UN CAS DE GROSSESSE TUBAIRE BILATÉRALE

SIEGENBEEK VAN HEUKELOM.

Au mois de Mars dernier, le Dr. NljKAMP me fit savoir que l'une de ses patientes venait de mourir en présentant les syniptômes d'une hémorrhagie interne. Il me pria d'en vouloir faire l'autopsie. Il me conta qu'il était possible d'admettre une grossesse tubaire avec rupture de l'oviducte et hémorrhagie consécutive.

L'autopsie, à laquelle je procédai avec son précieux concours, 20 heures environ après la mort, confirma pleinement son diagnostic. Le résultat de cette autopsie me semble assez remarquable pour le faire connaître dans un cercle plus large.

Le cadavre, d'après l'estimation que j'en ai pu faire, était celui d'une femme d'une trentaine d'années, forte, bien constituée et ne présentant d'autre anomalie qu'une pâleur excessive. La rigidité était encore très grande.

Comme le mari de la défunte avait consenti à l'autopsie, il n'y avait aucun inconvénient à faire une longue incision, s'étendant du cou à la symphyse pubienne. En enlevant le sternum par le procédé habituel, je me suis procuré l'espace nécessaire pour pouvoir tout examiner minutieusement. Dès que le péritoine fut incisé au dessus de l'ombilic, il s'échappa une grande quantité d'un liquide rouge-noirâtre, vraisemblablement du sérum mélangé à du sang. Ce liquide fut épongé avec soin, au fur et à mesure que l'incision cutanée était prolongée vers le bas, et lorsqu'enfin toute la cavité abdominale fut ouverte, les intestins flottèrent dans ce liquide, tandis que, un peu plus bas, les anses intestinales et le contenu du petit bassin se trouvaient dans un caillot peu consistant et de couleur foncée. Ce caillot fut, autant

que possible, enlevé avec beaucoup de précaution et recueilli pour être examiné ultérieurement. visibles et je laissai

^ Te procédai alors à l'inspection des parties visibles et j en pl^ce les organes thoraciques attendu je a part une

anémie, ils ne présentaient "f f ^^'^^'^"^^f •>,7|1uanue , j'enlevai

ligatures avec précaution au duodénum et ^ 1 S U aq , J ^^^^^

l'hitestin tout entier, puis, la cavité ^^dom maie tut^

épongée et les caillots dont on parven^^^^^^^^^

servés: on put alors ^^^^^^^f ^,V'^^,^|,^^3'^ qu^^ de consis-

de l'utérils, je sentis l'oviducte disparaître et faire place a un kyste mou, rompu, et du volume d'une grosse noix

^Dès lors toute mon attention fut portée sur ce fait des j'eus constaté que, plus loin, ou sentait de

nue les franges étaient présentes, que l'ovaire était en place rqurderriire l'utérus , dans le pli de Do-g.^- ' .I^^^^J^ ^^^^ rien d'autre que des caillots frais et mous, j 'excisai 1 utérus avec

mX rautopsie n'était pas encore achevée. Maintenant que la caTse de la mort était certaine, et que les autres organes de la femme ne nous intéressaient plus, il était au Pl- ^a-^ P^^^ désirable de nous emparer du foetus. Apres que Jf J^f^^^^^^^^^^ qu'il ne se trouvait de foetus dans aucun des d^ux oviductes ?es caillots que nous avions réunis furent

recueillant, le Dr. NlJKAMP en avait remarque un, qui plus dur qvS^ts autres, avait attiré son attention. Effectivement quand ?e le pris en main, je vis manifestement proeminer la tete affaissée ^et molle de l'embryon, dont l'oreille et l'oeil étaient

"Tvec'k matière coagulée dans laquelle il estait logé, ce foetus fragile fut placé dans un bocal contenant de 1 eau; puis, plus tard il fut déposé dans un liquide conservateur, ou il acquit assez de consistance pour être énucléé de la masse.

Les organes génitaux internes de la femme ainsi que le foetus furent enlevés et soumis, près de trois semaines plus tard, a

un examen minutieux. Afin d'empêcher que les pièces ne perdissent leur couleur et leur consistance , je les conservai dans un liquide composé de la manière suivante :

1 partie de glycérine,

2 parties d'une solution d'acide phénique à 2%,

3 parties d'alcool méthylidé à 90 — gi^/o-

Ce liquide donne des résultats si satisfaisants que même le bouchon de mucus du canal cervical de l'utérus n'a pas perdu sa consistance normale et est encore visible actuellement, après deux mois.

La pièce montre un utérus, dont la hauteur est de ii à 12 centimètres, l'épaisseur de ses parois atteignant 2 à 2V2 centimètres. Sa consistance est molle; elle est un peu plus considérable que celle d'un utérus puerpéral; mais elle dififère complètement de celle d'un utérus non gravide. La séreuse est lisse; par-ci par-là un reste des caillots y adhère; mais on n'y constate pas d'autres adhérences, même pas dans le pli de Douglas. A l'intérieur du canal cervical on trouve le volumineux bouchon de mucus, dont j'ai parlé. La partie vaginale du col est absolument lisse; sa coloration est un peu plus foncée autour de l'orifice externe qu'à la périphérie du museau de tanche. L'utérus lui-même est revêtu intérieurement par une très belle caduque, dont la coloration est un peu plus foncée que celle de la paroi musculaire et fait fortement contraste avec elle. On distingue très nettement les deux couches de la caduque. La couche compacte ou celluleuse, à la surface est coriace et criblée par les orifices excréteurs des glandes utérines, orifices très visibles à l'oeil nu. Quant à la couche spongieuse, sous-jacente , elle fait l'impression d'être constituée par une gelée épaisse, parcourue par des filaments unissant la couche compacte à la tunique musculaire de la matrice. Dans son ensemble, l'épaisseur de la caduque est d'environ 1,5 millimètre.

Les deux ligaments ronds sont épais et s'insèrent normalement, en haut, à l'utérus. L'oviducte gauche, à une distance de 4 centimètrès de l'utérus, montre un hiatus, une solution de continuité, d'environ 2 centimètres. En cet endroit, on voit de petites villosités de tissu conjonctif et des membranes, qui semblent être les restes d'un tissu déchiré. Si l'on examine alors la face postérieure du ligament large au dessous du lieu d'insertion de la partie disparue de l'oviducte, on y trouve, en un point assez bien délimité, de petites masses d'un caillot jaune-brunâtre , paraissant de formation très ancienne. Autour de ces masses, on voit de petits amas de tissu conjonctif semblables à ceux que montrait l'oviducte. Il n'est pas difficile de s'assurer que l'on peut joindre les bords de l'hiatus de l'oviducte à ces caillots jaunâtres sur le ligament large, de telle sorte qu'on parvient à constituer une sorte de petit sac, dans lequel se trouvent ces masses coagulées et qui, en même temps, occupe la place où

i« i'«T7ÎHnrte L'ensemble devait se trouver la Partie .disparue de oviduc e.^^^

fait l'impression (et nia conviction est qu il en m ^^^^.^^^

ainsi) qu'avant que l'h^-^^^h^g^^^f contre le ligament large trouvait un espace encapsule en ^^^^^^^ noix et dans

gauche, espace qm avait le volume dune gro ^^^^

sont assez bien développées et de mm ces cord .^^^ conjonctif partent de la ^^'^^"^%'^f^%Se et à la coupe, il deriier est volumineux, ^--^X^l den^^^^^^^ délimitées par des montre diverses petites cavités et deux *eng ^eprésenmembranes blanches et épaisses. C^^-f^^f^^ ^,^^^,^1 f,,, tent ou bien des follicules de txRAAFî o corps jaune ,

corps jaunes et peut-être auss des restes d un v P J^^^^

fait^ur lequel je reviend^^^^^^^^^ ,^,ide. en outre , quelques petits kystes par • ^

Tout ce dont nous -^nons de parler se trou

Pour ce oui concerne 1 oviducte aroit, w<;tp

staTio/ vêrUcale. Pour m'assurer qu'il s'agissait bien d'une grosrîubSe et non d'une grossesse tat" «nr le ligament large, je sectionnai 1 oviducte entie les iran^cb et le kysret^^ partant de là, je sondai l'oviducte dans la dic ronTu kyst;. 'cette exploration réussit et, de ph.s on voya t nettement l'orifice de communication entre 1 oviducte et le kyste en éc^rTant une petite membrane qui était très probablement la caduque en voie de formation. Il était donc certain que 1 on avait

affaire à une vraie grossesse tubaire. x „ face in-

La paroi du kyste est mince, membraneuse et a sa lace in terne on peut enlever, en la déchirant, une petite membrane, qui, représente très probablement la caduque qui, comme on le sait se forme également dans l'oviducte. Au moment de auops'ie le contenu du kyste était formé de caillots et d'une masse adhérente et viUeuse, que j'enlevai en grande partie tandis que je laissai le reste en place afin de conserver la pièce aussi bien que possible.

La partie du contenu du kyste qui avait ete enlevée, tut lavée dans un liquide approprié , et je fus bien récompense de ma peine, car non seulement j'y constatai de très belles viUosités choriales. ramifiées, mais je pus même détacher ça et la

le chorion d'une seconde membrane (l'amnios) , d'où partait un cordon ombilical, long d'environ 2 centimètres et dans lequel on pouvait voir très nettement trois vaisseaux sanguins. Je n'ai pu trouver avec certitude la vésicule vitelline; il y avait bien entre les villosités quelque chose qui pouvait rappeler cet orcrane; mais je n'ai pas eu de conviction certaine à cet égard. Au point où le cordon ombilical se terminait dans les membranes, siégeait un petit épaississement , mais il ne peut être question d'un véritable placenta. Je fis l'examen microscopique des villosités du chorion et j'y reconnus avec certitude deux couches distinctes: une couche externe constituée par des cellules aplaties avec de beaux noyaux ovalaires et, en dedans de cette couche , la paroi vasculaire dont les cellules avaient des noyaux en forme de bâtonnets. Partout autour des villosités je trouvai des saillies microscopiques ayant la forme de boutons et dans lesquelles on distinguait bien des noyaux mais pas de limites cellulaires. Les villosités étaient donc en voie de croissance et nulle part on ne constatait de traces d'atrophie.

La partie de l'oviducte située en dehors du kyste ne présentait rien de particuher. Les franges, moyennement développées, étaient , de ce côté aussi , reliées à l'ovaire par de petits filaments de tissu conjonctif: l'ovaire était assez volumineux, crevassé et rugueux au toucher. Sur une coupe, cet ovaire montrait un vrai corps jaune d'une rare beauté, allongé et ayant la forme et le volume d'une amande assez grosse. A l'oeil nu on y distinguait nettement une paroi et un contenu. La paroi, gris-jaunâtre, atteignait une épaisseur d'environ 2 millimètres; le contenu, gris-blanchâtre, était plus ou moins gélatineux et transparent. Examinée au microscope, la paroi se compose de cette masse cellulaire, que WaldeyeR considère comme provenant de la prolifération de la membrane granuleuse, masse formée par des cellules, d'aspect épithélial, en dégénérescence graisseuse très avancée, et parcourue par de fins cordons de tissu conjonctif ramifiés radiairement et logeant des capillaires sanguins. Là où la paroi et le contenu du corps jaune se trouvent en contact, ces cordons de tissu conjonctif vascularisé forment des anastomoses arciformes.

Le contenu du corps jaune consiste en un réseau très fin ayant l'aspect d'un caillot de fibrine. On y trouve, régulièrement espacées, des cellules qui semblent se ramifier, ce qui donne à l'ensemble un aspect myxomateux, sans que je veuille prétendre qu'il s'agisse d'un myxome. Vers la paroi on voit nettement du tissu conjonctif jeune, qui a l'air de provenir du stroma constitué par les cordons de tissu conjonctif anastomosés et contenant les capillaires.

Pour en revenir au kyste, la partie essentielle de son contenu primitif était le foetus qui en était sorti et que nous avions retrouvé dans le caillot. Ce n'est pas sans difficulté que je le dégageai du caillot, très dense, dans lequel il se tenait caché.

Après avoir été suffisamment durci, il fut examiné à la loupe et ^rr^i/-; 1p résultat de cet examen. . :„

longueur du foetus est difficile à détermmer ^ar que je ne suis pas sûr d'avoir distingué es .«^^^^res mfen^^^^^^^ ^^.^ l'extrémité postérieure du ^'fj^'^f^^ centimètres

j'estime que lorsqu'il était mtact ^\ff!^'.^f^^tnd nous l'avons inviron. La tête était ramassée latéraletrouvée et elle montrait l'aspect ^'-e rondelle a^.laù^^^^^^^^^

ment. Les yeux étaient J^^^^f "^^j^^^^^^^J^'^dStinguait que leur

quement, quoique vus a ^reilles^^e m^^^^^^

coloration foncée. Les ébauches des oreilles se mon

de très légères dépressions; il n'était pas possible

certitude s'il existai? sur le bord de ces dépressions un orifice en

'Te' qui "plus intéressant pour nous, parce que nous pourront eHiref d'es données ph/précises sur l'^ge du foetus c es la conformation des prolongements maxillaire . Le prolongernent frontal était court et dirigé vers le bas; sur les cotes pus bas, erSux p olongements rSaxillaires supérieurs se terminaient encore librement. A leur face interne ou pharyngienne proeminaient de tr s mLes membranes, que je -i^^enté de considérer comme les ébauches ' d'une voûte palatine. Dans la cayite naso-buccale non encore divisée, on voyait très nettement la langue fixée par le frein, à une petite pièce, très étroite et ^ediane de la mâchoire inférieure, que l'on pouvait facilement délimiter et distinguer des deux prolongements maxillaires inférieurs, situes latéralement et très probablement déjà soudes avec cette petite

pièce médiane. ., ^

La cavité thoracique est ouverte et le coeur fait sailhe : U est formé de deux parties presque entièrement séparées. Au dessus on voit un vaisseau ascendant à paroi très mince; je n ai pu déterminer la nature de ce vaisseau. Sous le coeur se trouve une masse pulpeuse, restes du foie qui a disparu en partie. Près du plan médian , un peu à gauche , sous la masse pulpeuse , on voit l'estomac à peu près vertical; tandis qu'un orifice béant, siégeant plus à droite, me fait penser qu'il s'agit de l'intestin déchiré, dont la partie qui, à ce stade, est logée dans le cordon ombiUcal, a dû être déchirée en même temps que ce dernier.

Je dois reconnaître cependant que je ne suis pas certain de l'exactitude de ce fait; il se pourrait qu'il s'agisse des restes d'un vaisseau du cordon ombilical. Plus bas on ne distingue plus rien.

Les membres supérieurs existent en ébauche: le bras et l'avant-bras ne sont pas nettement différenciés; les mains et les doigts sont à peine ébauchés. Peut-être l'un des membres inférieurs était-il conservé; dans ce cas il était encore absolument informe.

J'avais donc trouvé:

1° un utérus agrandi, vide et s'étendant jusqu'à la symphyse pubienne; «

2*' à gauche, un oviducte partiellement détruit par traumatisme et montrant des restes d'un épanchement sanguin encapsulé.

3" à droite des enveloppes foetales rompues, siégeant dans l'oviducte dont la rupture avait provoqué la mort par hémorrhagie intra-abdominale ;

40 un foetus d'environ 3 centimètres de long;

5" à droite, un vrai corps jaune de formation relativement récente.

Il s'agit maintenant de concilier tous ces faits, ce qui, à première vue, ne semble pas difficile. Cependant, lorsqu'on se livre à un examen plus minutieux on se heurte à des difficultés réelles. Pour le prouver j'essaierai de déterminer à quelle époque de la grossesse correspondent les modifications subies par les organes génitaux et quel est l'âge du foetus.

D'après le Prof. Simon Thomas ') un utérus gravide contenant un embryon commence à pouvoir être palpé au dessus de la symphyse pubienne, à partir du quatrième mois; d'après SâNGER ^), on peut le sentir, à cette époque de la gestation, à peine au dessus du détroit supérieur du bassin.

Or, notre utérus ne pouvait être facilement palpé pendant la vie, parce que la femme avait la paroi abdominale assez épaisse et que le fond de l'utérus se trouvait juste au niveau du détroit supérieur. Mais quand on songe que cet utérus était à l'état de vacuité et que cependant il ne s'en fallait guère qu'il ne dépassât la limite du détroit supérieur, je crois qu'on est forcé de faire remonter à trois mois au moins, la grossesse qui a déterminé l'accroissement de l'utérus. A cette période, d'après le Prof. Sànger, le fond de l'utérus, au toucher par le cul-de-sac antérieur du vagin, apparaît comme une tumeur lisse et mobile; or, je pense que, dans le cas dont nous nous occupons, on n'aurait plus su atteindre le fond de l'utérus par le cul-de-sac antérieur du vagin, parce que le fond se trouvait déjà trop haut. Mais peut-on admettre qu'un utérus vide se déplace plus qu'un utérus contenant un foetus? Pour ma part, je ne vois aucun motif pour celà et je préférerais même prétendre le contraire. J'en arrive donc à considérer l'utérus de notre pièce comme étant celui d'une grossesse d'au moins trois mois.

Et notre foetus? Les caractères qu'il possède nous permettent d'en déterminer exactement l'âge. La longueur du cordon ombilical; la grande quantité des villosités choriales encore très belles, l'absence de placenta, tous ces caractères correspondent à la

1) Leer van het onderzoek voor verloskundigen , door A. E. Simon Thomas, p. 8.

2) Handboek der verloskunde door W. M. H. SaNGER.

longueur du foetus et nous font remonter au deuxième mois on le compare à l'embryon de COSTE (Voir K()LLIKER s J^m \.ickelnngslscJnchte fig. 235), on constate la --^^^knce frappante que ces deux embryons présentent, ce qui nous amené a lui attribuer l'âge de 35 à 40 jours.

Le corps jauïe trouvé à droite est de date assez récente et je crois non seulement pouvoir mais même devoir le mettre en a «on avec notre foetus. Les données que l'on trouve dans la ji^tera^^^^^^^^ au sujet des vrais corps jaunes sont si peu nombreuses qu elles ne peuvent nous servir'di guide. Mais il ne sera Pas nécessaire d'y recourir; en effet l'absence d'un autre vrai corps jaune de formation plus récente suffit à P^^^^.^^^

provenir du follicule de Graaff, qui a donne naissance a notre

"luT^^oinrouvons donc en présence d'un foetus et d'un vrai corps jaune de six semaines, et d'un utérus offrant les caractères d'une gravidité de trois mois. Je crois pouvoir expliquer cette contradiction apparente en faisant intervemr l'^y^d-cte gauct^e et ie considère comme possible et même très probable que trois ou quatre mois avant la mort de la femme il y a eu fécondation; l'ovule s'est fixé , puis développé dans l'oviducte gauche ; ensuite, six à huit semaines avant la mort de la femme, la paroi de l'oviducte gauche s'est rompue au niveau de 1 insertion de l'oeuf, ce qui a donné lieu à une petite hemorrhagie qui s'est rapidement encapsulée contre le ligament gauche, immédiatement en arrière de la déchirure. C'est de là que proviennent les caillots anciens de couleur jaune-brunâtre et la solution de continuité, l'hiatus, qu'offre l'oviducte gauche. L'hemorrhagie s'est donc arrêtée et, très peu de temps après, un autre oeut fécondé s'est fixé dans l'oviducte droit. Cet oeuf a continue a se développer en cet endroit et, grâce à ce développement, l'involution de l'utérus, qui se serait produite après la rupture de l'oviducte gauche, s'est arrêtée; l'utérus a continué à croître et finalement le résultat est un utérus de trois à quatre mois et un foetus de six semaines.

Lorsque je me fus arrêté à cette interprétation, j'ai fait mon possible pour la confirmer en cherchant à gauche un vrai corps jaune de formation plus ancienne que celui de droite; mais je ne l'ai pu constater avec évidence. J'en ai bien trouvé des traces, mais je n'ai pas assez d'expérience sur la marche de l'involution des vrais corps jaunes pour pouvoir décider si les vestiges que j'ai trouvés à gauche provenaient d'un vrai corps jaune de trois mois. Quand bien même la grande fente que j'ai constatée dans l'ovaire gauche ne serait pas ce que je cherchais (ce qui pourtant est bien possible), alors même ce résultat négatif ne prouverait rien contre ma manière de voir, attendu qu'il est très possible qu'après la mort de l'embryon le vrai corps jaune subisse rapidement son développement involutif.

Ces deux grossesses tubaires successives , dont les conséquences auraient été si différentes , rendraient notre cas très intéressant. Dans la littérature que j'ai consultée, je n'ai trouvé signalé aucun cas analogue et Veit dans sa dernière publication sur les grossesses tubaires où il traite de cas nombreux, n'en signale aucun de grossesse tubaire bilatérale.

J'ai pensé qu'un cas aussi exceptionnel pourrait peut-être, de l'une ou l'autre manière , constituer un document impoilant à ajouter à l'étiologie des grossesses tubaires, encore fort obscure aujourd'hui. Les causes admises depuis très longtemps , telles que des adhérences péritonéales occasionnant des soudures de l'oviducte , et l'état catarrhal des oviductes , ne peuvent pas , selon Veit, constituer les causes générales, alors même que dans certains cas particuliers, ce sont elles qui provoquent cette anomalie, comme des cas de polypes de la muqueuse des oviductes peuvent les provoquer. Mes recherches me conduisent à la même conclusion que Veit a exprimée en disant: „Wir kennen ùber den normalen Mechanismus der Fortbewegung des Eies in der Tuba noch nichts sicheres, und wollen schon die Abweichungen erklàren!" Je ne crois pas qu'il y ait lieu d'émettre aucune hypothèse plausible pour expliquer le cas dont je me suis occupé. J'ai bien été tenté de faire l'étude microscopique des oviductes. Mais dans l'impossibilité de faire le contrôle de mes coupes à l'aide d'un objet comparable, j'ai renoncé à mon désir. Je devais, en effet, pour établir ce contrôle, avoir des coupes d'un oviducte provenant d'une grossesse normale de six semaines; or, c'est ce que je ne possède pas et n'est pas facile, d'ailleurs, de se procurer. Si je peux m'en saisir, je reprendrai à nouveau la question. Quant à faire une comparaison avec la texture d'un oviducte quelconque, celà ne pourrait qu'entraîner à des erreurs.

Ainsi je dois me borner à signaler ce cas comme fait anatomopathologique et j'estime qu'à ce point de vue, il mérite l'attention.

Je me permettrai une observation qui est en rapport avec l'objet de cette publication. Veit prétend que les grossesses tubaires sont relativement nombreuses. S'il était vrai que ces grossesses se terminent si fréquemment par la guérison, soit par suite d'arrêt de l'hémorrhagie , soit par formation et guérison d'un hématocèle rétro-utérin, comment se fait-il alors que l'Anatomie pathologique signale si peu d'oviductes discontinus chez de vieilles femmes. Je ne puis admettre que, dans les Instituts d'Anatomie pathologique, un oviducte déchiré passerait si souvent inaperçu à l'autopsie, et pourtant ni les manuels d'Anatomie pathologique ni les publications spéciales ne parlent d'oviductes déchirés ou rompus comme ayant été trouvés incidemment dans les autopsies. Ma petite expérience personnelle en matière d'Ana-

i) Die Eileiterschwangerschaft von Dr. I. Veit 1884.

tomie pathologique n'a évidemment pa grand^^^^^^^^

n'ai pu trouver nulle part f f "^^^3^3^,3"3^3"'°ubaires après la établissant que fréquemment ^es gro sess^^ ^^^^^^ rupture de l'oviducte auraient f^^^^^,^^ dans notre cas pour l ^^^d^^te gauche) Ur,

plus que vraisemblable qu'un ^^^^ucte une fois ro p p^^^ l resouder, se reconstituer, normalement i-J^^f^^^^ ^.^^^^.^ de l'Anatomie pathologique sur ce ^^i^^J^^^^ sérieuse à admettre l'hypothèse que la grossesse tuoa assez souvent sans conséquence, mortelle.

' rPublié dans le: Ned. Tijdschrift voor Geneeskunde , année 1885.J