R. DE JOSSELIN DE JONG

Lors d'une autopsie que j'ai faite comme Assistant au Laboratoire BoERHAVE, le II Janvier dernier, j'ai constaté, chez un homme de 63 ans, mort des suites d'un carcinome de l'estomac, une particularité du poumon droit, qui attira mon attention. Ce poumon présentait un lobe accessoire rattaché au lobe supérieur du poumon droit et logé dans un cul-de sac de la cavité pleurale. Voici , dans ses particularités , comment se présentait ce cas :

Du sommet de la plèvre droite, juste au niveau de la continuité entre la plèvre costale et la plèvre médiastine , part un septum qui se dirige vers le bas, dans le sens sagittal, et qui subdivise la partie supérieure de la cavité pleurale droite, en une portion interne et une portion externe. La portion interne est beaucoup plus étroite que l'externe, mais elle s'étend en même temps, de deux travers de doigt (472 cm.) plus haut que cette dernière; elle atteint ainsi le cartilage cricoide, en passant par l'orifice thoracique supérieur. Le septum, mesuré dans la portion interne, est haut de S'/î cm.; il s'étend vers le bas jusqu'à une distance de 3 cm. au dessus du hile du poumon droit et sa limite inférieure affecte la forme d'un arc, à concavité inférieure (PL XVII, fig. II, ligne a — b). Dans la portion interne de la cavité pleurale se trouve logé un lobe pulmonaire, qui se continue, juste au dessus du hile, avec la face interne du lobe supérieur, par une base, large de 6 cm. dans le sens antéropostérieur et de moins de i cm. dans le sens transversal. Ce lobe remplit complètement la portion interne de la cavité pleurale; sa hauteur est d'environ 8 cm. et son extrémité supérieure dépasse le poumon droit (Pl. XVII, fig. I et II).

Le plus grand diamètre transversal, au niveau du sommet du

Recueil des Iravauï du Lalioratoire Boerliaave

Pl. xvir.

IMO. MULOER.LEIOE.

lobe supérieur droit, est de 2 cm.; à ce niveau cependant le diamètre antéro-postérieur est plus grand qu'à la base du lobe, où il n'atteint que 6 cm. (Pl. XVII, fig. II).

La façon dont se comporte le septum vis-à-vis du lobe supérieur droit et de son appendice mérite le mieux d'être comparée au rapport qu'affecte la faux du cerveau vis-à-vis des deux hémisphères cérébraux, ainsi que l'a fait remarquer à juste titre Chiene, qui le premier a décrit un cas semblable à celui qui nous occupe. Le lobe lui-même affecte la forme d'une langue qui serait plus étroite et plus mince à sa base qu'à son extrémité libre (Pl. XVII, fig. II). L'air y pénétrait bien partout; à son sommet il était un peu emphysémateux.

Le cul-de-sac dans lequel il se trouve logé est tapissé par un revêtement de l'endothélium pleural (voir le schéma Pl. XVII, fig. III). Lorsque le poumon est enlevé du cadavre , l'orifice de communication de ce cul-de-sac avec la cavité pleurale se montre sous la forme d'un ovale, à grand diamètre antéro-postérieur; la moitié externe de son périmètre est constituée par le bord inférieur du septum et sa moitié interne par le médiastin postérieur.

Le poumon droit est au restant normal ; quant au poumon et à la cavité pleurale gauches, ils ne présentent aucune particularité propre.

Mon attention ayant été détournée de cette disposition anatomique par les autres caractères pathologiques trouvés à l'autopsie, j'ai malheureusement négligé d'examiner attentivement les rapports des vaisseaux et spécialement de la veine azygos avec le septum. Plus tard je n'en ai plus eu l'occasion. Bien que je le regrette beaucoup parceque cela m'aurait permis de rendre ma description plus complète, cependant je puis aisément réparer cette négligence à l'aide des renseignements que d'autres auteurs nous ont fourni sur cette question.

La question qui se pose est celle-ci: „ Comment s'est formé ce lobe?" En cherchant la solution de cette question, il m'a paru aussitôt qu'il y avait lieu de faire des recherches d'ordre anatomo-comparatif et de formuler plutôt la question de la manière suivante: „A-t-on constaté l'existence, chez d'autres espèces animales, d'un lobe pulmonaire semblable plus ou moins développé?" Dans l'affirmative, peut-on en déduire certaines conclusions comparatives avec sa disposition chez l'homme; dans le cas contraire, peut-on trouver son analogue dans d'autres lobes du poumon et parvenir ainsi à en expliquer l'origine? Si l'on parvient à répondre à ces questions , on peut alors assigner à ce lobe une place dans l'histoire du développement du poumon et en déduire directement la réponse à faire à la première question que nous avons formulée.

Le but de la présente notice est de chercher à répondre à ces deux dernières questions. Pour cela il est nécessaire de donner un court aperçu de la bibliographie du sujet.

Ce sont surtout les anglais qui s'en sont occupés.

C'est le Dr. Chiene d'Edimbourg ') qui le premier a décrit un cas analogue au mien.

Après avoir décrit un lobe accessoire du poumon droit, à peu près identique à celui dont j'ai parlé plus haut, le Dr. Chiene dit que la veine azygos passait dans la paroi inférieure du septum ; cette veine , abandonnant la colonne vertébrale au niveau de la 5e vertèbre dorsale, passait d'arrière en avant dans le bord libre du septum, c'est-à-dire en contournant la base du lobe accessoire du poumon, et se jetait dans la veine cave supérieure, à son point de débouché habituel. Il compare la situation de la veine azygos dans le septum à celle qu'occupe le sinus longitudinal inférieur dans la faux du cerveau. Il ne mentionne pas que le cul-de-sac, dans le cas qu'il a étudié, s'étendît plus haut que la cavité pleurale, comme je l'ai constaté dans mon cas; cette particularité, je ne l'ai d'ailleurs non plus trouvée signalée dans les autres cas.

Chiene ne donne aucune explication sur l'origine de ce lobe.

C'est le Prof. Cleland ^) qui , le premier , en a fourni une explication, à l'occasion d'un cas semblable qu'il a observé quelques mois après celui de Chiene. Dans le cas décrit par Cle- LAND, le lobe était plus petit, mais la disposition des vaisseaux était la même. C'est dans cette disposition qu'il cherche l'explication du fait: voici celle qu'il donne.

La veine azygos, pendant son développement, chez l'embryon débouche dans le canal de CuviER du côté droit, qui à ce moment occupe encore une position horizontale. Plus tard, le coeur descend plus profondément dans la thorax, ce qui fait que le canal de CuviER acquiert une position verticale (et devient la veine cave supérieure), tandis que la veine azygos est entraînée vers le bas et prend par conséquent une position horizontale dans sa partie supérieure. Cleland pense qu'à cette période reculée du développement, il s'est produit une légère adhérence entre le poumon et la paroi thoracique ou bien, ce qui est plus probable, qu'il s'est produit une incurvation anormale de l'embryon, de telle sorte que la veine azygos, en éprouvant son mouvement de descente, au lieu de glisser derrière la plèvre et le poumon, a refoulé devant elle un repli de la plèvre et a, de cette façon, pénétré profondément dans le poumon.

Le Prof. RuGE d'Amsterdam, à qui j'ai parlé du cas qui nous occupe, pense que cette manière de voir est inexacte. Pour lui, le mouvement de descente de la veine azygos est moins la cause du développement de ce lobe , que l'accroissement actif du poumon même, attendu que la veine azygos est déjà ébauchée et a même subi son mouvement de descente (qui d'ailleurs est très minime), avant que le poumon soit lui-même ébauché convenablement ou développé. C'est donc le poumon qui, en bourgeonnant, se

1) Journal of Anat. and Phys. 1870. p. 89.

2) Journal of Anat. and Phys. 1870. p. 200.

développe des deux côtés de la veine azygos, peut être légèrement écartée, mais ce n'est pas cette veine qui pénètre activement dans le poumon.

William Allen de Glasgow ') a développé la même idée que CleLAND, mais d'une façon un peu plus détaillée. Il a décrit chez l'homme trois nouveaux cas de lobes accessoires, rattachés au lobe supérieur du poumon droit et délimités en dehors par un mince septum membraneux émanant de la plèvre pariétale. Dans deux de ces cas, il a constaté en même temps que la veine azygos siégeait dans le bord inférieur du septum, tandis que dans le troisième cas, il a négligé de rechercher s'il en était ainsi.

Allen s'occupe de cette question au point de vue anatomocomparatif. Il pense qu'il faut, d'une façon générale, considérer l'auo-mentation du nombre normal des lobes pulmonaires comme devant son origine à ce fait que des troncs vasculaires sépareraient par étranglement une partie du poumon. Il admet que chez les mammifères inférieurs ce fait est normal et raisonne de la manière suivante.

Comparons le thorax de l'homme à celui des mammifères mférieurs, quadrupèdes, et particulièrement à celui du cheval.

Ce qui frappe tout d'abord, c'est que chez l'homme le diamètre sterno-vertébral du thorax est plus court que son diamètre transversal et que la hauteur du thorax n'est pas grande, tandis que chez le cheval le diamètre transversal est petit et que la longueur (hauteur) et le diamètre sterno-vertébral du thorax sont plu? considérables. Il résulte de cet allongement, que le péricarde et le diaphragme ne sont plus appliqués l'un contre l'autre, mais sont situés à quelque distance l'un de l'autre et réunis par des replis des feuillets pleuraux. La portion intrathoracique de la veine cave postérieure (veine cave inférieure chez l'homme) est donc plus considérable chez le cheval et il est de règle que chez de nombreux mammifères inférieurs (cheval, vache, mouton etc.), la veine cave postérieure se trouve logée dans un repli de la plèvre pariétale, qui sépare une partie du lobe mferieur du poumon droit. Cette partie étranglée du poumon se trouve alors logée dans l'espace compris entre le péricarde et le diaphragme et est connue sous le nom de lobe impair, de lobe azygos ou de lobe de la veine cave. ALLEN déclare que cest ce dernier nom qui lui convient le mieux, parce que en même temps il indique la cause de l'existence de ce lobe et qu il peut s'employer par opposition au lobe azygos , expression qu ALLEN réserve pour désigner les lobes accessoires identiques a celui que j'ai décrit plus, haut ^).

1) Journal of Anat. and Phys. 1882. p. 605. . t, 1 ,„^t,„

2) D'après AiXEN, le lobe de la veine cave existe normalement chez la vache, le mouton, le cheval, lie lapin, le renard, le chat, le chien, le rat la souris, le lion etc.; tandis qu'il fait défaut chez les Cétacés, les Anthropomorphes et 1 homme. Une forme de transition existe, par exemple, chez le babouin.

C'est chez les mammifères dont le thorax est le plus profond ' (c'est-à-dire dont le diamètre sterno-vertébral est le plus considérable) que le lobe de la veine cave est aussi le mieux déve- i loppé, et cela se comprend si l'on songe que chez ces animaux i l'axe du coeur tend à prendre la position verticale, qui est %j d'autant plus complètement atteinte que le thorax offre un espace plus grand ^ pour le permettre. Dans ce cas aussi , le coeur est i plus éloigné du diaphragme et le poumon peut se développer i dans l'espace compris entre ces deux organes. Le lobe de la j veine cave pourra donc alors être plus volumineux. " j

Là où ces conditions font défaut, comme chez le phoque par

exemple, dont le thorax n'a qu'un petit diamètre sterno-verté- | bral, la distance comprise entre le péricarde et le diaphragme est aussi plus minime et, par conséquent, le lobe de la veine cave est aussi moins développé. Chez les Cétacés le thorax est relativement peu profond; mais chez eux le sternum est en même temps si court, que le péricarde et le diaphragme sont intimement appliqués l'un contre l'autre, ce qui fait qu'il n'y a

pas de place pour le lobe de la veine cave ; celui-ci fait donc défaut. i

C'est aussi le cas chez l'homme. Le péricarde et le diaphragme |

sont intimement unis ; la portion intrathoracique de la veine ^

cave est réduite au minimum et le lobe de la veine cave fait i

complètement défaut. ]

Le Prof. RUGE n'admet pas ce raisonnement. D'abord le lobe '

de la ^ veine cave (lobe impair ou plutôt , d'après RuGE , le loôe '

sous-péricardique) ne doit pas son origine à une séparation par j

étranglement d'une partie du poumon par la veine cave. C'est |

ce que l'on peut parfaitement constater sur les préparations que |

ce savant m'a fait voir et qui se rapportaient à des poumons de i

singes inférieurs, qui présentent le lobe impair. On y constate \

nettement que la veine cave forme un petit sillon dans ce lobe, j mais que la scissure qui sépare le lobe impair du lobe inférieur

du poumon droit, se trouve a côté. \

J'ai observé la même disposition chez le lapin. La veine cave \

divise très superficiellement le lobe impair en deux parties, dont j

l'une interne et l'autre externe, et ce n'est qu'à cette partie ;

interne seule que pourrait s'appliquer le raisonnement d'ALLEN. '

Il est, en outre, inexact de dire que chez les Anthropomorphes '

et chez l'homme, le lobe impair manque toujours. Chez les sin- ) ges supérieurs, le lobe impair devient d'autant plus petit que l'on s'élève davantage dans la série; mais on peut encore en

voir des indices. Sa présence est le moins nette chez l'orang- ;

outan et, enfin, chez l'homme on ne peut tout au plus l'obser- \

ver que comme un diverticule du lobe inférieur droit. !

La disparation du lobe sous-péricardique est une conséquence j inévitable du raccourcissement progressif du tronc chez les Anthropomorphes et l'homme '). 1

l) Voir: Morphologischcs Jahrbuch (C. Gegenbauk) Bd. XVII. Tanja. Die I

La seule chose que nous pouvons dire avec ALLEN, c'est que le développement de ce soi-disant lobe de la veine cave est inversement proportionnel à la distance qui sépare le diaphragme du péricarde.

Allen signale deux exemples de lobes de la veine cave chez l'homme. L'un est un cas qu'il a lui-même observé; dans ce cas, la veine cave inférieure faisait une saillie, qui d'ailleurs n'était pas plus accusée que d'ordinaire, dans un petit repli de la plèvre médiastine droite. Cette dernière proéminait un peu à gauche dans l'angle formé par l'oesophage, le diaphragme et le péricarde. Il en résultait la présence, derrière le péricarde, d'un petit espace contenant un petit lobe pulmonaire, correspondant au lobule sous-péricardique des mammifères inférieurs. L'analogie était d'autant plus grande que le péricarde et le diaphragme n'étaient pas adhérents.

L'autre cas est celui de TURNER. Le péricarde et le diaphragme étaient entièrement séparés l'un de l'autre et la portion intrathoracique de la veine cave mesurait a'/j cm. Le lobe sous-péricardique s'y trouvait plus développé.

Revenons maintenant à notre lobe azygos.

Après les cas de Chiene et de Cleland, Allen dit avoir encore observé trois autres cas à Glasgow. Il partage la manière de voir de ClelaND sur l'origine du lobe azygos et dit en même temps qu'il n'en a trouvé aucune mention faite en Anatomie comparée. Il estime cependant qu'il y a une tendance à la formation de ce lobe et cite comme exemple le lapin. Là la veine azygos droite proéminerait un peu et déterminerait la formation d'un léger sillon dans le poumon (ce qui serait un commencement de pénétration de la veine). Ce n'est certainement pas la règle, car de sept lapins que j'ai examinés sur ce point, pas un ne présentait cette particularité. Allen a nettement constaté l'existence d'un lobe azygos chez un dauphin; mais il ignore si cette disposition est de règle. Nous pouvons répondre qu'elle n'est pas normale. Les poumons des Cétacés ne présentent absolument aucune lobation ').

Allen considère donc que le lobe sous-péricardique et le lobe azygos doivent leur origine à une cause analogue.

A mon avis, d'après tout ce que RUGE et autres nous ont fait connaître, ce qu'il convient le mieux d'admettre, c'est que le lobe sous-péricardique doit son origine à la seule présence d'un espace compris entre le péricarde et le diaphragme, quelque soit le trajet décrit par la veine cave inférieure. Pour ce qui regarde le lobe azygos, il est, selon moi, sans importance au point de vue anatomo-comparatif. Mais il pourrait avoir une autre impor-

Pleuragrenzen. — Bd. XVIIL Ruge. Dcr Verkiirzungsprocess am Rumpfe der HalbalTen, et Bd. XIX Ruge. Die Grenzlinicn dcr ricurnsacke , p. 225. i) OwEN p. 578. Max Wkiîer. Ursprung dcr Cctacccii.

tance, notamment en ce qui concerne la question du développement des poumons.

Aeby nous apprend que, bien que la valeur attachée à la formation des lobes pulmonaires soit très restreinte au point de vue de la morphologie générale, elle mérite pourtant quelque intérêt au point de vue de l'anatomie spéciale et surtout au point de vue de la question de l'accroissement des poumons.

D'ailleurs, à l'aide des mensurations des lobes, qu'il a prises, il a constaté que depuis la naissance jusqu'à l'état adulte, et plus spécialement à l'âge de la puberté, la partie supérieure du poumon s'accroît relativement plus que sa partie inférieure. Par conséquent, lorsque l'on trouve, comme dans mon cas, des lobes accessoires du lobe supérieur qui se développent au delà des limites normales du poumon , ou pourrait peut-être disposer d'eux comme d'un moyen permettant d'étudier de plus près le mode d'accroissement du poumon. Mais les matériaux d'étude de ce genre sont encore trop restreints.

Je crois maintenant pouvoir répondre aux questions que j'ai posées plus haut.

A la première question : comment se forme ce lobe accessoire ? Je répondrai: lorsque la veine azygos dévie un peu latéralement, il pourrait se faire que le poumon droit s'accroisse vers le haut et se développe des deux côtés de la veine. Le primum movens réside donc dans cette excroissance du poumon ; la veine azygos ne fournit que l'occasion de la formation de ce lobe et ne joue, par conséquent, pas le rôle actif que Cleland et ALLEN lui attribuent.

La veine azygos se trouve toujours logée aussi dans le bord inférieur du septum. Lorsque, par suite de circonstances fortuites, comme cela s'est produit dans le cas que j'ai étudié, on n'a pu déterminer s'il en était réellement ainsi, on peut cependant, par analogie avec les autres cas observés, conclure à la présence de la veine azygos dans le septum.

Le seul exemple que j'aie encore trouvé mentionné dans la bibliographie est celui du Dr. W. Gruber Le cas était un peu différent , parce que le lobe accessoire ne consistait qu'en la partie postérieure , étranglée , du lobe supérieur droit. Le sillon était très superficiel et l'on n'y trouvait qu'un petit septum contenant la veine azygos. Cette dernière débouchait relativement très haut dans la veine cave supérieure. Dans ce cas la formation du lobe n'a été que peu intense , parce que la veine azygos n'était pas située assez bas pour qu'il en résultât une division assez profonde de la cavité pleurale. Mais en principe cela revient absolument au même.

(Publié dans le: Ned. Tijdschrift voor Geneeskunde , aimée 1893.^

i) ViRCHOw's Arch. Bd. 103. p. 484.