APERÇU BIBLIOGRAPHIQUE

Les recherches entreprises sur les modifications anatomiques que subit l'utérus pendant la période puerpérale sont très nombreuses et remontent à de longues années. Cependant il est remarquable de constater combien l'étude de la paroi musculaire a été plus négligée que celle de la muqueuse de cet organe.

Jusqu'au milieu de notre siècle on se contentait de ranger l'involution du muscle utérin, dont le volume devient si considérable pendant la grossesse, parmi les „miracula naturae". Ce n'est que çà et là que nous constatons une tentative d'étude un peu plus détaillée des modifications que subit le muscle utérin pendant l'involution. Ainsi KiLlAN ') a signalé que de son temps l'opinion régnante était que les fibres musculaires se réduisent dans leurs dimensions à la suite des douleurs de l'enfantement et que les liquides, ainsi éliminés , passent en partie dans les lochies et sont aussi en partie résorbés. On ne trouve à cette époque aucune trace d'une théorie basée sur des recherches anatomiques.

Vers 1850, trois auteurs, KÔLLIKER, KiLIAN et Heschl, publièrent, presque en même temps, des observations faites au point de vue anatomique. Le premier ^) étudia les caractères micros-

1) F. KiLiAN. Die Structur des Utérus bel Tliieren. Zeitschr. f. rat. Med. Bd. VIII und IX, 1849 et 1850.

2) A. KôLLiKKR. Beitrage zur Kenntniss der glatten Muskeln Zçitschr. f. wiss, Zool. Bd. I, 1849.

copiques du tissu musculaire lisse, dissocié, de nombreux organes , tant chez l'homme que chez les animaux. Parmi les résultats de ces recherches je ne m'occuperai que de ceux qui se rapportent à mon sujet. Il constata souvent dans les fibres musculaires lisses la présence d'un grand nombre de petits granules pâles, qui donnent aux fibres un aspect finement granulé; souvent il trouve des globules de graisse plus volumineux et plus foncés, dont le nombre et la disposition varient. Il fait observer que la facilité avec laquelle on peut dissocier les fibres musculaires de l'utérus est très différente, selon que l'utérus est gravide ou ne l'est pas; lorsque l'utérus n'est pas gravide, on parvient difficilement à dissocier ces éléments; lorsqu'il est gravide, surtout après le cinquième mois de la grossesse, les cellules musculaires sont, au contraire „schôner und ausgezeichneter als irgendwo" à isoler. KOLLIKER croyait que le processus évolutif du muscle utérin, au début de la grossesse, est déterminé aussi bien par l'hypertrophie que par l'hyperplasie de ses fibres, tandis qu'après le cinquième mois l'hypertrophie seule continue à jouer un rôle; déjà à la fin du sixième mois, il trouve dans toutes les couches du inuscle des cellules musculaires longues de à '/^ de mm.; il décrit leur contenu comme consistant en une substance pâle, striée et granuleuse. Voici comment il s'exprime au sujet de l'involution: „Nach der Geburt nehmen die Faserzellen des schwangeren Utérus sehr rasch an Lange ab, wenigstens fand ich dieselben drei Wochen nach der Entbindung nur noch ungefàhr 0,03 mm. lang und aufifallender Weise mit ziemlich vielen grossern und kleineren, reihenweise gestellten Fettkôrnchen erfiillt."

KiLiAN '), en exposant ses recherches faites aussi à l'aide de dissociations, s'excusait auprès de ses lecteurs d'avoir relaté des faits du domaine de l'obstétrique, qui n'étaient pas en relation directe avec le forceps et la version.

D'après ses conclusions, en opposition avec celles de KÔLLIKER, l'augmentation de volume est dû à un accroissement et à une multiplication des éléments du tissu pendant toute la durée de la grossesse. Il décrit les fibres musculaires à la fin de la grossesse comme des cellules aplaties à forme de ruban, avec noyaux en forme de bâtonnets et ne contenant qu'exceptionnellement de petites granulations graisseuses. Parmi ces cellules il en trouve partout de plus petites, dont un grand nombre sont pourvues de noyaux arrondis, et qu'il considère comme représentant des stades plus jeunes des cellules aplaties; d'autre part, parmi les longues fibres, beaucoup n'ont plus de noyau tandis que d'autres, selon lui, montrent les différentes phases de leur transformation en fibrilles de tissu conjonctif Pour ses recherches sur l'involution pendant la période puerpérale, il étudia des utérus de lapines et de cobaies, parce que le fait que ces mammifères sont capables

i) loc. cit.

de concevoir très peu de temps après la mise-bas permet de supposer que cliez eux les différentes phases de l'involution s'accomplissent rapidement. Il trouve notamment dans l'utérus de la lapine, 30 à 36 heures après la mise-bas, sous des cellules endothéliales de la séreuse en dégénérescence graisseuse, les fibres musculaires faciles à isoler, ternes et pâles, pourvues de noyaux pâles et de même taille que les fibres musculaires de l'utérus à la" fin de la grossesse. Ces fibres étaient peu ridées à leur surface et contenaient en plus ou moins grand nombre de très fines granulations graisseuses, résistant à l'action de l'acide acétique. Parmi ces cellules musculaires , les unes isolées , les autres réunies en faisceaux, il remarque des éléments petits, dont les extrémités effilées sont plus ou moins allongées et dont le noyau, rond ou ovalaire, est très nettement délimité. Leur contenu est toujours dépourvu de granulations graisseuses et ces éléments présentent beaucoup d'analogie avec les cellules musculaires de l'utérus d'animaux jeunes. C'est pourquoi KiLiAN les tient pour une génération plus jeune en voie de développement.

KiLlAN fit en outre des recherches sur un cobaie, quatre jours après la mise-bas. Des préparations même très fraîches donnaient l'aspect d'un tissu macéré: les fibres étaient ternes, rétractées, et contenaient un petit nombre de très fins globules de graisse; en des points nombreux, on ne voyait que des fragments de fibres à noyaux mal déhmités ; nulle part il n'existait de cellules musculaires allongées. Les gouttelettes de graisse étaient moins grosses et moins nombreuses que dans les préparations de la lapine ; souvent même elles faisaient défaut. Parmi ces vieilles fibres en voie de résorption se trouvaient des éléments jeunes, bien nets, semblables à ceux qui ont été décrits dans l'utérus de la lapine.

KiLlAN conclut que les anciennes fibres se détruisent toutes et sont remplacées par des cellules musculaires jeunes néoformées. Il se produit donc à la fois une involution et une régénération. C'est ce qu'il exprime nettement en disant: „Ein weibliches Individuum, das eine Schwangerschaft und ein Puerperium ùberstanden , besitzt nach Ablauf der Puerperalzeit ein ganz neues Gebàrorgan."

Deux ans après la publication de KiLiAN parurent les rechei-ches de HeSCHL Aussi est-il étonnant que dans presque tous les ouvrages on prétende que c'est Heschl qui, le premier, ait émis une théorie de l'involution. Sur les points principaux la manière de voir de Heschl est la même que celle de KiLiAN: la dégénérescence graisseuse des anciennes fibres et la formation d'un muscle utérin complètement nouveau. Les études de PlESCHL ont été faites sur des dissociations d'utérus humains et l'auteur constata que la dégénérescence graisseuse du muscle utérin débute

i) R. Heschl. Unters. iiber d. Verhaltcn d. menschl. Utérus nach d. Geburt. Zcitschr. d. Gcsellsch. der Aerzte zu Wien. Bd. VIII. 2. 1852.

entre le quatrième et le huitième jpur après l'accouchement et qu'elle a lieu simultanément dans tous les points de ce muscle; c'est à peine si dans le col de l'utérus elle débute quelques jours plus tard que dans le corps de cet organe. Les cellules perdent leur aspect onduleux; leurs contours pâlissent et, en maints endroits, il se dépose simultanément de la graisse; le noyau reste visible jusqu'à ce qu'il disparaisse dans la graisse. D'après Heschl, de ce fait que le poids de l'utérus diminue rapidement et notablement, il résulte nécessairement que le tissu altéré se résorbe.

La manière de voir de Heschl diffère de celle de KiLIAN sur un point intéressant. C'est seulement au cours de la quatrième semaine , alors que la matrice a repris à peu près son volume normal, qu'il constate le début de la néoformation des fibres musculaires. Les deux processus s'accomplissent ensuite l'un à côté de l'autre; le nouvel utérus est tout à fait régénéré après deux mois environ.

Il constate aussi une dégénérescence graisseuse dans les parois des veines et des capillaires, qui se trouvaient pour la plupart dépourvues de sang par suite des contractions de l'utérus.

Il spécifie expressément que les maladies puerpérales, les maladies chroniques et les anomalies dans la forme de l'utérus n'ont que peu ou point d'influence sur l'involution , mais qu'ils en ont une sur la régénération , influence qui se manifeste notamment sous la forme d'une dégénérescence graisseuse des cellules néoformées.

Dans son Traité d'Anatomie microscopique , KÔLLIKER ') traita la question de l'involution plus longuement qu'il ne l'avait fait dans sa publication précédente. Il était arrivé par ses recherches à des résultats tout autres que ses prédécesseurs.

Les cellules musculaires, qui pendant la grossesse avaient atteint une longueur 7 à 1 1 fois et une largeur 2 à 5 fois plus grande , ont repris , après trois semaines , leur longueur initiale de 30 /c*. Il admet que la cause de cette rétraction est une atrophie des éléments contractiles accompagnée de la formation de graisse dans leur substance; peut être aussi quelques fibres se résorberaientelles complètement.

Dans l'utérus humain, qui seul a fait l'objet des recherches de KÔLLIKER, il n'a pas trouvé trace de néoformation. Bien qu'il n'ait pu s'assurer si toutes les cellules musculaires , même celles néoformées pendant la grossesse, persistent après s'être raccourcies, cependant il croit pouvoir admettre avec certitude qu'il en est ainsi pour la plupart d'entre elles. KÔLLIKER ne voit aucune difficulté pour supposer qu'il en est de même dans l'utérus des animaux. Les particularités concernant les modifications puerpérales de la séreuse, des vaisseaux et des nerfs, il les considère comme „noch nicht nàher erforscht."

i) A. KoLLiKER. Mikrosk. Anat. Bd. IL 2e Hiilfte 1854.

Il ajoute aux conclusions qu'il avait précédemment déjà émises au sujet de l'évolution du muscle utérin, qu'après le sixième mois toute néoformation et tout accroissement des fibres musculaires cessent et que l'augmentation de volume de l'utérus est uniquement occasionné par l'extension accompagnée de l'écartement des éléments existants.

Le rapetissement des cellules par dégénérescence graisseuse, sans destruction ni néoformation d'éléments, que KÔLLIKER considérait comme probable , LUSCHKA •) le tient pour certain '^). Des nombreuses mensurations auquel il se livra, je ne signalerai que les suivantes : le poids de l'utérus vide , à la fin de la grossesse est 24 fois plus considérable que celui de l'utérus vierge ; les fibres musculaires du premier lorsqu'elles sont dissociées, sont 1 1 fois plus longues et de 2 à 5 fois plus larges que celles du second.

Ni les recherches de KÔLLIKER, ni celles de LusCHKA ne paraissent avoir beaucoup attiré l'attention pendant les années qui suivirent. C'est ainsi que nous ne trouvons , pendant de nombreuses années, dans la littérature, que l'opinion de Heschl et que nous la voyons partagée par tout le monde, quoique quelquefois un peu modifiée.

Klob ^) constata dans certains cas , pendant la grossesse , la présence de graisse dans les fibres musculaires et il nomme cette formation précoce, dans quelques cas, la cause de l'atonie de l'utérus post partum.

Je crois aussi pouvoir ranger Matthews Duncan *) parmi les auteurs favorables à la théorie de Kilian-Heschl ; c'est ce que l'on peut seulement supposer, si l'on s'en réfère à ces mots: „yet after ail it is the same muscular layer", qu'il ajoute après avoir donné son opinion, à savoir que l'ancienne couche musculaire disparait par résorption et est remplacée par un nouveau tissu.

Balin ^) nous fait connaître pour la première fois de très curieuses observations sur ce que deviennent les vaisseaux du muscle utérin pendant la période puerpérale. Il n'étudia que des utérus de femmes qui n'avaient pas succombé à des affections puerpérales. Les artères montrent une prolifération du tissu conjonctif de la tunique interne, proUfération qui se développe à la fois vers la lumière du vaisseau et vers la tunique moyenne. Quelques-

1) H. Luschka. Anat. de menschl. Beckens. 1864. . .

2) Saenger entre autres a dit que déjà Robin avait exprimé la même opinion que Luschka. Dans les deux travaux de Robin, que l'on signale toujours à ce sujet dans la bibliographie, (Arch. gén. de Médec. IVe Série. T. 17, 1848 et Mémoires de l'Acad. de Médecine. T. XXV, 1861), je ne suis pas parvenu à trouver nulle part cette assertion confirmée. Il est possible que l'on puisse découvrir une preuve de cette assertion dans d'autres les travaux de l'auteur. Je n'en ai pas eu 1 occasion.

3) Kloiî. Path. Anat. de weibl. Sexualorg. 1864.

4) J. Matthkws Duncan. Rcsearches in Obst. 1868.

5) Balin. Das Verhalten d. Blutgef. im Ut. nacli Geburt. Arch. f. Gyn. Bd. XV. liJyg.

unes d'entre elles s'obstruent complètement à la suite de ce processus et cette oblitération s'accompagne alors de la dégénérescence graisseuse totale de la tunique moyenne ; pour d'autres artères, la conséquence de cette prolifération n'est qu'un rétrécissement marqué de la lumière du vaisseau, accompagné de la dégénérescence graisseuse d'une partie de la tunique moyenne. La dégénérescence graisseuse dans les parois vasculaires débute plus tard et marche plus lentement que la dégénérescence graisseuse des fibres musculaires de l'utérus.

Les grosses veines montrent çà et là un épaississement modéré de leur tunique interne, mais qui ne va jamais jusqu'à oblitérer le vaisseau; leur mince paroi est plissée de la façon la plus capricieuse par les contractions de l'utérus. Les plus petites veines et les capillaires sont comprimés et le sang n'y circule plus; ils subissent alors la dégénérescence graisseuse comme le muscle utérin qui les avoisine.

En ce qui concerne les espaces sanguins de la surface de fixation du placenta, son opinion est absolument conforme à celle de ses devanciers ; il admet qu'ils s'obstruent par thrombose, suivie d'une formation de tissu conjonctif.

Remarquable est la divergence d'opinion de Olshausen Il considère comme „bekanntlich" que déjà au lendemain de l'accouchement, la dégénérescence graisseuse aiguë du muscle utérin existe ; toutefois il ne nous dit pas sur quelles observations il appuie cette assertion. Il prétend notamment trouver une relation entre le ralentissement du pouls pendant la période puerpérale et l'augmentation de la teneur en graisse du sang. Voici les faits sur lesquels il s'appuie : i°) la graisse du muscle en dégénérescence ne peut guère passer ailleurs que dans le sang; 2°) WAGNER a constaté souvent des embolies graisseuses dans les poumons de femmes accouchées et 3°) on n'a pas fait de recherches sur la teneur en graisse du sang après l'accouchement et ses propres expériences sur la propriété qu'aurait le sang de ralentir le pouls, lorsqu'il contient plus de graisse que normalement, n'ont donné que des résultats négatifs. Selon moi, sa démonstration ne peut être particulièrement probante.

Personne avant Spiegelberg ne semble avoir trouvé rien d'absurde dans la théorie de Heschl, en ce qui concerne la néoformation de cellules musculaires aux dépens de fibres qui sont déjà en voie de disparition par dégénérescence graisseuse depuis trois semaines environ. D'après cet auteur, les nouveaux éléments procèdent probablement de „aufgespeicherten embryonalen Muskelelementen , welche in der vorhergegangenen Schwangerschaft

1) R. Olshausen. Ueber d. Pulsverlangsamung im Wochenb. u. ihre Ursache. Centralb. f. Gyn. III. 1881.

2) Spiegelberg. Lehib. d. Geb. II. Aufl. 1882.

nicht hypertrophirten und deshalb im Wochenbette jetzt auch nicht dem fettigen Schwunde anheimfallen."

Ce n'est que depuis une dizaine d'années que l'on a tenté de contrôler à nouveau la théorie de l'involution des auteurs anciens à l'aide de recherches microscopiques minutieuses. Dans l'espace de ces dix ans, quatre observateurs se sont occupés de l'étude du muscle utérin puerpéral.

En 1884, Meola publia une communication préliminaire d'une étude faite sur quatre utérus humains puerpéraux. Cette communication ne semble pas avoir été suivie d'un travail plus étendu. Il relate seulement en quelques mots ses résultats sans donner de détails sur la cause de la mort des patientes dont il a étudié les utérus, ni sur ses préparations microscopiques. La façon dont il comprend l'involution est toute nouvelle. Pour autant que j'en puisse juger d'après le compte-rendu de sa notice, la réduction de la paroi utérine dépend d'une „einfache Granularatrophie" des fibres musculaires, occasionnée par hypertrophie du tissu conjonctif intermusculaire. Ce dernier, considérablement hypertrophié à la fin de la grossesse, envoie des cloisons entre les faisceaux musculaires et des trabécules entre les fibres musculaires; il continue encore à augmenter en étendue pendant la période puerpérale, passe du stade embryonnaire à son complet développement et détermine lentement par compression l'atrophie des fibres musculaires qu'il enlace.

Pour autant que j'aie pu m'en assurer, MeolA reste seul à défendre sa théorie.

Contrairement à ce travail, celui de Saenger ^) laisse peu à désirer par sa clarté et son degré de perfection. Je m'y arrêterai donc un peu plus longuement qu'aux précédents.

Si, dit l'auteur, la musculature de l'utérus se détruisait réellement par dégénérescence graisseuse pour ne se régénérer qu'a partir de la troisième ou de la quatrième semaine après l'accouchement, alors on pourrait difficilement admettre une guérison par première intention de la plaie lors de l'opération césarienne. Or, il a eu l'occasion de constater ce dernier fait et c'est ce qui l'a amené à étudier à nouveau les modifications puerpérales du muscle utérin. Les matériaux d'études consistaient en 12 matrices humaines puerpérales, dont 9 étaient conservées depuis longtemps dans l'alcool. Aucune ne montrait de processus pathologiques dans le muscle, quoique un certain nombre d'entre elles provinssent de femmes atteintes d'infections puerpérales; mais ces infections, d'après Saenger, ont peu d'influence sur le cours de l'involution; peut être cependant l'élévation de la température augmente-t-elle un peu la quantité de graisse formée.

1) Meola dans II Morgagni. Jan. 1884; compte rendu dans Cenhalbl. f. Gyn. N" I. 1885.

2) 'm. Saenger. Die Riickbildung û. Musc. d. puerp. Ut. Festschr. f. Wagner 1887.

Seules les recherches faites sur des fibres dissociées donnent, d'après lui, des résultats auxquels on peut se fier; aussi ne s'est-il pas servi de coupes. Pour la macération des fragments de tissu il choisit l'acide nitrique à 20 ou 30%; il y laissait séjourner les préparations alcooliques pendant un ou deux jours et les préparations fraîches, moins longtemps.

Pour chacun de ces utérus il calcule la longueur et la largeur de 8 fibres musculaires; en prenant la moyenne de ces dimensions il arrive aux résultats suivants, qu'il rend plus saisissants à l'aide de courbes:

longueur largeur maximum

Fibres de l'utérus dans la grossesse avancée: 208,7//. 10,6 /■/.

„ quelques heures après l'accouchement: 158,3 „ 12,2 „

„ au 4ènie jour après l'accouchement: II7,4 n 10,5 „

„ dans la léie moitié de la 2e semaine ap. l'ac: 82,7 „ 8,0 „

„ au début de la 3<= semaine après l'accouch.: 32,7 „ 6,1 „

„ à la fin de la 5e semaine après l'accouch. : 24,4 „ 6,0 „

„ de l'utérus normal: 34,1 „ 5,1 „

La longueur et la largeur des fibres musculaires vont donc en diminuant toujours régulièrement. Le fait que les fibres, immédiatement après l'involution, sont plus courtes que celles de l'utérus normal se trouve entièrement en harmonie, d'après Saenger, avec le fait que, pendant cette période, tout l'organe, surtout chez les femmes qui allaitent, prend un volume plus petit que celui de l'utérus complètement soustrait à l'influence de l'accouchement (superinvolutio uteri post partum physiologica).

Il constata la présence de graisse dans les éléments musculaires, mais cependant en petite quantité; de même la dégénérescence graisseuse n'intéresse qu'une petite partie du protoplasme et ne modifie jamais ni la forme ni le contour des fibres musculaires. Il ne constata jamais des fibi'es détruites; la formation de graisse dans ces cellules n'a , selon lui , que la signification d'un processus interne de nutrition, d'un processus „paratrophique". On ne trouve jamais de fragments de graisse en dehors des cellules musculaires; seuls ses produits de décomposition et d'oxydation arrivent dans le sang.

En même temps que ces transformations en graisse, d'autres modifications s'accomplissent probablement encore dans le protoplasme : notamment une transformation hyaline et une oxydation directe de la substance protoplasmique sans intervention de dégénérescence graisseuse. Ce dernier point , l'auteur le déduit de cette circonstance qu'il a constaté la présence de très fines granulations dans les fibres dont on avait soustrait la graisse.

Les éléments que Heschl a pris pour des cellules néoformées, Saenger les considère comme des fibres rapetissées ou néoformées pendant la grossesse.

A peu près à la même époque que le travail de Saenger, parut celui de Mayor sur l'involution d'utérus humains ne

i) Mayor. Etude hist. sur l'invol. ut. Archives de Phys. III. Série; t. X, 1887.

présentant aucune trace d'inflammation et de quelques utérus de mammifères. Sur des coupes il constata que les fibres musculaires diminuent de volume de jour en jour; à ce processus d'atrophie semble cependant échapper par-ci par-là quelques fibres qui, alors disséminées dans le champ du microscope, apparaissent comme de grands éléments d'aspect cérumineux. Vingt-quati-e heures déjà après l'accouchement, il put constater, à T'aide de l'acide osmique, quelques fines gouttelettes de graisse dans les cellules musculaires, surtout dans les couches les plus internes de la paroi et au voisinage des vaisseaux; entre le cinquième et le huitième jour, les fibres deviennent déjà plus courtes et les globules de graisse un peu plus nombreux, au point qu'il faut encore, même au huitième jour, une grande attention pour les observer à leurs lieux d'élection. Dans le cours de la troisième semaine la teneur en graisse atteint son maximum; mais même alors les cellules complètement remplies de globules de graisse font exception et la plupart des fibres ne possèdent au maximum que six globules de graisse, situés le plus souvent à leurs extrémités. Après la troisième semaine, les cellules musculaires se débarrassent progressivement de leur graisse, après avoir repris à peu près leur longueur initiale : au 62e jour on ne trouve plus qu'une fine substance noire répandue sur toute la coupe. Mayor désigne le processus qui s'accomplit dans les fibres musculaires sous le nom d'atrophie simple, accompagnée de formation, dans le protoplasme, d'une petite quantité de graisse.

Il trouve de la graisse en quantité beaucoup plus grande dans le tissu conjonctif intermusculaire et dans la tunique externe des vaisseaux; cette graisse apparaît en même temps que dans les fibres musculaires, et a presque complètement disparu après cinq semaines. Lorsque le processus est arrivé à son maximum de développement, les cellules de tissu conjonctif sont bourrées de graisse au point que leur noyau est rejeté sur le côté. Mayor se demande si le tissu conjonctif intermusculaire ne constituerait pas une sorte de réservoir passager pour la graisse formée dans le muscle et d'où elle passerait ensuite peu à peu dans la circulation. Mais il ne donne pas à cette question une réponse décisive.

En ce qui concerne les vaisseaux il se rallie à l'opinion de Balin.

DiTTRICH est le dernier des quatre auteurs qui se soient occupés de la question. Tandis que ses prédécesseurs n'ont attribué aux infections puerpérales que peu ou point d'influence ^sur la marche de l'involution et n'ont pas même pensé qu'elle pût être influencée par d'autres processus morbides graves, DiTTRICH ne partage pas cette manière de voir.

Il n'est pas sans commettre quelque exagération lorsqu'il afiirme qu'il n'a été étudié jusqu'ici que l'involution pathologique.

I) P. DiTTRICH. Uebcr cl. Verlialtcn d. Musc. cl. puerp. Ut. untcr palhol. Ver- 'laltnissen. Prager Zcitschr. f. Heilk. Bd. X. i88g.

Toujours est-il qu'il est légitime de se méfier de la nature du tissu étudié, pour autant que les auteurs n'en signalent pas la provenance ; cependant un certain nombre d'observations ont été faites soit sur des utérus humains absolument normaux soit sur des utérus d'animaux. Mayor entre autres, dont les recherches semblent n'avoir pas été connues de DiTTRiCH , a utilisé en partie pour ses études des utérus de mammifères.

Les recherches microscopiques de DiTTRiCH ont porté sur 32 utérus humains, qu'il répartit en trois catégories selon la cause de la mort: selon que la mort était la conséquence d'infections aiguës puerpérales ou non puerpérales, ou d'affections d'autre nature. Il n'a pas étudié d'utérus d'une accouchée saine.

Contrairement aux études de Saenger, celles de DiTTRiCH ont été entreprises pour la plupart sur des coupes. J'essaierai de résumer aussi brièvement que possible les points principaux de sa publication étendue.

La réduction du volume de l'utérus , qui s'accomplit aussitôt après l'accouchement, se produit par suite de la contraction des fibres musculaii-es ; l'involution proprement dite , c'est-à-dire la diminution des dimensions des fibres à la suite de modifications appelées avec raison par Saenger des processus paratrophiques, débute à une époque qui n'est pas encore exactement déterminée, mais certainement plusieurs heures au moins et peut être même quelques jours après l'accouchement. Les fibres musculaires, accrûes pendant la grossesse, diminuent de longueur et de largeur pendant la période puerpérale, ainsi qu'il appert de quelques mensurations qu'il a faites et qui lui ont donné les moyennes suivantes :

5 jours après l'accouchement: longueur 115,9/^., largeur maximum 9,5/^. 1° n n n n 44i n )) i) 3-)8 n

51 » Ji I) n 37i8 „ „ „ 4,4 „

Il insiste aussi sur ce fait que ces chiffres, comme ceux indiqués par Saenger , ne sont exacts que pour l'involution pathologique.

Il admet avec Saenger que dans l'involution normale il ne se détruit pas de fibres musculaires ; même dans l'involution pathologique cela ne doit pas toujours être le cas. Quant à la quantité de graisse que contiennent les fibres, il la considère comme indépendante de la cause de la mort, tandis qu'il se range absolument à l'avis de Saenger en ce qui concerne le rôle que cette graisse remplit lors des modifications du muscle utérin dans l'involution physiologique. Le fait qu'il a trouvé de nombreux leucocytes chargés de graisse permet de supposer avec grande probabilité que la graisse est enlevée par la circulation.

Dans les cas d'infections puerpérales, toujours, et dans les cas d'affections morbides d'autre nature, souvent, il a constaté qu'une partie des fibres musculaires disparaissent aussi bien par dégéné-

rescence hyaline que par nécrose directe. Les mêmes altérations se produisent souvent dans la tunique musculaire des artères; mais cependant toujours avec une intensité moindre. Enfin, là où des fibres se détruisent manifestement, on ne constate pas de néoformation.

En ce qui concerne l'oblitération des vaisseaux, DiTTRICH se rallie à l'opinion de Balin.