I. INTRODUCTION AN ATOMIQUE ET EMBRYOLOGIQUE
L'une des questions principales dont nous avons à nous occuper dans le présent Chapitre est la question de savoir si les différents diverticules du pharynx ou leur ébauche peuvent être congénitaux; cette question est même capitale en ce qui concerne les diverticules naso- et bucco-pharyngiens.
A priori déjà on doit, entre diverses possibilités, supposer qu'un diverticule du pharynx peut se produire soit par accroissement d'une évagination , si minime fût-elle , qui existe dans la paroi normale du pharynx complètement développé, soit par suite de la persistance , avec ou sans accroissement consécutif, d'évaginations qui existent chez l'embryon, mais n'existent plus normalement chez l'homme adulte.
Afin de nous rendre compte, d'une façon générale, des possibilités que présentent les diverses parties de la paroi du pharynx, nous rechercherons d'abord d'une façon aussi succincte que possible:
1°) quelles évaginations l'on trouve normalement dans la paroi du pharynx de l'homme adulte , ou quelles parties de cette paroi sont anatomiquement prédisposées à s'évaginer , c'est-à-dire offrent à toute force capable de les évaginer une résistance moindre que les autres parties de la paroi;
2°) quels processus embryonnaires nous connaissons, qui consistent en une évagination destinée à disparaître plus tard ou qui peuvent engendrer une évagination de la paroi du pharynx.
Nous indiquerons ensuite quelles connexions existent entre ces évaginations et les différentes espèces de diverticules du pharynx.
Nous avons déjà partiellement répondu (p. 406), dans le Chapitre précédent, à la première de ces deux questions: nous n'aurons donc qu'à ajouter ici quelques nouvelles remarques à un court résumé de la question.
Dans la paroi naso-pharyngienne de l'homme adulte, on rencontre :
Dorsalement: le recessus de l'amygdale pharyngienne '). Le plancher osseux aussi bien que son voisinage, qui est très résistant, empêchent tout accroissement de ce recessus.
Latéralement : les fossettes de RoSENMULLER le locus minoris resistentiae ventrale de Pertik , la paroi membraneuse de la trompe d'Eustache (v. p. 469 pour ce qui regarde les processus embryonnaires qui s'y accomplissent et qui intéressent la formation de diverticules).
Dans la paroi biLcco-pharyngienne (dont la limite ventrale est formée par les piliers antérieurs du voile du palais et par le plan frontal passant par ces piliers):
Dorsalement: inconnus.
Latéralement : les fosses amygdaliennes ou les fossettes sus-amygdaliennes, qui existent souvent normalement chez l'homme adulte. Nous y reviendrons d'une façon détaillée.
Peut-être le point délimité par les muscles stylopharyngien, pharyngo-staphylin, constricteur supérieur et constricteur moyen du pharynx (voir p. 410) offre-t-il moins de résistance. En tout cas, ce point semble avoir de l'importance pour les processus embryonnaires.
Dans la paroi laryngo-pharyngienne :
Dorsalement : la muscularis ainsi que le fascia du pharynx s'amincissent caudalement, de telle sorte que la prédisposition à l'évagination de la paroi augmente en raison directe de cet amincissement.
Latéralement: le sinus piriforme. Nous en avons indiqué plus haut les limites. Nous devons encore indiquer qu'un repli de la muqueuse, le repli du nerf laryngé, subdivise le sinus en une portion crâniale et une
1) Cette amygdale se forme, comme les amygdales palatines, par prolifération sous-épithéliale du tissu conjonctif adénoïde. C'est de la puissance de cette prolifération que dépend l'existence ou la non-existence du recessus. D'après les recherches de KiLiAN, le recessus n'a rien de commun avec la poche hypophysaire de Rathke (qui naît par évagination de l'épiblaste) ni avec le canal hypophysaire qui en dépend. C'est une simple dépression de la muqueuse (si la prolifération du tissu adénoïde n'est pas trop importante), qui délimite la fossette (voir l'étude détaillée de Poelchen), laquelle est limitée par la puissante masse fibreuse de l'occipital (épaississement considérable du périoste) et par les muscles grands droits antérieurs de la tête. Lorsque la prolifération du tissu adénoide est importante, il ne saurait se former de dépression.
2) D'après Hyrtl, Tillaux et autres, les dimensions de ces fossettes seraient proportionnelles à celles du cartilage de la trompe d'Eustache. Von Kostanecki cependant, se basant sur des recherches détaillées, n'admet pas cette relation et se range à l'opinion de IIis, qui estime que la profondeur des fossettes de Rosen- MULLER , comme celle des fossettes sus-amygdalieunes , dépend uniquement du degré de développement embiyonnaire du tissu conjonctif adénoide sous-épithélial.
portion caudale. Ce repli, ainsi nommé parce que le nerf laryngé supérieur s'y trouve logé, s'étend obliquement de l'angle latéro-dorsal de la base du cartilage aryténoide , en se dirigeant latéro-crânialement, jusqu'au sommet de la grande corne de l'os hyoide (Henle). Le plus souvent il est à peine visible, mais il offre pour nous un intérêt particulier, comme nous le verrons, parce qu'il dérive du quatrième arc branchial et forme la limite exacte entre la troisième et la quatrième poche branchiale interne.
Ventralement : les fossettes glosso-épiglottiques (valleculae) , qui sont délimitées par les ligaments glosso-épiglottiques latéraux et médian et par la base de la langue. Pour le moment elles n'offrent aucun intérêt pour nous.
Indépendamment de ces parties de la paroi du pharynx, il y a d'autres points encore oià des processus embryonnaires peuvent prédisposer à la formation de diverticules. Nous avons surtout en vue le développement des poches branchiales internes.
Afin de déterminer leur situation, dont la connaissance est d'un très grand intérêt, nous nous référerons autant que possible aux faits bien établis en embryologie et nous nous baserons sur la connaissance que nous avons des fistules congénitales du cou. Ces fistules dérivant directement des poches branchiales, elles peuvent sans contredit nous fournir des indications sur la réalité ou non-réalité des faits admis en embryologie.
Le pharynx se développe „aux dépens de l'intestin céphalique, qui comprend à la fois le pharynx et l'intestin antérieur" '). (Remak). Le pharynx s'élargit latéralement, à son extrémité crâniale, aveugle, de façon à prendre, sur une coupe transversale, la forme d'un biscuit. Les deux élargissements latéraux forment les parties supérieures des fossettes de RosENMÛLLER (sinus faucium latérales s. recessus infundibuliformes).
Au début , la cavité du pharynx embryonnaire ^) est limitée ventralement par la membrane pharyngienne (Rachenhaut de Remak), septum formé par l'adossement de deux couches épithéliales, dont l'interne est constituée par l'hypoblaste et l'externe,
1) L'intestin antérieur comprend l'oesophage et l'estomac jusqu'au duodénum.
2) Il ne faut pas confondre le pharynx embryonnaire avec le pharynx de l'adulte. On ne doit pas plus considérer le „diverticule buccal" (Mundbucht) comme l'ébauche de la cavité buccale que l'on ne doit considérer la portion crânialc de l'intestin antérieur comme l'ébauche du pharynx: d'un côté, en effet, se développe la langue dorsalement à la membrane pharyngienne et se trouvent les piliers antérieurs du voile du palais, qui dérivent du second arc branchial, dans le même plan que la membrane pharyngienne; tandis que de l'autre côté, la poche (hypophysaire) de Rathke, formée par cvagination d'une partie du „diverticule buccal , proémine dans la région du pharynx, etc. (His).
par l'épiblaste provenant d'une évagination qui constitue le divercule buccal.
Au niveau des deux choanes et de l'isthme du gosier, ce septum disparait plus tard, de sorte qu'il se produit une communication entre la cavité du pharynx, d'une part, et les cavités buccale et nasales, d'autre part.
Pendant ce temps, il se forme dans la cavité du pharynx embryonnaire des poches latérales, plus ou moins oblongues et équidistantes les unes des autres (quatre de chaque côté chez les oiseaux et les mammifères): ce sont les poches branchiales internes. Elles vont à la rencontre d'évaginations semblables de l'épiblaste, désignées sous le nom de. poches branchiales externes. de telle sorte qu'après avoir refoulé le mésoblaste les couches épithéliales hypoblastique et épiblastique s'accolent de la même manière que dans la membrane pharyngienne. Tandis que chez les animaux inférieurs ces couches épithéliales disparaissent à leurs points de contact, pour former des fentes branchiales , qui font communiquer la cavité du pharynx avec l'extérieur, il semble, d'après les recherches récentes de His, PlERSOL et autres, que chez les mammifères le processus ne va pas aussi loin et que les fentes branchiales ne se constituent pas. Il se passerait ici pour toutes les poches branchiales, ce qui se produit pour la cinquième paire chez les reptiles (voir IV p. 142). Certaines observations faites par FoL, DE Meuron, Kastschenko et ZiMMERMANN , qui sont en contradiction avec cette manière de voir, doivent peut-être être considérées comme des variations individuelles du processus. Pour le pathologiste , cette partie de la question indique uniquement que la fistule congénitale complète du cou représente, dans le premier cas, plus qu'un „arrêt de développement" et doit être considérée comme un phénomène atavique.
Nous nous en tiendrons à l'opinion de HiS et de ses adeptes et nous parlerons par conséquent de poches branchiales internes et externes.
Il est certain que la situation des poches branchiales internes nous intéressera particulièrement, tandis que celle àç.s poches branchiales externes n'aura pour nous aucune importance '^).
1) D'après Rabl, chez les mammifères la quatrième poche branchiale interne reste séparée , par une forte couche de tissu mésoblastique , de la quatrième poche branchiale externe ou sinus (prae)cervicalis.
2) En général , en effet , en raison du déplacement relatif des arcs branchiaux , la formation du sinus cervicalis ou praecervicalis et son occlusion ultérieure par l'operculum branchiale (Rathke) , ainsi que la situation des poches branchiales externes ou des orifices externes des fistules du cou (à l'exception de celle de la première poche branchiale externe) sont très inconstantes. On peut seulement dire que ces orifices sont situés dans la région moyenne du cou et dans la région sous-hyoidienne (gauche et droite) du triangle cervical, de sorte qu'ils ne nous fournissent aucune indication sur la situation des poches branchiales internes correspondantes.
Nous essaierons de répondre à la question relative à la situation des poches branchiales internes, en recherchant:
i") ce que l'observation directe sur les embryons nous apprend;
2°) ce que la pathologie des fistules du cou a mis en lumière;
30) quels organes dérivent des arcs branchiaux (les poches branchiales internes devant a priori se trouver situées entre ces arcs).
On demandera peut être: et les données de l'Anatomie comparée ne nous fournissent-elles pas de points d'appui ? Elles sont pour le moment inutilisables, incapables de nous fournir un moyen de tirer des conclusions concernant les dispositions chez l'homme. En effet, étant donné que nos connaissances relatives tant aux homologies qu'aux différences morphologiques qui existent entre les divers groupes du règne animal sont encore tellement incomplètes que l'on ne saurait songer à établir des relations phylogéniques entre ces groupes, on comprend qu'il faille a fortiori agir avec une prudence extrême lorsqu'il s'agit d'établir la comparaison entre des processus embryonnaires qui s'accomplissent chez l'homme et ceux qui s'accomplissent chez des animaux inférieurs, attendu que nous ne savons pas s'il n'existe entre eux que des différences de degré ou si ces différences sont d'ordre fondamental. (Que l'on songe par exemple, que le nombre même des fentes branchiales est variable !).
Albrecht qui, dans ses théories, s'appuie de préférence sur des données anatomo-comparatives, entre dans des considérations embryologiques qui, selon His, sont „blos erklârbar aus einer absoluten Unkenntniss in embryologischen Dingen" (1. c. III, p. 41), parce qu'elles sont en contradiction avec tous les faits observés par d'autres auteurs.
En conséquence nous nous en rapporterons exclusivement à ce que nous a enseigné l'étude directe des embryons (et surtout à ce qui se trouve indiqué dans l'ouvrage classique de His), ainsi qu'aux données qui nous sont fournies par l'étude des fistules congénitales du cou.
Quelques observations, qui sont en contradiction avec les descriptions de His , nous paraissent aussi en contradiction avec elles-mêmes. Il en est ainsi par exemple, de l'opinion exprimée par Landois, d'après laquelle le pilier postérieur du voile du palais dériverait du 3ème arc branchial, opinion qui établit une contradiction dans les termes chez celui qui considère aussi bien la fossette sus-amygdalienne que la fossette de ROSEN- MÛLLER comme des restes de la 2ème poche branchiale interne. En effet, si ce pilier, qui sépare ces fossettes l'une de l'autre, dérivait d'un arc branchial, il serait absurde d'admettre que ces fossettes procèdent toutes deux d'une même poche branchiale, à moins qu'on invoquerait toute espèce de déplacements et de transformations, qui ressortissent plus du domaine de l'imagination que de l'étude scientifique. Au contraire l'opinion de His, d'après laquelle les piliers po.stérieurs .sont complètement
indépendants de tout arc branchial et se forment aux dépens des parties' des apophyses palatines du maxillaire supérieur qui ne se soudent pas dans le plan médian, est absolument logique.
Répondons maintenant aux questions que nous avons posées plus haut.
Les observations directes qui ont été faites sur des embryons ont amené à conclure que:
aux dépens de la z^"' poche branchiale interne, se forment: la trompe d'Eustache avec la caisse du tympan *) et la partie dorsale de ce sillon (Unterzungenfurche de His), qui sépare longtemps, sous la forme d'un V, le corps de la langue (base et pointe) d'avec la racine de cet organe : ce sillon peut encore exister chez l'homme adulte, aux dépens de la 2""" poche branchiale interne , se forment : la fossette de RoSENMULLER et la fossette sus-amygdalienne^), toujours séparées l'une de l'autre par le pilier postérieur du voile du palais, aux dépens de la j"'"' poche branchiale interne, se forment: la partie du sinus piriforme située crânialement au repli laryngé; l'épithélium fournit, par prolifération et en s'unissant à celui du sinus cervical, l'ébauche du thymus (KÔLLIKER, BORN, KaSTCHENKO), aux dépens de la /ff'"" poche branchiale interne et de son appendice (le fundus branchialis) , se forme la partie du sinus piriforme située dorsalement au repli laryngé , et que l'on nomme aussi recessus du larynx. Demandons-nous maintenant jusqu'à quel point nos connaissances relatives aux fistules congénitales du cou confirment ou contredisent ces données embryologiques, et pour cela, consultons le tableau qu'ont donné VON KOSTANECKI et VON MlE- LECKI ^). Ce tableau nous apprend que :
i") les fistules internes complètes du cou dérivent toutes de
1) On donne aussi à leur ensemble le nom de canal tubo-tympanique ou pharyngo-tympanique. Ce canal doit être considéré comme une fistule congénitale interne du cou (von Kostanecki et von Mielecki).
2) La dépression amygdalienne (reste de la 2'°" poche branchiale) qui chez le foetus est située dans la fosse amygdalienne (interstitium interarcuarium) , se transforme en l'ébauche de l'amygdale à la suite de la formation de tissu adénoïde dans la muqueuse du pharynx. Chez l'adulte , après le développement complet de l'amygdale, c'est à peine s'il subsiste quelque vestige de cette dépression; parfois cependant il persiste un pli apparent (pli triangulaire, plica triangularis) et une fossette sus-amygdalienne (fossa supratonsillaris), le pli triangulaire étant constitué par le bord libre du pilier antérieur du voile du palais. La fossette sus-amygdalienne présente de grandes variations , tant en ce qui concerne son étendue que sa profondeur, selon le degré de prolifération du tissu adénoïde. Elle est toujours séparée de la fossette de Rosenmuller par le pilier postérieur (His). La fossette sus-amygdalienne est dirigée obliquement dans le sens dorso-crânial.
3) Nous ne tenons compte que des fistules complcfes du cou , afin de rendre impossible toute espèce de doute sur la nature de l'affection.
la 2èine poche branchiale interne •). Le fait qu'une fistule externe du cou se termine par exemple, au niveau du cartilage thyroïde, n'autorise nullement à conclure qu'elle dérive de la poche branchiale externe, dont l'interne correspondante, c'est-à-dire la s^me^ se trouve la plus rapprochée de la fistule;
2°) l'on a décrit des fistules du cou complètement perméables, dont l'orifice interne se trouvait situé:
à la place de l'orifice pharyngien de la trompe d'Eustache (orifice interne de la fistule du cou décrite par VlRCi-iOW);
au niveau de la base de la langue (Lesser) (sans indication plus précise);
dans la fossette sus-amygdalienne (?) (KoSLOWSKY) ;
sur le bord dorsal du muscle pharyngo-staphylin , là où ce muscle passe dans la paroi du pharynx (Neuhofer, Katholicki), situation indiquée aussi , mais d'une façon moins précise , par d'autres auteurs (par exemple, par Heusinger II);
sur le pilier postérieur du voile du palais (Rehn) ');
caudalement à l'amygdale (SERRES).
Ceci tend à prouver entre autres que la fosse amygdalienne constitue une partie de la 2ème poche branchiale interne ; les recherches de Rehn confirment aussi l'opinion de His, d'après laquelle „le pilier postérieur du voile du palais se développe indépendamment de tout arc branchial."
Si nous connaissions enfin les organes qui se forment aux dépens des arcs branchiaux, nous devrions les considérer comme indiquant les limites des poches branchiales internes qu'ils séparent. D'après VON KOSTANECKI et VON MiELECKl , il ne faudrait tenir compte que des vaisseaux et des nerfs, parce que les autres produits des arcs branchiaux ne se forment que lorsque les poches branchiales internes ont disparu, à moms toutefois qu'elles ne subsistent sous la forme de diverticules plus ou moins prononcés.
Il est cependant important, au point de vue de l'étude des diverticules du pharynx, de connaître tous les organes qui dérivent des différents arcs branchiaux. C'est ainsi notamment que si nous avons affaire à un diverticule placé exactement entre certains organes que nous savons provenir de deux arcs branchiaux différents, ce seul renseignement sufiat pour établir avec probabilité que ce diverticule constituait primitivement une poche branchiale interne % Il y aurait, en effet, bien peu de probabilité
I) Le cas décrit par KoNiG procédait peut-être de la 3^"';; poche branchiale: „Die innere Mundung schien oberhalb des Kehlkopfes zu sem. (XIV, 1. 4»5;. " 2) „An der Leiche: rechts ein Gang, welcher die Haut, das UnteiWze I gewebe^ das Platy.ma und die oberflachliche Fascie durchbohrt zvv.schen d,c und d oberen Blatt der tiefen Fascie hart am Schildknorpelrand ^^'^^^f^' f ' f fassscheide unter dem Biventer und uber dem Nerv^is '^yf °Sl;««"!,, J"^'^^^^^ des M. pal.-phar. gelangt, wo er blind endigt; dem bl.nden Ende cntspncht an der Innenflache des Palato-phar. eine kleine warzenarUge l^'^^^'^^g;
3) Un bel exemple nous est fourni par le diverticule de Watson, dont nous parlerons plus loin.
pour qu'un diverticule qui se formerait après la naissance, se développât exactement entre les organes dérivés de deux arcs branchiaux différents, attendu que ces organes se rapprochent les uns des autres, de telle sorte que l'on ne peut admettre qu'il y ait une prédisposition anatomique à une situation constante du diverticule correspondant à la situation des poches branchiales.
Sans entrer dans des détails inutiles, nous rappellerons qu'aux dépens de la partie ventrale du arc branchial ou mandibulaire, se forment les bourgeons aux dépens desquels se développent le maxillaire supérieur ^) et le maxillaire inférieur. Aux dépens de sa partie dorsale se forment l'enclume, le marteau et le cartilage de Meckel, dont l'extrémité caudale forme le ligament latéral interne accessoire de la mâchoire inférieure.
Aux dépens du 2 '""' arc branchial ou arc hyoidien, se forment : l'arc de l'étrier, l'éminence pyramidale avec le muscle de rétrier(?), l'apophyse styloide, le ligament stylo-hyoidien , le pilier antérieur du voile du palais, le corps et la petite corne de l'os hyoide, une partie de la racine de la langue et la partie de l'amygdale qui l'avoisine, le muscle stylo-glosse , et le ventre postérieur du digastrique.
Aux dépens du 3""' arc branchial, se forment: la partie de la paroi latérale du pharynx qui se continue avec la racine de la langue, crânialement au point où le nerf glosso-pharyngien pénètre dans la langue; la grande corne de l'os hyoide et le muscle stylo-pharyngien.
Aux dépens du arc branchial se forment : le cartilage thyroïde et le ph du nerf laryngé.
Quant à ce qui concerne les vaisseaux et nerfs qui se rendent aux arcs branchiaux, nous savons que:
dans le ler arc branchial, passe le nerf trijumeau; les vaisseaux disparaissent;
dans le 2e arc branchial, passe le nerf facial; les vaisseaux disparaissent ;
dans le 3e arc branchial, passent le nerf glossopharyngien et la partie initiale de la carotide interne;
dans le 4e arc branchial, passent le nerf laryngé supérieur, la crosse de l'aorte et le tronc artériel brachio-céphalique.
Bien qu'il existe encore des lacunes dans nos connaissances relatives à la situation des poches branchiales internes , nous pouvons cependant tirer, de l'exposé qui précède, des déductions générales, très importantes pour notre sujet:
1°). Toute poche branchiale interne est toujours située latéralement. Toîit déplacement dans le sens dorsal est impossible.
2°). Si l'on compare la situation réciproque des quatre poches
i) Aux dépens duquel se développent encore l'aile interne de l'apophyse ptérygolde du sphénoïde, l'apophyse palatine du maxillaire supérieur, le palatin et l'os malaire.
branchiales internes , il est évident qne plus une poche branchiale est caudalement située , plus aussi elle est ventrale.
On ne peut donc admettre qu'un diverticule procède d'une poche branchiale qu'à la condition que son orifice soit latéralement situé. En outre, pour admettre qu'il procède d'une poche branchiale, il faut encore s'appuyer sur d'autres données anatomiques et cliniques.
Examinons maintenant jusqu'à quel point nous pouvons appliquer les faits et conclusions que nous venons de réunir, à l'étude de la formation des diverses espèces de diverticules du pharynx.
§ 2. DIVERTICULES NASO-PHARYNGIENS.
Nous avons déjà dit précédemment que le recessus médian (bourse pharyngienne) peut être quelque peu agrandi, soit congénitalement , soit à la suite de processus pathologiques certains , mais que cet accroissement ne saurait jamais être important. Parmi ces processus pathologiques il faut citer la „ maladie de TorNWALDT", ainsi appelée du nom de l'auteur, et qui consiste en un catarrhe du recessus, dans lequel s'accumulent du mucus et du pus (voir aussi Poelchen). (Cependant beaucoup de laryngologistes récents refusent d'admettre que cette affection soit exclusivement limitée au recessus, parce qu'ils ont toujours observé en même temps un catarrhe naso-pharyngien (LXII)).
Si, comme KiLlAN et d'autres le prétendent, il n'existe aucun rapport entre la bourse pharyngienne et la poche hypophysaire de Rathke (canal hypophysaire ou crânio-pharyngien), fait qui est confirmé par l'observation de SUCHANNEK , de la persistance d'un canal crânio-pharyngien situé près du recessus médian lui-même, dans ce cas, il peut se former un diverticule en ce point, si la partie pharyngienne de ce canal subsiste alors que sa partie intra-crânienne disparait.
Nous avons cité comme diverticules naso-pharyngiens latéraux les cas décrits par ZucKERKANDL, VON KoSTANECKi, Pertik, KiRCHNER et BroesIKE. Ainsi que nous l'avons déjà dit, ZUCKER- KANDL*) considère son diverticule comme d'origine congénitale et résultant simplement du grand développement pris par les muscles péristaphylins externe et interne qui le délimitent. Cette manière de voir est partagée par PeRTIK, qui croit en trouver la confirmation dans le fait que le cartilage de la trompe s'y trouve très développé. Cependant VON KoSTANECKI, se basant
I) -Der Levatorwulst bildet am Ostium pharyngeum (à peu près au milieu plancher de l'orifice de la trompe) mit der vorderen und hinteren Tuben ippe z Furchen, welche, allmahlich enger werdend, sich in die liefe cles (lubcn^ivai fortsctzten. Zaufai. ncnnt dièse Furchen sulc. salping. oder salpmgo-palatinus r et post."
sur ses propres recherches, conteste cette opinion. Il considère bien le diverticule de ZuCKERKANDL et ses pareils comme d'origine congénitale et comme résultant d'un élargissement du sillon salpingo-palatin antérieur, mais il n'établit pas de distinction essentielle entre l'orifice de la trompe et le diverticule et considère ce dernier comme représentant le plancher membraneux de la portion cartilagineuse de la trompe. En outre il prétend qu'il n'existe aucune relation entre le développement plus considérable du cartilage de la trompe et la formation du diverticule et soutient que ces „diverticules" sont des ectasies de la partie membraneuse de la trompe „bedingt durch die ganze Configuration des Cavum pharyngo-nasale". Et dans les cas qu'il a étudiés, c'est surtout la longueur inaccoutumée du voile du palais qu'il a pu établir à l'aide de mensurations comparatives. De là résulte que le point d'insertion du m. péristaphylin interne est déplacé darsalement et ce muscle a plutôt la valeur d'un rétracteur de la trompe, qui renforce comme tel le m. salpingo-pharyngien ou rétracteur de la trompe, „weshalb auch der M. salp.-pharyng. bisweilen volkommen fehlt". Le muscle péristaphylin interne fournit cependant un petit faisceau spécial qui gagne le plancher de la trompe et qui peut rétrécir la trompe. Dans ce cas l'orifice de la trompe se trouve subdivisé en deux parties par le pli de la muqueuse qui recouvre ce petit faisceau.
Grâce au déplacement dorsal du m. péristaphylin interne, la paroi latérale de la trompe et le sillon salpingo-palatin antérieur deviennent extraordinairement longs et larges et se trouvent situés dans la fosse ptérygoide, dans toute sa longueur, contre le m. péristaphylin externe.
Etant donné que nous ne pouvons juger de la valeur de ces rapports de grandeurs relatives sans les avoir contrôlés nousmême, nous ne pouvons émettre d'avis sur les opinions qui sont basées sur eux. Les dispositions constantes observées par VON KOSTANECKI dans ses vastes études donnent une certaine valeur à ses considérations, que nous n'avons pu trouver chez
ZUCKERKANDL.
Pertik considère les diverticules qu'il a étudiés et que nous avons signalés plus haut (p. 407) comme résultant d'un agrandissement des fossettes de Rosenmuller, Ces fossettes, en effet, ainsi que nous l'avons dit ailleurs, constituent, selon lui, des loci minoris resistentiae , c'est-à-dire des points qui, in casu, sont physiquement et anatomiquement prédestinés à s'évaginer, lorsqu'une pression plus forte que la pression normale s'exerce sur la paroi du pharynx. Le patient qui était porteur de ce diverticule bilatéral avait en même temps des polypes du nez, qui l'obligeaient à exécuter des expirations forcées et déterminaient des hémorrhagies nasales. C'est là que Pertik voit, avec raison, la cause occasionnelle de la formation de ce diverticule. II est probable, ainsi qu'il le suppose, que si l'on faisait usage d'une
méthode de dissection autre que la méthode habituelle, on découvrirait plus fréquemment de semblables diverticules.
Von Kostanecki, qui a aussi à diverses reprises observé des fossettes de ROSENMÛLLER plus ou moins élargies, estime que ce fait est dû surtout à un arrêt de prolifération du tissu adénoïde chez l'embryon, bien qu'il considère qu'il puisse parfaitement se produire en outre, un agrandissement post-embryonnaire des fossettes de RoSENMÛLLER à la suite d'une pression (que Pertik considère comme étant la cause exclusive de l'évagination).
Nous en arrivons maintenant aux diverticules observés par Broesike et Kirchner. Ces deux auteurs considèrent ces évaginations comme une théromorphie et ils croient que cette disposition trouve son homologue dans les sacs à air des Solipèdes et des Chéiroptères. Il existe cependant une différence importante entre ces formations, en ce sens que les sacs à air ne sont pas situés latéralement entre les muscles péristaphylins interne et externe , mais dor salement à ces muscles.
Von Kostanecki oppose à cette manière de voir l'hypothèse plus plausible que ces diverticules se sont développés aux dépens d'une ébauche embryonnaire , qui ensuite s'est accrûe par la pression déterminée par une accumulation du produit de sécrétion de la trompe vers le pharynx. Il indique l'endroit (à l'union de la portion moyenne de la trompe avec son tiers pharyngien), qui est important au point de vue des processus embryonnaires qui s'y accomplissent: d'abord, le cartilage de la trompe décrit, exactement en ce point, un angle obtus ou une courbe à concavité caudale (TOURTUAL donne pour ce motif à la partie médiane du cartilage de la trompe le nom de processus angularis). En outre, exactement en ce point, le m. péristaphylin interne^ passe au dessous de la portion membraneuse de la trompe et c'est là que commence le ^bourrelet du péristaphylin interne" (Levatorwulst). Le plancher membraneux de la trompe y est beaucoup plus mince et plus faible que partout ailleurs. En ce point (notamment médianement) la portion membraneuse de la trompe, chez l'embryon et chez l'enfant, est beaucoup plus développée que la portion cartilagineuse et est par conséquent très extensible. L'orifice pharyngien de la trompe l'est aussi à un haut degré: il affecte bien la forme d'une fente étroite, mais la ^muqueuse y constitue de nombreux plis profonds et réguliers. C'est dans ces plis que réside la cause de l'ébauche de la formation du diverticule. On en trouve souvent des traces, d'après VON KostanECKL Le développement ultérieur de ce diverticule se trouve favorise par des processus pathologiques, qui déterminent une .sécrétion exagérée de la muqueuse de la trompe ; tout le produit de sécrétion, qui s'écoule de la partie latérale de la trompe vers le pharynx , se déverse donc contre le bord ventro-lateral du m.^ péristaphylin interne et de là dans le sillon salpingo-palatin antérieur.
Si les plis embryonnaires persistent, il s'y accumule et fait évaginer la paroi très extensible.
La communication avec la fossette de ROSENMÛLLER, qu'a signalée Broesike, doit être considérée comme secondaire et comme le résultat d'une usure du tissu ou d'une déchirure.
L'explication de VON KoSTANECKi, qui est basée sur des faits, nous semble très admissible.
§ 3. DIVERTICULES BUCCO-PHARYNGIENS.
Après ce que nous avons dit dans le § i , nous pouvons être plus concis en ce qui concerne la formation des diverticules dont nous avons maintenant à nous occuper.
L'orifice des diverticules de Heusinger et de Gass, qui sans aucun doute étaient congénitaux, se trouvait situé „unmittelbar an der Basis der Zunge". Du fait de leur congénitalité et de la situation de leur orifice, il résulte naturellement que l'on doit les regarder comme des restes (peut être agrandis ultérieurement) de la 2ème poche branchiale interne.
C'est ce que nous pouvons aussi admettre avec certitude pour le diverticule de Watson, non seulement en considération de la situation de son orifice, mais aussi en raison de la position du sac allongé entre des organes qui dérivent, les uns du 2ème arc branchial et les autres, du 3ème arc branchial. VON KOSTANECKI et VON MiELECKi pensent que cette opinion est en contradiction avec le trajet du canal „unter dem M. stylo-pharyngeus. (Product des 3. Bogens)". Mais cette manière de voir repose, ainsi qu'il ressort nettement de la citation du travail de Watson que nous avons faite p. 409, sur une erreur de lecture: l'auteur dit que V orifice était situé „above the level of the m. stylo-phar." Or, comme ce muscle est situé immédiatement au dessous de la muqueuse du pharynx , c'est-à-dire à peu près dans le même plan que l'orifice du diverticule et non dans le même plan que le canal du diverticule, ce dernier ne poiLvait se trouver caudalernent à ce muscle. D'autre part, Watson n'a pas le droit de supposer que son diverticule dérive de la lèie poche branchiale parce que V orifice „est situé" entre le maxillaire inférieur et le ligament stylo-hyoidien. Ici c'est une localisation par projection, car le ligament stylo-hyoidien est tendu dans un plan sagittal situé beaucoup plus latéralement. De la description de Watson il ne résulte pas que le canal passe crânialement à ce ligament (v. p. 409).
La structure de la paroi n'offre pas beaucoup d'importance, attendu qu'on l'a trouvée variable dans les fistules congénitales du cou : elle consiste le plus souvent surtout en une couche de tissu conjonctif plus ou moins fibreux, en rapports très intimes avec le tissu conjonctif des parties voisines, et dont la face interne est tapissée par un épithélium pavimenteux stratifié ou
vibratile ou même par ces deux espèces d'épithéliums à la fois. Il n'y a réellement aucune raison pour que la muscularis fasse défaut dans la paroi.
Le diverticule décrit par Wi-IEELER doit, à cause de la situation de son orifice (v. p. 410), être très probablement considéré comme congénital et en même temps comme un reste de la 2ème poche branchiale interne. Il nous parait impossible d'admettre la cause à laquelle Wheeler attribue sa formation (le patient était capitaine et , à ce titre , il avait fait un usage exagéré de la voix) , cause que nous nous étonnons d'avoir été passée sous silence par d'autres auteurs.
L'hypothèse émise par Wheeler au sujet de l'origine de ce diverticule repose sur la confusion qu'il fait entre la grande pression sous-glottique de l'air et la transmission des vibrations des cordes vocales par l'air sus-glottique. Il cherche réellement la cause dans la pression d'expiration très considérable, qui est nécessaire pour une puissante émission de voix. Or, nous savons que cette augmentation, nécessaire, de la pression intrapulmonotrachéenne, comme nous l'appellerons, ne peut se produire que par rétrécissement de la glotte (lors d'une expiration simultanée et forte consécutive à une inspiration profonde): les cordes vocales sont mises en vibration comme par un grand soufflet. Crânialement à la glotte , l'espace s'élargit de plus en plus. Ici , dans ce résonnateur compliqué et variable , formé par les cavités pharyngienne et buccale, l'air entre en vibration, mais on ne peut admettre qu'il s'y produise une augmentation considérable de la pression atmosphérique. En effet, c'est précisément grâce à la différence entre la tension de l'air dans la trachée et celle de l'air contenu dans l'espace situé crânialement à la glotte, que s'établit un courant d'air, qui met les cordes vocales en vibration. Plus cette différence de tension est considérable, plus sera puissant le courant d'air et (pour une même longueur et une même tension des cordes vocales) plus grande sera l'amplitude des vibrations, c'est-à-dire plus puissants seront les sons. On ne peut donc pas admettre qu'il puisse se former un diverticule de la paroi bucco-pharyngienne, par suite de l'habitude contractée par le malade de produire une forte émission de la voix. Il en serait autrement si la sténose siégeait non dans la fente glottique mais dans l'embouchure d'un instrument à vent.
Il est inutile, après ce que nous avons dit dans le ^ i, de nous étendre sur les observations de VON KOSTANECKI (v. p. 41 1). Nous pouvons donc abandonner les diverticules bucco-pharyngiens et aborder l'étude du groupe qui nous intéresse le plus.
§ 4- DIVERTICULES LARYNGO-PHARYNGIENS.
A. DIVERTICULES LARYNGO-PHARYNGIENS LATÉRAUX.
Des deux cas de diverticules laryngo-pharyngiens latéraux que nous connaissons '), celui de SCHWARZENBACH est intéressant à cause des dififérences caractéristiques qu'il présente avec tous les autres diverticules (v. p. 412), et avant tout à cause de ses adhérences intimes avec les organes voisins. Si l'on se rappelle ce qui a été dit plus haut concernant la structure de la paroi de la fistule du cou et les connexions intimes que nous avons signalées avec les organes avoisinants, les adhérences observées par Schwar- ZENBACH indiquent qu'il s'agit d'une formation dérivant de la 4ème poche branchiale interne, plutôt que d'une inflammation de la paroi du sac (ce dont d'ailleurs on n'a pu signaler d'autres preuves), inflammation qui a été réellement observée dans d'autres^ diverticules, mais sans que l'on constatât la moindre trace d'adhérence avec les organes voisins. D'ailleurs la nature du tissu qui entre dans la constitution du diverticule de SCHWAR- ZENBACH rappelle aussi la structure de la paroi d'une fistule.
Si l'orifice de ce diverticule du pharynx est réellement situé dans la paroi du sinus piriforme, il est alors plus que probable qu'il représente la 4ème poche branchiale interne, peu à peu dilatée. (Que signifie cependant l'orifice, long de 3 à 4 cm., qui se forma dans Y oesophage par l'ablation du diverticule ? (SCHWAR- ZENBACH 1. c. p. 5)).
La forme du diverticule, dans le cas qui nous occupe, ne plaide pas plus pour que contre notre hypothèse; elle est uniquement la conséquence de la présence des parties cartilagineuses avoisinantes, qui a rendu complètement impossible tout élargissement de l'orifice.
Mais le fait que les difficultés de déglutition ne sont survenues qu'à un âge avancé ne plaide-t-il pas contre la congénitahté du diverticule ?
Il nous semble que ce phénomène s'explique parfaitement par la situation et le petit diamètre de l'orifice. En effet, il en résulte que le sac ne pouvait se remplir que sous l'action unique de la pesanteur et peut-être même de temps en temps seulement. En outre, les adhérences fournissaient sans doute quelques points d'appui à la paroi du sac et s'opposaient à l'écartement réciproque des éléments de ses tissus. Ce n'est que beaucoup plus tard, lorsque le diverticule eût atteint un certain volume, qu'il s'accrût plus rapidement (v. p. 435).
i) Nous ne pouvons nous faire aucune idée du diverticule de voN Bergmann. Que faut-il penser, en effet, d'une évagination du sinus piriforme, dont la structure de la paroi est comparée à celle de l'oesophage f
Nous nous arrêterons plus longtemps aux diverticules pharyngiens dont nous allons nous occuper.
B. Diverticules laryngo-pharyngiens dorsaux.
Lorsque nous nous sommes occupé de rechercher les caractères distinctifs entre le pharyngocèle et le diverticule du pharynx à paroi contenant des éléments musculaires, nous avons recherché de quelle façon et à l'aide de quelles forces une évagination, si minime fût-elle, s'agrandit et quelle forme elle prend selon que sa paroi est pourvue ou dépourvue d'une muscularis. Nous devons maintenant, et c'est le noeud de la question de l'étiologie et de la pathogenèse des diverticules du pharynx dont nous nous occupons ici, traiter la question de V origine première de r évagination et chercher à la résoudre dans la mesure du possible.
Nous développerons aussi , dans ce Chapitre , d'abord les observations et les conclusions des autres auteurs, pour ne parler des nôtres qu'ensuite.
On peut répartir en deux groupes principaux les diverses explications données par les différents auteurs au sujet de l'origine des diverticules qu'ils ont décrits: dans le premier groupe se rangent tous les auteurs qui attribuent cette origine à des affections congénitales; dans le second groupe, ceux qui croient avoir trouvé comme cause de l'origine de l'affection divers processus pathologiques extra-titérins ou des influences externes.
Commençons par les explications du premier groupe.
Certains auteurs pensent que la présence d'une muscularis indique la congénitalité de l'affection. Cette manière de voir est absolument arbitraire et dépourvue de tout fondement, aussi longtemps qu'il n'est pas démontré: d'une part, que les processus intra-utérins qui s'accomplissent dans cette région du pharynx ne peuvent donner naissance qu'à un diverticule s. s.; d'autre part, que les causes extra-utérines ne peuvent y développer qu'un pharyngocèle. La question des processus intra-utérins n'est encore que très incomplètement résolue. Et en se fondant sur une analogie avec d'autres diverticules du pharynx, indubitablement congénitaux, non seulement on ne fournirait aucune preuve, mais en outre on se heurterait à une contradiction: en effet, tandis que le diverticule de Watson possède une muscularis , cette dernière fait défaut dans toutes les autres fistules congénitales du cou, complètes aussi bien qu'incomplètes, que VON KOSTANECKI et VON MIELECKI ont recueiUies dans la bibliographie (voir p. 470). D'un autre côté, il n'est nullement démontré pour le moment que les évaginations déterminées par des causes extra-uterines doivent, par le fait, être des pharyngocèles. Nous n avons donc jusqu'ici aucune raison pour admettre qu'il existe une relation entre la structure de la paroi et la congénitalité du diverticule du pharynx. ,1/1
Avant que nous traitions d'une façon plus détaillée la question
de la congénitalité , il est nécessaire que nous distinguions deux formes :
1°) ou bien l'évagination est congénitale en elle-même;
2°) ou bien elle se forme après la naissance à la suite d'une sténose congénitale de l'entrée de l'oesophage.
Ad imum, La première idée est admise par KÔNIG, Klebs, Wernher, Albrecht, Virchow etc. Konig (XV) dit qu'il faut chercher une „Disposition zu Divertikelbildungen in congenitaler Anlage", mais sans qu'il indique de plus près cette „Anlage". D'autres agissent de même et se contentent d'expressions peu précises telles que „foetale Anomalien", „entwicklungsgeschichtliche Vorgànge" etc.
Ailleurs (XIV) KôNiG, à la suite de Heusinger, cherche la première ébauche dans une fistule congénitale interne et incomplète du cou; Wernher, Virchow et Schwarzenbach en font de même. On ne saurait avoir en vue ici que la 4ème poche branchiale interne. Mais, ainsi que nous l'avons vu (Chapitre III § i), les poches branchiales internes les plus caudales étant toujours en même temps plus .ventrales , il en résulte qu'un diverticule à orifice dorsal peut difficilement être considéré comme dérivant d'une poche branchiale interne, dont l'orifice se trouve situé venir o-latéraleinent\ Cela devient plus facile, si l'on admet avec Schwarzenbach que le diverticule , sous l'action des bols alimentaires, se déplace d'autant plus caudalement qu'il le fait plus longtemps et que son orifice participe à ce déplacement. Si l'on suppose alors que l'orifice se déplace dans le sens latéro-dorsal, on peut faire provenir le diverticule laryngo-pharyngien dorsal de n'importe quelle poche branchiale. Pourquoi alors s'arrêter sur la quatrième ? SCHWARZENBACH estime que la forme du diverticule décrit par KuHNE ne peut s'expliquer qu'en admettant un déplacement de l'orifice pendant que la paroi crâniale du sac restait fixe. Il donne en faveur de cette explication des arguments, dont le bien-fondé ne résulte ni de la description, ni de la figure de KûHNE, ni de l'histoire de la maladie. Si l'orifice du diverticule qu'il a décrit lui-même se trouvait réellement à la place où nous l'avons supposé exister (v. p. 412), alors il n'est pas nécessaire d'invoquer un déplacement pour dériver ce diverticule de la 4ème poche branchiale interne; si, au contraire, l'orifice n'occupait pas cette position, dans ce cas, il nous parait plus qu'improbable, en raison de son voisinage cartilagineux, que la poche branchiale ait pû se déplacer dans la direction dorsale.
Etant donné que la connaissance de la situation des poches branchiales internes nous oblige à abandonner l'hypothèse que nous venons de faire connaitre, nous devons nous demander: connait-on une évagination indubitablement congénitale qui occupe la situation du diverticule laryngo-pharyngien dorsal? Klebs a décrit de petits „Oesophagusdivertikel" congénitaux. Il n'indique pourtant pas leur situation exacte. Il semble en tout cas désigner
l'oesophage. KÔNIG (XX) signale une observation, communiquée par Mayr (LIX), d'une fistule congénitale du cou at^i-c un „hochstwahrscheinlich ebenfalls angeborenen Divertikel des Oesophagus", chez une fillette de 6 ans. Elle fut traitée quelque temps par MayR; puis opérée et guérie (?). La description de Mayr est en outre très incomplète, de sorte que toute indication sur la situation du diverticule fait défaut.
Et c'est tout.
Existe-t-il, au niveau du cartilage cricoide, des processus de développement intra-utérins, qui peuvent anormalement donner naissance à la formation d'un diverticule laryngo-pharyngien dorsal?
La réponse à cette question doit aussi être négative. A ce niveau la trachée se forme aux dépens de l'intestin antérieur, mais il n'est guère légitime de supposer, comme l'admet KôNIG, une relation entre ce processus, qui s'accomplit ventralement , et un diverticule dorsal. KÔNiG se fonde (XV) sur une malformation, décrite par HOUSTON , dans laquelle l'extrémité supérieure de Voesophage „blindsackartig ausgedehnt" se termine au niveau de la bifurcation de la trachée , tandis que le sac ainsi formé communique avec la trachée par une large ouverture. Les dispositions dans cet „arrêt de développement" (c'est ainsi qu'il l'interprète), qui en outre intéresse la partie moyenne de l'oesophage, sont pourtant si particulières, qu'il nous semble illégitime de vouloir en déduire la possibilité de „Gruben- und Sackbildungen" dans la partie inférieure et dorsale du pharynx.
Il y a quelques années, Albrecht croyait devoir considérer le diverticule comme un phénomène ataviqtie: ce serait simplement le produit de l'accroissement d'un petit sac, qui ne se montre que rarement et correspondrait au coecum oesophageum (Rachentasche) , qui existe d'une façon constante chez certains mammifères (porc, chameau, éléphant et souvent aussi le boeuf) '). Etant donné que chez le porc , dont la partie crâniale du coecum oesophageum est revêtu par le muscle crico-pharyngien , on peut artificiellement produire un pharyngocHe , à l'aide du doigt , en évaginant la muqueuse sous le muscle crico-pharyngien, ALBRECHT explique ainsi la présence des fibres musculaires que l'on a trouvées dans la portion crâniale des diverticules „par poussée", et dont l'existence a été mise en doute par Zenker et VON ZiEMSSEN , qui ne se fondaient que sur des considérations théoriques.^ La portion crâniale doit donc, „unter allen Umstânden", être revêtue
I) 11 considère le coecum oesophageum comme l'homologue de la vessie natatotre des poissons (dans laquelle cependant se trouvent des fibres musculaires), tandis qu U nie toute homologie entre cette dernière et les poumons, parce que certains 1 elôostéens (Diodon , Triodon , Tetrodon) possèdent à la fois une vessie natatoire et des poumons et que, d'autre part, chez certains Sélaciens (Calcus, MustcUis, Acantliias) la vessie natatoire se présente sous la forme d'un «diverticule épipharyngicn . Nous nous abstiendrons de tout jugement sur la valeur de ces considérations.
par le m. crico-pharyngien. Ce dernier fait n'est que la conséquence de la présence de quelques fibres musculaires dans la portion crâniale du coecum oesophageum , v. aussi p. 453 et suivantes.
Albrecht tente donc d'expliquer le pharyngocHe comme un phénomène atavique. Outre que l'immense majorité des diverticules, qui sont des diverticules s. s., resteraient inexpliqués si l'on admettait l'hypothèse d'ALBRECHT, il faut encore lui objecter que le coecum oesophageum se prête aisément à la formation d'un pharyngocèle , à cause du trajet particulier des muscles pharyngo-staphylins. En effet, chez le porc, non seulement la paroi du coecum est dépourvue d'éléments musculaires dans la partie caudale de ce dernier, mais les deux muscles pharyngo-staphylins s'unissent, en passant à droite et à gauche de la paroi dorsale du pharynx, en une masse musculaire arciforme (à convexité caudale), revêtue par la muqueuse du pharynx. Cette masse forme la limite caudale du coecum oesophageum et possède une force élastique beaucoup plus considérable que la paroi de ce coecum, qui est dépourvue d'éléments musculaires, ce qui, comme nous l'avons vu, facilite la formation d'un pharyngocèle. Chez l'homme cette prédisposition anatomique manque à coup sûr complètement. (Si chez le porc il n'existe pas régulièrement de pharyngocèle, ce à quoi on pourrait s'attendre, c'est certainement parce que les muscles pharyngo-staphylins se contractent à chaque mouvement de déglutition et soustraient ainsi le coecum à l'atteinte du bol alimentaire).
Après ce que nous venons de dire, il est inutile que ftous insistions davantage pour démontrer que l'on ne peut voir dans l'explication d'ALBRECHT qu'une fantaisie anatomo-comparative , qui ne mérite même pas le nom d'hypothèse. En effet, et la structure de la paroi du sac, et la disposition anatomique spéciale des muscles pharyngo-staphylins, et la situation du coecum oesophageum dans la portion ^?<c^^?-pharyngienne de la paroi du pharynx chez le porc (Kilian), nous autorisent à nier toute relation entre le pharyngocèle produit artificiellement (ou son ébauche) chez cet animal et les diverticules laryngo-pharyngiens dorsaux (ou leur ébauche) chez l'homme.
En outre, à\ine façon générale, certains caractères cliniques de ces diverticules plaident contre la congénitalité de leur ébauche. En premier lieu, le fait que les difficultés de déglutition ne se manifestent qu'à un âge avancé. Nous savons bien , il est vrai , que les symptômes (imperméabilité périodique de l'oesophage avec ou sans régurgitation, rumination etc.) ne se manifestent que lorsque le sac a pris une certaine taille, qu'il comprime l'oesophage et, ce qui est peut-être encore plus important, lorsqu'il déplace l'entrée de l'oesophage. Nous avons en outre admis qu'au début le diverticule s'accroît plus lentement que plus tard (p. 435). Mais nous avons passé sous silence l'élasticité absolue de la paroi
et d'autres conditions encore qui existent chez l'homme normal adulte. Chez l'enfant, dont les muscles sont encore peu ou point développés, la muscularis d'un petit diverticule que l'on suppose avoir le volume d'un pois, est plus faible que celle de l'adulte. Or, sur la paroi du diverticule agit essentiellement la même force c'est-à-dire le poids du contenu de même volume. Il en résulte nécessairement que le diverticule s'accroît plus rapidement. De plus, c'est plutôt le propre des enfants que des adultes de manger gloutonnement et hâtivement, ce qui provoque la première replétion, jusqu'à un certain point permanente, du diverticule qui se vide encore spontanément (p. 434)- Dans ces conditions il est difficile d'admettre , nous semble-t-il, qu'un diverticule congénital resterait latent pendant quarante ans et même plus longtemps encore, pour atteindre ensuite , en quinze ans , un volume suffisant pour déterminer la mort par inanition !
Nous pouvons, en outre, nous en référer aux diverticules bucco-pharyngiens latéraux, observés par Heusinger et Gass (Tableau II), dont la congénitalité doit être admise précisément parce que , dès la plus tendre enfance , il a existé de la laimination et de la régurgitation ! Ces faits ont d'autant plus de poids que, dans les deux cas, le petit orifice était situé latéralement contre la base de la langue , c'est-à-dire que la situation de ces diverticules ne favorisait pas autant la replétion du sac que celle des diverticules laryngo-pharyngiens dorsaux.
Un second fait clinique digne d'être signalé, c'est que parmi 22 patients dont le sexe a été indiqué, deux seulement sont du sexe féminin. Cette circonstance nous permet de supposer a priori qu'il s'agit d'un trouble qui s'accomplit lors de la puberté, quand le pharynx et le larynx subissent, surtout chez r homme, d'importantes transformations, plutôt que d'une formation, dont l'ébauche est congénitale. A moins qu'il n'y aurait là qu'une pure circonstance de hasard !
On pourrait objecter que plusieurs affections congénitales se présentent presque sans exception dans le sexe masculin, telle, par exemple, la cécité pour les couleurs et l'hémophilie. Mais l'hérédité est un caractère qui n'existe pas pour les diverticules du pharynx. En outre, il est quelque peu téméraire d'en appeler à des affections pathologiques, dont nous ne connaissons encore que peu ou point l'essence. Que penser d'une comparaison avec l'hémophilie, cette maladie qui ne se rencontre que chez l'homme, mais qui se transmet ' exclusivement par la femme aux enfants du sexe masculin ?
Ces observations bien constatées nous engagent à la prudence , lorsqu'il s'agit d'émettre un jugement ou d'établir une comparaison, aussi longtemps que nos connaissances ne sont pas plus coniplètes !
Ad 2ttm. Comme nous l'avons dit plus haut , on a aussi prétendu qu'î^w diverticide peut se former à la suite d'une sténose
congénitale de V oesophage. Dans le cas du patient de Gianella, la congénitalité de l'affection est indiscutable parce que, sans cause connue, des difficultés de déglutition s'étaient manifestées dès la plus tendre enfance. L'homme ne pouvait manger que lentement et, pendant la déglutition, il était obligé d'exercer avec la main une pression sur „la gorge". Dans les derniers temps qui précédèrent sa mort, les liquides eux-mêmes ne parvenaient pas dans l'estomac, mais étaient immédiatement rejetés (voir notre Tableau III B n° 2). L'auteur n'indique pas quel était le diamètre de l'entrée de l'oesophage; il parle seulement d'un rétrécissement. Comme nous le verrons tantôt, une sténose peu importante pourrait donner naissance à la formation d'un diverticule.
Zenker nie qu'un diverticule laryngo-pharyngien dorsal puisse se former à la suite d'une sténose de l'entrée de l'oesophage. Elle favorise seulement , selon lui , la rétention de corps étrangers (et la formation d'un pharyngocèle) et „kônnte an und fiir sich doch nur eine diffuse Ektasie veranlassen.
On doit s'y attendre certainement dans un canal élastique droit, comme l'oesophage, dans lequel une force régulière capable de déterminer une évagination s'exerce sur une paroi dont l'élasticité est à peu près la même sur tous les points de son étendue. Dans l'oesophage, en effet, nous voyons en général, au dessus d'une sténose, se produire une ectasie ampuUaire. Mais dès que dans la paroi ectasiée il s'est formé une région dont l'élasticité est plus minime, il s'y développe un diverticule, comme l'a décrit NiKOLADONi par exemple.
Toutefois les dispositions anatomiques spéciales du pharynx occasionnent finalement des conséquences, qui sont caractéristiques de la sténose de l'entrée de l'oesophage. La première conséquence est aussi une rétention d'aliments dans la partie caudale de la cavité du pharynx, et ces aliments pressent contre les parois de cette partie du pharynx. Il en résulte que ces dernières se trouvent tendues, pour autant qu'elles le peuvent. La paroi antérieure, rigide, est en effet formée par le larynx qui ne peut guère se déplacer en avant, à cause de la présence de la ligne blanche cervicale (p. 413) et parce qu'elle est fixée de divers côtés par des muscles et des ligaments. Il en résulte que seules les parois postérieure et latérales du pharynx peuvent se déplacer lorsqu'elles sont soumises à une tension. Si cette tension se répète, la dilatation du pharynx devient permanente. Mais cette dilatation n'atteint pas dans la même mesure les parois latérales et la paroi postérieure. Dans l'uretère et l'oesophage nous constatons, immédiatement au dessus d'une sténose, une dilatation ampullaire, parce que le poids de l'urine ou des aliments est le plus considérable en ce point et que la paroi possède à peu près la même élasticité dans toute son étendue. Si maintenant nous faisons abstraction de la paroi antérieure, rigide, du pharynx, les parois latérales et postérieure présentent une expan-
sion, que l'on pourrait appeler une dilatation ampullaire modifiée. La partie la plus caudale de ces parois est tendue plus fortement parce que, comme nous l'avons dit pour l'uretère, le poids du contenu (des aliments), c'est-à-dire la force de tension, y est plus considérable. En outre, cette augmentation de la tension est favorisée parce que la muscularis aussi bien que le fascia du pharynx sont moins développés en cet endroit que partout ailleurs et que, par conséquent, la force élastique de résistance est moindre. Ce qui fait réellement que la forme de la dilatation est autre que celle de l'ectasie ampullaire, c'est que la paroi musculaire possède deux points fixes ventraux, au cartilage cricoide. Il ressort nettement de ce que nous avons exposé plus haut (p. 443j que les parties dorsales de la paroi seront le plus écartées de leur situation primitive. Nous devons donc nous attendre à ce que la première conséquence persistante d'une sténose de l'entrée de l'oesophage soit une dilatation dti pharynx atteignant son maximum a V extrémité caudale de la partie dorsale V organe. Si alors nous faisons décrire au diamètre sagittal de la paroi dorsale du pharynx une rotation autour de l'axe vertical passant par le centre des cavités du pharynx et de l'oesophage, le corps ainsi décrit présenterait la forme d'une dilatation ampullaire.
Si la dilatation dorsale augmente de plus en plus, elle prend alors nécessairement la forme d'un sac ; c'est le cas pour le diverticule laryngo-pharyngien dorsal.
Naumann a observé, à la suite d'une constriction de l'entrée de l'oesophage, une dilatation considérable et en forme de sac du pharynx. Mais comme il n'a pas signalé d'autres caractères de cette dilatation, nous n'avons pas indiqué son observation dans notre Tableau.
Nous pouvons donc, d'après ce qui précède, aflirmer que tout rétrécissement de V oesophage ou toute autre affection qui détermine V arrêt répété d'aliments dans le pharynx a pour conséquence une dilatation générale du pharynx , qtii est le plus prononcée a V extrémité caudale de la partie dorsale et qui peu à peu prend la forme d'un diverticule laryngo-pharyngien dorsal.
Ceci confirme l'opinion que dans le cas décrit par GlANELLA il s'est développé secondairement un véritable diverticule à la suite d'une sténose congénitale de l'oesophage.
Si nous consultons maintenant notre Tableau III B, la question qui se pose est celle-ci : d'où provient la sténose de l'oesophage dans les autres cas? La cause n'y est certainement pas congénitale: en effet, les difficultés de déglutition ne se manifestèrent qu'à un âge avancé et les symptômes n'étaient pas alors ceux d'une imperméabilité permanente (comme dans le cas de GlANELLA); au contraire, tantôt un peu de nourriture arrivait dans l'estomac, tantôt ce n'était pas le cas; tantôt le sondage réussissait, tantôt il ne réussissait pas. Ces phénomènes sont des plus caractéristiques du diverticule comme tel Ils dépendent surtout du déplace-
ment de son orifice. Ils s'expliquent par le fait que le diverticule se trouvait plus ou moins rempli et dans une situation différente (v. p. 506).
Nous aurons encore l'occasion de revenir sur la sténose de l'oesophage à propos de l'étiologie et de la pathogenèse de notre cas. Nous espérons bien démontrer alors, qu'elle doit être considérée comme une conséquence de la formation du diverticule, notamment dans les cas où l'on ne peut admettre une autre cause de la sténose (cicatrice, tumeur etc.) ou sa congénitalité.
Comme conclusion de notre exposé des explications congénitales, nous pouvons donc dire:
1°). Bien que Von ne pxiisse nier sa possibilité anatomique. Vidée quun diverticule laryngo-pharyngien dorsal est congénital, primaire, doit, pour le moment, être considérée comme absolument arbitraire et dépourvue de preuve, parce que ni V embryogénie comparée, ni la découverte d'un diverticule incontestablement congénital ne lui fournissent aucun appui, tandis qu'au contraire le fait que les symptômes ne se manifestent qu'a un âge avancé plaide contre elle.
2^). Lors d'une sténose congénitale de V oesophage comme de toute autre sténose de cet organe , donnant lieu a une rétention répétée des aliments dans le pharynx, il doit nécessairement se développer un diverticule laryngo-pharyngien dorsal, commue expression prononcée d'une dilatation générale du pharynx, ainsi que le montre notamment le cas de Gianella.
C'est ici le moment de •g^xXç^x processus extra-utérins xéç\s çX supposés ainsi que des influences extérieures qui peuvent ou doivent déterminer la formation d'un diverticule laryngo-pharyngien dorsal.
Ainsi que nous l'avons dit au début de ce travail, l'opinion que se faisait Zenker, en développant et généralisant les idées de FORSTER et autres, a trouvé beaucoup d'adhésions. Nous nous arrêterons quelques instants à cette opinion.
Zenker admet un mode général d'origine extra-utérine: la portion triangulaire, décrite par Laimer, de la paroi de l'oesophage (v. p. 396) aussi bien que la partie la plus caudale de la paroi dorsale du pharynx ne seraient pas seulement anatomiquement prédisposées à une évagination de la muqueuse et de la sousmuqueuse, mais c'est à ce niveau qu'on trouverait le point le plus favorable pour l'action des causes occasionnelles : le pharynx, en effet, y atteint son diamètre le plus minime et, en raison de l'immobilité de la paroi antérieure (cartilage cricoide), un bol alimentaire ou un corps étranger pourrait aisément s'y trouver arrêté.
Toutes les causes occasionnelles ont, selon Zenker, comme conséquence générale de déterminer une évagination de la muqueuse et de la sous-muqueuse entre les fibres musculaires, c'està-dire la formation d'un pharyngo-oesophagocèle, qui s'accroît peu à peu sous l'action de la pression exercée par les ingesta. Pour être plus bref, nous nommerons dans la suite ces pharyngo-
oesophagocèles , comme Zenker aurait pu les appeler, sous le nom de pharyngocèles). Chaque fois que l'on aurait constaté des éléments musculaires dans leur paroi , ce ne serait que dans la région du col qu'on les a trouvés, ou bien on pourrait douter de la valeur de l'observation (voir ce que nous avons dit à ce sujet p. 440 et suiv.).
Que Zenker ne se préoccupe pas beaucoup des données réelles fournies par différents auteurs, c'est ce que nous avons eu l'occasion de constater plusieurs fois, notamment à propos de ses considérations anatomiques sur le triangle de Laimer, ou bien quand il a voulu voir des pharyngocèles dans des diverticules s. s. étudiés par d'autres auteurs, etc. Mais là où il met le comble à ses considérations, c'est quand il donne comme exemple du mode d'origine d'un pharyngocèle , le cas de LUDLOW („trefflich beobachteten Fall", comme l'appelle Zenker), dans lequel l'ingestion d'un noyau de cerise aurait été la cause de sa formation. Or, il faut noter que précisément le diverticule de LUDLOW est, sans le moindre doute, un diverticule s. s., ainsi que le prouvent non seulement sa structure mais encore sa forme, si nous nous en rapportons à la description de WORTHINGTON et à la figure d'ALBERS (voir p. 457).
Mais doit-on nier, d'une façon générale, qu'un pharyngocèle puisse se former?
Nous verrons plus loin qu'il n'en est rien.
Nous croyons devoir dire cependant qu'il n'est pas possible qu'un pharyngo-oesophagocèle se forme de la façon dont ZEN- KER se le représente (p. 394). Dans la partie triangulaire de la paroi dorsale de l'oesophage, en effet, il ne nous semble pas qu'il y ait plus de chance qu'en n'importe quel autre point de l'étendue de l'organe, pour qu'il se forme une hernie de la muqueuse. La paroi du triangle de Laimer n'est pas beaucoup moins forte que le restant de la paroi de l'oesophage. S'il est vrai qu'il ne s'y trouve pas de véritable couche musculaire longitudinale, par contre il y existe d'autres éléments musculaires, provenant des ^bourrelets longitudinaux" (faisceaux de la couche musculaire longitudinale, voir p. 395) et du m. constricteur inférieur du pharynx, tandis que les fibres musculaires circulaires y constituent une couche semblable à celle qui existe partout ailleurs. En admettant même que, comme le dit Laimer, les fibres musculaires longitudinales n'y soient pas toujours aussi fortement développées, il ne s'ensuit nullement que cette partie de la paroi de l'oesophage doive être considérée comme dépourvue d'éléments musculaires et que, par conséquent, ce point doive être tout indiqué pour la formation d'une hernie de la muqueuse! Les deux signes distinctifs rationnels que nous
I) Nous lisons dans WorïHINGTON: „the structure being so equal (i. c. to llie structure of the pharynx), that it was impossible to ascertam at what particular part the dilatation began".
avons signalés plus haut (p. 398 et suiv.) nous ont conduit à une conclusion tout autre au sujet de la situation du diverticule. Et en ce qui concerne la partie la plus caudale de la paroi dorsale du pharynx (voir p. 394), nous devons bien convenir qu'en raison du développement moindre de sa tunique musculaire et de l'aponévrose du pharynx à son niveau, elle ne possède certainement pas la même élasticité absolue que le restant de la paroi du pharynx, qui sous ce rapport est mieux dotée. On doit aussi certes convenir que des faisceaux musculaires parallèles s'écartent plus facilement les uns des autres que ceux qui sont entrelacés et que par conséquent ceux-ci rendent plus difficile la formation d'un pharyngocèle que ceux là. Lorsque nous nous occuperons des diverses „causes occasionnelles" signalées par Zenker, nous examinerons si, et dans quels cas, la formation d'un pharyngocèle nous parait pouvoir être admise.
Nous ferons observer alors que parfois de la coincidence de deux faits on a conclu à l'existence d'un rapport étiologique entre eux, sans examiner s'il n'existait pas d'autre possibilité. Certains auteurs considèrent le moment où le malade a ressenti les premiers troubles de déglutition comme celui où l'évagination a pris naissance, sans se demander si la cause de ces troubles n'était pas précisément l'existence d'un sac déjà formé à ce moment. Que de fois, en effet, l'expérience ne nous aprend-elle pas qu'une maladie, quoique déjà visible pour un oeil perspicace , a passé inaperçue au malade lui-même jusqu'à ce qu'un hasard, une blessure par exemple, l'ait amené à en découvrir l'existence! Tout chirurgien sait par expérience qu'une tuberculose du genou, par exemple, est souvent attribuée à une chute, alors que cette blessure joue un tout autre rôle que celui qu'on lui attribue
Combien plus prudents ne devons-nous pas être quand il s'agit d'une affection morbide telle que le diverticule du pharynx, qui ne se manifeste que lorsque le sac a atteint un certain volume ! Comme nous le verrons, on peut admettre la production soudaine d'un très grand pharyngocèle par des corps étrangers, mais cela ne s'applique, pour autant que nos connaissances à ce sujet soient suffisantes, qu'au cas décrit par KûHNE (qui est peutêtre le seul pharyngocèle connu).
Nous avons supposé précédemment que le diverticule laryngopharyngien dorsal peut devoir sa formation, si l'on excepte la traction qui n'a jamais été observée dans le pharynx: i") soit à une pression anormale exercée par les ingesta; 2*^) soit à un affaiblissement de la paroi du pharynx.
Ad /«w. La première possibilité devient réalité pour toute
i) Je ne veux pas nier qu'une blessure ne puisse prédisposer au développement de la tuberculose; je n'ai en vue ici que les cas où la blessure s'est produite peu de temps avant l'arrivée du médecin, qui constate une tuberculose articulaire très développée.
affection qui détermine une stase répétée des aliments dans le pharynx, ainsi que nous l'avons vu déjà dans les cas de sténose de l'oesopharge décrits par GiANELLA et Naumann.
En ce qui concerne les causes extrautérines, nous en trouvons un exemple dans le cas de ROKITANSKY. Ici un grand goitre kystique (qui siégeait à droite et qui, à l'autopsie, se montra étendu dans la cavité thoracique jusqu'au sommet du poumon) semble avoir comprimé l'oesophage et déterminé la formation du diverticule. Le fait que les difficultés de déglutition ne furent constatées qu'après le goitre et surtout qu'elles augmentèrent lorsque le goitre devint plus volumineux, indique ce rapport de causaHté. Nous avons donc ici affaire à la formation d'un diverticule consécutive à un rétrécissement de l'oesophage. Que le goitre constitue une affection si fréquente tandis que le diverticule du pharynx est si rare, cela ne prouve rien contre cette explication du cas de RoKiTANSKY , dans lequel le goitre , à cause de son développement tout exceptionnel , comprimait l'oesophage, ce qui n'arriv.e que très rarement (LÛCKE).
Si nous admettions l'explication qu'a donnée KiiHNE (jugée très admissible par Zenker et par ROSENTHAL et appliquée, sans autre preuve , par ce dernier , au cas qu'il a observé), alors ici aussi on devrait considérer comme cause probable de la formation du diverticule un rétrécissement de l'oesophage.
Comment, en effet, concevoir autrement l'action exercée par un vêtement serré au cou!
Le patient ayant l'habitude de manger à la hâte „ein Bissen „(blieb) ihm im Halse stecken, von dem er jedoch nicht angeben „konnte, ob derselbe in einer wegen Mangel an Zàhnen zu wenig pgekaiiten Brodrinde oder in einem Knochelchen eben genossenen „Geflùgels bestand. Die Veranlasstmg dazu setzte er in den sehr „engen, durch seinen Knopf ihn druckenden Hemdskragen \ Après cet accident, sur lequel le patient ne put fournir de détals plus précis, se manifestèrent des troubles de déglutition qui s'accentuèrent toujours davantage.
Nous avons le droit de nous étonner qu'un col de chemise serré fût capable de comprimer l'oesophage sans qu'il se fût produit une hyperémie veineuse de la tête telle que l'individu ne fût obligé de déboutonner ce col. Nous avons dit plus haut (p. 413) que la trachée ne peut guère être repoussée ventralement (à cause de la présence de la ligne blanche cervicale ainsi que des muscles sterno-hyoidiens et sterno-thyroidiens). Nous devons maintenant supposer réciproquement qu'une pression exercée sur la face externe du cou comprimerait très difficilement 1 oesophage, non pas seulement à cause de la résistance que lui opposerait cet organe , mais aussi à cause de la résistance qu opposeraient (latéralement) certains muscles du cou, ainsi que les deux feuillets de l'aponévrose cervicale que ces muscles maintiennent tendus. La pression qui serait nécessaire aurait indubi-
tablement la conséquence que nous avons signalée tantôt sur la circulation du sang.
En outre, combien rare n'est pas le diverticule du pharynx, alors que tant de gens (dames anglaises !) portent un collet haut et serré! Combien plus plausible nous parait le rapport de causalité inverse: l'individu en mangeant à la hâte remplit un diverticule du pharynx qui existait déjà (ou bien provoqua, à l'aide d'un petit os, qu'il avait avalé, la formation d'un pharyngocèle qui se remplit, ce dont nous parlerons d'une façon plus détaillée plus tard), et il en résulta que la trachée fut un peu refoulée en avant et comprima la peau contre le bouton du col, fait qui fut relaté avec commentaires.
Si réellement ce petit os a déterminé une hernie de la muqueuse dans une paroi du pharynx jusqu'à ce moment normale, nous aurions là un exemple d'une augmentation d'une pression locale primaire exercée par un corps émoussé. Nous pouvons l'admettre si un petit os émoussé, beaucoup plus long que le diamètre sagittal du pharynx, vient se placer dans le plan sagittal, au niveau du cartilage cricoide, au dessus de l'entrée de l'oesophage; alors au début l'une des extrémités de l'os, peu importe laquelle, se placera plus haut que l'autre. Les bols avalés ne peuvent alors atteindre qu'en partie l'entrée de l'oesophage en glissant à côté de l'os et, en grande partie, ils pressent sur le petit os. Or, l'extrémité ventrale de ce dernier ne peut se déplacer, parce qu'elle presse contre le cartilage cricoide; son extrémité dorsale refoule la paroi du pharynx, ce qui écarte les unes des autres les fibres musculaires et il se forme une hernie de la muqueuse, un pharyngocèle. La grandeur de ce dernier dépend de la longueur de l'os. En tout cas l'os doit être beaucoup plus long que le diamètre sagittal du pharynx pour remplir la condition sine qua non nécessaire à la formation d'un pharyngocèle , c'est-à-dire pour parvenir à écarter les fibres musculaires.
Nous répétons que nous venons seulement d'indiquer par ce qui précède une possibilité du mode d'origine du pharyngocèle dans le cas qui nous occupe.
D'autres exemples de ce que nous avons appelé une augmentation de la pression primaire auraient été observés par FORSTER, mais cet auteur s'est abstenu de nous fournir à ce sujet tout renseignement plus détaillé.
Pour quelques auteurs le diverticule de LUDLOW aurait été produit par l'ingestion d'un noyau de cerise qui séjourna trois jours dans la gorge et en fut expulsé par la toux. On se souvient qu'il s'agit ici d'un diverticule s. s. Nous ne pouvons nous figurer comment un corps aussi petit aurait pu le faire naître. Il nous semble plus probable de supposer qu'un diverticule existait déjà et que le noyau de cerise y a séjourné pendant trois jours. D'autant plus qu'après cet incident les difficultés de dé-
glutition , qui ne se manifestent que lorsque le diverticule a une certaine taille , persistèrent et que , à peine cinq ans plus tard (après la mort par inanition), on constata l'existence d'un „sac à paroi musculaire" qui, d'après la figure que l'on en a donnée, présentait à peu près la forme et le volume du nôtre.
L'expérience prouve qu'il faut un concours de circonstances très diverses pour qu'un diverticule puisse se former par l'ingestion d'un corps étranger. Combien de fois, en effet, n'arrive-t-il pas que des enfants ou des fous avalent des corps étrangers ! Si l'on se borne seulement à dresser la statistique des cas qui ont été décrits on arrive à un total gigantesque. Et quel contraste frappant entre ce nombre et le nombre minime des diverticules du pharynx! Nous ne connaissons guère qu'un cas, celui décrit par MONTI, où il se soit formé un diverticule à la suite de l'ingestion d'un corps étranger. Nous avons dit précédemment (p. 416) ce qu'il faut penser du diverticule quelque peu douteux, décrit par HOFFMANN. Et encore peut-on être bien sûr que dans ces deux cas il ne s'agit pas d'un pharyngocèle.
Essayons de déterminer quelques facteurs généraux qui, lors de l'ingestion d'un objet, peuvent exercer une influence sur la formation ou la non-formation d'un pharyngocèle, et rappelonsnous ce que l'on a observé concernant le cystidocèle.
Nous avons admis pour le cystidocèle que le degré de tension constitue un facteur qui détermine la nature de l'évagination. Il faut absolument, en effet, une certaine tension, si circonscrite soit elle, pour écarter les uns des autres les faisceaux musculaires, ce qui est indispensable pour qu'il se produise une hernie de la muqueuse, attendu qu'il ne saurait être question ici d'une prédisposition anatomique, comme c'est le cas pour le coecum oesophageum du porc. Or, si nous comparons les conditions réalisées dans le pharynx avec celles qui se trouvent réalisées dans la vessie, nous constatons qu'il existe une différence: dans le pharynx la paroi antérieure est fixe, rigide et la paroi dorsale, élastique, présente la même épaisseur partout dans sa partie caudale, tandisque dans la muscularis de la vessie, qui possède d'ailleurs aussi la même épaisseur, il existe çà et^là des travées plus épaisses de tissu musculaire, qui jouent un rôle important dans la formation des diverticules de la vessie. Mais la différence la plus frappante consiste dans la nature même de la force qui entre en jeu: dans la vessie, c'est la pression hydrostatique, qui s'exerce uniformément sur toutes les unités de surface d'une paroi dont la force de résistance est variable, car elle est transmise par un milieu incompressible et capable de se déplacer très aisément; dans le pharynx, cette force est un ou plusieurs fragments d'aliment (par exemple, lors dune sténose primaire de l'oesophage), ou un corps étranger avale. (Parmi ces „corps étrangers" nous rangeons aussi des corps durs, tels que de petits os, qui n'appartiennent pas à la catégorie des „ali-
ments"). Les aliments ingérés doivent exercer une autre action qu'un corps étranger, parce qu'ils sont plus ou moins pétrissables. Il en résulte la production d'une tension régulière de la paroi du pharynx, dont nous avons parlé plus haut (p. 478), tension qui peut avoir pour conséquence la formation d'un diverticule s. s. Si un corps étranger ingéré provoque une semblable tension de la paroi du pharynx, il se formera de même un diverticule à paroi musculaire. Mais si ce corps exerce son action exclusivement ou plus fortement qu'ailleurs sur une petite surface de la paroi, et si Ta tension locale ainsi produite est telle que les faisceaux musculaires s'écartent les uns des autres pour se retirer plus ou moins le long des faces latérales du corps étranger, alors la muqueuse pourra s'évaginer sous la forme d'une hernie. Dans ce cas se trouve remplie la condition sine qua non de la formation d'un pharyngocèle , c'est-à-dire une solution de continuité dans la tunique musculaire.
Si ces considérations sont exactes, la natui-e de l'évagination causée par l'ingestion d'un corps étranger dépend principalement de :
1°) les dimensions, la forme et la position de cet objet. Si toutes les dimensions de l'objet sont égales (sphère) ou à peu près et que, par conséquent, la forme de l'objet est régulière, il se formera un diverticule s. s. Si l'une de ses dimensions l'emporte de beaucoup sur les autres et si l'objet vient à se placer horizontalement et sagittalement, il se produira un pharyngocèle lorsque l'élasticité de la paroi tendue ne parvient pas à changer la position de l'objet^). Si, en outre, le corps étranger est aigu ou pointu, alors selon qu'il pénètre plus ou moins profondément dans la paroi du pharynx, il la transpercera complètement (comme la fourchette dans le cas de HOFFMANN) ou bien il perforera seulement la muqueuse et déterminera une ulcération (cas de MONTi). Des diverses dimensions relatives de l'objet et de la position de ce dernier dépend
2°) V étendue de la paroi dtL pharynx qu'il tend. Si la surface de contact est grande , de nombreux faisceaux musculaires sont tendus et il n'y a pas de petite surface où la muqueuse se trouve refoulée au dehors. Si, au contraire, une petite région de la paroi est évaginée , un petit nombre de faisceaux musculaires sont tendus et alors, où bien ils cèdent à cette tension de telle sorte qu'à côté de l'objet, il se forme des solutions de continuité dans la muscularis, ou bien, ce qui est plus probable en raison de l'élasticité de la muscularis, la solution de continuité se forme au point oij la tension est la plus forte. La
i) Nous n'entendons pas prétendre qu'il est impossible qu'il se forme un pharyngocèle lorsque l'objet occupe une autre position. Mais nous ne considérons que ce seul cas, parce que nous ne nous occupons que des diverticules laryngo-pharyngiens dorsaux.
muqueuse peut alors s'évaginer en ce point (voir plus haut). Un autre facteur déterminant peut être
3") la rapidité avec laquelle se produit la tension, rapidité qui dépend de la valeur de la force de tension. La muscularis peut s'adapter à une tension lente et se laisser évaginer, comme nous l'avons vu pour la formation du diverticule s. s. Si la tension est rapide, au contraire, il y a plus de chance pour qu'il se forme un pharyngocèle. (Nous faisons allusion ici aux expériences d'injection de la cavité péricardique , faites par COHNHEIM et aux expériences de GOWERS sur la pression du cerveau , qui ont démontré que le pouvoir d'accommodation d'un tissu élastique tendu est inversement proportionnel à la rapidité avec laquelle s'effectue la tension).
Il nous semble que ces considérations rendent plus probable notre interprétation de l'origine du pharyngocèle de KÛHNE, qu'elles rendent peut être encore plus incompréhensible l'interprétation du diverticule s. s. de LUDLOW et qu'elles expliquent pourquoi le diverticule traumatique du pharynx est généralement rare.
Ch. Bell attribue l'origine de son „ pharyngocèle" à une augmentation anormale de la pression primaire; sans qu'il en fournisse aucune preuve , il indique simplement comme cause de sa formation: „repeated and ineffectuai gulping and efforts to swallow". Il n'est pas besoin de démontrer que ces „ineffectual efforts" peuvent précisément être la conséquence de l'existence préalable d'un diverticule.
De ce qui précède nous pouvons conclure:
1°) On n'a pas observé avec certitude qu'une augmentation primaire de la pression des ingesta constitue la cause de la formation d'un diverticule, bien que, dans le cas de KÛHNE, cette étiologie pourrait être très plausible, si les dimensions du „Geflugelknochelchen" répondaient aux conditions que nous avons établies.
Les conditions, dans lesquelles un corps étranger avale peut déterminer la formation d'une évagination, sont si particulières que l'on peut expliquer de la sorte que le nombre des diverticules que l'on a observés est si minime proportionnellement au nombre des cas connus d'ingestion d'un corps étranger.
2") La pression exercée par les ingesta peut être secondairement augmentée par suite de l'existence d'une sténose de V oesophage (cas de GlANELLA, de ROKITANSKI); comme conséquence de cette augmentation on doit s'attendre à une dilatation générale du pharynx avec formation d'un diverticule laryngo-pharyngien
'^T'elt ce qui doit se produire d'une façon générale dans le cas ou, par suite d'une anomalie au voisinage de l entrée de l oesophatre ou d'un rapport défectueux entre la largeur du pharynx et celle de l'entrée de l'oesophage au détriment de cette dernière,
// se produit une rétention répétée d'' aliments dans la cavité dti pharynx dont les parois sont d'ailleurs normales (v. p. 480). Nous aurons encore à y revenir ultérieurement.
Ad 2t">K Nous devons enfin nous occuper de la possibilité d'un affaiblissement local de la paroi comme cause de la formation cVun divertictde.
A priori on peut admettre comme cause de la formation d'un diverticule tout afifaiblissement local de la paroi (résultant par exemple d'une nécrose de la muqueuse et de la muscularis, ou d'une dégénérescence de cette dernière). Dans ce cas l'élasticité absolue de cette partie de la paroi est fortement amoindrie et, en outre, la tunique musculaire ne se contracte plus. Si toute la muscularis du pharynx est paralysée, les aliments s'arrêtent dans la cavité du pharynx, ainsi que nous l'apprend l'expérience clinique; c'est ce qui se produit parfois dans la paralysie bulbaire chronique. Lorsque cela se répète, nous avons vu qu'il y a très grande chance pour qu'il se forme un diverticule. Selon que cette nécrose ou cette dégénérescence intéresse une petite ou une grande surface de la paroi du pharynx, il se formera un sac affectant la forme d'un pharyngocèle ou un sac dont la forme correspondra à celle d'un diverticule s. s.
On n'a en réalité jamais, pour autant que nous le sachions, observé avec certitude la formation d'un diverticule du pharynx à la suite d'une nécrose, d'une dégénérescence ou d'une atrophie locale. GôPPERT admet bien que le diverticule qu'il a étudié se serait formé à la suite d'une brûlure de la paroi du pharynx occasionnée par un morceau de viande chaude (ce que son malade considérait comme la cause originelle de son affection). Mais il nous parait fort improbable qu'un morceau de viande ait pû brûler la paroi humide du pharynx, alors qu'il doit se refroidir, par l'action de la salive et de l'air dans la cavité buccale. Il nous semble plus probable que ce moixeau de viande fut arrêté dans un sac préexistant et que l'impression d'une forte élévation de température que le patient a ressentie, fut occasionnée par le contact trop prolongé du morceau de viande avec la paroi. On sait, en effet, qu'une différence de température, entre certaines limites, est d'autant plus vivement ressentie qu'elle dure plus longtemps.
D'autres auteurs, enfin, cherchent la cause de la formation d'un diverticule dans un affaiblissement local de la paroi, occasionné par paralysie ou par inflammation.
Pour ce qui regarde la paralysie, KÔNIG fait remarquer combien elle a souvent été observée dans la diphtérie, alors que jamais on n'a constaté qu'elle y eut occasionné la formation d'un diverticule. Dans un seul cas connu, un typhus abdominal précéda la formation d'un diverticule. KoNIG se borne à relater ce fait. Comme nous le verrons, cela ne signifie pas qu'il existât
probablement un rapport de causalité entre ces affections. L'argument de KoNiG ne nous semble pas bien péremptoire : en effet, d'une part, d'après EuLENJiURG il est rare que les constricteurs du pharynx soient paralysés „postdiphtherisch", et ElCHHORST ^) ne parle même pas de cette paralysie; d'un autre côté, la durée de la paralysie est si courte qu'il n'est certes pas possible qu'un diverticule se forme pendant ce temps (voir EULEN- BURG 1. c. p. 227). Comme nous l'avons vu précédemment , la tension de la paroi du pharynx se fait justement au début avec une extrême lenteur. C'est ce qui nous permet de nous expliquer pourquoi dans la paralysie bulbaire chronique, où la paralysie de la musculature du pharynx ne se manifeste que peu de temps avant la mort, on n'a jamais observé de diverticule, bien que, d'après les considérations que nous avons fait valoir (p. 480), dans cette maladie, qui peut donner lieu à des rétentions répétées d'aliments dans le pharynx, dont, en outre, la paroi paralysée s'atrophie, on doive estimer qu'il y ait très grande chance pour qu'il se forme un diverticule.
Enfin , que la pharyngite chronique ne puisse être considérée comme cause étiologique de la formation d'un diverticule, c'est ce que l'on comprend immédiatement si l'on se rappelle que les altérations pathologiques dans cette affection n'intéressent que la muqueuse et la sous-muqueuse. En outre, ce qui frappe encore, c'est que la pharyngite chronique est une maladie très fréquente, tandisque le diverticule du pharynx est rare.
Nous en arrivons donc à cette conclusion : il est possible qu'il se forme un diverticule a la suite d'une paralysie de la tmisculature du pharynx; cependant l'observation relatée par K-OmG (diverticule consécutif à un typhiis abdominal) et sîir laquelle nous ne possédons pas de données bien détaillées, est peut-être tinique ; enfin , notes n'avons aucune raison d'admettre que la pharyngite chronique constitue une cause étiologique de la formation d'tin divertïcide.
Il me semble que les explications et hypothèses que je viens d'exposer sont (abstraction faite de celles de GlANELLA, de ROKITANSKY et peut-être aussi de KÛHNE), les unes sans fondement, d'autres, basées sur un rapprochement de faits susceptibles d'une explication meilleure (par exemple, le cas de GoP- PERT) et d'autres encore , en contradiction avec d'autres données (par exemple le cas LUDLOW). Nous devons donc considérer comme n'étant pas résolue actuellement la question de 1 etiologie
de ces formations. .
Comme nous avons dit dans notre Chapitre II, § 3. que les diverticules qui s'y trouvent décrits possèdent tant de caractères anatomiques et cliniques communs, on est fortement tente de
1) Lehrbuch der Nervenkrankheiten. 1878, I, 226.
2) Handbuch dcr spcc. l'alh. uud Tliciap. 1887, IV, 673.
les placer a priori sur le même rang au point de vue de leur étiologie et de leur pathogenèse. Et c'est pourquoi plusieurs auteurs pensent qu'il est tout indiqué de les considérer comme d'origine congénitale. Mais deux signes caractéristiques surtout sont en opposition avec cette manière de voir: d'une part, le fait qu'ils se produisent presque exclusivemet chez l'homme et, d'autre part, le fait que les difficultés de déglutition ne se manifestent qu'à un âge avancé (voir p. 476).
Zenker explique le premier de ces deux faits par la mollesse du larynx de la femme, qui pourrait de la sorte être plus aisément repoussé par les aliments (!), ce qui ferait que la paroi dorsale du pharynx ne serait guère évaginée ^) ; il explique le second fait en disant qu'il est la conséquence de ce que le larynx de l'homme „s'ossifie" entre l'âge de 40 et de 50 ans: en somme tout dépendrait donc de la persistance de la mollesse du larynx chez la femme !
Supposer qu'un fragment d'aliment ou un corps étranger (un noyau de cerise dans le cas „trefflich beobachtet" de LUDLOW) s'appuyant sur la paroi dorsale du pharynx puisse déprimer le châton du cartilage cricoide (dont l'épaisseur est d'environ 5 mm.) chez la femme, c'est outrepasser les bornes d'une hypothèse sérieuse. Celui qui a tenté de comprimer entre les doigts le cartilage cricoide d'un enfant même, n'hésitera pas à nous donner raison a priori.
En outre, Zenker admet que ses „pharyngocèles" se forment aussi dans le triangle de Laimer , c'est-à-dire en tout cas caudalement au cartilage cricoide !
Enfin, nous avons vu que les difficultés de déglutition ne se manifestent que lorsque le sac a atteint un certain volume , ce qui exige un certain temps, et que, de plus, l'accroissement du diverticule est minime au début: comment donc ces difficultés peuvent-elles se produire en même temps que le diverticule commence à se former?
Jusqu'ici nous n'avons établi que quelques conditions générales, dans lesquelles un diverticule peut se former. Pour déterminer dans quelle mesure ces circonstances ont intervenu pour provoquer la formation et le développement des divers diverticules que nous avons décrits, il faudrait que nos connaissances fussent plus complètes. Et elles ne le seront que lorsque nous posséderons, en tout premier lieu, une description anatomique minutieuse de ces cas eux-mêmes.
Revenons maintenant au diverticule que j'ai étudié et recherchons si les données que j'ai rassemblées peuvent nous fournir des indications qui nous permettent d'établir l'étiologie et la
nVielleicht auch die frcie Halstraclit der Frauen gegentiber der bei Mânnern besondcrs frlilier sclir herrschenden Unsitte enger, fest angezogener Halsbekleidung", ajoute-t-il.
pathogenèse de ce cas. Chaque fois que cela nous paraîtra nécessaire ou indiqué, nous ferons usage des conclusions auxquelles nous sommes arrivé plus haut.
Mes recherches ont-elles fotirni des données qui expliquent ou du moins rendent explicable la genèse de notre divertictàe du pharynx P
Résumons encore ces données et indiquons en la valeur.
L'anamnèse et l'observation clinique n'ont rien fourni qui pût nous éclairer. Comme dans la grande majorité des cas, la cause n'a pu même être indiquée hypothétiquement.
Quelles altérations anatomiques avons-nous constatées?
Nous ne parlerons pas de ces altérations qui nous ont amené à conclure que le sac constitue un diverticule s. s., dont la tunique musculaire se trouve à un stade avancé d'atrophie par tension.
Mais nous avons trouvé en outre :
1°) une légère sténose de l'entrée de l'oesophage;
2°) une forte dilatation du pharynx;
3'') une forte inclinaison symétrique, dans la direction dorsale, du cartilage cricoide;
4°) un déplacement, dans la direction ventrale, des cartilages aryténoides.
Ad v">^. Nous avons montré (p. 480) qu'une sténose de l'entrée de l'oesophage peut déterminer la formation d'un diverticule laryngo-pharyngien dorsal, lorsqu'elle donne lieu à des stases répétées d'aliments dans le pharynx. Nous avons dit, il est vrai, que dans notre cas , l'entrée de l'oesophage était un peu rétrécie ; mais ce n'est certainement pas la cause de la formation du diverticule. On ne peut, en effet, admettre que la sténose fût congénitale, attendu que les difficultés de déglutition n'ont apparu que vers l'âge de 40 ans. Que l'on compare ce fait avec les phénomènes observés dans le cas de GlANELLA.
Il n'y a , en outre, aucun indice qui nous permette d'admettre qu'une sténose se serait formée plus tard à la suite d'une cicatrisation. Le rebord, en effet, est recouvert d'une muqueuse lisse et mobile. La seule altération que nous ayons constatée , c'est que la paroi de l'oesophage était un peu épaissie juste au niveau du rebord, de sorte que cette partie de la paroi est forte, tandis que la portion caudale de la paroi de l'oesophage est normale et ne montre pas de traces de rétrécissement. Nous croyons pouvoir expliquer de la manière suivante cet épaississement, qui sans aucun doute constitue la cause de la sténose : lorsque le sac a attemt un certain volume, il comprime la paroi de l'oesophage et entrave la circulation et surtout la circulation veineuse , dans sa partie supérieure. Il en résulte la formation d'une hyperplasie du tissu conjonctif, qui nous rappelle les états éléphantiasiques.
Peut-être la sténose que nous trouvons signalée notamment par Marx-K()NTG, Braun, WoRTllTNGTON et Nlssen , S est-clle produite de la même manière, étant donné que ces diverticules offrent, à d'autres points de vue, tant d'analogie avec le notre.
Ad 2""'. La dilatation du pharynx a-t-elle pû être primaire?
A priori c'est très possible (v. p. 487), mais pourquoi se seraitelle formée? La congénitalité de cette dilatation n'est pas probable ici et la paroi du pharynx, en dehors du sac, était complètement normale. Cependant on ne peut nier la possibilité de la formation d'un élargissement primaire du pharynx, à l'époque de la puberté, par exemple, (voir à ce sujet p. 498). Mais on doit se rappeler que, comme nous l'avons démontré plus haut (p- 435)j on doit s'attendre à une dilatation secondaire, plus ou moins considérable, du pharynx, à la suite de l'existence d'un diverticule.
Ad Quelle relation peut-on supposer exister entre l'incli-
naison anormale du cartilage cricoide, que nous avons décrite dans notre Chapitre II § 3 , et la formation d'un diverticule du pharynx ?
A priori nous devons admettre trois possibilités : ou bien c'est le diverticule qui a déterminé le changement de position du cartilage cricoide; ou bien, la formation du diverticule peut être la conséquence de la position anormale de ce cartilage; ou bien ces deux malformations se sont produites indépendamment l'une de l'autre.
^ La première possibilité ne saurait se produire qu'après que le diverticule a atteint un certain volume. Avant ce moment, il nous semble qu'il est impossible que le diverticule exerce une semblable influence sur la position du cartilage cricoide.
Si nous supposons que le diverticule ait un certain volume et qu'il reste rempli la plupart du temps , alors on peut se demander si le sac replet a fait basculer le cartilage cricoide en refoulant l'oesophage et la trachée, ou bien si ses parois ont provoqué par tension ce mouvement de bascule.
Si une semblable pression s'était exercée sur la trachée , et , par suite, aurait fait basculer le cartilage cricoide d'avant en arrière autour d'un axe fronto-horizontal , comme nous l'avons décrit, alors nous devrions, en premier lieu, observer sur la trachée même des symptômes de pression ou de déplacement. Or, son trajet rectiligne et la forme absolument normale de ses anneaux nous donnent la certitude que cet organe n'a été soumis à aucune pression importante, attendu que nous savons par expérience que les tumeurs du cou, et surtout les goitres, occasionnent facilement un déplacement latéral et une déformation de la trachée.
Une traction exercée par la paroi du sac a-t-elle pû occasionner le changement de position du cartilage cricoide ?
Ce n'est que par l'insertion du muscle crico-pharyngien que peut s'exercer l'influence de la paroi du sac sur ce changement de position du cartilage cricoide. Une modification de la direction des fibres de ce muscle occasionnée par le diverticule pourrait-elle expliquer la diminution de l'angle «?
Pour répondre à cette question , il est nécessaire que nous nous rendions compte de l'influence qu'exerce le mouvement de déglutition sur la position du cartilage cricoide dans les conditions normales. Pour autant que je le sache, nous ne possédons, sur ce point, en fait de données expérimentales ou autres, que celles qu'a fournies Rethi. Selon lui, pendant le mouvement de déglutition, les muscles crico-thyroidiens se contractent et les sommets des cartilages aryténoides s'inclinent ventralement. Il en devrait donc résulter, lors d'un mouvement de déglutition une diminution de l'angle a , que nous avons mesuré. Mais nous ne connaissons rien sur l'action du muscle crico-pharyngien. Nous ne pouvons donc en parler que théoriquement.
Le m. crico-pharyngien nait, comme on le sait, des faces latérales du cartilage cricoide, par des faisceaux dont les uns sont ventro-caudaux et les autres dorso-crâniaux par rapport à la surface articulaire destinée à l'articulation avec la corne inférieure du cartilage thyroide. Nous pouvons donc répartir, d'après leur origine, en deux groupes les fibres du constricteur qui se dirigent radiairement : un groupe dorso-crânial et un groupe ventro-caudal. Ce dernier, d'après la description et les figures de Henle et autres, est le plus important. Le premier groupe, en se contractant, tendra à déplacer le cartilage cricoide dans le sens dorso-crânial. Les fibres ne peuvent faire accomplir une rotation de ce cartilage autour de l'axe frontal des articulations (dans les articulations crico-thyroidiennes) , puisque leur point d'appui (c'est-à-dire leur point d'insertion) et leur point de rotation sont situés à peu près dans la même direction que la force elle même.
Le groupe ventro-caudal se compose de fibres qui tendent à produire un déplacement du cartilage cricoide dans le sens dorsocaudal. Or, comme le point d'appui de cette force de contraction est situé ventralement et un peu caudalement par rapport à l'articulation crico-thyroidienne , une contraction de ces fibres musculaires fera tourner le cartilage cricoide autour de l'axe frontal des articulations, de telle sorte que la partie crâniale de ce cartilage se déplace dans le sens ventral et sa partie caudale, dans le sens dorsal. Plus les fibres musculaires se dirigent caudalement à partir de leur point d'origine au cartilage cricoide, plus grande devient la différence entre la direction de leur force et l'axe articulaire, en d'autres termes, plus grand devient le moment de leur force.
De ce que nous venons de dire il s'ensuit que si le muscle crico-pharyngien, en se contractant, modifie la position du cartilage cricoide, ce changement doit consister en un agrandissement de l'angle x. Il nous est indifférent de savoir dans quelle mesure, dans les conditions normales, cette action fait équilibre à celle du muscle cricro-thyroidien , attendu que ce muscle n'a rien à faire avec notre diverticule.
Si donc le muscle crico-pharyngien participe à la formation du diverticule, alors les fibres du groupe ventro-caudal sont surtout tirées plus caudalement. Or, comme nous l'avons vu, cette plus grande obliquité de ces fibres accroît le moment de leur force , et , par conséquent alors la contraction du muscle crico-pharyngien agrandira l'angle x plus que ne le ferait le muscle normal. Comme la paroi du diverticule n'est en rapport avec le cartilage cricoide que par l'intermédiaire du m. cricopharyngien, il en résulte que le poids du sac replet ne peut exercer d'autre action que la contraction de ce muscle, de sorte que, indépendamment de la question de savoir si la tunique musculaire du diverticule se contracte encore ou ne le fait plus , nous pouvons dire : la position pathologique du cartilage cricoide ne peut être la conséquence secondaire de V action exercée par un diverticule en voie de formation ou déjà formé. Au contraire , la seule ififltience que ce dernier pourrait exercer sur la position du cartilage cricoide ne pourrait consister qiûa agrandir V angle x.
Comment alors peut-on expliquer cet état pathologique ?
Déjà à un examen superficiel le cartilage cricoide me parut extraordinairement grand. Pour m'en assurer, je le disséquai avec soin par sa face ventrale et je constatai que le muscle cricopharyngien naissait normalement. Quant à la forme du cartilage, la seule particularité remarquable qu'elle offrît consistait en la hauteur exceptionnelle de son châton.
Je pris quelques mensurations et déterminai leurs rapports proportionnels , ces rapports seuls nous permettant de nous rendre compte objectivement de la forme réelle du cartilage. Si nous les comparons aux dimensions moyennes du larynx de l'homme adulte fournis par ViERORDT (VII) (qui malheureusement n'indique pas toutes les dimensions que j'eusse désirées), ainsi qu'aux dimensions du plus fort larynx (larynx de contrôle), que j'aie pu me procurer, d'un homme dont la taille (im82) se rapprochait le plus de celle de notre patient (1^,85), nous obtenons le tableau suivant, dans lequel toutes les dimensions sont indiquées en millimètres :
Dimensions Larynx à divert. Larynx de contrôle, moyennes.
Cart. thyr., haut, maxim. 27 mm. 33 mm. 31mm. Corne supér., longueur .I5„ i8„ i/»
Distance entre les cornes
supérieures ....—„ 42 „ 35 „
Cart. cric. : haut, (dans le
plan sagittal) h^ = 2\ h^ = y2. = 25
„ „ larg. du châton = ? ^^a — 29 ^3 — 26
„ „ diamètre
sagittal j-j = 1 8 (en ded. ) .^2= 24 (en ded.) s^ = 20. 5 (en ded.)
34 (en deh.) 28 (en deh.) „ „ épaiss. du châton <3^i = 5 '^i — 7-5 ^3~5'75
Si l'on compare ces mesures, on constate que le larynx de contrôle possède de plus grandes dimensions que celles indiquées par ViERORDT, et qu'en outre les dimensions du larynx à diverticule l'emportent de beaucoup sur celles du larynx de ViERORDT. Afin d'arriver à juger des différences de formes que présente le cartilage cricoide, nous déterminerons les rapports proportionnels des diverses dimensions du cartilage cricoide dans le même larynx. Pour la clarté de notre tableau, nous les indiquerons sous la forme de fractions que nous réduisons au même dénomi-
nateur.
