Les grands kystes isolés, séreux ou sanguins

Ainsi que nous l'avons vu, VlRCiiow prétendait identifier la plupart des cas de rein kystique avec les kystes congénitaux. Pourtant le fait que des enfants, présentant des kystes rénaux à leur naissance, peuvent rester en vie, n'est prouvé que pour le cas de Talamon. Ce cas constitue donc la seule base sur laquelle puisse s'appuyer l'opinion de ViRCHOW. Il serait nécessaire cependant qu'elle fût confirmée par d'autres cas, car aucun auteur ne cite des cas de dégénérescence kystique entre 5 '/a ans (Talamon) et 22 ans (Malmsten). La théorie d'après laquelle ces deux dégénérescences doivent être séparées l'une de l'autre , parait donc beaucoup plus vraisemblable. Cazaux') s'exprime ainsi à ce sujet: „Quant aux kystes congénitaux nous n'en dirons „que quelques mots, cette variété n'existant que très rarement „ aussi chez l'enfant." Ce sont à peu près les mêmes raisons que celles que nous avons mentionnées plus haut qui le poussent à admettre que ces enfants ne restent pas longtemps en vie. Il dit en effet: „ Cette maladie amène presque fatalement la mort „de l'enfant pendant la grossesse, ou peu de temps après l'ac- „couchement, soit par la compression des poumons, résultant „de la distension énorme des reins, soit par l'obstacle qu'elle ^apporte à l'accouchement en nécessitant l'intervention du chi- „rurgien."

i) Kystes du rein chez l'enfant. Th. d, Paris. 1878.

INTRODUCTION

Nous nous proposons de traiter les kystes du foie en deux chapitres, en rangeant dans le premier chapitre les kystes qui ont été principalement attribués à la rétention, et dans le second, ceux qui doivent être considérés comme néoformés. Entre ces deux catégories de kystes, nous placerons les adénomes et les cysto-adénomes.

KYSTES DU FOIE

Les kystes du foie, de même que les kystes du rein, ont été généralement découverts à l'autopsie, sans que le diagnostic eût été posé pendant la vie, et même souvent sans qu'on eût pensé à l'existence d'une anomalie du foie. Cependant les cas dans lesquels on avait diagnostiqué un kyste du foie, sont plus nombreux que pour le rein, et celà est aisé à comprendre, car les kystes du foie sont plus faciles à constater par l'inspection et la palpation que ceux du rein. On trouve, dans la bibliographie de nombreux cas où Von a fait la ponction avec plus ou moins de succès. Le plus souvent, on avait diagnostiqué le kyste à Echinocoques, diagnostic qui avait été changé ensuite en celui de kyste séreux du foie, parce que l'on avait constaté l'absence de scolices dans le liquide.

Ces kystes ne donnaient guère , en vérité, matière à un examen anatomique approfondi, mais, même ceux que l'on trouva dans les autopsies ne furent point examinés d'une façon suffisante au point de vue macroscopique et microscopique. On négligeait ordinairement, d'une façon absolue, d'examiner les rapports des kystes avec les tissus avoisinants, et ce n'est que dans ces dernières années que nous trouvons des données plus exactes sur ce sujet.

L'analyse chimique du contenu de ces kystes fut déjà pratiquée au commencement de ce siècle. Nous trouvons, en effet dans les „ Annales de chimie et de physique II. 18 16. p. 126" une „Note sur une matière renfermée dans un kyste qui se «trouvait attaché au bord libre du foie dans un cadavre d'une „femme âgée d'environ soixante-dix ans par M. Langier". Le résultat de cette analyse fut que le contenu était presqu'entièrement formé par du „ Phosphate de chaux."

Portai, ') à vrai dire ne parle pas de kystes du foie , mais il donne la description d'une dégénérescence gélatineuse du foie, laquelle n'était probablement qu'un kyste à contenu consistant. Le foie était si volumineux qu'il occupait la plus grande partie de la cavité abdominale en refoulant le diaphragme vers le haut.

La surface était irrégulière, parsemée de nombreuses éminences. Lorsqu'on enlevait la capsule séreuse, on voyait que ces éminences étaient constituées par une substance muqueuse peu résistante et colorée en rouge; dans le foie on retrouvait également cette disposition en beaucoup d'endroits.

Lassus ^) décrivit aussi un cas de kyste séreux , qui plus tard fut examiné de nouveau et considéré comme un kyste à Echinocoques.

Le même fait se produit pour les nombreux cas de Hawkins ^) qui, à part deux, sont considérés par Henoch*) comme kystes à Echinocoques. BUDD ^) voulait ranger même ces deux exceptions parmi les acéphalocystes.

Nous décrivons ici ces deux cas.

1. En août 1822, il arriva à l'hôpital St. George, dans le service du Dr. Chambers, un jeune garçon de 12 ans. Il avait, sous les côtes, du côté droit, une tumeur volumineuse, fluctuante, soulevant le rebord costal. Les fonctions du foie n'étaient nullement altérées, et il n'existait non plus aucun symptôme qui eût pu faire supposer la présence d'un abcès de cet organe. La peau était mobile sur la tumeur, et ne présentait pas de trace de rougeur. Le jeune garçon ne se plaignait que de légères douleurs, occasionnées par les dimensions et la compression de la tumeur. Mr. Brodie enfonça un trocart plat dans la partie la plus fluctuante, et il en retira i litre d'un liquide clair. Ce liquide soumis à la chaleur, ne se coagula pas; il ne contenait par conséquent pas d'albumine.

Après l'opération, on exerça, au moyen d'un bandage approprié, une pression qui parut amener l'oblitération complète du kyste, car la plaie se cicatrisa rapidement.

2. Le second cas fut observé chez une jeune dame de 20 ans. Elle était atteinte d'une tumeur plus considérable ^encore que dans le cas précédent, et s'en trouvait si accablée qu'elle ne pouvait se mouvoir librement et ne pouvait dormir que couchée dans une certaine position. Deux ans auparavant la maladie avait débuté par de légères douleurs dans la région du foie, douleurs qui ne firent qu'augmenter avant l'opération. En outre la malade souffrit pendant quelques semaines d'une toux fatigante et presque incessante. La ponction amena l'écoulement de deux

1) Maladies du foie et du traitement à y apporter, 1813.

2) Recherches et observations sur l'hydropisie enkystée du foie. Jr. de med., chir., pharm., etc. Paris 1801. i. p. 115 — 139.

3) Med. chir. Trans. 1841. p. 98.

4) Klinik der Unterleibskrankheiten, 1852. p. 236.

5) On diseases of the Liver. 1852. p. 416.

litres d'un liquide aqueux, non coagulable par la chaleur. La malade guérit complètement et se trouvait encore, six ans après, dans un état de santé très satisfaisant.

Ce qui prouve combien peu on est autorisé à tirer des conclusions de cas semblables, c'est que BUDD les considère aussi comme des kystes à Echinocoques ; et que HeNOCH , qui combattit cette opinion, écrit à ce sujet: „Da indess die Fâlle ein- „ fâcher Echinococcusblasen bei so umfânglichen Geschwulsten , „wie bei jenen beiden Kranken, ziemlich selten sind und durch „das Verabsaiimen der mikroskopischen Untersuchung gar kein „Beweis fur die Gegenwart von Echinococcen in der entleerten „Flussigkeit beigebracht worden ist, so kann ich der Ansicht „Budd'S nicht beitreten, und sehe in beiden Fâllen nur einfache „Cysten, die entweder in der Leber, oder in der nahen Umgefibimg derselben ihren Sitz haben."

Cruveilhier ') décrit aussi des kystes du foie ; mais de sa description il ressort clairement que l'on n'a pas ici affaire à de vrais kystes séreux; il s'agit plutôt de petites hydropisies périhépatiques , nées à la suite d'adhérences multiples, lesquelles étaient elles-mêmes le résultat d'une légère péritonite et d'une exsudation séreuse consécutive.

On ne trouvait ces kystes qu'à la périphérie de l'organe.

Dans les „Bulletins de la Société anatomique" on trouve rapportés, pendant la même année, beaucoup de cas de kystes du foie, lesquels étaient presque toujours associés à des kystes du rein. Ainsi TavigNOT 2) a fait l'observation suivante: „Le. sujet ,est une femme qui est morte à l'hôpital Cochin dans un état ^comateux, et après avoir éprouvé des convulsions et d'autres ^symptômes cérébraux. A l'autopsie on ne trouva aucune lésion „dans les centres nerveux, qui furent explorés avec soin, mais „il n'en était pas de même des reins et du foie.

„Les deux reins étaient très volumineux et entièrement trans- „ formés en kystes agglomérés et contenant un liquide jaunâtre „ou brunâtre.

„Le foie présentait le même aspect.

„ L'urine n'a pas été examinée ni pendant la vie, ni après la „mort."

Dans une autopsie , Caresme ^) trouva des kystes dans le foie , les reins et l'utérus; et il ajoute qu'au voisinage des kystes le tissu hépatique était absolument normal.

Chantreuil ■*) ayant pratiqué l'autopsie d'une femme morte de phtisie à 39 ans, observa, outre des transformations indépendantes du sujet de notre étude, dans le foie: „une grande

1) Anat. pathologique.

2) Bulletins de la Société anatomique. 1840. p. 78.

3) Bulletins de la Société anatomique. 1865.

4) Dégénérescence kystique des reins et du foie. Bull. d. 1. Soc. anat. 1867. p. 439.

„quantité de kystes, la plupart miliaires, contenant un liquide "d'aspect séreux. Non seulement on pouvait voir ces kystes à la

surface, mais l'intérieur même du foie, en était rempli. Ces „kystes sont-ils, ajoute l'observateur, formés par des cellules

hépatiques dilatées, ou par la dilatation même des conduits bili- „aires de petit calibre? Leur face interne parait ici tapissée de „cellules aplaties."

Les deux reins de cette malade étaient également atteints de dégénérescence kystique.

On voit donc que Chantreuil avait pensé à considérer les cellules hépatiques comme le point de départ de la formation des kystes du foie. Cette opinion, ainsi que nous l'avons vu, avait déjà été émise au sujet des kystes du rein par ROKITANSKY,

SCHRANT et GiLDEMEESTER.

Le cas de JOFFROY concernait aussi une femme de 46 ans , morte de pneumonie. Jamais elle n'avait présenté de symptômes du côté des reins, mais la cachexie, l'amaigrissement qu'on observa chez elle, firent supposer qu'elle était atteinte d'un carcinome. A l'autopsie on trouva dans le foie et dans les reins un grand nombre de kystes ; ceux du foie étaient remplis d'un liquide clair, transparent, qui ne renfermait aucun élément histologique. Dans le contenu des kystes du rein , se trouvaient des globules du sang et des détritus. On trouvait également dans quelques-uns des kystes du rein: „un amas de substance, albuminoïde, globuleuse, „assez régulièrement sphérique, trois ou quatre fois plus volumi- „neux que les globules du sang, d'une couleur brune et entouré „d'une membrane d'enveloppe. A leur centre apparaît un noyau «arrondi ou du moins une partie plus foncée, de la périphérie „de laquelle partent six ou huit rayons divisant en autant de „ secteurs la surface de ces corps. Les alcaUs et les acides sont „sans action sur eux."

Plus loin il écrit encore:

„Le tissu du foie et celui des reins ne présentait pas d'alté- „rations notables au microscope."

Leboucher 2) observa également, chez une vieille femme de 74 ans, la dégénérescence kystique du foie et des reins. Cependant en se basant sur les symptômes (tumeur dans l'abdomen et oedème des deux membres inférieurs), on avait cru à une tumeur abdominale, laquelle tumeur aurait exercé une pression sur la veine cave inférieure.

A l'autopsie on vit que cette tumeur, reconnue pendant la vie, était un kyste du foie de la grosseur d'une orange, kyste qui avait comprimé latéralement la vésicule biliaire; outre ce kyste il s'en trouvait encore beaucoup d'autres dans le foie. „Les parois „des kystes ne présentent plus de trace de tissu hépatique, mais

1) Bull. d. 1. Soc. anat. 1868. p. 231.

2) Kystes nombreux du foie et des reins. Bull, d. 1. S. an. 1869. p. 243—45.

„bien du tissu conjonctif, mêlé de granulations graisseuses et de „ pigment biliaire et sanguin."

KOMOROWSKY ') montra à l'Académie „une dégénérescence kystique des reins avec commencement de généralisation dans le foie,"

Dans le cas de Babinsky ^) observé chez une malade de 56 ans, on sentait dans l'hypochondre gauche une tumeur inégale. La région du foie était quelque peu douloureuse, mais le foie ne paraissait pas hypertrophié. La malade mourut après avoir présenté un coma profond. A l'autopsie on trouva dans le foie plusieurs petits kystes dont un seul avait atteint la grosseur d'une noix. Le contenu renfermait beaucoup d'albumine. A l'examen microscopique on constata que les kystes étaient tapissés d'une couche de cellules épithéliales plates pourvues chacune d'un noyau très apparent.

„Sur des coupes de ce foie, on voit que les cellules hépatiques „et la forme des lobules sont à peu près normales; par places ^seulement , on voit le tissu conjonctif interlobulaire épaissi, et, „au milieu de ce tissu, plusieurs conduits biliaires plus ou moins „dilatés; dans quelques-uns de ces espaces interlobulaires , on ^trouve une ou deux cavités tapissées par un épithélium cubique „et qui semblent être des kystes en voie de formation."

Les reins étaient cirrhotiques.

BUDD ^) observa un cas dans lequel un calcul biliaire empêchait l'écoulement de la bile, et où, par conséquent, les canaux biliaires se trouvaient dilatés. Il conclut de la sorte :

„It would seem, that sacculated pouches, formed, as in this „case, by inflammation of the small hepatic ducts, may, by per- „manent closure of the duct at the point of obstruction, be cdn- ^verted into small permanent cysts, fiUed with a glairy fluid, „more or less tinged with bile. It is difficult to account in any „other way for the cysts of this character that are now and „then found in the liver.

„Firm, white, nodulous tumours, surrounded by a distinct cyst, „and composed of a cheese-like substance, are also now and then „ found in the liver, and are formed, I believe, in the same way. „ Thèse cysts are evidently situated in portai canals, and the „cheese-like substance of which they consist, contains in its middle „a small mass of concrète biliary matter, or has solid particles „of biliary matter diffused through it which can be seen by means „of the microscope.

„These knotty tumours seem, indeed, to dififer from the biliary „cysts before mentioned, only in the consistence of the matter „within the cyst which varies according to the kind and degree „of the inflammation by which it is produced."

1) Bull. d. 1. S. an. 1876. Janv.

2) Bull. d. 1. S. an. 1882. 9 Juin.

BUDD n'a donc pas observé en réalité la formation de kystes par rétention, mais il considère cette formation comme possible et même comme presque certaine. Dans le chapitre „Encysted knotty tumours of the liver" il parle de nouveau des kystes du foie. Mais il est fort douteux que tous les cas qu'il cite soient réellement des kystes, car il dit lui même: „From the examina- „tion of thèse tumours , it would seem that they are analogous „to the glairy cysts, described in a former chapter, and that „they resuit from dilatation of portions of the hepatic ducts, by „matter secreted by their mucous membrane." Lui-même donc n'y trouva que de la ressemblance et non pas une similitude absolue. On peut en conclure en toute sécurité que ce n'étaient pas des kystes, car ceux-ci affectent une forme si spéciale qu'il est impossible de les confondre avec quoi que ce soit.

Abercrombie doit également avoir confondu différentes choses quand il dit dans le chapitre „Tubera of the liver without other disease of its structure": „These tubera présent externally a sur- „face elevated into irregular knobs, of a yellow^ish or ash colour, „and perhaps from two or three inches in diameter. Internally „they exhibit a variety of textures, in some cases fibrous, in others „tuberculous or cheesy, and frequently there are cysts contai- „ning a viscid fluid.

„It appears, that they produce marked symptoms, only when „they are numerous or accompanied by enlargement of the liver, „or disease of its gênerai structure; but that, when the structure „is otherwise healthy, they may exist without any symptoms „calculated to give a suspicion of their présence."

Il cite l'exemple d'un homme de 80 ans qui, sans avoir présenté de maladie bien caractérisée , fut trouvé mort le matin dans son lit. A l'autopsie: „on the convex surface of the liver, „there was a tumour about three inches in diameter, elevated „into numerous irregular knobs; on cutting into it, a cavity was „exposed capable of holding about 8 unces, and full of an opaque „ash-coloured fluid, which could be drawn out into strings. The „liver in other respects was perfectly healthy."

Dans le musée de Guy's Hospital on trouve d'anciennes préparations de kystes du foie et du rein.

Dans un cas qu'il observa, BristowE") trouva le foie hypertrophié ét parsemé de nombreux kystes aussi bien à la surface qu'à l'intérieur. Les parois de ces kystes avaient une coloration blanche et montraient des replis saillants; leur face interne était récouverte d'une couche de cellules plates; ils renfermaient un sérum incolore. Ces kystes ne paraissaient pas être en rapport avec les conduits biliaires.

1) Diseases of the stomach. Ind. édit. pag. 367.

2) Cystic disease of the liver, associated with similar di^ase of the kidneys Transact. of the Path. Society 1855—56. Vol. XVII. p. 229—235.

En effet, l'injection des conduits biliaires ne fit pénétrer la masse injectée dans les kystes, qu'en certains endroits où s'étaient produites des ruptures; certains kystes siégeaient au milieu des lobules. Beale admettait que ces kystes provenaient de cellules hépatiques. Les reins étaient également recouverts d'innombrables vésicules, dont certaines atteignaient la dimension d'un oeuf de poule. Pendant la vie le malade avait présenté des douleurs dans l'épigastre et dans l'hypochondre droit, ainsi que des hématuries.

Frerichs ') s'exprime comme suit au sujet des kystes du foie: „Einfache serose Cysten mit klarem wâsserigem Inhalt „kommen in der Leber nicht haùfig vor. Vereinzelt sah ich sie „zu wiederholten Malen in der Grosse einer Erbse bis zu der „einer Bohne."

„Ich beobachtete" dit-il plus loin, „dieselben Verânderungen „der Leber und der Nieren bei einer 65 jàhrigen Frau, welche „vom 16 bis zum 19 Juli 1854 in der medecinischen Klinik zu „Breslau an Pneumonia dextra superior und Pericarditis behan- „delt wurde. Bei der Obduction fanden sich abgesehen von dem „Infîltrat der Lunge und dem pericardialen Exsudât, in der, „durch eine tiefe Schnùrfurche getheilten Leber, zahlreiche „erbsen- bis bohnengrosse Cysten mit wasserhellem Inhalt, links „neben dem Ligamentum suspensorium ; âhnliche Cysten lagen „in grosser Anzahl in dem Cortex der linken Niere, welche „ùberdies mit narbigen Enziehungen bedeckt war. Die rechte „ Niere enthielt keine."

L'observation N° 66^) est également digne de remarque:.... „Auf der convexen Flàche des rechten Lappens bemerkt man „eine olivengriine Stelle von unregelmàssigen Gestalt . . Aehn- „liche Heerde finden sich im linken Lappen und noch zahl-

„reicher auf der Convexitàt Es wurden die Art. hepatica,

„die V. portae und der D. hepaticus mit verschieden gefàrbter „Injectionsmasse gefiillt. Li den Gallenwegen drang dieselbe „ùberall, wo die Lebersubstanz die normale Farbe zeigte, bis „zu den Capillâren der Acini vor, an den olivengrùnen Stellen „war dies nur an wenigen Punkten geschehen; die Gange waren „hier verschlossen.

„Zuweilen entstehen auf diesem Wege sackformige Hohlraiime, „ Cysten, welche nach allen Seiten geschlossen sind und theils „Concremente , welche mitten im Lebenparenchym zu liegen „scheinen, theils ein gelbes, zàhes Fluidum enthalten. Die „Wànde derselben sind meistens sehr dick und fest."

Il nous parait intéressant de citer encore ici l'observation N° 6*) parce que COURBIS ne l'a pas complètement comprise.

1) Klinik der Leberkrankheiten, 1861. Zweiter Band. p. 216. fig. 8.

3) Pl. XI, fig. I, de la lèie Partie de l'Atlas. 2e édition.

Nous lisons dans Frericiis'): „Der Inhalt der erweiterten „Gallenwege besteht meistens ans einer diinnen, mit eitrigem „Schleim mehr oder minder reich versetzten, biliosen Flussig- „keit; zuweilen ist sie concentrirter, reich an auskrystallisirten „Cholesterintafeln , oder man findet rundliche oder eckige, hier „und da auch rohrenformige Concremente, welche aus dem „stagnirenden Lebersecret sich absetzten.

„In einem Falle meiner Erfahrung enthielten die „Gallenwege" „nur eine farblose schleimige Fliissigkeit ohne Spur von Gallen- „stofîen. Hier musste die Verbindung zwischen Drùsensubstanz „und den Ausfùhrungsgàngen lange Zeit unterbrochen sein; die „ Galle war resorbirt und an ihre Stelle das Secret der Schleim- „haut getreten."

Mais Gourbis considère ces „ conduits biliaires" comme des „kystes", car il écrit: „Le même auteur (Frerichs) cite encore „un fait^) où l'on trouve le foie envahi par quelques „ Kystes" „leur contenu liquide, analysé avec soin, se rapproche beaucoup „de celui que nous avons trouvé nous-même, mais la vésicule „biliaire contenait en abondance des concrétions muriformes." Et il en arrive à cette conclusion inexacte: „La sécrétion ou „tout au moins l'écoulement de la bile n'avait plus lieu, et il „est de toute évidence que l'on avait à faire dans ce cas parti- „culier à „des kystes par rétention.""

Il nous parait superflu de démontrer que ces conduits biliaires dilatés ne sont pas encore des kystes; et même il n'est guère probable, ainsi que nous le verrons plus tard, qu'ils pussent en devenir.

Friedreich trouva , dans un foie pigmenté atrophique , un kyste qui renfermait un mucus consistant et dont la paroi interne était recouverte d'une couche épithéliale vibratile.

Velpeau cite une observation dans la „ Gazette des Hôpitaux, Paris 1847. p. 339", sous le titre de „Kystes du foie. Ponctions répétées. Inflammation consécutive. Influence de l'air dans les cavités accidentelles." Il s'agissait d'un homme atteint d'une tumeur du foie. On lui fit subir la ponction et il en sortit un liquide transparent, couleur jaune citrin. Le kyste se remplit de nouveau, ce qui rendit encore une fois la ponction nécessaire. A la quatrième ponction, le contenu était devenu purulent, probablement par suite d'infection. D'après la description qui en fut faite , il est difiicile de dire si l'on avait ici réellement affaire à un kyste séreux du foie.

Au contraire, ce sont sans aucun doute des kystes séreux que Davaine*) décrit dans sa „Note sur des kystes séreux

2) Observation VI. p. 121.

3) Cyste mit Flimmerepithel in der Leber. Arch. f. path. Anatomie. XI. p. 466 — 469. 1856.

4) Schmidts Jahrb. N" 75. p. 282. Gaz. médical. 1852. p. 319.

du foie formés par la dilatation des conduits biliaires ou des cryptes de ces conduits." Il trouva dans un foie différents kystes, „ variant du volume d'un grain de chènevis a „celui d'une noisette. Un petit nombre de ces kystes étaient „isolés, la plupart étaient réunis en séries moniliformes ou „en grappes.... Les kystes de la surface, enchâssés dans „la substance du foie, ne faisaient' point de saillie, à l'ex- „ception de ceux qui occupaient le bord tranchant de cet „ organe.

„En isolant ces kystes par la dissection, on pouvait constater „ qu'ils s'étaient développés exclusivement sur le trajet des vai.s- „seaux biliaires contenus dans la capsule de Glisson. Ces kystes ^arrondis ou polygonaux, suivant qu'ils étaient libres ou pressés „les uns contre les autres, adhéraient le plus souvent entre eux „et ne pouvaient être séparés que par le scalpel. A l'intérieur „ils offraient une membrane blanche, lisse et poHe comme une „ membrane séreuse; leur cavité était, dans la plupart, parfaite- „ment close; mais quelques-uns communiquaient entre eux de „sorte que, en insufflant l'une de ces poches, on en faisait „gonfler plusieurs autres."

Un des kystes, qui avait la grosseur d'une noix, communiquait avec un conduit biliaire.

„Enfin on remarquait encore au voisinage de ces kystes un „certain nombre de ramuscules des conduits biliaires épaissis et „ variqueux, ce que l'on constatait facilement par l'introduction „d'une soie de sanglier dans leur intérieur.

„Tous ces kystes contenaient une sérosité incolore, rendue plus „ou moins trouble par une matière qui, examinée au microscope, „ paraissait formée d'un détritus amorphe avec des noyaux et des „cellules épithéliales encore reconnaissables."

Cette description démontre, sans aucun doute, que c'étaient bien là de véritables kystes. Au sujet de leur étiologie il s'exprime de la façon suivante:

„I1 me parait résulter de l'examen auquel je me suis livré, „que ces kystes se sont développés aux dépens des conduits bi- „liaires, soit par la dilatation de ces conduits eux-mêmes, soit „par celle de leurs cryptes. En effet, je me suis assuré que la ^communication de l'un des kystes avait lieu avec l'un des con- „duits de la bile et non avec un vaisseau. . . .

„D'un autre coté, la communication de quelques-uns de ces „kystes entre eux, leur disposition dans la capsule de Glisson, „répaississement et l'état variqueux de quelques ramifications „capillaires des conduits biliaires, le contenu de ces poches, m'au- „torisent à penser que ces kystes se sont développés soit par „des oblitérations avec dilatation partielle des conduits biliaires, „soit par la dilatation des cryptes qui existent dans ces conduits, „et dont, je le répète, j'ai constaté l'existence dans ceux même „d'un très petit calibre."

Crequy ') diagnostique également, chez une femme de 28 ans, un kyste séreux du foie. Cette malade avait, dans l'hypochondre gauche, une tumeur à laquelle on fit subir la ponction et d'où on retira l'/a L. de liquide; on y injecta alors de la teinture d'iode qu'on laissa ensuite s'écouler. Au sujet du diagnostic, il dit: „ Quant à la nature du kyste, le microscope seul aurait pu „nous éclairer sur cette question; malheureusement (?) cet examen „n'a pas été fait. Toutefois la présence d'une aussi grande quantité de liquide, extraite à l'aide d'une seule ponction, s'accorde „mieux avec l'hypothèse d'un kyste uniloculaire , et partant non „hydatique qu'avec toute autre supposition." Un mois après, la malade était encore en bonne santé.

En ce qui concerne le cas de SiBSEN, il est douteux qu'on doive le ranger parmi les vrais kystes.

Un malade, âgé de 59 ans, meurt dans le coma, après avoir présenté pendant deux mois un ictère de plus en plus intense.

A l'autopsie on trouva deux ou trois petits nodules qui, à la coupe, apparaissaient comme remplis d'un liquide transparent, visqueux, de nature albuminoïde. D'une autre section, il s'écoula i'/., décilitre d'un liquide ressemblant à de l'albumine. Dans le lobe gauche, les conduits biliaires, jusqu'au canal hépatique, étaient dilatés. Dans le lobe droit ce n'était le cas que^ pour les gros conduits biUaires. Le parenchyme était comprimé et était devenu par ce fait dur et résistant. On ne fit pas d'examen microscopique.

La branche de bifurcation droite du canal hépatique, était rétractée en un point. Une inflammation catarrhale intense avait dû être le point de départ de cette dégénérescence.

Dans un article de Engel on trouve ce qui suit au sujet des kystes: „Echinococcusblasen fanden sich 4 mal, 2 davon „verkreidet; 2 mal serose Cysten." Mais il n'en dit pas davantage.

KUSSMAUL^') parle d'un foie, parsemé de proéminences dont les dimensions variaient entre celles d'une lentille et d'une fève. Ces saillies étaient remplies de pus, et on trouvait rarement des conduits biliaires y débouchant. Ces cavités avaient une paroi de couleur blanche, dont l'épaisseur variait de '/c ^ '/2 ^n trouva un calcul dans le canal hépatique.

Sous le titre „Ein Fall von Nierencysten" JOHN Taylor ) décrit le cas d'une femme qui en 18 12 fut atteinte d'une mflammation du foie. A la suite de cela il persista une faiblesse de cet organe, faiblesse qui rendit les laxatifs nécessaires (!). En l'année 1836 elle fut atteinte d'un oedème des membres mférieurs, d'ascite et d'un léger oedème de la face. L'urine contenait

1) Gaz. des Hôpit. Par. 1857. p. 470.

2) Wien. Spitz. Ztg. N» 27—30, 32—35.

3) Berl. Klin. Wochenschr., V. 20. 1868.

4) London. Med. Gaz. vol. 35 p. 293.

1864 „Kvankheiten im holicrn Aller".

de l'albumine. Plus tard elle eût des vomissements et des selles sanglantes. Ces pertes de sang devinrent très considérables, et enfin elle tomba dans le coUapsus , fut atteinte de convulsions et mourut.

A l'autopsie on trouva des kystes dans les rems.

Le foie était petit, résistant et très noduleux. Certains de ces nodules étaient formés de pus, tandis que d'autres étaient remplis de sérum. ^ ^ ^

Sans aucun doute,, il s'agissait bien ici d'une dégénérescence kystique simultanée du foie et des reins; en effet, les nodules purulents n'étaient rien d'autre que des kystes remplis de pus.

HaaRER ') rapporte un cas observé chez un malade de 47 ans.

Ce malade avait souffert d'un rhumatisme aigu et avait depuis lors des urines sanglantes. A gauche se trouvait une tumeur, que l'on prit pour une tumeur de la rate. La tumeur devint mobile et irréguhère, la région des reins douloureuse, ce qui fit diagnostiquer un carcinome du rein. Il succomba à l'urémie.^

A l'autopsie on trouva dans le plexus choroïde des kystes d'une grosseur variant entre celle d'une tête d'épingle et celle d'un pois. Ces kystes renfermaient du sérum. Le coeur était hypertrophié. Le foie montrait à sa face inférieure, un kyste de la grosseur d'une noix.

Aussi bien dans le rein gauche que dans le droit, se trouvait un conglomérat de kystes dont le contenu était tantôt clair, tantôt foncé, tantôt sanguinolent.

LUSCHKA, ayant examiné le rein gauche, en conclut que ces kystes s'étaient formés aux dépens de foyers apoplectiques. Mais Haarer n'était absolument pas de cet avis, étant donné que des kystes se trouvaient simultanément dans les reins, le foie et le plexus choroïde.

Le cas décrit par BoUCHAT ^) est aussi très douteux. Chez une fillette de 12 ans, on découvrit une tumeur dans la région du foie. „ Cette tumeur est très tendre, élastique, fluctuante, sans , frémissement hydatique, mais elle vibre sous le doigt comme "une vessie fortement distendue d'eau." On ponctionna et on recueillit un Uquide clair, transparent, tout à fait seniblable à de r„eau de roche"; on ne parvint à y décéler la présence ni d'albumine, ni de crochets d'Echinocoques, mais bien d'une grande quantité de NaCl.

Cette fillette fit ensuite une pleurésie, puis une scarlatine, après

quoi elle partit guérie.

„Dans ce cas" dit BOUCHAT „je ne suis pas très sûr d'avoir „guéri un kyste hydatique et je pense n'avoir eu à traiter qu'un ^kyste séreux comme ceux dont parle Hawkins. Bien que le

1) Cystennieren. Memorab. VI. 8. 186 1.

2) Kyste séreux du foie, ponction avec le troicart capillaire, guérison. Gaz. des Hôp. 1872. 18. p. 137

liquide retiré par la ponction ait eu la limpidité, la couleur, "la transparence et la composition de celui des kystes hydatiques, "cependant il ne renfermait pas de débris d'échinocoques. On "n'y a pas trouvé des crochets caractéristiques, et de plus, la "tumeur n'avait pas de frémissement hydatique évident. C'est là "ce qui a fait naître mes doutes sur sa nature et ce qui m'engage, Isous toutes réserves, à l'envisager comme étant un kyste séreux." Cette restriction est certainement très justifiée, car les preuves sur lesquelles BOUCHAT se base pour conclure à la présence d'un kyste séreux ne sont guère probantes.

ROKITANSKY ') écrit à propos du sujet qui nous occupe: „Cysten „(in der Leber) sind selten. Sie kommen vereinzelt oder in Grup- Ipen beisammen als serosen Cysten sowohl in einem normalen "Parenchym wie auch besonders in den Bindegewebsmassen in "der gelappten Leber vor. An Grosse variiren sie von der eines ^Hanfkorns bis zu der eines Hùhnereies. Manchmal sind sie un- ^zweifelhaft aus abgeschnurten blasigen Erweiterungen der Gal- „lenwege hervorgegangen." ^)

Au sujet de la formation des kystes il expose la théorie suivante:

„In sehr harten, granuHrten Lebern sitzen zuweilen einzelne ^Granulationen in glatt ausgekleideten cystenartigen Kapseln zu "kleinen Hockerchen verschrumpft und umgeben von einer serosen ^Feuchtigkeit. Dies ist hochstwahrscheinlich darin begriindet, ^dass die Granulation in Folge der Verôdung der Blutgefâsse in „dem sie umgebenden , dichten Bindegewebslager collabirt und „schwindet, ohne dass dièses sich entsprechend retrahirt, womit ^ein serôser Erguss in das gegebene Vacuum erfolgt." Cette théorie doit être rejetée; en effet, comme nous le verrons, la surface interne de la paroi des kystes est recouverte d'une couche de cellules épithéliales. Or, ce fait serait inexplicable, si le mode de développement admis par RoKiTANSKY était exact.

RiNDFLEISCH ^) ramène tous les kystes séreux à des kystes par rétention. Outre les kystes que l'on a trouvés isolés et de dimensions assez considérables , il connaît également la dégénérescence kystique du foie. „Wie mehrere andere Autoren", dit-il „so fand „ich auch dièse multiple Cystenbildung der Leber neben hoch- „gradiger cystoider Entartung beider Nieren."

Le foie était très riche en kystes notamment à sa partie antérieure, le bord libre du lobe gauche était tout entier occupé par des vésicules de dimension moyenne; plus en dedans, au contraire, et vers la partie postérieure, ces vésicules étaient plus isolées, mais aussi de dimensions plus considérables. En outre, cette pièce offrait un excellent matériel pour l'étude de la for-

1) 1. c. pag. 263.

2) Davaine. Compte rendu de la Soc.

ligenzbl. fiir Baiern. 1857. 6.

3) Le. p. 432.

de Biol. T. IV. 1853 Buhl. Aiztl. Intel-

mation des kystes On y remarquait de petits nodules blancs

de tissu conjonctif atteignant la grosseur d'un grain de millet, et qui étaient logés dans les fins conduits interlobulaires; aiî milieu de ces nodules on voyait, déjà à l'oeil nu, un orifice punctiforme qui, à un examen attentif, apparaissait nettement comme la lumière dilatée d'un conduit biliaire interlobulaire. Cette dilatation était tapissée par un épithélium formé de cellules cylindriques surbaissées, lequel se continuait avec l'épithélium des conduits biliaires; cette dilatation, affectait dans les plus petites tumeurs une forme simplement ellipsoïdale; dans les plus grandes, elle était renflée en différents sens et même souvent garnie de nombreux diverticules tubuleux qui pénétraient jusque dans le parenchyme voisin.

Ainsi que nous le verrons, cette observation a été renouvelée maintes fois plus tard et a donné lieu à la conception de nouvelles théories. Mais RiNDFLEiSCH rejette toutes ces dernières, disarit „dass wir an etwas Krebshaftes nicht denken durfen."

Néanmoins il put étudier le développement de kystes aux dépens de ces commencements de tumeurs. „Der Uebergang geschieht „durch Dépression, auch wohl Durchlocherung jener Falten , „welche sich zwischen die einzelnen wandstàndigen Divertikel „des centralen Hohlraumes einschieben und dadurch dem Ganzen „ein fâchriges Ansehen geben. Sind dièse Falten geschwunden, „so fùllt sich der Hohiraum mit einem wasserklaren , diinnfliissi- „gen Secrète mehr und mehr an, wir haben von jetzt ab nur „noch einfache Retentions-Cysten mit glatten Wandungen vor uns."

Mais pourquoi ces fentes disparaissent-elles, d'où provient ce produit de sécrétion; ce sont des questions qu'il laisse entièrement irrésolues et qu'il serait cependant intéressant de connaître si tant est que l'on veuille prouver ce mode de développement.

MiCHALOWlCZ ') se basant sur le cas qu'il observa lui-même ainsi que sur d'autres cas mentionnés dans la littérature, en conclut que les kystes du foie aussi bien que les kystes du rein sont le résultat d'une rétention; mais, il ne peut donner aucune preuve de ce qu'il avance.

Le cas qu'il rapporte, est le suivant:

Une femme de 45 ans vint se faire soigner pour une tumeur abdominale. Elle avait déjà auparavant souffert à différentes reprises de Malaria, et elle avait été atteinte d'hématurie, et de douleurs lombaires à la suite d'une chute dans un escalier.

A l'autopsie on trouva des kystes dans le foie et dans les deux reins. Malassez en fit l'examen microscopique et MiCHALOWlCZ en rendit compte de la façon suivante:

„Les kystes du foie ont un revêtement interne formé par une ^surface épithéliale ne présentant qu'une seule couche. Cet épi- ,théli um a différents aspects: tantôt polyédrique, tantôt cylindrique

i) Th. d. Par. Dégénérescence des reins et du foie. 1875.

„aplati. On trouve également des cellules cylindriques, dont quel- „ques-unes sont caliciformes, mais dans certains endroits seule- „ment. En d'autres, ces cellules sont très rapprochés les unes „des autres.

„Les parois des kystes sont formées par un tissu conjonctif „ fibreux, dont les faisceaux sont généralement disposés en lignes „ concentriques parallèles à la surface du kyste. Ces parois sont „assez minces du côté de la cavité péritonéale; du côté du foie, „elles se continuent avec du tissu fibreux assez abondant qui „s'interpose entre les lobules.

„Dans le tissu fibreux interlobulaire avoisinant les parois des „ kystes, on trouve de plus petites cavités kystiques qui ne sont «généralement pas sphériques comme les grandes cavités, mais „bien disposées en boyau ou en lignes irrégulières et parfois „s'anastomosant comme des glandes, ce qui donne un véritable „aspect glandulaire.

„I1 y a des cavités kystiques superficielles se prolongeant avec „les cavités profondes. Entre les lobules du foie, à une certaine „ distance des principales cavités kystiques, on remarque que le „tissu fibreux est assez développé, et, dans ce tissu fibreux, on «aperçoit des conduits épithéliaux; il y a de petites cavités tu- „bulées tapissées par un épithélium polyédrique et même cylin- „drique.

«Les plus fins conduits ne sauraient être distingués des con- «duits biliaires.

«En résumé, on a affaire à une forme de tumeur kystique en- «tièrement comparable aux tumeurs kystiques du testicule et de «l'ovaire. On ne saurait dire d'une façon définitive si les kystes «sont des néoformations, ou bien s'ils procèdent des conduits y,biliaires dilatés. On pencherait plutôt pour cette dernière opinion.

«Le tissu hépatique, sauf la cirrhose du voisinage et les tractus «celluleux atrophiant le pourtour des tumeurs kystiques, était sain."

On voit par cet exposé que MlCHALOWlCZ parle déjà de néoformation; mais n'en ayant pas de preuves suffisantes, il ne se rallie pas à cette hypothèse.

D'autre part Malassez, sous la direction duquel il avait préparé sa thèse, à une séance de la Société anatomique ne se prononce pas d'une façon aussi décisive: «Il n'est pas certain, «dit-il, que tous ces kystes se développent aux dépens des canaux «biliaires préexistants. Il serait possible qu'ils fussent le résultat «d'une néoformation complète. Ce sont là deux théories, entre «lesquelles il est pour le moment fort difficile de se prononcer."

Il s'exprimait de la sorte , lorsque Lataste fit part à l'assemblée d'un cas de dégénérescence kystique du foie et des reins. Les préparations provenaient d'une femme de 45 ans, morte dans un état comateux.

i) Dégénérescence kystique du foie et des reins. Bull. d. 1. S. tinat. 1879. p. 614.

A l'autopsie il constata les faits suivants: „Le foie a son volume „normal; mais il est parsemé de petites taches noirâtres qui appa- „raissent nettement à travers sa capsule fibreuse. Elles sont au „nombre d'une vingtaine au moins, d'étendue variable. A la „coupe , on constate que ces taches répondent à de petits kystes „sous-jacents à la capsule, et d'où s'écoule un liquide incolore „se coagulant par la chaleur et l'acide nitrique.

„Les plus petits de ces kystes ont à peine le volume d'une „lentille et présentent des traces d'un cloisonnement incomplet. „Dans l'intérieur du foie on ne trouve pas de kystes et le tissu „ hépatique parait normal."

Pye Smith pratiquant une autopsie chez un homme de 50 ans, y trouva les deux reins atteints de dégénérescence kystique, et le foie portant un grand et quelques petits kystes.

Maintenant encore ZiEGLER attribue la formation de tous les kystes, uniquement à la rétention, cette dernière étant produite par la dilatation d'un conduit biliaire normal ou aberrant, dilatation dûe à une sécrétion muqueuse qui serait produite par des glandes muqueuses ou par l'accumulation de la lymphe dans les vaisseaux lymphatiques.

D'après VON Recklinghausen 2) tous les petits kystes sousséreux se formeraient par dilatation des canaux biliaires aberrants, dilatation dûe au produit de sécrétion fourni par les glandes muqueuses; les kystes suivant les circonstances peuvent atteindre la grosseur d'un poing et même celle d'une tête d'enfant.

On voit donc que dans tous les cas précédents, ou bien l'on n'attribuait aucune cause à la formation des kystes, ou bien on les considérait comme s'étant formés par rétention; mais on voit aussi que presque tous se font remarquer par l'absence d'un examen microscopique approfondi et d'une description suffisante. Dans les cas où cette étude a été faite (MiCHALOWlCz) on considérait de nouveau la rétention comme cause de la formation des kystes, ou bien on n'exposait pas clairement leur étiologie. On aura peut-être remarqué également que la bibliographie de ces dix dernières années manque presque entièrement. C'est ce qui s'explique par ce fait que les auteurs actuels se sont engagés dans une tout autre voie, guidés principalement en cette circonstance par les faits nouveaux que leur révéla l'examen microscopique.

Avant d'aborder l'étude de ces travaux récents nous examinerons d'abord superficiellement le cysto-adénome et les travaux écrits à ce sujet. Nous jetterons également un coup d'oeil sur l'adénome, car cette étude est du plus grand intérêt au point de vue du développement des kystes.

1) Cystic disease of the liver and both the kidneys. The British médical Journal. 1881.

2) Virch. Archiv. Bd. 84.

ADÉNOME.

Sous ce nom on a décrit beaucoup de choses qui strictement ne font pas partie du sujet de notre étude, du moins si, comme Klebs l'a déjà fait, on ne range parmi les adénomes que ces néoformations dont la structure répond au type des glandes tubuleuses.

Dans les cas qui n'affectent pas cette forme et que BlRCH- HlRSCHFELD ') appelle „hyperplasie noduleuse secondaire" on trouve en nombre variable des nodules arrondis qui sont le plus souvent de faibles dimensions, leur taille variant entre celle d'un grain de millet et celle d'un pois. Ces nodules se distinguent du tissu hépatique normal par la grande taille des cellules hépatiques qui renferment souvent plusieurs noyaux. Il est à remarquer que dans ces nodules multiples, l'arrangement des cellules hépatiques est en général beaucoup moins régulier; et l'on observe en outre que, dans la plupart des cas, il se produit une prolifération plus ou moins étendue du tissu interstitiel.

Pour Eberth ^) cette prolifération du tissu conjonctif constitue la règle ; il pense que , contrairement à l'opinion de Klob ^), cette hyperplasie ne doit pas être considérée comme ayant des relations avec la vie foetale, mais qu'on doit la considérer comme un foie accessoire situé dans l'organe même.

On trouve des cas de cette hyperplasie noduleuse secondaire dans les ouvrages de Friedreich Klob, Lancereaux ^), HOFF- MAN^) et Willigk').

Quant aux autres adénomes on peut les diviser en deux groupes qui sont: i) L'adénome du foie, proprement dit, c'est-à-dire une tumeur consistant en tubes épithéliaux semblables à ceux de la glande, tantôt pourvus d'une cavité, tantôt n'en ayant pas et provenant d'une modification des trabécules hépatiques. Les auteurs admettent ce mode de formation parce qu'ils ont trouvé dans les trabécules hépatiques des formes de transition de ces tubes et montré le début des tumeurs dans les lobules en grande partie intacts. Ils considèrent comme tels l'augmentation

2) Virch. Arch. Bd. 43. p. i.

3) Zur pathol. Anatomie der Leber. Scheinbares Leberadenoïd. Wien. Med. Woclienschrift. Sept. XV. N» 75 — 77. 1865.

4) Ueber multiple knotige Hyperplasie der Leber u. Milz. Virch. Arch. Bd. 33. Heft I. Suite dans Heft 4.

5) Gaz. medic. de Paris. 1867. N» 45, 50 et 52.

6) Virch. Archiv. Bd. 3g.

7) Virch. Arch. Bd. 51. Heft 2.

de volume de groupes isolés de cellules hépatiques, la multiplication de leurs noyaux et la modification de leur forme. 2) L'adénome des conduits biliaires, tumeur qui histologiquement présente la plus grande ressemblance avec la précédente, mais qui, ainsi qu'on peut le démontrer, a son origine dans les conduits biliaires (von HiPPEL).

Kelsch et KlENER ') donnent un exemple du premier groupe dans leur première observation.

Leur second cas était une forme mixte.

Il s'agissait d'un malade âgé de 60 ans, mort dans le coma. Ici également on observa les mêmes phénomènes. D'un côté le nombre des cellules hépatiques était augmenté; ces cellules, refoulant les cellules normales, étaient en outre entourées d'une couche de tissu conjonctif. Mais de plus, on constatait que les conduits biliaires avaient également augmenté en nombre et qu'ils étaient fortement dilatés.

En d'autres régions le tissu hépatique était remplacé par un amas de tubes, très inégaux en forme et en dimension et qui se terminaient en „ culs-de-sac simples ou doubles ordinairement très évasés."

La plupart du temps ces tubes ne montraient qu'une seule couche épithéliale, parfois cependant ils en avaient jusqu'à trois.

Les auteurs appellent ces néoformations des „Polyadénomes biliaires" par opposition aux „Adénomes hépatiques".

D'après Kelsch et KlENER ces deux types ont une origine commune. Ils n'attribuent pas comme d'autres auteurs les „polyadénomes biliaires" à des phénomènes qui se produiraient dans les conduits biliaires, mais bien à des transformations des trabécules hépatiques. Il s'ensuit que les „adénomes hépatiques" et les „polyadénomes biliaires" se forment tous deux aux dépens des cellules hépatiques, les premiers par suite d'une hypertrophie, les seconds par suite d'une atrophie de ces cellules.

La même question, si difficile à résoudre, a également beaucoup occupé les auteurs à propos de la cirrhose du foie. Ainsi qu'on s'en souviendra, dans les cas de cirrhose hépatique, on constate dans le tissu conjonctif hypertrophié, une augmentation du nombre des conduits biliaires. D'après quelques auteurs, cet accroissement doit être attribué exclusivement à l'atrophie des lobules hépatiques. A la suite de cette atrophie, le tissu conjonctif, normalement séparé par les cellules hépatiques, arrive à se juxtaposer, d'où il résulterait une augmentation apparente du nombre des conduits biliaires. D'autres auteurs , au contraire , admettent que cette augmentation est bien réelle. Ces derniers eux-mêmes se divisent encore en deux groupes d'opinion différente. D'après les uns (Waldeyer , Thierfelder , AcKERMANN ^)) ces conduits

1) Arch. de phys. norm. et path. T. 3. 1876.

2) Sitzungsbericht d. Naturf. zu Halle. 1880. Virch. Arch. Bd. LXXX. p. 396.

biliaires supplémentaires naîtraient par bourgeonnement aux dépens des conduits biliaires normaux. Les autres au contraire (Klebs Kelsch et KiENER , Charcot et GOMBAULT ^) admettent que par suite de la cirrhose, l'épithélium des trabécules hépatiques perd ses propriétés de tissu glandulaire, et que cet épithélium , devenu inactif, constitue l'épithélium des nouveaux conduits biliaires. Ces derniers auteurs basent leur opinion sur le fait suivant. Ils observèrent que les petits conduits biliaires se continuaient avec les trabécules hépatiques et que précisément là où cette continuité s'établissait, se trouvait un cône de cellules épithéliales qui, par la forme de leur noyau et le nombre des granulations, constituaient de véritables formes de transition entre les cellules épithéliales des canaux biliaires et les cellules hépatiques. Les autres auteurs, au contraire, n'observèrent jamais rien de semblable et virent simplement les nouveaux conduits, émaner des conduits biliaires et s'engager entre les trabécules hépatiques.

CORNIL ^) a encore émis une autre théorie. Il dit notamment que les canalicules biliaires qui entrent dans les lobules, ont une paroi propre, recouverte d'une assise de cellules épithéliales plates. Si l'on suppose maintenant que, par suite d'une cause quelconque, les cellules hépatiques viennent à être détruites, ces fins cana- Hcules persisteront, et il se sera produit par conséquent, une augmentation du nombre des conduits biliaires. Il base son opinion sur le fait suivant: il trouva dans un cas d'„ ictère grave", une augmentation du nombre des conduits biliaires, laquelle n'eût certainement pas pû se produire par bourgeonnement aux dépens des conduits primitifs, car dans ce cas le temps avait été absolument insuffisant.

Après cette digression, revenons en aux adénomes. Les cas d'adénomes que les auteurs considèrent comme formés par bourgeonnement des conduits biUaires sont décrits par BiRCH-HiRSCH-

FELD *), BrIGIDI PAWLOWSKY «), GREENFIELD ^), SCHWEITZER «), HOMANN et VON HiPPEL '°).

Ce dernier cas de VON HiPPEL établit une transition vers^ les cysto-adénomes et doit, avec un cas de Naunyn, être décrit parmi ceux-ci.

1) Handbuch d. path. Anatomie. p. 437.

2) Arch. de Phys. 1876. p. 453.

3) Note pour servir à l'histoire anatomique de la cirrhose hépatique. Arch. de phys. 1874.

4) Lehrbuch d. path. Anatomie. p. 617.

5) Jahresbericht v. Virch.-Hirsch. 1881.

6) St. Petersburger med. Wochenschrift. 1884.

7) Transact. of the path. Society. XXV. 1874. 8^ Virch. Arch. Bd. 113.

9) Inaug. Dissert. Wûrzburg 1888.

10) Virch. Arch. Bd. 123.

CYSTO-ADÉNOME.

Le cas décrit par Naunyn est connu sous le nom de cystosarcome du foie, bien que dans ce cas, rien ne prouve que l'on ait eu affaire à un sarcome (v. Hippel). Il s'agissait d'une femme de 62 ans, qui mourut dans le marasme. A l'autopsie on constata que le foie seul présentait des caractères pathologiques.

On trouva notamment aussi bien à la surface que dans la profondeur de l'organe, de nombreuses petites tumeurs arrondies, d'où on faisait sortir un liquide par la compression.

Le tissu conjonctif, autour des tumeurs, rappelait le tissu conjonctif embryonnaire. Il contenait beaucoup de corpuscules conjonctifs et ne présentait point de trace de fibrilles. Ce tissu conjonctif refoulait en certaines points la paroi des kystes vers l'intérieur, d'où il résultait la formation de papilles proéminant à l'intérieur de la cavité des kystes; parfois le tissu conjonctif formait une cloison entre deux kystes.

Ces kystes étaient remplis d'une masse jaune, amorphe, ressemblant à de la bile, tandis que leur paroi était recouverte d'une couche continue de cellules épithéliales aplaties, dont les noyaux étaient volumineux et nettement granuleux.

Çà et là on pouvait voir la façon dont un conduit biliaire se dilatait pour former un kyste semblable. Celà apparaissait de telle façon que le kyste semblait terminer le conduit bihaire. Naunyn admettait que par suite de la rétention de la bile, les kystes formés grossissaient, que par suite de la prolifération du tissu conjonctif des cloisons s'établissaient dans les kystes et que de cette façon se produisait l'accroissement ultérieur de la tumeur.

En outre, dans le cas de Naunyn, on voyait l'épithélium de la paroi des kystes se continuer en dehors en des cylindres pleins, qui se transformaient ultérieurement en canalicules creux.

Ces canalicules croissaient à l'intérieur des lobules, mais on ne les trouvait qu'à la périphérie, probablement parce que leur processus de formation n'était pas assez avancé.

Naunyn conclut de ces faits qu'il s'agissait dans ce cas d'un cystosarcome analogue au cystosarcome du sein (Voir à ce sujet Reinhardt 2), Meckel 3), Harpeck ^), Baur % bien qu'il fasse lui-même cette remarque que dans les tumeurs du sein, le tissu glandulaire ne participe pas à la néoformation. Or c'était précisément le cas dans son observation et si, en considération

1) Muller's Archiv. Jahvgang 1886, p. 710.

2) Pathol. anatom. Untersuchungen herausgegeb. v. Leubuscher.

3) Pathol. anatom. der Brustdriise. lUustr. mediz. Zeitung. 1852.

4) Beitrage zur pathol. Anatomie der Cystosarcoma mammae. Studien des physiol. Instit. zu Breslau. Herausgeg. v. Reichert.

5) Pathol. anatom. Skizzen, etc. Reichert et Dubois-Reymond's. Archiv. 1862.

de la présence de tissu conjonctif jeune , il voulait indiquer quelque chose de sarcomateux, il aurait dû alors appeler cette néoformation un cysto-adéno-sarcome du foie. Mais nous croyons avec plus de raison, avec VON HiPPEL, qu'il ne s'agissait nullement ici d'une formation sarcomateuse, mais que ce tissu conjonctif entourant les tumeurs était du tissu conjonctif jeune, né à la suite de l'irritation produite par les tumeurs en voie de développement.

Le cas, décrit réellement comme cysto-adénome , est celui de VON HiPPEL, publié récemment dans les Arch. de ViRCHOW, et que nous allons exposer en peu de mots.

J. R., pensionnaire de la maison hospitalière de cette ville, souffrait depuis très longtemps d'une myélite transverse chronique de la moelle dorsale, puis de bronchite et d'emphysème pulmonaire. Il n'avait jamais présenté de symptômes qui eussent pû faire soupçonner la présence d'une maladie du foie. La paralysie de la vessie, qui se produisit à la suite de la myélite, amena une cystite , une pyélite et enfin une néphrite à laquelle le patient succomba le 15 Avril 1890.

Autopsie. Le foie contient de nombreux nodules blanchâtres, mous, dont la grosseur varie entre celle d'une cerise et celle d'une noix, et qui siègent les uns dans l'intérieur, les autres directement sous la capsule du foie. La vésicule biliaire est normale et ne présente aucune connexion avec les tumeurs. L'estomac, l'mtestin, le pancréas, les ganglions mésentériques ne présentent aucune altération et notamment aucune néoplasie.

La capsule du foie est lisse, sans altération, et il en est de même dans les points où elle recouvre immédiatement les tumeurs sous-jacentes. Ces dernières ont un volume variant de celui d'une lentille à celui d'une noix; elles sont d'un blanc jaunâtre et ne proéminent ordinairement que d'une façon insignifiante à k surface du tissu hépatique environnant. Elles sont entourées d une capsule distincte formée par places, par du tissu conjonctif lâche, et par places, par du tissu conjonctif plus condensé. De cette capsule, partent vers l'intérieur de la tumeur, des travées qui subdivisent celle-ci en logettes irrégulières. Ces logettes mêmes présentent une structure nettement alvéolaire, on y distingue de très petites cavités, entourées de fines travées conjonctives. Ln certains points, les tumeurs montrent de petites bandes ou des taches colorées plus vivement en brun. On ne distingue aucune différence en ce qui concerne leur structure entre les grandes et les petites tumeurs. Cà et là, on peut constater avec certitude que la capsule conjonctive des tumeurs se trouve en continuité directe avec les grosses travées de la capsule de GliSSON, travées dans lesquelles se trouvent des vaisseaux.

Autour des tumeurs, le tissu hépatique se montre fortement comprimé, on constate également bien que les lobules sont ap atis, étirés dans le sens de leur longueur, qu'ils sont colorés en biun

foncé au centre, plus clairs au contraire à la périphérie. L'examen macroscopique ne permet pas de déterminer, s'il s'est produit entre les lobules, une prolifération du tissu conjonctif. La surface de section est lisse.

A la suite d'un examen microscopique superficiel de la pièce VON HiPPEL eut d'abord l'idée qu'il s'agissait là d'un tissu analogue au corps thyroide, qui d'une façon quelconque se serait formé dans le foie. La présence de cavités arrondies, séparées par de fines travées de tissu conjonctif, tapissées d'une seule couche de petites cellules épithéliales cylindriques, et remplies d'une masse homogène, d'aspect colloïde: tous ces faits semblaient d'abord se prononcer en faveur de l'hypothèse de VON HiPPEL; mais un examen approfondi, démontra bientôt que celle-ci était insoutenable.

Lorsqu'on fait l'examen du tissu hépatique environnant les tumeurs, ce qui frappe tout d'abord c'est l'augmentation du nombre et, en certaines places, la dilatation considérable des conduits biliaires interlobulaires. Le tissu conjonctif entourant ces derniers est épaissi; en certains points, on voit une faible infiltration cellulaire autour des conduits biliaires; en d'autres points le processus est déjà plus avancé et l'on y trouve de nombreux corpuscules de tissu conjonctif et même du tissu fibreux plus dense. II faut remarquer que cette prolifération du tissu conjonctif est le plus prononcée au voisinage immédiat des tumeurs, là où se trouvent des travées très épaissies de la capsule de Glisson, travées qui renferment des ramifications de la veine porte, des conduits biliaires et des artères; au contraire à mesure qu'on se rapproche de la périphérie, la prolifération est de moins en moins accentuée. Il ne peut être question ici d'une cirrhose générale ayant amené la formation, au sein du tissu hépatique, de travées conjonctives très étendues, en continuité les unes avec les autres, et ayant isolé des lobules ou des groupes de lobules hépatiques. Ainsi qu'on pouvait déjà le constater à l'examen macroscopique, les lobules les plus rapprochés de la tumeur sont fortement comprimés et étirés dans le sens de leur longueur

La veine centrale est, en général, dilatée, sa paroi est épaissie, et les espaces entre les trabécules hépatiques se sont manifestement élargis par places. Les cellules hépatiques appartenant aux parties centrales des lobules sont un peu plus petites qu'à l'état normal et elles renferment en abondance un pigment biliaire granuleux. Çà et là se trouvent des gouttelettes de graisse dans les cellules hépatiques. En certains points, au voisinage immédiat des tumeurs, les cellules hépatiques sont considérablement hypertrophiées et contiennent deux ou trois noyaux volumineux Les conduits biliaires néoformés affectent la même forme que ces cordons formés de cellules cubiques, qui souvent s'insinuent entre es lobules. L'auteur n'est pas parvenu à démontrer avec certitude la continuité de ces conduits avec les trabécules hépatiques, mais

par contre, il les a vus très manifestement se continuer avec des conduits biliaires plus volumineux et pourvus eux-mêmes de nombreuses branches collatérales.

Les tumeurs sont séparées du tissu hépatique par une membrane conjonctive, plus ou moins large, mais dont l'existence est toujours facile à démontrer; cette membrane est en continuité directe avec les travées de la capsule de Glisson. Les tumeurs elles-mêmes sont formées de deux sortes d'éléments: 1° un réseau conjonctif directement en continuité avec la capsule et dont les travées , à l'exception d'un petit nombre de plus compactes , sont extraordinairement minces et ne contiennent que quelques vaisseaux ; 2° un système de cavités, tantôt arrondies, tantôt allongées ou même contournées, qui sont en grande partie tapissées d'une couche unique d'un épithélium cylindrique surbaissé, et qui contiennent une masse homogène , hyaline et en partie granuleuse. Certains de ces alvéoles paraissent être dépourvus de cavité, leur contenu étant alors constitué par des cellules plus arrondies. Mais la couche épithéliale accolée à la paroi se colore d'une façon plus intense que les cellules situées au centre de l'alvéole.

Il est à remarquer que le contenu de certaines de ces cavités présente une couleur jaune d'or bien nette ; dans certains cas également, elles renferment des corpuscules d'un brun jaunâtre, présentant des formes régulièrement ovalaires. Dans le voisinage immédiat des tumeurs, ainsi que dans les tractus conjonctifs pleins qui les sillonnent, courent des conduits étroits, formés par des cellules épithéliales et dépourvus de cavité apparente; ces conduits ne se distinguent en aucune façon des petits canaux biliaires qui se trouvent dans le tissu hépatique environnant. Il pouvait démontrer avec toute certitude la continuité directe de ces canaux avec les alvéoles de la tumeur. Jusque tout contre la tumeur, mais également à une certaine distance de celle-ci, se trouvent des coupes transversales, obliques et longitudinales de conduits biliaires de plus grande dimension dont la cavité est dilatée et remplie souvent par une masse semblable à celle qui se trouve dans les alvéoles de la tumeur. Parfois une telle coupe transversale offre absolument le même aspect qu'un alvéole, mais sa position , entre la veine porte et les branches artérielles, indique nettement que l'on à affaire a un conduit biliaire. Les alvéoles de la tumeur, chose que l'on ne pouvait constater à la suite d'un examen superficiel, communiquent souvent entre eux, de sorte qu'il se forme en certaines points des systèmes de cavités très compliqués.

Il faut encore mentionner que dans certaines cavités on trouve du sang, dans d'autres des cellules hépatiques fortement pigmentées et dont le noyau se colore peu par les réactifs. VON HiPPEL considère comme plus important encore, ce fait que sur presque toutes les coupes provenant de tumeurs différentes, on trouve dans les plus grandes ramifications de la veine porte, des cellules

hépatiques et, en outre, des masses analogues à celles qui constituent le contenu des tumeurs. Ces masses se présentent parfois comme des bandes épithéliales encore entièrement cohérentes. La situation constante de ces figures aux mêmes points sur les coupes en séries, prouve bien qu'elles ne résultent pas du déplacement par le rasoir de certains éléments de la tumeur. VON HiPPEL ne put retrouver les mêmes particularités dans les veines hépatiques^ que sur deux coupes seulement, c'est pourquoi il n'attribue à cette observation aucune valeur particulière.

Il est intéressant encore de constater qu' ici également le tissu hépatique était normal au voisinage des tumeurs. VON HiPPEL mentionne aussi particulièrement ce fait parce que SiMMONDS -) , se basant sur le cas qu'il observa, aussi bien que sur les cas mentionnés dans la bibliographie, en arrive à cette conclusion que les hyperplasies noduleuses multiples aussi bien que les adénomes multiples ne se présentent en général que dans les foies altérés par l'inflammation; les hyperplasies, à la suite d'une inflammation parenchymateuse; les adénomes, dans la cirrhose. Dans la suite, nous rencontrerons encore cette opinion, et c'est précisément pour cela que nous avons voulu dès à présent attirer sur elle l'attention. La présence du tissu conjonctif autour des tumeurs peut s'expliquer de deux façons: d'abord par une périangiocholite ou bien par l'irritation que les tumeurs en voie d'accroissement ont exercée sur les tissus environnants. VoN HiPPEL considère cette dernière hypothèse comme la plus vraisemblable; quoi qu'il en soit on n'est jamais parvenu à démontrer qu'il s'était produit une diminution de l'excrétion biliaire.

Ainsi que nous l'avons déjà dit, voN HiPPEL admet que les conduits biliaires néoformés se sont produits par bourgeonnement aux dépens des anciens conduits biliaires et qu'ils ne sont nullement des trabécules hépatiques transformés. D'après lui, l'image microscopique serait la même, qu'il s'agisse de conduits biliaires émettant des bourgeons qui pénètrent dans les lobules, ou qu'il s'agisse de canaux biliaires formés par des trabécules hépatiques. Bien que nous ne voulions pas nous prononcer en faveur d'une théorie déterminée, nous devons faire remarquer cependant que les auteurs qui admettent le second mode de développement, ont signalé qu'il y a une différence très réelle au niveau de la continuité des canaux biliaires avec les trabécules hépatiques. La transition est caractérisée par un cône de cellules, qui d'un côté possèdent encore les caractères des cellules hépatiques, tandis que de l'autre, elles ont les mêmes caractères que les cellules épithéliales des conduits biliaires.

Si cette observation est exacte, on doit admettre que les cellules hépatiques peuvent se transformer en cellules épithéliales des conduits biliaires et que, par conséquent, cette théorie peut

l) Arch. f. Klin. Medicin. 1883/84.

s'appliquer sinon à tous les cas, du moins à certains d'entre eux.

Si l'on considérait cette seconde théorie comme étant vraie pour tous les cas, on pourrait très bien admettre que les partisans de la première n'ont pas examiné suffisamment leurs préparations; cependant la démonstration de l'existence de ce cône étant très difficile, nous ajouterons que ce n'est qu'avec beaucoup de chance qu'on parvient à faire cette démonstration.

Von Hippel a émis encore une autre opinion qui, quoique très intéressante, doit cependant être absolument rejetée. Après qu'il a attiré l'attention sur ce fait que la présence de kystes dans l'adénome est très rare, il ajoute: „Die cystisch erweiterten „Hohlrâume sind in den grossten und kleinsten Knoten von un- „gefàhr der gleichen, mit blossem Auge eben erkennbaren Grosse. „Nirgends fîndet sich Zerfall oder Einschmelzung in der Mitte „der Tumoren, so dass auch jede Analogie mit den sogenannten „Lebercysten fehlt."

D'après lui donc , les kystes du foie devaient se former par dégénérescence ou ramollissement central des tumeurs et, bien que nous ayons vu que les cavités peuvent se former de cette manière, personne cependant ne voudra prétendre que les kystes séreux du foie se forment en général de cette façon. VON HiPPEL lui-même cite un fait qui est en véritable contradiction avec cette manière de voir. On se rappelle, en effet, que la paroi des kystes séreux du foie est tapissée d'une couche épithéliale unique. Or il écrit lui-même: „Ich fasse den Inhalt als ein Secret der Epi- „thelien und nicht als desquamirte, hyalin degenerirte und zusam- „mengeschmolzene Epithelmasse auf; denn wollte man letzteren „Vorgang annehmen so wâre nicht einzusehen, warum ausnahmlos „eine deuthche einreihige Epithelschicht die Hohlraiime ausklei- „den sollte."

Il faut remarquer encore que dans ce cas la masse de la tumeur avait fait irruption au milieu des ramifications de la veine porte, sans donner lieu cependant à une formation de métastase appréciable. VON HiPPEL expose le résultat de son travail dans les propositions suivantes; j'insisterai tout particulièrement sur la seconde.

1. Il peut se produire de véritables adénomes des conduits biliaires dans des foies qui ne paraissent point essentiellement malades.

2. Dans ces adénomes, il peut se produire une dilatation kystique,

3. Les adénomes peuvent faire irruption dans le système vasculaire.

4. Ces tumeurs sont de nature bénigne et ne forment pas de métastases.

5. Les adénomes ne se traduisent d'ordinaire, malgré une extension considérable, par aucun symptôme clinique appréciable.

ScilWElZER a décrit un cas semblable observé chez un lapin; il attribue le développement du cystadénome à des psorosper-

mies qu'il trouva clans ces kystes; nous en reparlerons plus loin.

Revenons maintenant à notre sujet et occupons-nous de la dégénérescence kystique du foie.