellu- „laires paraissent soudés ensemble. Cet épithélium ne diffère que „par sa régularité de celui que contiennent les canalicules bili- „aires interlobulaires les plus fins. Aucune cavité ne contient de „blocs colloïdes colorés en jaune ou en vert." Il appelle ces tumeurs: „angiomes caverneux biliaires." A la périphérie de ces tumeurs on voit «simplement des dilatations de canaHcules bili- «aires de nouvelle formation."

En d'autres points „on y voit entre deux débris de lobules «hépatiques la transformation progressive des trabécules secré- «tants en pseudo-canalicules biliaires, et parmi ces derniers quel- «ques-uns sont déjà dilatés et présentant une couche unique d'épi- «thélium très régulier."

Ces canalicules donnent naissance aux kystes soit par l'agrandissement d'un canalicule aux dépens du tissu qui l'entoure, soit par la fusion de plusieurs canalicules en un seul ; ce dernier mode de formation parait être le plus fréquent.

Dans un autre cas, Sabourin trouva de nombreux «angiomes biliaires" dans un foie atteint de cirrhose; mais ici aucun d'entre eux n'avait donné lieu à la formation de kystes.

Examinons maintenant les cas dans lesquels le tissu hépatique fut trouvé normal et où il n'y avait point trace de cirrhose.

Dans le cas de BrigIDI et Severi qui a déjà été mentionné à propos de la dégénérescence kystique des reins, on trouva dans le foie un grand nombre de petits kystes, alors qu'il n'y avait pas trace de cirl-hose dans cet organe.

JUHEL-RÉNOY 1) cite le cas suivant:

^Une femme de 57 ans fut reçue à l'hôpital; elle était atteinte d'un oedème des membres inférieurs qui durait depuis deux mois déjà. On diagnostiqua une pleurésie et un mal de Bright.

A l'autopsie on constata que le foie était parsemé d'un grand nombre de kystes:

„La face convexe présente à elle seule une quinzaine de ces «productions. Tandis que la plupart d'entre eux ne dépassent „pas les limites d'une noisette, il en est trois dont le volume „est tel que nous hésitons à en faire des kystes séreux. L'un „ d'eux, le plus volumineux, atteint la grosseur d'une belle orange, „situé au niveau de la jonction de la face convexe avec le bord' „ inférieur; il déborde sur chacune de ces parties.

„La coupe du foie démontre que l'affection envahit également „ le parenchyme de l'organe; toutefois il semble que les kystes „soient bien plus nombreux vers les parties superficielles. Il n'existe „aucun kyste à la face inférieure du foie, ce qui peut expliquer „rabsence d'ictère."

A l'examen microscopique on constata que le tissu conjonctif avait considérablement augmenté, sans que cependant la forme des lobules en eût souffert. Les conduits biliaires étaient très nombreux; un seul d'entre eux était creux, les autres au contraire étaient remplis de détritus de cellules épithéhales, ainsi que de pigment biliaire: il y avait donc une angiocholite. Il y avait en outre des canalicules bihaires de nouvelle formation, dont le développement aux dépens des trabécules hépatiques pouvait être démontré très facilement et concordait parfaitement avec les observations de Kelsch et KiENER. En résumé on avait affaire à „une néoformation de canaux bihaires suivie d'angio- et „de péri-angiocholite."

Un grand nombre de canalicules biliaires sont dilatés et leur lumière est remplie de pigment et de détritus cellulaires. Ces canaHcules s'agrandissent et forment de petits kystes qui s'accroissent progressivement, de sorte que l'on peut suivre très facilement tous les stades intermédiaires.

„Bien différent, au contraire, est l'examen d'un canalicule biH- „aire simplement dilaté. Ici épithéhum partout conservé, dilata- „tion très manifeste, tissu fibreux environnant; tels sont les éléments „qui constitueront plus tard la paroi des grands kystes, et il „n'est pas jusqu'au pigment biliaire qu'on n'y retrouve."

i) Revue de Médecine, 1881.

Outre la dilatation il existe encore un autre mode d'accroissement des kystes; c'est la rupture de leur paroi, rupture par suite de laquelle plusieurs cavités se fusionnent de façon à for- || mer une cavité unique. Mais Juhel-Renoy ne parvint pas à démontrer réellement ce mode de développement au moyen de ses préparations.

Sabourin rapporte un cas de dégénérescence kystique du foie et des reins chez une femme de 40 ans , qui fut trouvée sur la voie publique dans le coma et qui mourut le même jour. Dans le foie on trouva de nombreux kystes de toutes dimensions.

Voici les principaux résultats que donna l'examen microscopique:

„Si l'on pratique des coupes microscopiques dans le tissu du „foie, soit au voisinage des grands kystes, soit dans les points „où ces kystes font défaut, on voit qu'il n'y a aucune lésion géné- „rale du tissu rappelant la cirrhose véritable. On ne voit aucune „ production de tissu conjonctif commandée par la distribution du „ système-porte ou du système sus-hépatique; ni isolément, ni par „groupes, les lobules du foie ne sont séparés par la cirrhose.

„Un seul système est atteint dans sa totalité, c'est le système „ excréteur biliaire.

„Dans tous les espaces-portes, les grands comme les petits, la „ paroi des canalicules biliaires est manifestement épaissie et l'épi- „thélium est en désquamation. Beaucoup de canalicules sont obs- „trués par des bouchons de cellules plus ou moins altérées. Cette „ lésion généralisée du système excréteur est surtout manifeste „dans les régions en apparence les plus saines de l'organe. Là, „les plus petits espaces vasculaires-portes , nullement agrandis „ d'ailleurs, sont flanqués d'un canalicule biliaire relativement „ énorme, à paroi épaisse vivement colorée, à lumière remplie „d'épithélium.

„ Souvent même on prendrait certains de ces canaux épaissis „au milieu des trabécules hépatiques, pour des canaux biliaires „isolés, aberrants, car on ne voit à côté d'eux aucune section „vasculaire.

„La lésion spéciale qui caractérise ce foie, consiste en foyers „limités de production conjonctive renfermant des canalicules bili- „ aires de nouvelle formation qui subissent la transformation kysti- „que. C'est là, l'origine des kystes que contient l'organe."

Plus loin, il dit:

„I1 nous semble assez délicat de répondre catégoriquement à „cette question: savoir quel processus a débuté, ou bien la pro- „duction conjonctive, ou bien l'altération des tubes épithéliaux. „I1 est bien évident que le tissu conjonctif, qui semble n'être là „que comme tissu de remplissage, a pour foyer de production „le pourtour des capillaires sanguins intertrabéculaires du lobule, „ou si l'on veut la gaine lymphatique qui les entoure. Mais le ^processus irritatif est-il parti des capillaires eux-mêmes? Nous «sommes peu tentés de l'admettre. Car ce travail de prolifération

„conjonctive ne dépasse jamais la zone de néoformation canali- „culaire, et, de plus, nous savons que nulle part sur son trajet, „le système-porte ne présente de production fibreuse comme dans „la cirrhose.

„Nous pensons plutôt que s'il y a vraiment un point de départ „irritatif , il faut le chercher dans la trabécule hépatique elle-même „ou dans la terminaison du canalicule biliaire interlobulaire qui „se continue à plein canal avec elle; c'est-à-dire que ces petits „ foyers de sclérose doivent rentrer dans le groupe des cirrhoses „épithéliales comme les appelle M. Charcot, et même qu'ils en „ représentent un type des plus nets."

Il en arrive à la conclusion suivante :

„Les kystes se développent aux dépens de la glande biliaire.

„Le processus comprend trois phases successi\fes, pour la grande majorité des kystes au moins, sinon pour tous.

„i°. Il y a une néoformation d'un réseau de canahcules bili- „aires, aux dépens des trabécules sécrétantes de la bile, réseau „ plongé dans une trame conjonctive. Ce processus fibro-épithéhal „dans lequel la trame conjonctive a pour limites les limites mêmes „de la production des canalicules nouveaux, se produit sous forme „de nodules qui s'échelonnent sur le trajet des voies biliaires, „de sorte que dans son ensemble la lésion du foie n'a aucun des „ caractères topographiques de la cirrhose.

„2°. Dans les nodules fibro-épithéliaux ainsi formés, les cana- „licules subissent une transformation alvéolaire qui donne aux „coupes de ces nodules l'aspect des angiomes caverneux.

„3°. Dans ces angiomes caverneux biliaires, certains sinus se ^développent aux dépens des autres, et les grands kystes résul- „tent de la confluence des petits kystes isolés. La paroi des grands „kystes est formée par la plus grande partie du tissu conjonctif „qui constituait le stroma du nodule fibro-épithélial et ensuite „de l'angiome biliaire."

En rapport avec ses observations précédentes, il dit pour finir:

„0n voit qu'à côté de la lésion appelée kystes séreux du foie, „ou dégénérescence kystique du foie, lésion qui accompagne assez „souvent les reins kystiques de l'adulte, on peut observer, dans «certaines cirrhoses hépatiques, des kystes dont la nature, l'ori- „gine et l'évolution sont les mêmes que dans le foie kystique «accompagnant la maladie des reins.

La 4e observation de Chotinsky ') concerne un cas de kystes du foie et des reins qui rentre dans le cadre de notre étude:

Une femme de 54 ans mourut à la suite d'une désarticulation de l'épaule, rendue nécessaire par la présence d'un sarcome de l'humérus.

On trouva dans le foie des kystes très nombreux dont les

i) In D. 1882. Bern.

plus volumineux atteignaient jusque 3 et 4 cm. On voyait çà et là un canalicule biliaire se transformer en un kyste. On ne pouvait donc admettre la formation de ces kystes aux dépens des espaces lymphatiques. Il fallait probablement l'attribuer à une prolifération. Du reste le tissu hépatique était entièrement normal et on ne trouvait trace nulle part d'une prolifératiori du tissu conjonctif.

PSOROSPERMIES.

C'est ici le moment de nous demander si les formations remarquables, que nous avons trouvées dans le contenu des kystes étaient réellement des psorospermies. On sait que dans ces dix dernières années on a souvent émis des hypothèses sur l'existence d'un rapport de dépendance entre le carcinome et les psorospermies; mais on n'est pas parvenu à tirer de ces observations des conclusions certaines.

RiBBERT dans ses „Neuere Arbeiten zur Aetiologie des Carcinoms" ^) a rassemblé tout ce qui a été écrit à ce sujet pendant ces dix dernières années. Nous suivrons ici son travail.

L. Pfeiffer attribuait l'epithéliome infectieux des poules et des pigeons à la présence de coccidies. PODTWYSSOZKI en trouva à cinq reprises différentes dans le foie chez l'homme.

NeisSER les considère comme la cause du molluscum contagiosum. La première communication concernant le carcinome fut faite par Thoma. ^) Il trouva des organismes monocellulaires groupés dans les noyaux des cellules épithéliales ou dans des cavités adjacentes. En France, Albarran et Malassez décrivirent des formations semblables dans des épithéliomes cutanés. Plus tard Darier et WiCKHAM en observèrent également dans des cas de maladie de Paget; dans ces cas, le cancer s'était développé à la suite d'un eczéma primaire squameux du mamelon, existant depuis longtemps déjà. WiCKHAM ^) trouva dans les cellules épithéliales, des formations qui atteignaient le volume d'une ou plusieurs cellules épithéliales et affectaient une forme arrondie ou irrégulière. Quelques-unes de ces formations étaient entourées d'une membrane à double contour. Les tentatives de culture échouèrent. Vincent observa dans des épithéliomes des formations absolument semblables. SjÔBRiNG ^) décrivit aussi des formations provenant de différents carcinomes, formations qu'il considérait comme des micro-organismes et qu'il rangeait parmi les sporozoaires. D'autre part TÔROK et Tammasoli ne considèrent pas comme des parasites les corps décrits par Neisser dans l'épithéliome

1) Deutsche Medicinische Wochenschrift. 1891. N" i. p. 13.

2) Fortschr. d. Med. 1889. NO 11.

3) Arch. de méd. expér. 1890. i.

4) Comptes-rendus 1890. N" 9.

5) Fortschr. d. Med. 1890. N" 14.

6) Monatsh. f. prakt. Dermat. 4.

contagieux et cela parce que ces corps opposent une grande résistance aux réactifs les plus énergiques.

En ce qui concerne les formations décrites dans les carcinomes SCHUTZ ') croit pouvoir les considérer comme provenant des globules rouges du sang.

SiEGENBEEK VAN Heukelom examina environ deux cents carcinomes, au point de vue des inclusions intracellulaires, et il en arriva à cette conclusion que tous les corps observés par lui n'étaient pas de nature identique; que beaucoup d'entre eux, les grosses sphères par exemple, ont de grandes analogies avec des parasites, tandis que d'autres sont beaucoup plus difficiles à déterminer. Klebs ^) dans ses recherches sur la transmission du carcinome, trouva, dans les cellules épithéliales de même qu'entre ces cellules, des corps hyalins dont il nie catégoriquement le caractère parasitaire parceque ces corps ne présentent jamais trace de développement ultérieur. D'après BORREL *) également , ces corps ne sont nullement des parasites.

On voit donc que les avis des différents auteurs ne sont guère concordants. Cependant ce n'est pas seulement dans des carcinomes que l'on a trouvé des formations ressemblant à des protozoaires , mais GUBLER ^) , a observé un cas dans lequel des psorospermies existaient dans le foie d'un homme âgé de 45 ans ; ces psorospermies se trouvaient à l'intérieur d'une tumeur sphérique renfermant un liquide de nature muqueuse. Leuckart ^) cite également un cas semblable.

WaLDENBURG 7) , StIEDA , SCHWEIZER et Malassez '°) mentionnent un grand nombre de cas observés chez des lapins. Les foies de ces animaux étaient creusés de cavités, remplies d'un liquide blanchâtre et épais qui renfermait d'innombrables psorospermies.

Malassez, dans un très beau travail, a décrit les formes sous lesquelles les psorospermies se présentent chez le lapin et la façon dont elles se comportent vis à vis des différents réactifs. Malheureusement je n'ai eu connaissance de cet intéressant travail que lorsqu'il n'était plus possible de découvrir les formations en question dans le contenu des kystes que j'ai examinés. Pour

1) Miinch. med. Woch. 1890. N" 35.

2) Internat. Congr. Section 3. Centralbl. f. patholog. Anatomie. N" 22. Ned. Tijdschr. van Gen. 12 Juli 1890.

3) Deutsche med. Wochenschr. 1890. N» 32.

4) Arch. de méd. expér. 1890. N" 6.

5) Mém. de la Soc. de Biologie.

6) Die Parasiten des Menschen. I. p. 740.

7) Virch. Arch. Bd. 40. p. 435. Taf. VIII.

8) Virch. Bd. 32. p. 132. Taf. VIII. .

9) Virch. Bd. 113. p. 209. Ueber ein Cystoadenoma papilliferum in einer Kaninchenleber.

10) Note sur la psorospermose du foie chez le lapin domestique. Archives de médec. expérim. T. III. i8gi. p. i.

déterminer si nous avions réellement eu affaire à des psorospermies, et s'il en était de même pour les formations trouvées dans les carcinomes, cet ouvrage eut été un auxiliaire précieux.

En ce qui concerne le cas que nous avons observé, il nous est arrivé la même chose qu'à la plupart des auteurs; nous avons bien trouvé des formations ressemblant à des psorospermies, mais sans pouvoir toutefois prouver qu'il en était réellement ainsi. Cependant nous ne pouvions passer ce sujet sous silence.