ANATOMIE PATHOLOGIQUE ET HISTOLOGIE

Passons maintenant à la description des caractères anatomiques et histologiques des diverticules du pharynx, en nous tenant cependant aux caractères constatés à l'autopsie et dont nous avons pu consulter la description soit dans des mémoires originaux, soit dans des comptes-rendus lorsque nous n'avons pu disposer des travaux originaux.

Nous nous bornons à examiner les cas dont on a fait l'autopsie, non seulement à cause de la possibilité des erreurs de diagnostic clinique, mais parce que, pour pouvoir juger de la nature, de l'étiologie etc. de ces diverticules , nous avons besoin de certaines données que l'examen clinique ne saurait nous fournir. L'„oesophagoscopie" ou plus exactement la „pharyngoscopie", dont seul jusqu'à ce jour WaldenburG s'est servi, peut certainement nous renseigner sur la situation de l'orifice et même, dans une certaine mesure , sur la forme et les dimensions du sac ; mais elle ne le peut pourtant qu'approximativement et elle ne saurait nous fournir aucun renseignement sur la structure de la paroi , qui joue un rôle très important dans la solution des questions auxquelles nous devons répondre.

Afin de faciliter notre exposé et de prévenir des répétitions autant que possible, nous avons dressé des tableaux, comprenant non seulement les caractères anatomiques, mais encore d'autres renseignements qui pourraient rendre plus claires l'étiologie et la pathogenèse.

Comme nous le faisions remarquer plus haut, certaines descriptions sont inutilisables, à cause du vague des expressions. Que l'on se rappelle le „hoch oben im Oesophagus" du travail obscur de VON Bergmann. Il nous est également impossible de dire avec certitude si WALDENBURG décrit un diverticule buccopharyngien latéral.

Quant à la distinction controversée entre le diverticule s. s. et le pharyngocèle , nous nous en occuperons dans un § spécial, après que nous aurons exposé les observations macro- et microcopiques des différents auteurs.

§ I. DIVERTICULES NASO-PHARYNGIENS.

Ainsi qu'il résulte du tableau dressé à la fin de ce mémoire, on ne connaît pas de diverticule naso-pharyngien dorsal, à moins que l'on ne veuille considérer comme tel le recessus médian du pharynx „agrandi", qui se présente fréquemment '). Certains auteurs affirment l'avoir observé souvent notamment à la suite de processus pathologiques, ou bien avoir constaté la présence de plusieurs sillons, placés les uns à côté des autres, sur l'amydale pharyngienne. SUCHANNEK, afin d'éviter qu'on ne confonde ce recessus avec la bourse pharyngienne embryonnaire de KiLlAN , a proposé de le désigner sous le nom de „pseudobourse". (La bourse pharyngienne embryonnaire de KiLlAN semble toujours disparaître après la vie foetale et n'avoir aucun rapport avec les processus postembryonnaires. Elle n'offre pour nous aucun intérêt).

Mais étant donné que la grandeur de ce recessus, aussi bien que la prolifération du tissu adénoide qui forme l'amygdale pharyngienne dont le recessus dépend, varie entre des Hmites „ physiologiques" très étendues, il est très difficile de déterminer une démarcation nette entre l'état normal et ce qui mérite d'être considéré comme une altération pathologique. Pour autant que je le sache, on n'a pas observé de dilatations très marquées du recessus, ne laissant aucun doute sur leur nature pathologique; j'ajouterai même que l'on ne peut s'attendre à en rencontrer, en raison de la présence du plancher osseux (portion basilaire de l'occipital) sur lequel repose l'amygdale pharyngienne, ainsi que du tissu fibreux avoisinant (p. 460).

Au fond le recessus n'est pas un diverticule, c'est-à-dire une évagination autonome de la paroi du pharynx. En réalité, PoEL- CHEN, dans un travail qui mérite d'être lu, a démontré qu'à cet endroit la muqueuse du pharynx revêt simplement une dépression entre les muscles longs de la tête (grands droits ant. de la tête) et les masses fibreuses de l'occipital. (Voir POELCHEN 1. c. Pl. III. Comparer en outre la note i p. 460).

Des diverticules naso-pharyngiens latéraux ont été décrits par ZUCKERKANDL (résumé par vON KOSTANECKI (XXII) et par BroE- SIKE), Pertik, Kirchner et Broesike. Ainsi que le fait observer à juste titre Pertik, dans la pratique des autopsies on fait habituellement très peu attention à cette partie de la paroi du pharynx. Sans cela il suppose que l'on aurait observé et décrit beaucoup plus de diverticules naso-pharyngiens latéraux. En effet, VON K0STANECKI, dans le nombre restreint de pharynx qu'il a

I) C!cUc ^dépression" de la muqueuse de l'amygdale pharyngienne (ou troisième amygdale, dont nous reparlerons dans notre Chapitre 111 § i) a été décrite par Mayer sous le nom de bourse pharyngienne et désignée par d'autres auteurs sous le nom de fosse médiane du pharynx.

examinés avec soin, a rencontré fréquemment des diverticules de cette espèce. Cette remarque est bien digne d'attirer l'attention des anatomo-pathologistes , surtout aujourd'hui que les connaissances cliniques des maladies naso-pharyngiennes prennent de plus en plus d'extension. Avant de faire connaître ces cas, nous donnerons un court aperçu topographique de la paroi naso-pliaryngienne, afin de rendre notre exposé plus clair.

D'après Pertik, les faces latérales de cette paroi présentent deux loci minoris resistentiae , séparés l'un de l'autre par le m. péristaphyHn interne (m. levator pal. mollis).

L'un, ventral, est situé entre le m. péristaphylin interne et la partie médiane du cartilage de la trompe (dorsalement), et le m. péristaphyHn externe (m. tensor pal. mollis) (ventralement). Ces deux muscles s'entrecroisent ') et délimitent ainsi un espace ayant la forme d'un triangle presque équilatéral, à sommet dii'igé caudalement et dans l'étendue duquel la paroi du pharynx n'est constituée que. par la muqueuse et l'aponévrose céphalo-pharyngienne.

L'autre, dorsal, est la fossette de RoSENMULLER, qui affecte aussi la forme d'un triangle équilatéral et dont la paroi est constituée aussi par la muqueuse et l'aponévrose céphalo-pharyngienne (qui est située ventralement aux m. constricteurs du pharynx ^). Cette fossette est délimitée par le bord dorsal du m. péristaphylin interne (ventralement) , par le bord cranial du m. ptérygopharyngien ou céphalo-pharyngien (m. pterygo- s. kephalo-ph.) , qui constitue la base du triangle, et par le ligament latéral du pharynx (dorsalement). Ce ligament, déjà signalé par TOURTUAL, est le bord épaissi et très saillant de l'aponévrose céphalo-pharyngienne. Cette aponévrose, comme on le sait, s'insère à la base du crâne selon une ligne arciforme qui , partant de l'extrémité dorsale du corps du sphénoïde , passe au dessus de la trompe d'Eustache et se dirige vers la partie interne de la crête pétreuse, où elle se recourbe ventralement, à angle aigu, et va se terminer sur la paroi interne de l'apophyse ptérygoide. De même que l'aponévrose céphalo-pharyngienne est fixée, sur la ligne médiane.

1) Voir TiLLAUX, 1884. fig. 103.

2) Comme on le sait, la paroi du pharynx est constituée par les couches suivantes : l") la muqueuse;

2') la sous-muqueuse, dans laquelle se trouvent des glandes muqueuses, et qui se continue avec une forte couche de tissu conjonctif, constituant Vaponévrosc du pkaryttx (aponeui-. pharyngea), encore appelée „couche fibreuse" ou aponévrose interne, qui s'insère à la base du crâne sous le nom ^aponévrose céphalo-fharyngierme (fascia kephalo-pharyngea) et qui est très développée partout où la muscularis fait défaut. Elle disparait presque entièrement au voisinage de l'oesophage. Elle forme une loge pour l'amygdale buccale.

3") la muscularis ou couche musculaire;

4") le fascia du pharynx (fascia pharyngea) ou aponévrose externe ou „couclie cellulo-fibreuse", qui est plus mince, mais possède partout le même degré de développement. Il se continue avec le fascia bucco-pharyngien (fascia bucco-pharyngea).

au tubercule pharyngien par le puissant ligament médian du pharynx, de même ses parois latérales sont formées par les ligaments latéraux du pharynx, qui naissent du rocher.

ZUCKERKANDL a fait l'observation suivante : les trompes d'Eustache dont le cartilage ') est très développé, se prolongent jusqu'à la face cràniale du voile du palais, sous la forme de sillons, longs d'environ 1,5 cm., et larges de 1,4 cm. Chacun de ces sillons est délimité : dorsalement par la paroi latérale du pharynx et par le m. péristaphylin interne, ventralement , par le pli salpingo-palatin de TOURTUAL. Ce pli, contenant le ligament salpingo-palatin qui le renforce, s'étend de l'orifice tubaire jusqu'au voile du palais et correspond à peu près au bord dorsal du m. péristaphylin externe. Si l'on écarte l'une de l'autre les parois de la trompe en tirant sur la lame cartilagineuse interne, on découvre un repli de la muqueuse , qui forme la limite crâniale entre le sillon et la trompe. Ce sillon très prononcé, formé par la paroi du pharynx et que ZuCKERKANDL a appelé recessus salpingo-pharyngeus , s'étend donc , entre les muscles péristaphylins externe et interne, très écartés l'un de l'autre, jusqu'au feuillet aponévrotique qui revêt latéralement ces muscles. Un second repli en forme de croissant divise le recessus en une dépression ventrale, peu profonde et en une dépression dorsale, plus profonde mais aussi plus étroite. D'après ZuCKERKANDL, la formation du recessus est le résultat d'un développement exagéré du locus minoris resistentiae ventral de Pertik, que ZuCKER- KANDL considère comme étant l'espace compris entre le pli salpingo-palatin et le m. péristaphylin interne. Il examina à ce propos 10 crânes et constata l'existence de cette dépression 2 fois à gauche, 2 fois à droite et 4 fois des deux côtés simultanément. Von Kostanecki l'a trouvée même très profonde, à plusieurs reprises. Il suppose que la largeur anormale de l'orifice pharyngien de la trompe d'Eustache, signalée par divers auteurs (SCHWARTZE, Urbantschitsch) est la conséquence d'un grand développement du recessus de ZuCKERKANDL (en faisant abstraction de leur attribuer comme cause, une inflammation, ulcération etc.). Nous aurons l'occasion de revenir dans notre Chapitre III, § 2 sur la différence des opinions émises par ZUCKERKANDL, Pertik et VON Kostanecki.

Pertik a décrit en outre une dilatation bilatérale des fossettes de RosENMULLER Ces diverticules , qui en raison de leur origine , renferment dans leur paroi de nombreux folhcules lymphatiques, sont des pharyngocèles comme les recessus salpingo-pha-

1) A partir du cartilage, la muqueuse formait un repli, long de 1,5 cm.: le pli salpingo-phfiryngien.

2) Von Kostanecki a trouvé plusieurs fois des fossettes de RosenmiIller très dilatées et une fois , un diverticule absolument semblable à celui décrit par Pertuc.

ryngiens de ZUCKERKANDL. Sur le compte de ces derniers je n'ai pu parvenir à me procurer plus de détails; mais en ce qui concerne les premiers, il convient d'attirer l'attention sur leur forme: la figure très bonne de Pertik nous montre que les parois du petit diverticule s'étendent régulièrement de tous côtés en dehors de l'orifice, de telle sorte que ce dernier possède un bord net. Cette forme correspond absolument à celle du cystidocèle, dont nous parlerons plus loin et elle corrobore nos observations sur la forme du pharyngocèle en général (voir § 5).

Von Kostanecki s'occupe encore d'un diverticule décrit par KiRCHNER. Au plancher d'une trompe d'Eustache, au restant absolument normale, KiRCHNER a constaté, à 1,5 mm. environ en dehors de la paroi pharyngienne, un petit sac ayant la forme et le volume d'un haricot. L'entrée de ce diverticule était à peu près circulaire ; le diamètre du sac dans l'axe de la trompe mesurait environ 7 mm.; sa profondeur était de 6 mm. La paroi du diverticule consiste en une couche de tissu conjonctif dense, revêtue par une muqueuse , qui ne contient qu'un petit nombre de glandes muqueuses et un peu de tissu lymphoide. Ce diverticule est interposé entre le m. péristaphylin interne , très développé , et le m. péristaphylin externe , beaucoup plus grêle. Les fibres de ce dernier muscle qui partent de la paroi membraneuse de la trompe sont cependant bien développées et se distinguent aussi à la face externe du diverticule; cependant le fascia salpingo-pharyngien (dont la portion membraneuse de la trompe d'Eustache n'est qu'une partie) ne consiste ici qu'en une mince couche de tissu conjonctif.

C'est à ce diverticule que se rattache immédiatement l'observation faite par Broesike qui , sur un cadavre très avancé , trouva dans une large fossette de RoSENMÛLLER droite, dorsalement au cartilage de la trompe , un orifice fissiforme , dans lequel la sonde pénétrait aisément à une profondeur de 2 cm. Cet orifice donnait accès dans un petit sac , qui était aussi en relation avec la trompe d'Eustache et se trouvait délimité: latéralement, par l'apophyse coronoide du maxillaire inférieur et les muscles styliens jusqu'à la parotide ; ventralement , par les muscles ptérygoidiens interne et externe et le ligament accessoire interne (ligament latéral interne) de l'articulation temporo-maxillaire ; dorsalement, par les muscles styliens , le ligament stylo-hyoidien et la carotide interne ; crânialement par l'épine et la portion tympanique du temporal; tandis que caudalement, le sac s'étendait jusqu'au milieu du maxillaire inférieur. Quant à l'orifice, il était situé dans la fossette de RoSENMULLER entre le m. péristaphylin interne et le constricteur supérieur du pharynx. La paroi était lisse, très mince et ne contenait ni éléments musculaires, ni cellules épithéliales, bien que l'absence de ces dernières fiât peut être due à des altérations cadavériques (Broesike). Dans les deux amygdales il trouva en outre un récessus profond très marqué et, à

la place du canal incisif, un kyste, ce qui permet d'admettre avec quelque certitude qu'il s'agissait de modifications congénitales. Nous en reparlerons ultérieurement.

§ 2. DIVERTICULES BUCCO-PHARYNGIENS.

Je ne connais aucune description de diverticules bucco-pharyngiens dorsaux. Par contre des diverticules bucco-pharyngiens latéraux ont été décrits par Heusinger, Gass (signalé par VON

KOSTANECKI et VON MiELECKl), WaTSON et WliEELER.

Heusinger et Gass font mention d'une rumination, d'une régurgitation d'aliments introduits dans le sac et qui se serait manifestée chez les patients depuis la plus tendre jeunesse, fait qui offre un certain intérêt au point de vue de l'étiologie et de la pathogenèse de ces diverticules.

L'orifice, dans les deux cas, se trouvait situé „unmittelbar an der Basis der Zunge". Telles sont les seules données que je possède.

Heureusement Watson est plus explicite dans la description de son „tube with muscular walls". Ce diverticule se voyait après qu'on eût enlevé la peau et les aponévroses cervicales superficielle et profonde et „was seen to extend downward from beneath the tendon of the digastric muscle, which crossed it superficially as far as the interclavicular notch of the manubrium sterni"; parallèle au bord ventral du m. sterno-cleido-mastoidien , il était situé sur les m. sterno-hyoidien et sterno-thyroidien. Vers le pharynx il s'étendait entre les carotides interne et externe, ventralement au m. stylo-pharyngien, crânialement aux nerfs IX et XII et, d'après la figure , caudalement au nerf VII (vON KOSTANECKI et VON MiELECKl). Si je m'en rapporte à la figure, il ne me parait pas douteux que le diverticule passait caudalement au ligament stylo-hyoidien, cependant Watson locaUse la situation de V orifice entre le maxillaire inférieur (crânialement) et le ligament stylohyoidien (caudalement). Toutefois on ne peut indiquer cette localisation que par projection, attendu que ce ligament était situé beaucoup plus latéralement que l'orifice du diverticule. Le diverticule tubuleux s'élargissait progressivement vers son fond et présentait par conséquent (d'après la figure) la forme d'une poire allongée. „The tube pierced the pharyngeal wall above the level of the m. stylo-pharyng. , and opened by a narrow slit-like orifice on the free niargin of the posterior pillar of the fauces , irnmediately behind the tonsil^). The slit-like opening was not more than '/g of an inch in length, and its niargins xvere so closely in contact, that the entrance into it of solid particlcs from^ the cavity of the mouth niust have been alinost cntirely prevcntcdy

La paroi se composait d'une couche musculaire, dont les fibres

i) C'est moi qui souligne ces passages en italiques.