IO

étaient dirigées parallèlement à la longueur du „tube" et un „mucous lining thick and tough, whilst its free surface was covered with a scale epitheliums similar to that found in oesophagus. The présence or the absence of glands in this coat could not be ascertained by reason of the âge of the spécimen."

Ce qui mérite attention, c'est que ce diverticule s. s. avait un orifice fissiforme , très rétréci.

Les données dont j'ai pu prendre connaissance en ce qui concerne le diverticule de Wheeler, dans le Jahresberichte de ViRCHOW-HiRSCH et dans le mémoire de VON KOSTANECKI et VON MiELECKi, se distinguent par une confusion qui m'étonne beaucoup de la part de ces derniers auteurs. Tandis que le sac qui se présentait comme „eine Geschwulst in der rechter Submaxillargegend, sehr oberflâchlich", constituait „eine Ausbuchtung des Pharynx in der Gegend des Sinus piriforinis'\ il (probablement l'orifice) était délimité: crânialement par le m. constricteur supérieur du pharynx; dorsalement, par le m. stylo-pharyngien; caudalement, par le m. constricteur moyen du pharynx et ventralement, par le m. pharyngo-staphylin. Si nous nous en référons à la fig. 211 de Heath (1. c), empruntée à Gray, et qui est d'une netteté remarquable , le point ainsi délimité est situé immédiatement dorsalement au pilier postérieur du voile du palais (probablement dans l'espace compris entre le bord caudal du constricteur supérieur du pharynx et le bord crânial du constricteur moyen , là où le m. stylo-pharyngien pénètre dans la paroi du pharynx) et au niveau du milieu de l'amygdale, c'est-à-dire beaucoup plus latéralement et à quelque centimètres plus crânialement que le point le plus crânial du sinus piriforme !

L'indication „in der Gegend des Sinus piriformis", déjà très peu précise en elle-même, n'a donc aucune raison d'être et il ne saurait être question d'un diverticule de ce sinus même. Comme l'expression „ sinus piriforme" est aussi souvent employée que rarement définie, et que par conséquent elle est assez vague au point de vue anatomique , nous indiquerons ici comment elle est définie par BOSE (XIV. I, p. 639 et s.). Du point d'insertion du ligament ary-épiglottique à l'épiglotte nait un autre repli de la muqueuse, qui se dirige vers la paroi latérale du pharynx, le ligament pharyngo-épiglottique. (Dans l'image laryncoscopique de Heitzmann , ce ligament est appelé plica mucosae). Il forme la limite crâniale du sinus piriforme , qui est en outre délimité : médianement, par le ligament ary-épiglottique et le cartilage-cricoide; ventralement et latéralement, par la lame du cartilage thyroïde; dorsalement, par la paroi dorsale du pharynx*), et caudalement,

i) Comme cette paroi est en réalité séparée du sinus par la cavité pharyngienne, qui ne semble exister qu'à l'état de repos, il vaut mieux considérer comme limite virtuelle du sinus le plan passant par la limite dorso-frontale du larynx.

par l'angle formé par la corne inférieure du cartilage thyroïde et le cartilage cricoide.

Tandis que les diverticules du sinus piriforme doivent être rangés parmi ceux que nous décrirons dans le § suivant, celui qu'a décrit WllEELER est sans aucun doute un diverticule buccopharyngien, qui présente à peu près (peut être même absolument) la même situation que le diverticule de Watson (et que ceux de Heusinger et GaSS ? ?). Wheeler enleva ce diverticule et, chose remarquable, il trouva encore, après cette opération, un „echtes Divertikel" dorsal, rétrooesophagien. Comme sous cette dénomination, d'ailleurs peu anatomique, on désigne ordinairement un diverticule laryngo-pharyngien dorsal, nous donnons dans notre tableau III, B n° 22 , les rares renseignements que nous possédons au sujet de ce second diverticule.

Ce diverticule fut aussi extirpé par Wheeler. Le patient guérit rapidement, bien que l'on n'eût pas observé les règles de l'antisepsie. Ce fut donc Wheeler qui opéra pour la première fois un diverticule du pharynx, quelques années avant VON Berg- MANN, qui passe pourtant en général pour avoir le premier fait cette opération.

Nous ajouterons encore que VON KOSTANECKI a observé une fois, bien que les amygdales fussent peu développées, dans la fosse amygdalienne , une dépression ovalaire, très longue et profonde. De même il constata plusieurs fois, crânialement à l'amygdale, une dépression bien développée, délimitée ventralement par le pli triangulaire (His) et semblable à la „Tonsillarbucht" de HiS. C'est ce que nous comptons expliquer dans notre Chapitre III. § i.

Passons maintenant à la description des diverticules pharyngiens les mieux connus.

§ 3. DIVERTICULES LARYNGO-PHARYNGIENS.

Au point de vue clinique ce sont les plus importants , non seulement parce qu'ils sont les mieux connus, mais surtout parce qu'ils occasionnent de très grandes difficultés de déglutition, qui ont pour conséquence la mort par inanition.

Nous devons, surtout au point de vue de leur genèse, les diviser nettement en latéraux et dorsaux.

A. Diverticules laryngo-pharyngiens latéraux.

Von Bergmann (XXXII) a observé un diverticule du sinus piriforme, dont il n'a fait connaître que les particularités indiquées dans notre Tableau III , A.

Plus intéressante est la description que nous a donnée SciiWAR- ZENBACH d'un diverticule extirpé par BillrotH et qui, à l'état de rcplétion, constituait une tuméfaction piriforme dans la région cervicale gauche, entre les deux insertions du m. sterno-cleido-

mastoïdien, et dont le fond „der Clavicula aufzuliegen scheint". Etant donné que la sonde oesophagienne que l'on y introduisait, s'arrêtait à 23 cm., en arrière de la rangée de dents, c'est en ce point que se trouvait le fond du sac. A l'aide du laryngoscope , Chiari ne put voir que la muqueuse pâle de la trachée , de l'oesophage et du sinus piriforme, mais il ne distingua pas l'orifice du diverticule. On réussit à introduire dans le diverticule un cathétère élastique (n*^ 12), qui pénétrait „im riickwàrtigen Antheile des Sinus pyriformis, circa in der Hohe des Ringknorpels". C'est ce que confirma l'opération. Malheureusement cette expression n'est pas très précise: que veut-on désigner par : „rùckwârtige Antheil"?

En considération de la situation du sac (dans d'autres diverticules laryngo-pharyngiens , le sac se trouve bien parfois latéralement, mais il reste dorsal par rapport à l'oesophage, tandis que celui dont nous parlons, lorsqu'il était rempli, pendait même latéroventralement à la trachée), je suis porté à admettre que l'orifice était latéro-ventral , ce qui a une grande importance au point de vue de son mode d'origine.

Lors de l'opération le diverticule apparut sous le m. sternocleido-mastoidien , la carotide, le nerf vague et la veine jugulaire externe. Il avait contracté des adhérences extrêmement fortes avec les organes voisins, ce qui le distingue de tous les autres diverticules du pharynx. Il présentait en outre deux évaginations peu profondes (secondaires) de sa paroi, au voisinage de son orifice étroit, et il s'étendait aussi crânialement par rapport à son orifice. A l'examen microscopique la paroi apparut partout constituée par un réseau serré de fibres élastiques , un petit nombre de cellules fixes de tissu conjonctif, des vaisseaux sanguins assez nombreux et une couche épithéliale , dont l'épaisseur atteignait son minimum là où la paroi était la plus mince. Là, le corps papillaire avait plus ou moins disparu. On constata la présence d'une glande muqueuse; pas de trace d'inflammation ^).

Comme nous le verrons, ce diverticule se distingue sous de nombreux et même peut-être sous tous les rapports, de tous les autres diverticules laryngo-pharyngiens : notamment par sa situation et très probablement aussi par la situation de son orifice; par l'étroitesse de ce dernier, ce que l'on peut déduire du calibre du cathétère que l'on pouvait y introduire; par son adhérence intime avec les organes voisins ; par les évaginations secondaires qu'il présentait et, enfin, par la structure de sa paroi. Nous extrayons ce qui suit de l'anamnèse : dix ans avant l'opération , le patient ressentit une gêne provenant de la nécessité qu'il

i) Probablement, dit Sci-iwarzenbach , parce que le patient avait l'habitude de vider le sac avec la main, de telle sorte qu'il ne se produisait que peu ou point de phénomènes de fermentation des aliments qui s'y trouvaient arrêtés, ce que l'on doit considérer comme étant la cause de l'inflammation de la paroi du diverticule.

éprouvait d'expectorer souvent du mucus. Deux ans plus tard , il ne put plus avaler d'aliments secs et solides, sans les vomir. Le Prof. StoRK diagnostiqua alors une inflammation de la muqueuse du pharynx et de l'oesophage. Quelque temps après, on essaya en vain de dilater l'oesophage à l'aide de bougies. Le patient souffrait beaucoup de difficultés de la déglutition. Deux ans avant l'opération , on remarqua que chaque fois qu'il mangeait, il se formait une „poche". Enfin, le malade se décida à subir l'opération qu'on lui avait conseillée déjà auparavant.

Deux autres auteurs signalent encore une situation pour ainsi dire latérale du diverticule, bien qu'ils semblent avoir observé des diverticules dorsaux. NiSSEN dit: „das Divertikel hat seinen Sitz an der klassischen Stelle, am untersten Theile des Schlundes , gerade an der Grenze der Speiserohre , und zwar seitlich nach links abgewichen." Il parle probablement de la situation de l'orifice et admet un déplacement du sac.

Sandahl et Axel Key s'expriment plus clairement: „der Eingang war hinten und links gelegen."

Quelle est l'importance de ce déplacement vers la gauche dans ces deux cas? Le fait que dans l'un des cas les auteurs parlent de „ hinten" et dans l'autre de „an der klassischen Stelle" nous autorise à penser que ces diverticules étaient dorsaux et à expliquer de la manière suivante (comme nous le ferons aussi pour notre cas) le déplacement latéral du sac. Le diverticule, qui se remplit au moment du repas, se déplace latéralement parce que l'espace rétropharyngien est restreint et qu'il ne peut repousser l'oesophage vers la face ventrale, ce déplacement étant en tout cas rendu très difficile par la présence de la trachée qui, à son tour, ne peut guère se déplacer, à cause de la présence des m. sterno-hyoidiens et sterno-thyroidiens ainsi que de la linea alba cervicalis. Cette puissante bande conjonctive est le produit de la soudure des feuillets superficiel et moyen de l'aponévrose cervicale et elle est fortement tendue. Le diverticule pharyngien ne peut donc se déplacer que latéralement et il entraine dans une certaine mesure son orifice avec lui. En outre le déplacement par rapport à l'entrée de l'oesophage est encore plus considérable, parce que l'oesophage lui-même est refoulé, par le sac, vers le côté opposé.

Dans quelques autres cas, signalés dans notre Tableau III B, où le diverticule pend le long de l'une des faces latérales de l'oesophage, on n'a pas mentionné de déplacement latéral de l'orifice du diverticule, soit parce que l'examen à ce point de vue n'a pas été suffisant, soit à cause du peu d'importance de ce déplacement. Mais un semblable déplacement ne nous autorise pas à considérer le diverticule comme latéral et à ne pas le ranger parmi les diverticules dorsaux, dont nous allons maintenant nous occuper.

B. DiVERTICULES LARYNGO-PHARYNGIENS DORSAUX.

Ainsi qu'on peut aisément s'en convaincre en comparant nos trois tableaux, de tous les diverticules du pharynx, les diverticules laryngo-pharyngiens dorsaux sont les plus fréquents, ou plutôt les mieux décrits.

De toutes les descriptions que Zenker a consultées, il n'y a que celles de Ogle, Kunze et Betz que nous n'ayons pu nous procurer. Si l'on compare notre Tableau III B à celui de Zenker (1. c), on constate que , pour les motifs que nous avons exposés plus haut, (p. 394), nous n'avons pas admis les cas de Fridberg,

BERG, MONRO, CRUVEILHIER et MONDIÈRE.

Tandis que ZENKER déclare avoir trouvé dans la bibliographie, jusqu'à l'époque où il s'en est occupé, 22 cas signalés de véritables diverticules du pharynx , un contrôle nous a prouvé que 5 d'entre eux étaient des diverticules de l'oesophage. Nous admettons que ceux décrits par Ogle, Kunze et Betz ont été exactement déterminés.

Nous décrirons maintenant les diverticules cités dans notre Tableau III B, et nous attirerons d'abord l'attention sur les données anatomiques et (puisque nous aurons plus tard à nous occuper aussi de l'étiologie et de la pathogenèse) , sur les données cliniques plus ou moins communes à tous ces diverticules. Nous développerons ensuite d'une façon plus détaillée le cas que nous avons examiné.

Si nous comparons les faits signalés dans notre Tableau '), nous pouvons en déduire les conclusions suivantes:

1°). Uorifice du diverticule siège dans presque tous les cas (sauf en 9, 10 et 13, où sa situation n'est pas indiquée et en 4, où elle ne l'est que vaguement), au niveau du bord inférieur du cartilage cricoide ou, ce qui revient au même, au niveau de l'entrée de l'oesophage. En 20, 21 et 25, il est situé un peu latéralement.

2°). Dans l'immense majorité des cas, V orifice est large. Ce n'est qu'en 6 qu'il est étroit, ainsi que nous a semblé le montrer la figure.

3°) Dans différents cas, même là où la description n'en faisait pas mention , on doit conclure , en se fondant sur les autres caractères signalés ou sur les figures, que la paroi du pharynx se continue insensiblement avec celle du diverticule •., ces deux parois se trouvent donc placées à peu près dans le même plan courbe.

4"). La taille des diverticules varie entre celle d'un pois et celle d'une grosse figue. La forme des petits diverticules est sphérique ; elle est cylindrique ou piriforme pour les grands diverticules, lorsque le sac se rétrécit un peu au dessous de l'orifice de telle sorte qu'il en résulte la formation d'une espèce de col. Il ne faut

I) Ou ne peut cvidemment pas conclure du fait que tel caractère ne se trouve pas consigné , à son absence réelle.

pourtant pas confondre ce dernier avec le col en forme de tige, tel que le présente le diverticule de KOilNE et dont nous ne nous occuperons que dans le § 5. La forme de ce diverticule de KOhne (voir p. 457) est unique.

5"). Dans 14 cas, on a signalé avec plus ou moins d'insistance la présence d'une mnscularis (dans le cas n° 8 comme étant hypertrophique); dans les cas nos 6 et 21, elle n'a été mentionnée que dans l'étendue du col. Par contre, on en a nié l'existence en 5, 7, 14 à 18 (avec ou sans étude microscopique); tandis que dans la description des autres cas, nous ne trouvons aucune indication à ce sujet. Nous reviendrons d'une façon détaillée sur la signification de ce fait dans le § 5.

Çp). En I, 2, 3, 8, 12, 21, 24 et 25 il est dit que Ventrée de r oesophage est étroite ; dans les autres cas , on n'en parle pas.

7"). Par contre, le pharynx était large dans les cas nos i, 8 et 25; dans les autres cas, il n'en est pas fait mention.

8'^). Dans tous les cas, sauf en 22, il n'y avait qu'un seul diverticule.

9°). Dans 20 cas, les patients étaient du sexe masculin; dans 2 cas seulement , du sexe féminin ; pour les 3 autres cas , on n'a pas indiqué le sexe du patient.

10°). Les douleurs ne se manifestèrent pas avant l'âge de 40 ans environ , parfois même beaucoup plus tardivement , sauf en 2 et 7. Le sac offrait, selon quelques auteurs, un volume considérable et constituait même , dans la région du cou , une tumeur visible extérieurement. Les difficultés de déglutition deviennent de plus en plus intenses, mais peuvent persister pendant des années, jusqu'à ce que le plus souvent survienne la mort par inanition.

II"). Dans la plupart des cas on ignore la cause véritable ou supposée par le patient.

On trouva souvent dans le sac des restes d'aliments de différente nature (c'est ainsi que FôRSTER y constata la présence de fragments d'os de chevreuil), ce qui permet d'expliquer la forte fétidité de l'haleine, signalée par plusieurs auteurs.

Sous le litt. 5° nous avons mentionné l'absence ou la présence d'une muscularis. En ce qui concerne le restant de sa structure, la paroi se compose d'une muqueuse et d'une sous-muqueuse plus ou moins modifiées, qui parfois sont légèrement épaissies. La muqueuse, souvent couverte d'une couche de mucus, présente des signes d'inflammation.

La couche externe se compose de tissu conjonctif, qui forme un revêtement aponévrotique (fascia du pharynx) et n'est pas intimement unie aux organes voisins.

En raison de l'intérêt particuHer qu'ils présentent, nous parlerons ici de deux cas d'une sorte de formation diverticulaire, conséquence d'un traumatisme.

Dans un de ces cas (MONTi) il s'agit d'une fillette d'un an, qui avait avalé un bâton de cire à cacheter et qui mourut, quel-

ques semaines plvis tard , d'une broncho-pneumonie. Le corps étranger avait déterminé la formation d'un diverticule de la paroi du pharynx (où?), diverticule dont la paroi n'était constituée que par la muscularis et par du tissu conjonctif, tandis que la muqueuse avait disparu partout par ulcération. En un point la paroi était perforée et c'est là que se trouvait le bâton de cire à cacheter, dont l'une des extrémités touchait à la face antérieure du corps des 3e, 4e et 5e vertèbres.

L'autre cas, que HOFFMANN appelle „traumatisches pseudodivertikel" du pharynx, se rapporte à un fou, qui s'était introduit une fourchette dans la gorge. A l'autopsie, HOFFMANN constata la présence d'une poche d'abcès, piriforme, communiquant avec le pharynx par un orifice très étroit. Sa paroi consistait en du tissu conjonctif infiltré et nécrosé à la surface; il n'y avait pas trace ni de muqueuse, ni de muscularis. L'auteur ne considère pas cette formation comme un diverticule, mais comme la poche d'un abcès, tout au plus comme un „pseudodivertik;el", parcequ'il n'y a trouvé de muqueuse nullepart. Si la paroi du sac était en continuité avec l'aponévrose ou le fascia du pharynx (ce que nous n'avons pu déterminer), alors ce sac devrait être considéré comme un diverticule du pharynx.

On connaît donc des cas de formations d'évaginations de la paroi du pharynx :

1°) dans lesquels la paroi du sac est constituée par toutes les couches de la paroi du pharynx: diverticules s. s.;

2°) dans lesquels la paroi du sac est formée par la muqueuse et la sous-muqueuse : Tableau I nos i à 3 , Tableau III B n" 6 *);

3) dans lesquels la paroi du sac est formée par la muscularis et du tissu conjonctif: cas de MONTI.

4°) dans lesquels la paroi du sac n'est formée que par du tissu conjonctif seulement: pseudo-diverticu.le (?) de HOFFMANN.

Parlons maintenant des résultats de mes propres observations, que nous ferons précéder de quelques données cliniques.

P. V. D. E., de S., 57 ans, vannier, fut admis le 7 avril 1891 dans le Service de Chirurgie de l'Hôpital universitaire de Leide. Il était envoyé par son médecin , qui avait posé le diagnostic : „recessus du pharynx".

Il résulte de l'anamnèse qu'il y a 20 ans environ, le patient avait pour la première fois éprouvé des difficultés de déglutition, sans qu'il put en déterminer la cause. Ces difficultés s'accentuèrent peu à peu, surtout pendant le dernier semestre, jusqu'à ce que, la semaine qui précéda son admission à l'Hôpital, il ne parvint plus à rien avaler.

Il ne souffrait pas. Mais son état général avait empiré peu à

i) Nous reviendrons ultérieurement sur ce cas et nous dirons pourquoi nous avons omis d'en signaler d'autres du Tableau III B.

peu et pendant le dernier semestre surtout, il maigrit rapidement. ' Le jour de son entrée à l'hôpital il put avaler un demi verre d'eau, mais il en rendit aussitôt le contenu; les mouvements de vomissement ne furent pas observés de plus près.

Par percussion, aux deux côtés du cou on entendait un bruit tympanique, surtout à droite; après qu'il eût bu, le bruit que l'on entendait par percussion était sourd.

La sonde oesophagienne s'arrêta à 28 cm. des dents antérieures ') ; toutes les tentatives faites pour la faire pénétrer plus loin ne réussirent point.

Le 17 avril le malade mourut par inanition.

U autopsie, qui eut lieu le 18 avril, donna les résultats suivants :

Individu de constitution robuste, très amaigri, long de 1,85, et pesant 60 Kilogs. Les poumons sont emphysémateux ; la plèvre pulmonaire gauche est adhérente à la plèvre costale. Bronchite chronique double. Le coeur, le médiastin antérieur et le médiastin postérieur ne présentent aucune altération. L'estomac et les ii>testins sont complètement affaissés. La paroi dxc pharynx très large montre, au niveau du bord inférieur du cartilage cricoide, un diverticule dorsal, oviforme, dont le fond atteint le çème anneau de la trachée. Ce sac, dans lequel se trouvent quelques restes d'aUments et du mucus, pend entre l'oesophage et la colonne vertébrale, mais il est un peu dévié à droite. A l'état de replétion il devait comprimer l'oesophage. La paroi externe du sac n'est réunie aux organes avoisinants que par-ci par-là, par du tissu conjonctif lâche: la mince membrane conjonctive qui revêt le diverticule est lisse et se continue sur les parois latérales et postérieure de l'oesophage et du pharynx.

La muqueuse du diverticule et celle du pharynx présentent une rougeur inaccoutumée, que l'on peut également observer sur la muqueuse du larynx et de la trachée, qui n'offrent d'ailleurs pas d'altérations.

Un examen plus attentif de la pièce conservée dans la collection d'Anatomie pathologique du Laboratoire BOERHAAVE nous apprend que la paroi ventrale du diverticule est réunie à la paroi dorsale de l'oesophage, par du tissu conjonctif lâche.

Il ne peut réellement être question d'un orifice du diverticule, attendu que les parois latérales et postérieure du pharynx se continuent régulièrement, sans rétrécissement bien marqué, avec les parois du diverticule. Seulement, du côté ventral, le bord de l'entrée de l'oesophage apparaît comme un pli transversal, épais, revêtu par la muqueuse lisse; ce pli, qui se continue avec la paroi du diverticule, constitue le rebord, qu'il faut considérer comme représentant le bord de l'orifice du diverticule.

i) La distance qui sépare les dents supérieures de l'entrée oesophage (la tête étant modérément rejetée en arrière) est de 14,5 à 16 cm. (XV p. 2); d'après Tiu.AUX, clic est de 15 cm.

• Ce rebord , qui pour nous a une si grande importance , se trouve situé au niveau du bord inférieur du cartilage cricoide, c'est-à-dire qu'il est constitué exactement par le bord dorsal de l'entrée de l'oesophage. Des deux côtés, le pli de la muqueuse se continue avec la muqueuse du pharynx.

L'entrée de l'oesophage se trouve à 3 ou 4 mm. à gauche du plan médian du corps, comme le montre nettement la Pl. XVIII. Les coupes transversales du cou qui sont représentées par LUSCHKA, TiLLAUX et autres, nous montrent que normalement l'entrée de l'oesophage est légèrement déviée latéralement. Il faut ajouter que le diverticule se trouvant déplacé vers la droite doit probablement contribuer à repousser l'entrée de l'oesophage un peu vers la gauche.

Le diamètre de l'entrée de l'oesophage est de 10 mm. Or, Henle estime que ce diamètre est en moyenne de 10 à 12 mm., et TiLLAUX, de 14 mm.; comme notre patient était, en outre, un individu dont la taille notamment dépassait la normale , nous pouvons dire que Ventrée de son oesophage était rétrécie. L'oesophage est en effet plus large au dessous de l'entrée.

L'axe du diverticule (c'est-à-dire la ligne passant par le centre du fond et par celui de l'orifice du sac) est situé dans le même plan que les faces supéro-postérieures des cartilages aryténoides.

En poursuivant l'examen de la pièce il me parut que le cartilage cricoide avait tourné symétriquement d^ avant en arriére, autour d'un axe frontal horizontal , de telle sorte que son bord supérieur était situé plus dorsalement que son bord inférieur et que, par suite de ce mouvement, l'entrée de l'oesophage occupait une situation plus ventrale que ce n'est le cas normalement. En outre les cartilages aryténoides semblaient un peu déplacés ventralement.

Si cette inclinaison du chaton du cartilage cricoide était réelle, alors l'angle qu'il forme avec les faces supéro-postérieures des cartilages aryténoides devait être plus petit que normalement, surtout si la situation de ces derniers était normale, ce qui me semblait être le cas. Afin de m'assurer de l'exactitude de cette observation, je devais mesurer cet angle, que nous nommerons angle », et le comparer à celui d'un larynx d'homme adulte.

A cet effet, j'ai fait construire un petit instrument, qui se compose simplement d'une règle à quatre faces, dont une moitié est arrondie et amincie, tandis que l'autre moitié est pourvue d'une rainure longitudinale. Dans celle-ci s'adapte absolument une règle plus mince et plus petite. Cette dernière est alors fixée par un clou , comme une fourche , par une de ses extrémités dans la rainure (vers le milieu de la règle), de telle sorte que la fourche puisse tourner dans le plan qu'elle forme avec la règle. On peut de cette façon décrire avec ces deux petites tiges des angles de diverses ouvertures. La fourche est articulée à la règle d'une façon si rigide qu'elle conserve n'importe quelle position: l'angle

qu'elle forme avec la règle ne peut donc ni s'ouvrir, ni se fermer.

Pendant qu'un aide tient la pièce par l'os hyoide, le larynx et la trachée dirigés vers le bas, je pousse l'extrémité arrondie de la règle dans l'oesophage assez loin pour que le point de pivotement de la fourche se trouve exactement au niveau du bord supérieur du cartilage cricoide, et je place la règle aussi exactement que possible contre la face postérieure de ce cartilage. Je fais ensuite tourner la fourche, qui jusqu'ici se trouvait dans la rainure de la règle, vers le bas et ventralement, jusqu'à ce qu'elle atteigne exactement un petit fragment de carton que j'ai placé avec soin sur les faces supéro-postérieures des cartilages aryténoides , car ceux-ci , à cause de leur déplacement ventral , n'auraient pu être touchés complètement avec la fourche.

Lorsque de cette façon l'angle a est déterminé par la position de la fourche, je retire avec précaution la règle de l'oesophage et je dessine l'angle sur du papier, en passant la pointe du crayon le long de la fourche et de la règle.

Cet angle x n'ayant jamais été mesuré ') jusqu'ici, j'appliquai le procédé que je viens de décrire à l'examen de 24 larynx normaux d'hommes adultes, qui se trouvent dans les collections du Prof. Zaaijer. Pour ces larynx je n'eus pas besoin d'employer le morceau de carton.

Tandis que dans ces larynx l'angle a était constant et ne variait qu'entre 169" et 174°, dans le larynx à diverticule, il n'atteignait que 147°. Je n'ai pu déterminer exactement l'angle formé par la face postérieure du cartilage cricoide avec le plan frontal. En effet, ne connaissant pas la situation du larynx pendant la vie, je ne pouvais la reproduire post mortem. Mais en mettant la pièce dans la position, qui d'après LUSCHKA est normale, j'ai pu conclure que les cartilages aryténoides n'avaient subi aucun changement de position visible et j'ai pu estimer l'angle en question à 30° environ. Il suffit que nous ayons démontré que la face postérieure du cartilage cricoide forme avec les faces supéropostérieures des cartilages aryténoides un angle de 22^ ait moins plies aigu que ce n^est le cas dans le larynx normal de V homme adîilte et que cette diminution est la conséquence d'une inclinaison anormale, dans la direction dorsale, de la face postérieure du cartilage cricoide.

Nous reviendrons plus tard sur cette modification importante en même temps que sur la largeur du pharynx et la sténose de l'entrée de l'oesophage.

Je termine en donnant les mensurations suivantes:

i) Le Prof. Zaaijer a eu l'obligeance de consulter pour moi la bibliographie sur ce point. J'aime à lui exprimer mes chaleureux remerciments et pour ce service qu'il m'a rendu et pour l'extrême amabilité qu'il a eue de mettre à ma disposition ses collections d'anatomic.

De l'entrée de l'oesophage au fond du diverticule 5,5 cm.

„ „ „ à l'échancrurc interaryténoidienne 3,5 cm.

Le plus grand périmètre du diverticule 10,5 cm., diamètre 3,34 cm. « „ petit „ „ „ (col) 9,25 cm., „ 2,95 cm.

Périmètre au niveau du rebord 9,5 cm.

Diamètre de l'orifice du diverticule 3,02 cm.

Parlons maintenant des résultats que nous ont fourni les recherches microscopiques, au sujet de la structure de la paroi. Observations microscopiques.

Pour ces recherches j'ai sectionné dans la paroi du pharynx et du diverticule une bande dorsale , suivant la longueur du diverticule jusqu'au fond de ce dernier. A l'oeil nu on observait la muscularis jusqu'à la limite entre le tiers supérieur et le tiers moyen du diverticule environ. Il était en outre manifeste que la paroi allait en s'amincissant régulièrement vers le fond du diverticule.

La bande de la paroi que j'avais sectionnée fut traitée par l'alcool absolu et l'éther sulfurique , puis incluse dans la celloidine et débitée en coupes. Les coupes furent colorées par l'hématoxyline puis par l'éosine. J'ai employé cette double coloration, moins pour la beauté des images qu'elle fournit, qu'en raison des réactions microchimiques de l'éosine. En effet, tandisque, quand la coloration est convenable, le protoplasme des autres tissus se colore généralement en rose pâle par l'éosine , le protoplasme des éléments musculaires prend une teinte rouge beaucoup plus sombre , qu'il doit à sa teneur en hémoglobine. (L'hémoglobine se colore en rose sombre ou brunâtre par l'éosine).

Chaque fois que l'on veut démontrer nettement la présence du sang ou du tissu musculaire , la double coloration en question constitue un procédé très recommandable. Cependant il est encore un autre tissu qui se colore plus vivement que les autres par l'éosine: c'est le tissu conjonctif dit „hyalin" (v. p. 423). Dans nos descriptions nous avons tenu compte de ce fait.

En étudiant nos préparations sous un faible grossissement, nous pouvions distinguer quatre couches à la paroi , jusqu'au fond du diverticule :

i") un épithélium pavimenteux stratifié;

2°) une bande de tissu conjonctif, dans laquelle se trouve par-ci par-là du tissu graisseux et des vaisseaux de différents calibres. Dans la partie la plus crâniale seulement, on y rencontre aussi des glandes;

3°) une couche, qui n'est pas continue mais par-ci par-là interrompue par du tissu conjonctif, de telle sorte qu'elle se compose de petites bandes, placées dans le prolongement les unes des autres et séparées de l'épithélium par le tissu conjonctif de la couche n° 2. Vers le fond du sac, ces bandes deviennent plus étroites et plus courtes. Nous désignerons ces petites bandes, qui ont une grande importance et présentent la direction que

nous avons indiquée, sous les désignations respectives de w', nï^, m'^ et en faisant observer que et sont plus petites et que se trouve à peu près à 1,5 cm., du centre du fond du diverticule. De plus , les mensurations ont démontré que la bande m} ne s'étend pas au de là du plan horizontal, dans lequel se trouve situé le rebord, et que ni^ s'étend jusqu'à la limite entre le ^/j moyen et le 1/3 inférieur du diverticule;

4*^) une couche de tissu conjonctif avec un peu de tissu graisseux disséminé çà et là.

Si l'on compare ces quatre couches aux couches constitutives de la paroi du pharynx, il semble qu'il existe entre elles une conformité complète, si nous admettons que la troisième couche, discontinue, de la paroi du diverticule représente la muscularis. Nous verrons dans la suite si cette hypothèse est exacte.

Si nous examinons minutieusement ces couches sous un fort grossissement , nous constatons :

1°). Les cellules épithéliales sont pour la plupart conservées; en général, la limite sinueuse qui sépare l'épithélium du. tissu conjonctif sous-jacent, a fait place à une ligne très peu irrégulière, presque droite. C'est ce que l'on peut exprimer en disant: le corps papillaire s'est aplati Dans la partie rétrécie (col) de la paroi du diverticule les cellules épithéliales sont détachées pour la plupart et leurs noyaux sont d'ailleurs faiblement colorés ou ne le sont pas du tout. Dans le fond du sac, ou constate à peu près le même fait. Dans la partie intermédiaire, c'est-à-dire dans la paroi du diverticule proprement dit, il existe au contraire, presque partout, un bel épithélium pavimenteux stratifié et ce n'est que sur une faible étendue que l'on constate la disparition de cellules épithéliales.

2°). Le tissu conjonctif, qui dans la région du col est généralement très ondulé et fibrillaire, avec des noyaux bien nets, perd vers le fond du diverticule de plus en plus sa texture fibrillaire et apparaît sous la forme de bandes homogènes, très peu nucléées , colorées plus vivement par l'éosine que le voisinage; c'est ce tissu conjonctif que l'on qualifie d'„hyaHn".^

Çà et là, surtout dans la partie moyenne signalée précédemment, on rencontre du tissu graisseux.

De plus, on remarque dans cette couche, par-ci par-là, des groupes sous-épithéliaux de tissu embryonnaire; au voisinage de certains d'entre eux, les cellules épithéliales ont pour la plupart disparu; tandis qu'au voisinage d'autres groupes, au contraire, elles se sont pour la plupart maintenues. Nous avons dit deja

I) ScnwARZENiiACH aussi a fait remarquer que dans les parties les plus minces de la paroi les papilles étaient de moitié moins hautes que dans les pailics épaisses: „Die Papillen sind hier in ganz niedrige breite Ilugel umgcwandclt. Kviclemmcnt, «l'aplatissement" des papilles est en rapport avec une extension plus considérable

du diverticule.

que dans cette couche on distingue aussi des artères, des capillaires et des veines de divers calibres; nous ajouterons seulement que la tunique interne de certaines artères est épaissie et que certaines veines contiennent des thrombus.

3°). Cette couche, la plus intéressante pour nous, est constituée par les petites bandes m^, in^, in} et rnf^. Ces quatre bandes sont plus vivement colorées par l'éosine que le protoplasme des éléments voisins; cependant leur degré de coloration varie et va en s'atténuant dans l'ordre de succession que nous venons d'indiquer, c'est-à-dire de l'orifice vers le fond du sac.

Examinons maintenant de plus près ces petites bandes.

La bande se subdivise en de petits espaces de formes variables : les uns sont triangulaires , d'autres quadrangulaires , d'autres encore, plus ou moins arrondis ou ovalaires. Ces espaces représentent les coupes transversales, obliques et même parfois longitudinales, de fibres musculaires parfaitement striées transversalement et séparées les unes des autres par un peu de tissu conjonctif fibrillaire.

A un simple examen superficiel, on peut déjà présumer que les autres bandes {nî^, et m'^) présentent de l'analogie avec la bande En effet:

1°) elles sont situées dans le prolongement de et sont séparées exclusivement de l'épithélium par la même couche de tissu conjonctif et graisseux (c'est-à-dire par la sous-muqueuse, confondue probablement avec l'aponévrose du pharynx);

2°) elles sont plus vivement colorées par l'éosine que les tissus avoisinants ;

3°) les bandes nî^, et (ces deux dernières moins nettement cependant) se subdivisent en de petits espaces de même forme que ceux qui constituent ; toutefois ils sont plus petits dans , tout comme ceux de ou de m* sont plus petits que ceux de m^.

Ces espaces présentent la même coloration rouge dans m^, et w*; quelques-uns cependant sont colorés en jaune-brun clair et ont un éclat mat. Certains d'entre eux montrent de très petits globules (graisse ?). Mais aucun ne montre de traces de fibrilles ; ils sont , au contraire , nettement délimités des trabécules de tissu conjonctif fibrillaire, qui occupent ici la même place que le tissu fibrillaire dans Cette limite n 'apparaît pourtant pas partout avec la même netteté. En certains points on ne peut la distinguer nettement qu'en se servant d'un diaphragme très étroit sur la platine du microscope; en agissant ainsi, il arrive moins de lumière sur la préparation et si les couleurs deviennent moins belles, par contre la texture des tissus est plus visible.

Tandis que dans les trabécules de tissu conjonctif, qui en m^, et séparent les petits espaces comme il le fait aussi en m' en quantité moindre, on trouve par-ci par-là de petits vaisseaux et des noyaux vivement colorés en bleu ; on ne distingue

pas de noyaux dans les espaces mêmes, mais bien en dehors, entre ces espaces et les trabécules de tissu conjonctif environnants. Ce fait est très important parce qu'il permet d'établir une distinction entre ces éléments et les faisceaux de tissu conjonctif „hyalin". Sous ce nom nous voulons désigner du tissu conjonctif dont les fibres sont remplacées par des travées plus ou moins larges et plus ou moins homogènes , résultant du fusionnement d'un certain nombre de fibrilles. Ces travées, qui çà et là montrent encore des traces d'une structure fibrillaire ou qui se continuent immédiatement avec du tissu conjonctif nettement fibrillaire, sont parfois colorées aussi vivement par l'éosine que le protoplasme des éléments musculaires mêmes, tandis qu'ailleurs leur couleur un peu plus claire. A la coupe transversale, elles se présentent aussi sous la forme de petits espaces qui ressemblent beaucoup à ceux que nous avons déccits dans in^, vï^ et nv^. Seulement on voit dans ces espaces des noyaux, parce que dans les travées de tissu hyalin existent des noyaux de tissu conjonctif. Or, sur des coupes de fibres musculaires striées, nous ne devons pas a priori nous attendre à trouver des noyaux à l'intérieur des fibres, attendu que les noyaux de ces éléments sont toujours situés immédiatement sous le sarcolemme (sauf dans le myocarde). Si l'on se borne à un examen superficiel, il semble que parfois à la coupe il existe des noyaux dans certains petits espaces. J'ai à dessein étudié divers muscles striés sur des coupes et j'ai toujours constaté que lorsque des noyaux semblent se trouver à l'intérieur des fibres, c'est que la coupe n'intéresse pas ces dernières perpendiculairement à leur longueur. // semble donc alors que le noyau se trouve dans la fibre, alors qu'il est en réalité situé ati dessus ou ati dessous de la section de la fibre même: il est inutile d'insister davantage sur ce point.

Nous devons donc faire quelque réserve quand il s'agit d'établir, en se basant sur la situation des noyaux, un diagnostic différentiel entre les coupes transversales de tissu musculaire strié , pathologiquement modifié, et des coupes transversales de tissu conjonctif „hyalin": la présence de noyaux à l'intérieur des petits espaces que nous avons décrits plus haut ne prouve nullernent qu'ils ne représentent pas des coupes de fibres musculaires, attendu que rien ne nous donne la certitude que la coupe a intéressé les fibres musculaires perpendiculairement à leur longueur; par contre, l'absence absolue de noyaux dans ces petits espaces, comme nous l'avons démontré dans nos préparations, permet de conclure qu'il est peu probable que l'on ait affaire à des coupes de tissu conjonctif „hyalin".

Il existe en outre un autre caractère distinctif. Tandis que, sur des coupes, les travées de tissu conjonctif hyalin peuvent présenter une texture partiellement fibrillaire ou se continuer directement avec des fibrilles, ni l'une ni l'autre de ces dispositions ne peut s'observer sur des coupes de fibres musculaires

altérées ou non altérées. Les fibres musculaires peuvent apparaître pointillécs (ces points représentant, à la coupe, les fibrilles musculaires primitives), ou être constituées par des grumeaux, ou enfin paraître plus ou moins homogènes, mais toujours, si l'on y regarde de près, on peut s'assurer qu'elles sont nettement délimitées du tissu conjonctif avoisinant.

Si l'hypothèse que nous avons émise, à savoir que les petits espaces constatés en m"^, etc. représentent des coupes de fibres musculaires de la muscularis du pharynx modifiée, laissait encore quelque doute , il serait impossible de ne pas la considérer comme bien fondée, en constatant que l'on observe une striation transversale très nette dans certains petits espaces plus ou moins quadrangulaires de m^, et Or, comme s'étend jusqu'à 1,5 cm. environ du fond du diverticule, on peut donc dire quil existe du tissu musculaire strié même au fond du diverticule.

D'autre part, étant donnée la situation de ce tissu par rapport à la couche épithéliale, il n'est pas douteux qu'il n'appartienne à l'un des constricteurs du pharynx. En effet, les petites bandes m'^, et se trouvent situées dans le prolongement de m^ et sont séparées de la couche épithéliale par la même large couche de tissu conjonctif et graisseux, tandis que sur l'autre face nous trouvons de même le prolongement d'une autre couche de tissu conjonctif, qui est manifestement le fascia du pharynx.

Nous pouvons donc conclure : le diverticule s'est formé par évagination de toutes les couches de la paroi du pharynx, et constitue , par conséquent , un diverticule s. s.

De sa situation on doit conclure que la muscularis du diverticule est formée par le m. constricteur inférieur du pharynx.

En ce qui concerne la direction des fibres musculaires, nous ne pouvons l'indiquer avec certitude, attendu que le tissu musculaire a subi de grandes altérations pathologiques. A en juger d'après la forme des petits espaces, qui en m^ et constitue à peu près notre seul critérium, il nous a semblé qu'en et m"^, les fibres sont coupées surtout transversalement , tandis qu'en m^ et 7/2* elles sont coupées plus obliquement ou longitudinalement. S'il en est réellement ainsi, étant donné que les coupes microtomiques étaient à peu près pratiquées selon le plan sagittal, nous pouvons déduire la conclusion suivante: dans la partie la plus crâniale de la paroi du diverticule, les fibres musculaires sont dirigées à peu près perpendiculairement à l'axe du diverticule, tandis que, vers le fond du diverticule, elles forment un angle aigu avec cet axe et sont dirigées plus parallèlement à sa direction. En d'autres termes, les fibres musculaires partent radiairement du cartilage cricoide, ce que nous devons d'ailleurs nous attendre à trouver dans un diverticule laiyngo-pharyngien dorsal pendant caudalement.

Mais de quelle nature est cette modification de la imiscularis de notre diverticide?

C'est une modification qui a pour conséquence une réduction des dimensions des petits espaces en nt^ etc., réduction qui va en s'accentuant vers le fond du diverticule. Ce rapetissement de ces espaces s'accompagne progressivement d'un élargissement des travées de tissu conjonctif interstitiel. Mais en outre, nous avons encore constaté que le tissu musculaire se colore de moins en moins par l'éosine, au fur et à mesure que l'on se rapproche du fond du diverticule, de sorte que la réaction micro-chimique nous fait défaut de plus en plus. En effet, ce n'est qu'en y regardant de très près que l'on parvenait, non sans peine, à reconnaître que les petits espaces consistaient en tissu musculaire. On peut donc légitimement madettre qu'il eût pu disparaître complètement.

Ces altérations sont caractéristiques de Vatrophie musculaire. Nous savons que dans V atrophie musculaire simple, comme cela se présente dans certaines myopathies , dans la sénilité , dans des états marastiques , les fibres musculaires s'amincissent de plus en plus , perdent peu à peu leur striation transversale et même, enfin, peuvent disparaître complètement. En même temps leur teneur en hémoglobine diminue, ce qui fait qu'elles se colorent plus faiblement par l'éosine. Il s'y dépose même du pigment; dont j'ai trouvé des traces dans m"^ et m^.

Une question se pose maintenant: quelle est la cause de cette atrophie ?

Nous devons naturellement chercher à y répondre, attendu que cette question est en corrélation intime avec l'opinion que l'on doit se faire, à mon avis, au sujet du mode d'accroissement du diverticule.

Nous allons nous occuper de ces différents points dans le § suivant.