ATROPHIE PAR TENSION

Le fait que l'atrophie s'est propagée de l'orifice vers le fond du diverticule nous permet de supposer que sa cause déterminante a agi progressivement dans la même direction. Nous supposons ici que la paroi du diverticule présentait au commencement de son évolution, dans toute son étendue, la même structure anatomique et le même développement de ses éléments constitutifs. Nous y sommes autorisés par nos recherches anatomiques sur la constitution de cette partie de la paroi du pharynx.

Il est évident que nous devons chercher la cause de l'atrophie dans le facteur qui a surtout déterminé l'accroissement du diverticule, c'est-à-dire dans le poids des aliments qui le remplissent Il est certain que c'est sur le fond du diverticule qu'il a exercé la plus grande action.

Cependant cette atrophie , contrairement à ce que l'on pourrait être tenté d'admettre, ne peut être mise sur un pied d'égalité avec „l'atrophie par pression". Elle doit être considérée comme

la conséquence d'une tension, dont le maximum d'action s'exerce au milieu des fibres musculaires, c'est-à-dire sur le fond du sac.

Pour démontrer qu'il en est bien ainsi, nous devons prouver:

1°) qu'il y a lieu d'établir une distinction générale entre l'atrophie par pression et l'atrophie par tension ;

2°) qu'une tension peut, dans des conditions déterminées, provoquer l'atrophie du tissu musculaire ;

3°) qu'une force de tension agissant sur un point exerce son effet surtout sur ce point;

4°) que les conditions, dans lesquelles a agi la force qui a déterminé l'atrophie de la muscularis du diverticule, sont bien les mêmes que celles dans lesquelles se produit une tension.

Nous devons en premier lieu définir ce qu'il faut entendre par la pression et la tension des tissus. Il y a pression lorsque deux forces égales, mais s'exerçant en sens contraire, rapprochent leurs points d'action l'un de l'autre (sur les éléments du tissu). On désigne brièvement ces deux forces sous les noms de pression et contrepression. Leur action tangible a pour conséquence une diminution de l'épaisseur dù tissu dans le sens de leur direction commune. Si le tissu est élastique, il se produit, en outre, une augmentation de sa dimension perpendiculaire à la direction commune des forces; mais cette augmentation est moindre que la diminution de l'autre dimension.

Cette pression et cette contrepression peuvent exercer leur action de deux manières : ou bien les deux forces possèdent les caractères que nous venons d'indiquer, tendent l'une et l'autre à déplacer leur point d'action dans leur propre direction; ou bien l'une des forces n'agit pas de la sorte, mais se borne à opposer une résistance à l'autre.

La pathologie nous fournit des exemples d'atrophies par pression engendrées de l'une et de l'autre de ces deux manières.

Là où deux tumeurs ou parties de tumeur, séparées l'une de l'autre par du tissu, s'accroissent toutes deux l'une vers l'autre, le tissu interposé est comprimé. Que l'on songe , par exemple , aux sarcomes multiples proliférant entre des faisceaux de fibres musculaires, etc. Si la croissance est rapide, on observe souvent, au lieu d'une atrophie, une dégénérescence du tissu comprimé

Les exemples, que nous pouvons citer, du second processus, sont encore plus nombreux. Que l'on songe à l'atrophie des

l) Qui se trouve réellement à même de dire en quoi consiste V essence de l'atrophie ? Nous ne connaissons que le résultat du processus : rapetissement ou amincissement ou disparition des éléments du tissu. En dernière analyse, une atrophie ne semble-t-elle pas consister en une dégénérescence „moléculaire", s'accomplissant assez lentement pour que ses produits ne puissent être reconnus par nos moyens d'observation actuels , étant donné surtout qu'en raison de la lenteur du cours de ce processus , l'élimination de ces produits pourrait aisément s'effectuer au fur et à mesure de leur formation, de sorte qu'ils ne s'accumuleraient pas comme dans les dégénérescences aiguës?

muscles qui sont comprimés par une tumeur contre un os voisin , à l'atrophie des vertèbres par un ancvrysme de l'aorte en voie de croissance (ici c'est la masse osseuse qui fait elle-même contrepression), à l'atrophie du tissu hépatique à la suite du développement d'un nodule carcinomateux en voie de croissance , etc. Nous devons nous arrêter un instant à ce dernier exemple, en considération d'un phénomène remarquable que l'on peut fréquemment y observer très nettement. Au voisinage immédiat de la tumeur surtout, on voit les cellules hépatiques fortement amincies (dans la direction de la force de pression). Plus on s'éloigne de la tumeur, moins est sensible cet amincissement, de telle sorte que les cellules de la lO^ ou de la 15e assise cellulaire, par exemple, (comptées à partir de la tumeur) semblent absolument normales. Cet exemple remarquable nous montre que l'effet produit par la force de pression va en diminuant progressivement et pour ainsi dire insensiblement au fur et à mesure que les cellules hépatiques sont plus éloignées de la tumeur. Nous en reparlerons à propos de la tension des tissus.

Lors de la tension d'un tissu (extensible) il se produit l'inverse de ce qui se passe lors de la pression. Dans la tension, deux forces égales , mais de sens contraire (et que l'on pourrait appeler ^tension" et „contretension" respectivement) écartent l'un de l'autre leurs points d'action. Il en résulte que la dimension des cellules correspondant à la direction commune de ces forces, augmente, tandis que leur dimension perpendiculaire à cette direction diminue un peu. La conséquence principale de cette action est donc une augmentation de la surface du tissu (nous avons en vue ici la paroi d'un organe creux). Par contre , l'amincissement concomitant de la paroi n'est qu'une conséquence secondaire du processus.

Ici encore chacune des deux forces peut tendre à déplacer son point d'action , ou bien l'une d'elles se borne à fixer le tissu tendu et constitue, par conséquent, une contretension. C'est ce que montrent clairement les exemples que nous allons citer.

Connaissons-nous des cas où une tension excessive, de longue durée ou fréquemment répétée occasionne l'atrophie d'un tissu? De quelle façon cette influence s'exerce-t-elle ?

Examinons en premier lieu des cas où une tension détermine l'atrophie d'un tissu indiff"érent. Nous nous limiterons ici à ce qui nous est le plus nécessaire et nous nous bornerons à citer un seul exemple simple. Le plan de notre travail ne nous permet pas de nous arrêter à des cas plus complexes. (Atrophie de la rétine et de l'uvée à la suite d'une myopie progressive; atrophie du rein à la suite d'hydronéphrose etc.) J'espère avoir l'occasion de traiter ailleurs cette question, d'une façon plus détaillée. Pour le moment nous signalerons l'atrophie de la gencive par suite de la croissance de la dent de lait. Nous nous occuperons bientôt de cette question dans ses détails.

De quelle façon une tension d'une certaine valeur peut-elle occasionner l'atrophie d'un tissu ?

i") En exerçant une influence immédiate sur les processus vitaux des éléments du tissu. Nous ne pouvons dire pour le moment dans quelle mesure cette action est mécanique et jusqu'à quel point elle modifie les processus chimiques, électriques ou autres réactions vitales des cellules.

2°) En déterminant des troubles dans la circulation du sang. En effet, même lorsque la tension s'exerce uniformément, elle provoque le rétrécissement des vaisseaux que contient le tissu. (Qu'on s'imagine une tube élastique, que l'on tendrait de plus en plus fort). Or, les vaisseaux veineux, dont les parois sont plus minces, plus extensibles et dans lesquels la pression sanguine est peu considérable, sont les premiers et le plus vivement soumis à cette action; il doiti donc en résulter, en premier lieu, qu'il se produit une diminution de l'écoulement du sang veineux. Si la tension va en augmentant, les capillaires et les artères se rétréciront aussi et il se produira dans le tissu soumis à cette tension une anémie générale.

Si cette anémie devient plus ou moins aiguë , il faut nous attendre à rencontrer une dégénérescence graisseuse ou une dégénérescence d'une autre nature, dans les tissus parenchymateux, par analogie avec ce que l'on a tant de fois observé. Toutefois si cette altération pathologique se développe très lentement , il peut se faire que cette dégénérescence , tout en se produisant, ne soit cependant pas constatée à l'aide de nos moyens d'investigation dans d'autres cas analogues. Il est impossible de dire si cette anémie chronique produit directement l'atrophie du tissu, attendu qu'il se peut que des troubles fonctionnels y interviennent pour une grande part. Nous en reparlerons bientôt.

Le degré de tension nécessaire pour occasionner l'atrophie des tissus n'est pas constant. II varie selon la nature du tissu et parce que tantôt l'élasticité, tantôt la sensibilité aux troubles circulatoires, du moins aux troubles circulatoires aigus, passagers, varie avec les différents tissus. (Rappelons les expériences

de LiTtEN, COHNHEIM I. 532).

Tentons maintenant de réunir quelques données qui puissent nous être utiles particulièrement en ce qui concerne la tension des muscles.

Connait-on, en pathologie, des exemples prouvant que du tissu musculaire, soumis pendant un certain temps à une certaine tension, montre les caractères d'une atrophie?

Il n'est pas difficile d'en trouver des exemples. Il suffit de rappeler l'atrophie de la muscularis de la vessie sous l'action de fortes dilatations prolongées de l'organe; l'atrophie de la tunique musculaire de la trompe utérine, à la suite d'un fort hydrosalpinx; l'atrophie de la muscularis de l'intestin à la suite

d'une dilatation prolongée produite au dessus d'une sténose; l'atrophie des muscles de l'abdomen à la suite de grossesses répétées ou de la présence de volumineuses tumeurs abdominales ou encore après une ascite de longue durée.

Nous admettons volontiers qu'il est probable que pour quelques unes des modifications pathologiques que nous venons de citer, il intervienne , dans l'atrophie de la muscularis , indépendamment d'une influence mécanique, une influence chimique, et que même cette dernière joue peut être souvent, dans l'accomplissement du processus, un rôle plus important que l'action mécanique. Nous avons d'abord en vue ici l'atrophie de la muscularis consécutive à la dilatation de l'intestin. Par suite de la rétention du contenu intestinal, il s'accomplit dans l'intestin des phénomènes chimiques qui , sans aucun doute , déterminent la formation de substances toxiques (Bouchard etc.). Ces substances, pénétrant dans la paroi intestinale peuvent certainement exercer une influence nuisible sur l'état de nutrition de la tunique musculaire. Par analogie avec ce qui se passe dans d'autres circonstances, nous devons alors nous attendre à ce qu'il s'opère une dégénérescence. Si cette dégénérescence de la muscularis se produit chroniquement et très lentement, il est fort possible que nous n'en constaterons que le résultat: un amincissement de la tunique musculaire par suite du rapetissement de ses éléments. Ce qui signifie en d'autres termes: une atrophie de la muscularis (Comparer note (i) p. 426). .

Un phénomène chimique du même genre peut aussi se passer dans la vessie dilatée (fermentation alcaline de l'urine).

Cependant dans les autres exemples que nous avons signalés, dans l'atrophie des muscles de l'abdomen par suite de l'existence de volumineuses tumeurs abdominales, de grossesses répétées etc., il n'y a aucune raison d'admettre qu'il intervienne des phénomènes chimiques. Là nous ne pouvons admettre qu'un rapport de causalité mécanique entre l'affection primaire et l'atrophie.

Il n'est guère probable non plus que dans l'hydrosalpinx il intervienne une action chimique du contenu de l'oviducte sur la muscularis de cet organe.

Dans les cas que nous venons de signaler en dernier lieu, il ne peut rester qu'à admettre que la cause de V atrophie réside dans la tension excessive et prolongée de la paroi.

Nous devons donc là parler d'une atrophie par tension.

Un mot encore sur l'influence qu'exerce la tension sur du tissu musculaire.

Nous avons déjà supposé précédemment que la tension pourrait agir directement sur les processus vitaux du tissu tendu. Si cette influence est telle que la fonction du tissu cesse, cette seule circonstance peut déterminer de profondes altérations dans l'état de nutrition du tissu. Or, c'est ce que l'on connaît surtout

bien en ce qui concerne le tissu musculaire. Il n'y a plus guère de cliniciens qui doutent encore aujourd'hui de V atrophie par inactivité, et cette atrophie se distingue d'autres atrophies musculaires par l'absence d'une „réaction de dégénérescence".

Si donc on peut fournir la preuve qu'une tension excessive détermine l'inactivité physiologique d'un muscle, lui enlève son pouvoir de contraction , alors on peut de cette façon donner une explication de l'atrophie par tension.

Mais quelle est l'action qu'exerce une tension sur la fonction d'un muscle?

Pour autant que je le sache, l'expérience nous apprend seulement qu'une tension brusque provoque une contraction et qu'une tension modérée augmente l'irritabilité du muscle. En outre KOCHER déduit de ses expériences sur la paralysie intestinale que lorsqu'une anse intestinale se trouve soumise à un certain degré de tension , la contraction péristaltique ne peut plus s'effectuer dans la partie tendue.

Ce résultat est le plus important pour nous. L'observation clinique nous offre des exemples conformes à l'expérience de KoCHER. Que l'on songe seulement à la difficulté ou à l'impossibilité de la miction, lorsqu'elle a trop longtemps tardé à s'effectuer, c'est-à-dire lorsque la vessie a été tendue d'une façon excessive. Ne faut-il pas aussi attribuer à la même cause le peu d'énergie des douleurs, des contractions utérines, dans les cas d'hydramnios ou de grossesses gémellaires? Les hémorrhagies atoniques qui, dans ces cas, se produisent après l'accouchement, prouvent que le trouble fonctionnel de la matrice ne cesse pas avec l'accouchement. Or, cette influence exercée par une tension sur l'utérus doit nous frapper d'autant plus qu'il s'agit d'un muscle qui s'hypertrophie normalement pendant que, sous l'influence de la gravidité, la tension du muscle augmente. Il est possible que sous l'action de cette tension prolongée, le muscle utérin subisse même plus qu'une altération „fontionnelle" ; cependant je ne sache pas qu'on l'ait constaté.

Nous pourrions citer encore d'autres exemples, mais qu'il vaut mieux laisser de côté, en raison de leur nature plus complexe.

De ces faits je crois pouvoir conclure qu'une tension excessive exercée sur un muscle amoindrit sa contractilité et peut même V annihiler complètement.

Une tension excessive passagère provoque des troubles fonctionnels passagers. Cependant si elle dure plus longtemps ou si, quoique de courte durée, elle se répète souvent, alors elle détermine des troubles de nutrition qui , en dernière analyse, occasionnent une atrophie par inactivité.

Nous répétei'ons ici qu'une tension excessive, prolongée, d'un muscle peut encore faire atrophier un muscle par un enchaînement de causes, indépendamment des autres phénomènes que nous avons signalés plus haut.

Quel sera maintenant le résultat de l'action exercée par une force capable de tendre non pas un muscle tout entier, mais une partie du muscle seulement?

Je ne connais pas d'exemples concluants en ce qui concerne le tissu musculaire.

Pour ce qui regarde d'autres tissus, et notamment le tissu conjonctif et le tissu élastique, un exemple nous est fourni par le processus de la première dentition. La gencive du nourrisson est soumise, par la dent en voie de développement, à une force de tension de plus en plus considérable , qui s'exerce sur la partie de la gencive en rapport immédiat avec le sommet de la couronne de la dent. La muqueuse, en ce point, s'atrophie de plus en plus et finalement la dent „fait éruption". Il est bien difficile de ne pas considérer cette atrophie comme une atrophie par tension. En effet, il ne saurait être question d'une pression exercée par la dent sur la gencive, du moins en ce qui concerne les incisives, attendu que toute contrepression fait défaut, sauf quand on- tente d'activer artificiellement le processus en faisant mordre l'enfant sur des corps durs.

En outre , la tuméfaction , la rougeur et même l'inflammation de la muqueuse que l'on observe fréquemment pendant la dentition, constituent des phénomènes secondaires, sans lesquels l'éruption de la dent s'opère tout aussi bien. Lorsque ces phénomènes ne se manifestent pas, on observe au contraire une anémie locale de la gencive, qui est surtout le plus marquée au point d'éruption de la dent, tandisque la pâleur de la gencive en cet endroit se perd insensiblement vers la périphérie, c'està-dire vers la gencive normale. Nous croyons pouvoir admettre que cette pâleur est proportionnelle au degré de tension de la gencive , de telle sorte que l'on doit conclure qu'en son point de contact avec la couronne de la dent, c'est-à-dire au point d'action de la force de tension, la gencive est le plus fortement tendue, tandisque l'effet de cette force va en diminuant progressivement vers la périphérie.

Si nous cherchons l'explication de ce phénomène, il semble que la physique doit pouvoir nous la fournir ; cependant elle ne peut nous donner aucun éclaircissement sur la façon dont une force de tension se propage dans un tissu élastique. Nous croyons pourtant pouvoir nous rendre compte du phénomène, jusqu'à un certain point, à l'aide de l'expérience suivante. Si l'on fixe par ses bords une membrane uniformément élastique en tous les points de son étendue, et si l'on exerce sur une petite partie de .sa surface, par exemple en son milieu, une force dont la direction est perpendiculaire au plan de la membrane, en pressant contre la membrane à l'aide d'un bâton mince, cette membrane fait saillie sur l'autre face. Cette évagination semble, à première vue, affecter la forme d'un cône. Cependant si l'on y regarde de plus près, elle nous fait songer à la forme d'un corps, en-

gendre par la rotation , autour des ordonnées '), de la partie d'une parabole située au dessous des abscisses, l'origine des ordonnées constituant le sommet de ce corps. Néanmoins, pour être plus concis, nous donnerons simplement le nom de cône à ce corps de rotation. Plus est grande la force, c'est-à-dire plus grande est l'évagination , plus aussi nous constatons nettement (surtout si la membrane est plus ou moins transparente) que les parties de la membrane situées au sommet du cône sont les plus tendues et que la tension va en diminuant progressivement vers la périphérie. Cette expérience confirme donc les observations faites sur la gencive. Dans l'un comme dans l'autre cas, la „contre-tension" est le fait de la connexion intime des parties de la membrane tendue.

Sans que nous osions tenter de fournir une explication du phénomène, nous croyons cependant devoir attirer l'attention sur la répartition de la force à partir de son point d'action, vers la périphérie. Si l'on tient compte surtout de ce fait que toutes les parties de la membrane sont très intimement unies, il est clair que la force, qui au sommet s'exerce sur un point ou sur une unité de surface, se répartit uniformément, vers la périphérie, sur un nombre de points de plus en plus grand. Ces points constituent des sortes de secteurs composant la membrane.

L'atrophie de la paroi du diverticule du pharynx doit-elle être attribuée à une tension et pouvons-nous lui appliquer les considérations que nous venons d'émettre ?

La réponse à la première question doit sans doute être affirmative. En effet, il ne saurait être question d'une contrepression , sauf du côté dorsal , où elle pourrait être effectuée par la colonne vertébrale si le sac replet ne se déplaçait pas. Mais nous pouvons nous figurer de la manière suivante comment la paroi du diverticule s'agrandit et en même temps s'atrophie : sur chaque unité de surface, ou plus simplement sur chaque point de la paroi, le contenu du sac exerce une force qui tend à écarter ce point des autres points de la paroi du diverticule et du pharynx. Cette force doit être comparée à celle qui, à l'aide du bâton, produit l'évagination d'une partie de la membrane élastique. Si elle ne s'exerçait que sur un seul point de la paroi du diverticule , nous devrions nous attendre à trouver une évagination semblable à celle de cette membrane élastique. Mais comme tous les points sont soumis à cette force , l'évagination ne saurait prendre une forme conique: les sommets des cônes, en effet, sont situés immédiatement les uns auprès des autres dans la paroi du diverticule à l'état de tension. Laissons de côté

i) Il faudiait déterminer par une étude plus minutieuse, si la courbe dont nous parlons correspond bien réellement à cette partie d'une parabole. Nous n'indiquons ici, en fait, que notre impression; d'ailleurs l'exactitude mathématique n'offre aucune importance au point de vue des considérations que nous allons faire valoir.

la question de savoir comment se combinent les effets de la tension.

Il est, en outre, évident que la hauteur du cône, c'est-à-dire le degré de tension, augmente avec la valeur de la force de tension. Or, comme le poids du contenu du diverticule est le plus considérable au fond du diverticule , il en résulte que cette partie de la paroi est la plus tendue et qu'en dernière analyse, si nous appliquons nos déductions relatives à l'effet de la force de tension sur la membrane élastique , non seulement la paroi du sac sera tendue par le poids de son contenu , mais la partie avoisinante de la paroi du pharynx subira la même influence , quoique à un degré moindre. Au fur et à mesure que la force de tension augmente (ce dont nous nous occuperons plus loin), la région tendue de la paroi du pharynx augmente aussi, de telle sorte que finalement le pharynx tout entier s'élargit, se dilate, ainsi que nous l'avons observé et comme l'ont aussi observé LUDLOW et WORTHINGTON. La ligne, qui dans la Pl. XVII représente la limite dorsale du diverticule pharyngien et du pharynx dans le „col", ressemble à un fragment de la parabole, faisant partie du cône situé crânialement. Ainsi s'explique la forme en poire du diverticule, ainsi que la formation d'une sorte de „col" (voir aussi p. 453).

Nous pouvons donc admettre que l'atrophie de la paroi du diverticule peut parfaitement s'expliquer comme résultant de l'augmentation progressive de la tension. Nous ne pouvons décider si , et dans quelle mesure , les produits de fermentation du contenu du diverticule ont, en outre, occasionné une autointoxication de la paroi. Le fait que l'on a çà et là constaté lâ présence de tissu embryonnaire sous-épithélial ne démontre nullement qu'il se soit produit une action chimique des substances résorbées sur la muscularis, qui est située beaucoup plus profondément.

Arrêtons-nous encore un instant pour examiner la manière d'être de la muscularis pendant l'accroissement progressif du diverticule pharyngien. Nous ne nous occuperons nullement ici du pharyngocèle.

Le diverticule à paroi musculaire, lorsqu'il est encore peu développé, se vide certainement par contraction de sa muscularis. On sait, en effet, que lors de la déglutition, les constricteurs du pharynx se contractent péristaltiquement dans le sens caudal. A peine le sac est-il rempli (et nous verrons dans le § suivant comment cela s'opère), qu'à la contraction de la portion crâniale du constricteur inférieur du pharynx succède la contraction de sa portion caudale et , par conséquent aussi , de la muscularis du diverticule: il en résulte que ce diverticule se vide.

Le fait, si souvent observé, que cette affection reste latente pendant de longues années, prouve bien que le diverticule se vide spontanément. En effet, s'il restait replet, en admettant

même qu'il fût trop petit pour occasionner des troubles de la déglutition, il est probable que des processus de fermentation et de putréfaction du contenu produiraient un ructus pénible, de la fétidité de l'haleine etc. Or, ces phénomènes ne se manifestent qu'à des phases ultérieures de la maladie.

La tension, modérée au début, de la paroi du diverticule (lorsqu'il est replet) augmente l'irritabilité de la tunique musculaire, ce qui favorise l'évacuation du contenu. A cette phase du développement du diverticule, la tunique musculaire s'hypertrophie peut-être même, ainsi que l'ont observé Klebs, dans de petits diverticules de l'oesophage , et WORTHINGTON dans son cas de diverticule du pharynx, qui cependant était assez volumineux.

Lorsque le patient mange gloutonnement ou hâtivement, le sac se remplit outre mesure ; il est aussi tendu d'une façon excessive et reste pendant quelques instants dans cet état. En effet, lorsque des mouvements de déglutition sont répétés à de très courts intervalles, les constricteurs du pharynx, et par conséquent aussi la muscularis du diverticule , ne se contractent pas à chaque mouvement, mais seulement après le dernier. Chaque mouvement de déglutition semble enrayer celui qui le suit immédiatement, par ii-ritation du nerf glosso-pharyngien. Or, d'après ce qui a été dit précédemment, on doit s'attendre à ce que la muscularis du diverticule devienne momentanément insuffisante à cause de sa tension excessive. La force élastique de la paroi tendue du diverticule constitue alors la seule force qui puisse vider le sac; ce n'est que quand, à la suite d'une évacuation partielle, la muscularis est redevenue moins tendue, qu'elle est de nouveau capable de se contracter et que le sac peut se vider complètement.

Si cette replétion exagérée se renouvelle souvent et avec elle la tension de la paroi, alors la muscularis peut subir un commencement d'atrophie; puis, petit à petit (ainsi qu'on le constate dans des circonstances semblables, pour le muscle cardiaque et d'autres), des troubles de nutrition peuvent se manifester, qui amoindrissent son élasticité et sa contractilité. Finalement, la muscularis n'est plus en état de déployer la force nécessaire pour que l'évacuation soit complète: elle est définitivement devenue insuffisante.

Le diverticule reste alors toujours rempli partiellement ou complètement; sa paroi se trouve constamment soumise à l'action de la force de tension. Et celà pendant que le pouvoir de résistance de cette paroi diminue! Il se produit de la sorte un véritable

i) Nous lisons dans sa communication (1. c. p. 202): „nearly two thirds of the pouch were covered by muscular fasciculi, derived from the phar. constr. , the fibres of which were more developped then in health." Le pronom „which" se rapporte-t-il aux „fasciculi" ou bien au constricteur du pharynx, et cette hypertrophie a-t-elle aussi été constatée au microscope?

cercle vicieux: plus est forte la tension de la paroi , plus augmente sa capacité , son contenu , ce qui contribue à son tour à augmenter encore la force de tension.

Le diverticule ne peut plus alors être vidé qu'en exerçant sur lui une pression extérieure, par exemple à l'aide de la main. Si l'on n'exerce pas cette pression, il reste constamment rempli et le cercle vicieux atteint son maximum.

L'atrophie par tension de la paroi du diverticule se développe donc lentement et surtout au fond du diverticule. C'est ce que nous avons pu constater pour le diverticule que nous avons étudié et où nous avons découvert des traces de dégénérescence graisseuse (?) de la tunique musculaire.

Le corps papillaire était plus ou moins „aplati" près du fond du diverticule, ce qui est une conséquence de la tension.

Un autre fait que nous invoquerons encore ultérieurement , c'est que le diverticule (aussitôt longtemps que sa muscularis est capable de le vider régulièrement et complètement s'agrandit tris lentement au début, tandis que plus tard (dès que la muscularis est devenue insuffisante), il augmente en volume de plus en plus rapidement. Alors aussi s'accomplit l'atrophie par tension.

Nous verrons, dans le § suivant, que le pharyngocèle aussi s'accroît probablement d'autant plus rapidement qu'il le fait depuis plus longtemps.

§ 5. PHARYNGOCÈLE ET DIVERTICULE SENSU STRICTIORI.

Comme nous l'avons dit au début de cet ouvrage, les anciens anatomo-pathologistes déjà établirent une distinction entre les hernies de la muqueuse et les évaginations auxquelles participent toutes les couches de la paroi. Nous avons montré que cette distinction, qui peut cependant nous fournir une indication précieuse au point de vue de l'étiologie et de la pathogenèse, n'était pas toujours possible. Nous devons maintenant rechercher en quoi réside cette difficulté et nous demander: y^Quels sont les caractères qui nous permettent de distinguer les deux espacés de diverticules et quelle valeur ont-ils?"

Haeckermann, l'un des adeptes des opinions de Zenker, croit résoudre cette question en "admettant qu'un „Divertikel mit von der Ringmuskelschicht des Oesophagus (sic) stammenden Fasern" siège toujours „jedenfalls unterhalb des Ringknorpelrandes", tandis qu'un diverticule dépourvu de muscularis siège toujours au dessus du bord du cartilage cricoide. Cette distinction serait extrêmement logique s'il n'existait que des diverticules s. s.

i) En outre, la loi de Wéber , en vertu de laquelle la tension des tissus organisés augmente dans une proportion moindre que la force de tension, s'applique au début du processus.

de Voesophage et des pharyngocHes. Malheureusement ces prémisses sont en contradiction complète avec la réalité et ne sont qu'une conséquence de' la confusion établie par Zenker. Après ce que nous en avons dit précédemment, il est inutile que nous entrions dans de plus amples explications. Nous nous bornerons à dire ici que les premières et seules conclusions tirées par Hae- CKERMANN , à savoir que les diverticules s. s. décrits par KÔNIG, Sandahl et Key se seraient formés au dessous du bord inférieur du cartilage cricoide, sont en contradiction avec ce que rapportent ces auteurs eux-mêmes Aucun fait n'a prouvé jusqu'à ce jour qu'il existe une corrélation réelle entre la situation de l'orifice et la structure de la paroi du diverticule ou réciproquement.

En attendant nous devons rechercher les caractères dans la paroi même du diverticule. Des définitions (voir p. 391) il résulte que: 1°) dans la paroi du pharyngocèle la muscularis fait défaut, tandisque 2°) elle constitue un des éléments constitutifs de la paroi du diverticule s. s. Lorsque l'on signale la présence d'une muscularis dans sa paroi, quelque soit l'état dans lequel elle s'y trouve , il est certain que l'évagination est un diverticule s. s. Malgré sa simplicité, cette conclusion a pourtant rencontré des contradicteurs, comme nous le verrons lorsque nous aurons, répondu à cette question: quelle conclusion doit-on tirer si Von ne parvient pas a découvrir de muscularis dans la paroi d'une évagination du pharynx?

S'il est vrai qu'en général, dans une étude quelconque, il faut être très prudent quand il s'agit d'utiliser un facteur négatif comme base d'appréciation, c'est à coup sûr dans le cas spécial qui nous occupe que cette réserve s'impose surtout.

Dans l'exposé que nous avons fait de nos recherches microscopiques et de l'atrophie par tension, nous avons déjà attiré l'attention sur les modifications importantes que subit la muscularis à la suite d'une tension croissante; ces modifications peuvent même être de nature telle qu'il devient difficile et même impossible de reconnaître la muscularis. Nous avons vu que c'est au fond du diverticule qu'elles sont le plus prononcées, en même temps que le tissu conjonctif s'y trouve être le plus „ hyalin". Ces deux altérations sont la conséquence de ce fait que la tension s'exerce plus fortement sur le fond du diverticule. Nous avons constaté, côte à côte, dans la paroi du pharynx et du diverticule que nous avons étudié, divers stades d'atrophie par tension et de transformation hyaline du tissu conjonctif.

Plus sont avancées ces deux altérations, plus il devient difficile d'établir un diagnostic différentiel, si bien même que finalement

i) Voir en ce qui concerne KôNiG la note ') p. 399. Pour ce qui regarde le cas de Sandahl et Key (XLVII) nous trouvons: „ein Divertikel, vom Rachen ausgehend bei dem Uebergange desselben in die Speiserôhre , dem niederen Rande der Cart. cric, entsprechend."

cela devient impossible. Même les caractères que nous avons signalés plus haut (p. 422) pourraient nous mettre en défaut: les „ petits espaces" que nous avons décrits à ce propos perdent de plus en plus leur réaction micro-chimique vis-à-vis de l'éosine; ils deviennent plus restreints et moins nets. On peut donc admettre que si l'on peut encore les distinguer dans la partie du diverticule qui avoisine l'orifice, dans le „col" si l'on veut, cependant dans le restant de la paroi du diverticule les éléments musculaires sont devenus méconnaissables. Il en résulte que l'on pourrait en conclure que le diverticule est un pharyngocèle contenant des fibres musculaires dans la paroi du col. Sur ce point nous nous étendrons ultérieurement.

Et cependant si même il était encore possible de reconnaître du tissu musculaire, on courrait encore la chance de n'en rencontrer aucun élément. En effet, lorsque le diverticule continue à s'accroître , les fibres musculaires s'écartent radiairement les unes des autres, ce qui fait qu'elles se trouvent le plus écartées vers le fond du diverticule. C'est ce qui explique l'interruption de la couche musculaire dans mes préparations microscopiques. En outre, la distance qui sépare les fibres musculaires s'accroît encore par suite de l'amincissement de ces éléments consécutif à l'atrophie par tension , amincissement qui est accompagné de l'élargissement concomitant du tissu interstitiel par néoformation de tissu conjonctif.

Or, si la coupe passe précisément entre des fibres musculaires, il se pourrait que même dans une série de préparations on ne trouvât aucune trace d'une muscularis. Ce n'est que dans le cas où l'on sacrifie à l'étude microscopique une partie plus importante de la paroi du diverticule , que ce fait ne saurait se produire. Aussi, lorsque les résultats sont négatifs, est-il nécessaire de pratiquer des coupes dans différentes directions et de les étudier.

Rappelons encore, enfin, ce principe général que dans toute atrophie musculaire avancée, les éléments peuvent disparaître complètement. (Nous ne nous occupons pas de la question de savoir dans quelle mesure cette „ disparition" n'est pas la conséquence de ce fait que les éléments musculaires sont devenus méconnaissables). Pourquoi n'en serait-il pas de même dans une atrophie par tension toujours croissante?

Il est évident que l'on ne peut songer à déterminer quel est le volume minimum que doit avoir le diverticule pour que se produise une semblable atrophie avancée. De nombreux facteurs interviennent pour chaque cas en particulier, qui peuvent exercer une influence différente sur le dégré d'atrophie de diverticules de mêmes dimensions: l'état de nutrition et l'état général du malade, le développement primitif de la tunique musculaire du pharynx, la rapidité avec laquelle le diverticule s'est formé etc. Mais nous pouvons admettre que nous ne devons pas nous attendre à constater dans de petits diverticules une importante atrophie par tension.

En résumé nous pouvons affirmer que les résultats négatifs fournis même par tme étude microscopique '), relativement a la présence d'' éléments miisctdaires dans la paroi d'un diverticide , ne proîivent mdlement que ces éléments ne s'y soient jamais trouvés ou qu'ils n'y existent pas encore {sous une forme méconnaissable). Ces résultats négatifs ne prouvent donc pas que Von n'ait pas affaire à un diverticide s. s. Ce n'est que pour le cas où Von a affaire a un petit diverticide , dans lequel il est impossible d'admettre que la tension est importante , que l'on peut, d'un résidtat négatif obtenu par l'étude de coupes pratiquées dans diverses directions, conclure que jamais il n'a existé d'éléments musculaires dans la paroi et que , par conséquent , ce diverticule est un pharyngocèle.

Revenons maintenant au cas où une muscularis existe réellement. Même alors, beaucoup d'auteurs n'admettent pas que le diverticule est un diverticule s. s., lorsque les fibres musculaires n'existent que dans le „col". Pour eux, ces fibres auraient surtout été entraînées secondairement du voisinage par le pharyngocèle déjà formé.

Nous venons d'expliquer quelle valeur a cette „absence" de muscularis. Nous avons dit plus haut que nous considérions comme possible que , même dans un diverticule s. s. on ne trouvât d'éléments musculaires que dans le „col".

Quant à ce qui concerne „rentraînement" de fibres musculaires, nous démontrerons ultérieurement que ce n'est possible que lorsqu'il s'agit d'un grand pharyngocèle ou à la suite d'une nécrose ou à la suite d'une destruction plus ou moins importante de la muscularis avoisinante.

Nous devons maintenant nous arrêter à quelques considérations et conclusions émises à ce sujet par Zenker et Haeckermann, et qui caractérisent trop bien la façon dont ils tentent de fonder et de développer leur hypothèse du pharyngocèle, pour que nous puissions les passer sous silence.

Occupons-nous d'abord de Haeckermann. Bien que cet auteur (1. c. p. 13 sq.) dise: „In der àusseren Wand lassen sich Muskelbùndel, die allmàhlich auseinanderweichen , bis ûber die Mitte hinaus ohne weiteres verfolgen ; am Fundus des Sackes ist eine zusammenhàngende Muskularis ùberhaupt nicht vorhanden, nur die Muskularis Mukosae fehlt an keinem derangefertigten Schnitte'', et qu'il ait analysé ces „Muskelbùndel" dans leurs moindres détails, il conclut (1. c. p. 17) de la manière suivante: „Eine eigentliche Muskularis , wie sie im KÔNIGs'chen Fall als von der Ringmuskulatur des Oesophagus entspringend beschrieben wird,

i) Il n'est pas nécessaire , après ce qui précède , de démontrer qu'un examen macroscopique, qui ne donne pas des résultats absolument positifs, n'a aucune valeur, surtout si l'on songe que sur d'anciennes pièces, conservées dans l'alcool , on ne peut que difficilement ou même pas reconnaître du tissu musculaire, même normal.

existiert nicht; wohl aber ist die Musk. Mukosae liberall erhalten, wenn auch stark auseinandergczerrt in ihrem Fascrvcrlauf . . . Nur in den dem Halse des Divertikels entnommeneii Schnitten sind in der Wand , mehr auf der âusseren Seite , vereinzelte quergeschnittene Muskelfasern , vom Constr. Phar. inf. stammend , zu beobachten".

Où siègent donc alors les „MuskelbUndel" de la première citation ?

Plus loin, HaeCKERMANN est „nach dem vorliegende Befunde (sic) .... geneigt , das vorliegende Divertikel anzusehen als ein Pulsionsdivertikel der von Zenker und VON ZiEMSSEN beschriebenen Art , das lieisst : das Divertikel ist entstanden durch eine Ausstùlpung der Schleimhaut des Pharynx an der Grenze des Ueberganges des letzteren in den Oesophagus."

La critique nous semble ici superflue : les citations complètes que nous venons de faire se chargent de la faire elles-mêmes. Nous voudrions seulement savoir, ce que nous n'avons pu comprendre, ce que veut désigner l'expression „Muskularis Mukosae". Nous n'avons pu découvrir rien de semblable dans nos préparations. Au contraire , on se rappelle que la muscularis atrophiée que nous avons décrite (m. constricteur inférieur du pharynx) était séparée de l'épithéHum par une large couche de tissu conjonctif et graisseux et que nulle part on ne put trouver d'autre trace de tissu musculaire. C'est en vain qu'on cherche cette muscularis mucosae dans les ouvrages d'histologie de SCHENK, de StÔHR et de Henle. Toldt ') dit même avec instance que dans la paroi du pharynx on trouve „ausschliesslich quergestreifte Muskelfasern, wovon einzelne in der Schleimhaut endigen." Ces fibres constituent-elles la „Muskularis Miicosae"? Ou bien,^ dans la phrase que nous avons citée, nous trouvons-nous en présence d'une confusion entre du tissu musculaire lisse et du tissu musculaire strié, c'est-à-dire entre la »Muskularis Mucosae" et le m. constricteur inférieur du pharynx?

Ainsi que nous le disions plus haut, Zenker, se basant sur l'absence de tissu musculaire dans la paroi, considère tous les „diverticules par poussée" comme des pharyngocèles. Selon lui , on n'a trouvé des fibres musculaires que dans le „col" du diverticule , et elles avaient été entraînées secondairement du voisinage par la muqueuse évaginée. ZenkER qualifie de „mindestens hochst zweifelhaft" les faits signalés par d'autres auteurs qui étaient en contradiction avec ses propres observations, attendu que ces auteurs mentionnaient la présence d'une muscularis dans la paroi du diverticule; mais il ne donne en faveur de son assertion, d'autre preuve, que ses propres observations et surtout ce fait qu'il n'est pas parvenu à découvrir aucune trace de tissu mus-

i) Handb. der Gewebelehre 3. Aiifl. p. 451.

culaire dans les préparations de diverticules s. s. de Y oesophage , faites par Fridberg.

Zenker rejette même toute possibilité qu'une tunique musculaire, ayant primitivement existé dans la paroi du diverticule, aurait disparu plus tard. Il compare le diverticule du pharynx à celui de l'intestin grêle et arrive à cette conclusion: „Wâre seine Wand mit einer Muscularis versehen, so wiirde dièse Gefahr (fur weitere Entwicklung) kaum vorhanden sein, wie uns die so haùfigen, unzweifelhaft congenitalen , mit vollstàndiger Muskularis versehenen Dunndarmdivertikel beweisen, bei denen eine nachtràgliche sackformige Erweiterung niemals vorkommt".

Nous objecterons seulement que le diverticule de l'intestin change tellement de position grâce aux mouvements péristaltiques, que (dans la station verticale) il ne se remplit pas toujours et même quand il est rempli , il ne se trouve pas toujours soumis à l'action du poids de son contenu, car il se vide grâce aux mouvements péristaltiques auxquels participe aussi sa paroi. Nous espérons avoir démontré que cette possibilité augmente avec la grandeur du diverticule.

En ce qui concerne la valeur de l'argument que Zenker déduit de ses propres recherches, nous ne pouvons en juger sans données détaillées. Seulement, en nous fondant sur ce que nous avons dit p. 395 et sur les considérations qui vont suivre, nous ne pouvons nous empêcher d'émettre un doute sur son objectivité.

Zenker émet aussi du doute sur l'existence réelle d'éléments musculaires dans les cas où ces éléments ont été signalés avec insistance. Le fait que Klebs a rencontré des éléments musculaires même hypertrophiques, dans de petits diverticules de l'oesophage, Zenker le considère comme étant sans importance parce qu'il n'en a trouvé „ aucune confirmation dans la bibliographie" et parce que ces fibres musculaires auraient bien pu provenir du m. constricteur inférieur écarté par le diverticule! Comment des fibres musculaires écartées par le diverticule pourraient-elles donc se trouver dans la paroi de ce dernier ? Seraientelles entraînées en même temps par un si petit diverticule ? Comment, on outre, la circonstance que Zenker n'a pu trouver dans la bibliographie la confirmation d'un résultat positif obtenu par Klebs dans des recherches sur des diverticules de V oesophage , peut-elle mettre à néant ce résultat?

En ce qui concerne le cas étudié par WORTHINGTON, dans lequel on a constaté la présence d'éléments musculaires dans les deux tiers de l'étendue de la paroi du diverticule, ZENKER dit: „war also doch ein erheblicher (sic) Theil des Sackes frei von Muskelfasern", ce qui signifierait que ce diverticule aussi était un pharyngocèle. Il ne tient vraiment pas compte de ce que dit WoRTHiNGTON, quelques lignes plus loin: „the pharynx was laid open by an incision in the direction of the médian line, and continued into the pouch two thirds of its lengtlC\ Peut-on

dès lors s'ctonner que WoRTHiNGTON n'ait trouve de fibres musculaires que dans les deux tiers crâniaux du diverticule?

Zenker dit encore: „Andere Fâlle konnen wegen der noch unbestimmteren Angaben noch weniger beweisen". Si je ne puis considérer comme si „unbestimmt" les données fournies par WORTHiNGTON , qui décrit en outre les fibres musculaires comme étant hypertrophiées (voir note i p. 434), je ne puis pas plus considérer comme telle la description de Marx, que Zenker a ici en vue. Marx dit, en effet, clairement que le diverticule se compose „aus gleichen Hâuten wie der Pharynx", fait qui a été confirmé plus tard par l'étude microscopique faite par KôNIG.

Sans vouloir suivre Zenker pas à pas, nous avons cru devoir indiquer par quelques exemples la façon dont il applique sa théorie du pharyngocèle , en dépit de toute recherche objective et en dédaignant complètement le précepte: „sunt certi denique fines".

Les pages qui précèdent nous ont démontré que:

1°) la présence d'éléments musculaires dans la paroi du diverticule prouve qu'il s'agit d'un diverticule s. s. ;

2°) le fait de ne potivoir découvrir des éléments muscîdairês dans la paroi n'autorise a admettre sans réserves qiCil s'agit dttn pharyngocèle , que si le divertictde est de petite taille ; il n'autorise jamais a déduire cette conclusion , si le divertictde est vohiminetix.

Nous devons encore attirer l'attention sur un caractère qui nous permet de reconnaître avec une très grande probabilité le diverticule s. s., même dans le cas où l'on a cherché en vain l'existence d'une muscularis, et inversement de démontrer que l'on a affaire à un pharyngocèle, alors même que des fibres musculaires existent dans la paroi du col. Ce caractère c'est la forme du divertictde , le rapport qui existe entre le plus grand périmètre du diverticide et la largeur de V orifice, ainsi que la façon dont la paroi du pharynx se continue avec celle du diverticide.

Que l'on ne s'attende pas à ce que nous puissions fournir des rapports numériques; nous devons nous contenter d'estimations, mais d'estimations montrant des dififérences nettes. Examinons d'abord, afin de rendre notre idée plus claire, ce que nous apprend la pathologie des diverticules de la vessie.

Tout anatomo-pathologiste sait qu'il peut se former deux espèces d'évaginations locales de la paroi de la vessie : l'une constitue un petit diverticule, ayant plus ou moins la forme d'un grain de raisin, fixé par un col très court comme à un pédicule et communiquant avec la cavité de la vessie par un orifice très étroit. La forme de ce diverticule est la même que celle d'un anévrysme herniaire. En y regardant de près, on voit que l'on a affaire à une évagination de la muqueuse et de la sous-muqueuse entre des faisceaux musculaires écartés les uns des autres, c'està-dire à une hernie de la muqireuse, que nous appellerons cysttdocHe. Je me souviens notamment d'en avoir vu de très beaux

exemples dans une vessie à colonnes, à la suite d'une constriction de l'urèthre. Dans la paroi de la vessie très distendue se trouvaient plusieurs cystidocèles entre des faisceaux musculaires hypertrophiés. Dans l'un d'eux existait un calcul si bien enfermé, que je ne parvins pas à le faire sortir indemne par l'étroit orifice du cystidocèle. (Nous ne nous occuperons pas de la question de savoir si ce calcul avait été la cause de la formation du cystidocèle ou s'il s'était développé dans le diverticule déjà formé).

D'autre part, il n'est pas rare de trouver à l'autopsie la vessie pourvue d'une muscularis hypertrophiée et présentant des évaginations locales, ayant la forme de cônes très tronqués et dont l'orifice constitue la base. La partie avoisinante de la paroi de la vessie se continue insensiblement avec celle du diverticule, comme le fait la paroi d'une artère avec celle d'un anévrysme fusiforme, de telle sorte que c'est à peine si l'on pourrait parler d'un orifice et, en tout cas, il n'y a pas de col. Cette forme constitue un diverticule uniforme de toutes les couches de la paroi de la vessie : c'est un diverticule s. s.

Comment peut-on s'expliquer ces différentes formes de diverticules ?

Dans les deux cas nous pouvons avoir une hypertrophie de la muscularis, comme conséquence d'une rétention d'urine.

Il me semble que le facteur déterminant du degré de dilatation de la vessie est l'état de réplétion de cet organe.

On sait que lors de l'hypertrophie de la paroi de la vessie, certains faisceaux musculaires sont fortement hypertrophiés et proéminent, sous forme de grosses travées, dans la cavité de la vessie: de là le nom de „vessie à colonnes". Entre ces faisceaux, la muscularis est moins hypertrophiée et se compose de faisceaux musculaires entrecroisés. Si la vessie se trouve plus fortement remplie que ce n'est le cas normalement, ces dernières parties de la paroi sont plus fortement tendues que les „colonnes". La pression hydrostatique est pourtant la même pour chaque unité de surface et l'élasticité absolue ') de la paroi est proportionnelle à son épaisseur.

Deux possibilités se présentent alors, qui dépendent du degré de dilatation de la vessie :

1°). Ou bien la continuité de la muscularis se maintient partout dans la paroi tendue. A la suite d'une augmentation de pression dans la cavité de la vessie (par exemple par contraction

i) De même que l'on estime la force absolue d'un muscle d'après le poids exact qui , après excitation , empêche la contraction du muscle de se produire , et fait par conséquent équilibre à la force de contraction du muscle, de même nous appelons force élastique absolue , la somme de toutes les forces élastiques d'un muscle ou d'une partie de ce muscle. Sa valeur coiTespond au poids qui est capable de déterminer un allongement constant (par ex. '/,(, ou y,oo de la dimension primitive). Nous préférons cette dénomination à l'expression plus vague de résislaticc.

du m. detrusor urinae), les parties minces de la paroi s'évaginent complètement et il se produit des diverticulcs s. s. affectant la forme que nous avons décrite plus haut. La continuité insensible entre le diverticule et la paroi de la vessie peut s'expliquer très simplement à l'aide de l'expérience suivante: un tube élastique est horizontalement fixé par ses extrémités de façon qu'il soit légèrement tendu. Si l'on y pend, à des distances égales, des poids égaux, le tube décrit une courbe à convexité inférieure. Ce sont les parties les plus éloignées des points fixes qui se sont le plus écartées de leur position primitive. Or, dans les parois de la vessie nous pouvons considérer les colonnes musculaires comme des points fixes (relativement), entre lesquels sont tendues les parties plus minces de la paroi: si la pression hydrostatique augmente, ces parties s'évaginent sous la forme de segments de sphère (comme la surface de révolution de la courbe signalée plus haut).

2°). Ou bien, à la suite d'une dilatation plus forte, il se produit par-ci par-là une discontinuité de la muscularis, par écartement des faisceaux musculaires. Alors dès que la pression hydrostatique augmente, la muqueuse et la sous-muqueuse sont refoulées au dehors, en l'un de ces loci minoris resistentiae. Ce refoulement se produit par déplacement de la muqueuse et de la sous-muqueuse au delà de la tunique musculaire. Il existe donc dans ce cas une différence essentielle avec la formation du diverticule s. s. de la vessie, dont nous nous sommes occupés au i°, et où la paroi de l'évagination se composait des mêmes couches que les parties avoisinantes. Que la pression hydrostatique accroît^ le petit diverticule plus rapidement et plus fortement qu'elle n'en élargit l'orifîce , c'est ce qui dépend naturellement de la différence considérable de leur force élastique, qui fait résistance à cette pression. C'est de cette façon que l'on doit s'expUquer la forme du cystidocèle , que l'on ne rencontre aussi , en général , que lorsque la vessie est très dilatée, comme par exemple dans le cas d'hypertrophie de la prostate.

L'observation suivante mérite aussi l'attention. Le chirurgien, lors de la taille sus-pubienne par exemple, a soin d'éviter que la vessie soit trop distendue; „car, dit-il, si pendant l'opération, la narcose devient moins profonde, ne fût-ce que pour un instant, le patient commence à presser et la vessie se rompt." A prernière vue il semble étrange que par l'action de la presse abdominale ou la contraction du muscle detrusor ou par l'action simultanée de ces deux forces , qui cependant tendent à diminuer le volume de la vessie , celle-ci se rompe. Nous croyons expliquer aisément ce phénomène de la manière suivante : grâce à la forte réplétion de la vessie, il s'est formé en un ou plusieurs points, soit un cystidocèle, soit un commencement de cystidocèle. Or, dans la narcose profonde, les mouvements réflexes étant suspendus le muscle detrusor ne peut se contracter par voie réflexe sous l'action

de la tension considérable de la paroi de la vessie. Mais aussitôt que, dans la narcose atténuée, l'irritabilité réflexe se rétablit, nous devons nous attendre à ce que le detrusor se contracte en même temps que les muscles abdominaux et le diaphragme. Alors la pression hydrostatique dans la vessie devient plus élevée encore que la pression intra-abdominale , de toute la valeur de la pression exercée par la contraction du detrusor: il en résulte que la différence entre la force élastique et la force de contraction de la paroi du cystidocèle et celles du restant de la paroi contractée de la vessie est encore plus considérable qu'à l'état de repos et que le cystidocèle s'agrandissant subitement finit par se rompre. Si, conformément à l'expérience cHnique, la vessie ne court pas risque de se rompre lorsqu'elle se trouve moins replète, c'est uniquement parce qu'alors les conditions requises pour qu'il se forme un cystidocèle ne sont pas réahsées.

Tandis que dans un diverticule s. s. de la vessie , l'évagination ne peut être considérable là où la paroi, qui contient partout des éléments musculaires, ne présente en les différents points de son étendue que de légères différences d'élasticité absolue, par contre si la tension devient plus forte , il se produit dans la paroi de la vessie un ou plusieurs points où la muscularis fait complètement défaut et où, par conséquent, l'élasticité absolue est beaucoup plus réduite que celle des parties avoisinantes qui contiennent des éléments musculaires. A la suite de la contraction du detrusor, cette différence s'accentue encore et il se forme alors un cystidocèle ou bien celui qui existait déjà s'agrandit.

Dans le premier cas, nous constatons que la paroi de la vessie se continue insensibletnent avec celle du diverticide et que si l'on peut à peine parler de V existence dhin orifice , il n'y a en tout cas pas de col. Dans le second cas , nous avons affaire à une formation telle que celle que nous avons trouvée contenant un calcul et que nous avons comparée à un anévrysme herniaire: nous distinguons alors un orifice étroit relativement à la largeur du diverticide et à bord net , itn col très court implanté perpendicidairement dans la paroi de la vessie et un petit sac qxii s'y trotive appendu comme im grain de raisin a son pétiole. Tandis que le diverticide s. s. de la vessie peut se former chaque fois que V organe se trouve fortement distendu , le cystidocèle ne peut se former qu'a la condition qu'il se produise une discontinuité dans la muscularis (par exemple à la suite d'une replétion exagérée encore), de telle sorte que l'élasticité absolue de la partie dépourvue d'éléments musculaires soit beaucoup moindre que celle des parties avoisinantes qui renferment des éléments muscidaires.

Non seulement il est possible, mais ce que nous avons dit plus haut tend à prouver qu'il est de règle, qu'il existe une combinaison de ces deux espèces d'évaginations, en se sens que par suite d'une replétion encore plus considérable de l'organe il se produit un cystidocèle dans la paroi d'un diverticule s. s. de la vessie.

Dans la paroi de rintcstin, abstraction faite des diverticules congénitaux dont il a été question plus haut, on peut encore voir les deux mêmes formes d evaginations, présentant les mêmes caractères que ceux que nous avons appris à connaître dans la paroi de la vessie, selon qu'il s'agit d'un diverticule s. s. ou d'une hernie de la muqueuse (pour éviter d'employer le terme entérocèle qui rappelle une hernie intestinale); mais nous nous en référerons seulement aux diverticules de la vessie , lorsque ce sera nécessaire.

Il nous semble peu utile de dire que, d'après ce que nous avons dit , le cystidocèle ne peut perdre sa forme caractéristique que si l'élasticité de la muscularis environnante vient à disparaître à la suite d'une nécrose ou d'une dégénérescence; dans ce cas, en effet, la différence d'élasticité absolue disparait complètement ou en grande partie et avec elle disparait aussi la condition essentielle nécessaire à la production de cette forme.

Devons-nous nous attendre à trouver des formes analogues de diverticules dans la paroi du pharynx, selon que l'évagination est un pharyngocèle ou un divertimle s. s. ?

Le cystidocèle et le diverticule s. s. de la vessie se forment et s'agrandissent sous l'action d'une pression hydrostatique continue, régulière et de même intensité sur toutes les unités de surface de la paroi de la vessie et de ses évaginations. Or, a priori on ne peut admettre que le bol alimentaire puisse exercer une semblable action sur la paroi du pharynx et de ses évaginations.

Comparons l'un avec l'autre le développement d'un pharyngocèle et celui d'un diverticule s. s. du pharynx. (Chaque fois que nous n'indiquerons pas spécialement le contraire, nous aurons exclusivement en vue des diverticules laryngo-pharyngiens dorsaux).

Admettons que juste au dessus de l'entrée de l'oesophage existe un diverticule dorsal du pharynx de la grosseur d'un pois, dont l'orifice présente le même diamètre que le diverticule lui-même. (Pour le moment il nous est indifférent de savoir à quelle cause est due la formation du diverticule).

Demandons-nous maintenant quelle forme prendra la diverticule selon que sa paroi contient ou ne contient pas d'éléments musculaires. Nous devons ici compter avec les facteurs suivants , qui doivent exercer une action prédominante sur le développement :

i") les forces qui tendent à élargir V orifice et l'élasticité (et éventuellement aussi la contractilité) qui s'y oppose;

2") les forces qui tendent à agrandir le diverticide et l'élasticité (et éventuellement aussi la contractilité), qui leur fait résistance.

Il est évident que ce n'est que dans le cas où le rapport entre les forces et les résistances du 2" est égal à celui du i" que l'accroissement du diverticule marchera de pair avec l'élargissement de son orifice. Dans tous les autres cas, soit le diverticule,

soit son orifice s'agrandira davantage, selon que le rapport du 2° l'emportera sur celui du i° ou inversement.

Quelles sont maintenant ces forces? Quelles les résistances?

Nous laissons provisoirement de côté, et aussi longtemps que possible , la structure de la paroi du diverticule.

En premier lieu , intervient la force en vertu de laquelle les aliments pressés dans le diverticule tendent non seulement à élargir l'orifice, mais aussi à agrandir le diverticule lui-même. Cette force peut dépendre de la contraction des muscles qui servent à la déglutition; il est donc nécessaire que nous nous en reridions compte.

Lors d'un mouvement de déglutition, la langue, par la contraction des muscles hyoglosses, est tirée dans le sens dorsocaudal; par ce mouvement la partie inférieure de l'épiglotte est abaissée sur l'entrée du larynx, tandisque le bol presse vers le bas le bord de l'épiglotte. Par l'action des muscles stylo-pharyngiens, la paroi dorsale du pharynx est tirée (aussi bien en haut qu'en bas) dans le sens dorsal et il se produit donc une diminution de pression dans l'espace bucco- et laryngo-pharyngien , grâce à laquelle le bol se déplace dans ce sens. (Rethi et autres auteurs plus anciens). Le bol est pourtant surtout poussé par la contraction des m. mylo-hyoidiens et hyoglosses avec une force qui par elle-même suffirait déjà pour l'amener dans l'estomac (Kronecker et Meltzer). Suit alors la contraction péristaltique des muscles constricteurs du pharynx et de la musculature de l'oesophage qui pousse les aliments dans l'estomac. (Certains cas de paralysie bulbaire chronique prouvent nettement la nécessité de l'intervention de ces constricteurs dans le mouvement de déglutition normal).

Indépendamment de l'énergie cinétique que le bol alimentaire reçoit par la contraction des différents muscles, il subit encore l'action de la pesanteur. La force totale que possède le bol dans le pharynx est donc égale à mv^ ph {m représentant la vitesse, p, le poids du bol et h, la hauteur d'où il tombe) ou mieux = '/j 7«z/^ -|- (^ = l'accélération due à la pesanteur).

Dans aucun des auteurs que j'ai consultés, je n'ai trouvé la moindre indication sur la valeur de la force avec laquelle le bol descend. Cependant étant donné que cette valeur est la même pour le pharyngocèle que pour le diverticule s. s., il nous importe peu de la connaître exactement.

La direction de la force d'impulsion, comme je l'appellerai d'une façon concise , est à peu près la même que celle de l'axe de la cavité pharyngienne, ce qui découle clairement de ce qui vient d'être dit. En d'autres termes elle fait un angle d'environ 90° avec l'axe du diverticule. Il n'est, par conséquent, pas probable que le petit diverticule ou son orifice soit distendu ou élargi par elle.

A côté de cette force que nous venons de considérer, une autre encore peut exister, qui pousse les aliments dans le 'petit diverticule et tend en même temps à élargir son orifice. Dèsque pour l'une ou l'autre cause, par exemple à la suite de mouvements de déglutition répétés coup sur coup (voir p. 434) ou à la suite d'une sténose de l'entrée de l'oesophage, les aliments sont arrêtés dans le pharynx, leur force de mouvement ou d'impulsion se transforme en une force, qui s'accumule comme telle (force élastique) sur la paroi tendue du pharynx. Or, la stase des aliments atteignant son maximum dans les parties inférieures du pharynx, il en résulte que ce sont les parties les plus caudales de la paroi musculaire du pharynx qui sont les plus tendues.

Cette force élastique peut devenir de beaucoup supérieure à la force de mouvement que possède un bol, attendu qu'elle représente la somme des forces d'impulsion que possédaient les différents bols arrêtés en ce moment, diminuée d'une petite perte en chaleur de frottement.

En outre, la direction de cette force élastique est autre que celle de la force d'impulsion dont nous avons parlé plus haut. Chaque unité de surface de la paroi tendue du pharynx tend, pour reprendre ses dimensions normales, à déplacer la masse des aHments dans une direction perpendiculaire au plan de cette unité. Or, comme la partie extensible de la paroi du pharynx présente, à la coupe transversale, la forme d'un segment de cercle (à peu près), il est clair que les forces résultant des différents points de cette paroi possèdent des directions qui convergent ventralement. En d'autres termes, les aliments sont poussés par ces forces contre la paroi ventrale, rigide et peu ou point déplaçable (voir p. 413) du pharynx, c'est-à-dire contre le larynx. Cependant, selon la loi de physique bien connue, ils éprouvent de la part de cette paroi , une résistance égale. La conséquence de ces deux phénomènes est que sur tous les points de la paroi la plus caudale du pharynx s'exerce absolument la même force '), qui va en décroissant progressivement dans la direction crâniale. En réalité, la distension n'est pas de même valeur sur tous les points; en effet, les parties dorsales, qui sont les plus éloignées des points fixes, sont le plus déplacées de leur position primitive (voir p. 443).

Cette force agit aussi sur la paroi du diverticule, pendant qu'elle tend à en élargir l'orifice. Comme nous n'avons aucune raison d'admettre que la force qui tend la paroi du diverticule possède une autre valeur que celle qui tend à élargir l'orifice, la forme du petit diverticule du pharynx sera exclusivement

i) Nous supposons que les aliments mâches constituent une masse uniformément pâteuse, ne contenant pas de parties plus dures, de sorte qu'une force se transmet uniformément dans tout le contenu du pharynx, bien qu'il ne puisse pas être ici question d'une régularité équivalente à celle de la pression hydrostatique.

déterminée par la résistance qu'offre le bord de l'orifice et par celle que présente la paroi du diverticule. Dans l'un comme dans l'autre cas, cette résistance n'est autre que la force élastique absolue du bord de l'orifice ou de la paroi du diverticule , force à laquelle l'effet de la force de tension est manifestement inversement proportionnel. Il est certain qu'en dernière analyse la composition et l'épaisseur du bord de l'orifice et celles de la paroi du diverticule sont les facteurs qui déterminent la forme que prendra le diverticule sous l'action de cette force.

Dans le diverticule s. s., dont la paroi présente la même composition et la même épaisseur (pourquoi pas?) que le bord de l'orifice, nous devons nous attendre à ce que l'accroissement du diverticule marche de pair avec l'élargissement de son orifice, ce qui fait que le bord de ce dernier disparaîtra peu à peu. Toute contraction de la paroi du pharynx et de la paroi du diverticule aura pour conséquence que leurs couches en continuité intime les unes avec les autres subissent une tension et une contre-tension égales de part et d'autre, qui tendront à effacer tous les plis éventuels de la paroi et même , dans ce cas , le bord de l'orifice. Et en admettant même que la paroi du diverticule fût un peu plus mince que celle du pharynx avoisinant, cela n'aurait pas d'influence capable de déterminer la production d'une autre forme que celle que nous venons de supposer. Rappelons-nous ce que nous avons dit au sujet du diverticule s. s. de la vessie.

Dans la paroi du pharyngocele , au contraire, la muscularis fait défaut et, avec elle, la continuité intime avec toutes les couches de la paroi du pharynx. Elle possède donc une élasticité absolue moindre que les parties avoisinantes qui contiennent des éléments musculaires, c'est-à-dire que le bord de son orifice. Et cette différence devient plus grande encore si la muscularis du pharynx se contracte ou du moins tend à se contracter: alors la force d'impulsion des aliments arrêtés augmente. La force de tension augmente donc, tandis que le voisinage du pharyngocèle lui offre une plus grande résistance et que la paroi du diverticule , au contraire, conserve la même force élastique (comparer avec ce qui a été dit à propos de la replétion de la vessie p. 443). Contrairement à ce qui se présente pour le diverticule s. s., ici l'orifice se rétrécira par contraction musculaire et son bord deviendra plus accusé. En outre, il est certain que la muqueuse peut facilement être refoulée vers la sous-muqueuse, qui consiste en du tissu conjonctif lâche. La surface de la paroi du pharyngocèle peut s'accroître, non seulement par tension, mais aussi par évagination de la muqueuse vers les couches plus profondes.

Il en résulte que le pharyngocèle s'agrandit plus que son orifice ne s'élargit. Et comme les aliments qui s'y trouvent pressés exercent à peu près la même force sur tous les points du sac, ce dernier se dilatera aussi, dans tous les sens, au delà

du bord de l'orifice et prendra la même forme que le cystidocèle. Afin de me convaincre autant que possible de la justesse de cette conclusion, j'ai tenté de produire artificiellement un pharyngocèle. La paroi du pharynx du porc se prête très bien à cette expérience. Ainsi qu' Albrecht notamment l'a montré, le cœcum oesophageum de cet animal, qui est une partie dé la paroi dorsale du pharynx presque entièrement dépourvue d'éléments musculaires, est facile à évaginer, à l'aide du doigt, sous la forme d'un pharyngocèle (voir sur le cœcum p. 476). Ce pharyngocèle prend la forme d'un mamelon ou d'un doigt de gant. Cependant étant donné que l'extrémité seule du doigt exerce une action sur le fond du pharyngocèle en formation, on n'imite donc de la sorte que très imparfaitement l'action exercée par les bols alimentaires. Au contraire, il me parut que l'on imiterait bien l'action des bols, si l'on bourrait le pharynx d'une pâte, ayant en quelque sorte la consistance des aliments ingérés, en se servant par exemple d'un fin mastic. Après avoir séparé avec soin , à l'aide d'une ligature , l'oesophage du pharynx et du larynx réunis, je bourrai le pharynx au moyen d'un mastic ayant la consistance voulue, et en exerçant une pression de plus en plus forte.

Il se produisit alors un pharyngocèle affectant la forme que montre la fig. i [ph). J'arrêtai l'expérience lorsque la saccule formé commença à se déchirer en un point de son étendue.

Cette expérience suffit déjà à nous faire connaître que la forme du pharyngocèle est semblable à celle qu'affecte le cystidocèle (voir p. 441).

Ainsi qu'on peut le constater, le diverticule s'étend plus dans la direction caudale que dans la direction crâniale; c'est probablement parce que l'orifice est délimité caudalement par les muscles pharyngo-staphylins (voir p. 476), ce qui fait qu'en cet endroit la différence entre l'élasticité absolue de la paroi du diverticule et celle du voisinage est plus grande que crânialement.

j'attirerai encore l'attention sur ce fait que dans le col du pharyngocèle on peut observer quelques fibres musculaires. Nous y reviendrons ultérieurement.

A l'aide de cette expérience je crois avoir démontre : i") que la muqueuse du pharynx, par suite d'une forte replc- 1 de la cavité de cet organe à l'aide d'une matière plastique la consistance des aliments ingérés, peut

Fig. r.

tion ayant

a peu près

s'évaginer, en un endroit anatomiquement prédestiné, entre les faisceaux musculaires, sous la forme d'un pharyngocèle ;

2°) que ce pharyngocèle affecte la forme, que nous avons décrite plus haut, du cystidocèle, comme nous nous y attendions;

3°) que cette forme doit être attribuée à une différence importante entre l'élasticité absolue du lieu de formation du pharyngocèle, qui est dépourvu de fibres musculaires, et celle des parties avoisinantes , qui contiennent des éléments musculaires.

En outre le développement rapide du pharyngocèle est facilité par cette circonstance que la muqueuse du pharynx se déplace très facilement.

Comme on le voit, dans ses grandes lignes le mode de formation et d'accroissement du pharyngocèle est semblable à celui du cystidocèle. Si, au voisinage du pharyngocèle, la muscularis se nécrosait, dans ce cas le facteur principal, la grande différence d'élasticité absolue, ferait défaut et il se pourrait que la partie avoisinante de la paroi du pharynx s'évaginât également. Le diverticule prendrait alors la forme d'un diverticule s. s. L'étiologie et l'examen microscopique doivent nous démontrer alors si cette interprétation est fondée.

Peut-on comparer le développement du pharyngocèle pathologique chez l'homme à celui que l'on peut produire expérimentalement chez le porc ?

Nous devons supposer, en premier lieu, que pour que la muqueuse puisse réellement s'évaginer il faut que, pour l'une ou l'autre cause, dans la paroi du pharynx de l'homme, les fibres musculaires s'écartent les unes des autres. En effet, il n'existe pas chez l'homme de place anatomiquement prédestinée, comme c'est le cas pour le coecum oesophageum chez le porc. Cependant, afin d'éviter d'entrer dès maintenant dans des détails sur l'étiologie, nous prendrons, ainsi que nous l'avons fait jusqu'à présent, pour point de départ un pharyngocèle déjà formé, de la grosseur d'un pois. On nous objectera peut être que, bien que le rapport entre la force élastique absolue de la paroi du diverticule et celle des parties avoisinantes contenant des fibres musculaires soit à peu près le même que pour le pharyngocèle produit expérimentalement, cependant la force d'impulsion ainsi que celle qui s'exerce dans le pharynx par suite de l'arrêt des aHments ne peuvent être aussi considérables que dans l'expérience. Je l'admets. Cependant, si je songe à l'action bien connue de la goutte d'eau qui tombe , action dont nous constatons si souvent les effets remarquables, sous différentes formes, en pathologie, je crois qu'une force „ physiologique" minime peut, lorsqu'elle s'exerce longtemps, conduire au même résultat que celui que détermine dans un temps plus bref la force employée dans l'expérience. Elle peut même nous donner une forme encore plus belle de pharyngocèle, attendu que la paroi du sac peut s'adapter jusqu'à un certain point à la tension progressive très lente et, partant, ne pas se

rompre aussi vite que cela s'est produit clans l'expérience. Nous devons finalement nous attendre à trouver une forme semblable à celle du diverticule décrit par KuilNE (voir p. 457).

Quoiqu'il en soit, nous n'avons pas encore indiqué toutes les forces qui interviennent dans l'accroissement du pharyngocèle déjà formé. C'est ainsi que lorsque la série des mouvements de déglutition est achevée et que le pharynx se trouve de nouveau vide, le pharyngocèle reste rempli. La contraction des muscles constricteurs du pharynx non seulement ne le vide pas, mais l'empêche même de se vider, parce qu'elle doit nécessairement déterminer un rétrécissement de l'orifice du pharyngocèle. Nous verrons qu'il faut que le diverticule ait atteint un grand développement avant qu'il se vide quelquefois à la suite de „mouvements de vomissement" (nous reviendrons sur ce sujet dans notre Supplément). L'unique force qui jusqu'à ce moment peut intervenir pour évacuer le contenu du sac, est la force élastique exercée par la paroi tendue du sac sur son contenu. Elle ne pourra évacuer qu'une petite partie du contenu mou qui n'est pas très facile à déplacer; le diverticule restera rempli et même probablement jusqu'à un certain point bourré. Son évacuation est encore rendue plus difiicile par l'étroitesse de l'orifice; quand la paroi du pharynx n'est plus tendue par les aliments arrêtés dans sa cavité et que la situation relative de ses différents points se trouve redevenue normale, l'orifice du pharyngocèle doit aussi devenir plus étroit. Il est impossible de dire jusqu'à quel point le diverticule reste rempli. Mais nous pouvons admettre à coup sûr, d'après ce que nous avons dit plus haut, que le sac n'expulse qu'une minime partie de son contenu primitif. La paroi du sac est maintenue par le contenu dans un certain état de tension et, en ce qui concerne spécialement sa portion caudale , elle est en outre tendue par le poids des aliments.

Cette tension de la paroi exerce son influence sur la muqueuse du pharynx: elle tend à la refouler au dehors ou du moins à la distendre ou encore , ce qui est plus probable , elle exerce ces deux actions à la fois. Si l'on tient compte de la facilité avec laquelle se déplacent la muqueuse et en partie aussi la sous-muqueuse , il est indubitable que la muqueuse est refoulée au dehors. Mais par ce fait elle subit nécessairement une tension, attendu qu'elle ne présente nulle part de discontinuité. Si l'on songe en outre que nous avons en vue ici un diverticule laryngo-pharyngien dorsal de la muqueuse, il en résulte que sa paroi caudale .se fixe à la paroi dorsale de l'oesophage. Il ne saurait, en effet, se produire une évagination de la muqueuse de l'oesophage, qui est beaucoup moins mobile que celle du pharynx. D'autre part, crânialement au pharyngocèle se trouve la muqueuse élargie du pharynx. Bien que dans la portion caudale du diverticule la force d'évagination (tension de la paroi + poids du contenu) doive exercer une action plus importante que dans la portion crâniale,

cependant ici la force moindre (tension de la paroi) peut aussi déterminer une augmentation de surface de la paroi du diverticule. Les parois latérales peuvent certainement subir aussi l'influence du poids du contenu.

Il s'établit alors un cercle vicieux ; par suite de l'accroissement du diverticule, le contenu augmente, ce qui accroît la force d'agrandissement du diverticule. Le pharyngocèle peut, dans ses traits principaux, conserver la forme que j'ai décrite plus haut. Non seulement la tension de la paroi se trouve maintenue par suite de l'augmentation progressive du contenu du diverticule, mais le diverticule se trouve dorsalement appliqué contre la colonne vertébrale.

Une autre conséquence de ce cercle vicieux , c'est que le diverticule s'agrandit d'autant plus vite qu'il l'a fait plus longtemps. Et celà d'autant plus que l'élasticité absolue diminue au fur et à mesure que la tension augmente. A ce point de vue le pharyngocèle se comporte comme le diverticule s. s. (voir p. 435).

Jusqu'à présent nous avons supposé que les aliments arrêtés ou amenés dans le pharynx agissent de la même manière sur le bord de l'orifice et sur la paroi du diverticule. Nous avons dit que le voisinage de l'orifice, qui renferme des éléments musculaires, possède une élasticité absolue plus grande que la paroi du diverticule qui est dépourvue d'éléments musculaires, et que cette différence d'élasticité absolue augmente à la suite de la contraction de la muscularis du pharynx, de telle sorte que le pharyngocèle doit s'agrandir plus et plus rapidement que son orifice et qu'il prend, par conséquent, dans ses traits essentiels, la forme du cystidocèle. Pour finir nous avons à nous rendre compte de l'accroissement du pharyngocèle par suite de la circonstance qu'il se trouve constamment à l'état de replétion.

Cet état de replétion exerce-t-il ou n'exerce-t-il pas une influence sur la largeur de l'orifice ?

Il est évident que la tension exercée par la paroi du diverticule sur le bord de l'orifice et sur son voisinage peut constituer la seule influence, qui puisse avoir quelque importance lorsque le diverticule est rempli continuellement. Ainsi que nous l'avons vu précédemment le diverticule dont la paroi contient des éléments muscidaires se vide au début de son développement, à moins que la muscularis ne soit nécrosée ou fortement dégénérée. Ce n'est que plus tard qu'il reste rempli , lorsque la tunique musculaire est devenue incapable de fonctionner, à moins qu'on ne le vide à l'aide d'une pression exercée sur sa paroi externe (voir notre Supplément). Les différentes couches de la paroi du diverticule s. s. à l'état de replétion exercent alors une traction uniforme sur les couches correspondantes du pharynx. Si le bord de l'orifice n'a pas déjà complètement disparu par suite de l'action des forces que nous avons mentionnées précédemment (rétention des aliments dans la cavité pharyngienne, contraction de la paroi du pharynx et du diverticule), on doit s'attendre à ce qu'il dispa-

raisse alors. Dès que ce processus s'est produit et que la paroi du diverticule se trouve à peu près dans le même plan courbe que la paroi du pharynx cette dernière est encore soumise davantage à la force de tension du contenu du diverticule : il en résulte un accroissement^ de surface de la paroi du pharynx, accroissement qui, au début, est local, mais qui s'étend ensuite peu à peu à une partie plus importante de la paroi du pharynx.

Il en est tout autrement pour le pharyngocele. S'il est encore petit et que l'orifice et le diverticule lui même possèdent le même diamètre, de telle sorte que sa paroi forme un angle droit avec le bord de l'orifice, alors ce dernier subit une tension dont la direction est à peu près parallèle à l'axe du pharyngocèle (fig. 2 aa!) . Il ne faut pas s'attendre alors à ce que l'orifice s'élargisse, et comme le pharyngocèle ainsi que le poids de son contenu sont encore minimes, cette force n'exerce pas sur l'accroissement du pharyngocèle une action aussi importante que la force d'impulsion et la force de rétention, que nous avons considérées précédemment. On pourrait tout au plus la considérer comme capable de refouler en dehors une petite partie de la muqueuse et de la sousmuqueuse, sans qu'elle puisse avoir la moindre influence sur la largeur de l'orifice. Mais lorsque le diamètre du pharyngocèle devient plus grand que celui de queuse, mu = muscularis,/.//*

son orifice (voir plus haut), alors, non = fascia pharyngien, = axe

seulement le poids du contenu se trouve iveiticu e. augmenté, mais la direction de la force engendrée par là se trouve modifiée. En effet, la paroi du pharyngocèle fait alors avec la paroi du pharynx un angle aigu , qui devient de plus en plus aigu au fur et à mesure que le pharyngocèle devient plus volumineux (Le lieu de transition, qui correspond en général au rebord du diverticule, peut être considéré comme le col).

On peut décomposer la force de tension que la paroi du diverticule exerce sur la paroi du pharynx, en une composante à, parallèle à l'axe du pharyngocèle et en une autre composante c'-, perpendiculaire à ce dernier et située dans le plan de la paroi du pharynx. La première composante tend simplement à évaginer davantage la muqueuse du pharynx, tandis que la composante tend à élargir l'orifice. Cette dernière éprouve de la résistance de la part des fibres

Fig,

m = muqueuse, sm

= sous-mu-

environnantes du constricteur. Si ces fibres ne sont pas nécrosées ou dégénérées, ce dont nous ne connaissons aucun cas signalé, alors on ne peut admettre que l'orifice d'un pharyngocèle de petite taille puisse s'élargir. Si le bord caudal de l'orifice est constitué par la puissante paroi de l'oesophage (voir p. 396), alors de ce côté, même lorsque le pharyngocèle est volumineux, l'orifice ne peut s'élargir. C'est ce que démontre l'existence du rebord même dans de grands diverticules dont la paroi contient des éléments musculaires. Cependant lorsque le pharyngocèle a réellement pris de grandes dimensions et que , par suite , la composante est devenue plus grande encore, l'orifice du pharyngocèle peut probablement s'agrandir quelque peu latéralement et crânialement. Cependant il est certain que cet élargissement ne peut jamais être important, attendu que précisément crânialement et latéralement l'influence du contenu du diverticule, c'est-à-dire la valeur de la composante c"^, est minime.

L'orifice ne peut s'élargir que par suite d'une compression ou d'une traction en dehors exercée sur des fibres musculaires du constricteur environnant , ou encore par suite de ces deux actions à la fois. Si les fibres musculaires sont comprimées, la force élastique absolue du bord de l'orifice s'accroît et il en résulte que toute dilatation ultérieure de l'orifice devient plus difficile; la traction exercée sur des fibres musculaires avoisinantes pourrait expliquer la présence de fibres musculaires dans le col du diverticule décrit par KÛHNE, en admettant que c'était un pharyngocèle. Nous reviendrons plus tard sur ce point. Mais nous ne pouvons nous attendre à ce qu'une action semblable se passe dans un petit pharyngocèle, ainsi que nous l'avons dit plus haut. Que dans le pharyngocèle que nous avons produit par voie expérimentale, nous ayons trouvé des fibres musculaires dans le col, bien que ce pharyngocèle fût de petite taille , c'est ce que l'on doit s'expHquer par ce fait que dans la paroi du coecum oesophageum s'irradiaient pour ainsi dire quelques fibres musculaires délicates qui, après l'évagination du coecum tout entier, se trouvèrent placées dans le col. De ce fait donc nous ne pouvons, comme l'a fait Albrecht, tirer aucune conclusion concernant le pharyngocèle chez l'homme, que l'on suppose se former par évagination de la muqueuse et de la sous-muqueuse etitre des fibres musculaires écartées les unes des autres.

Du fait que nous avons signalé plus haut, à savoir que la paroi dorsale de l'oesophage n'est pas entraînée par de grands diverticules contenant des éléments musculaires dans leur paroi, il s'ensuit que si l'orifice du pharyngocèle est, dès le début, délimité caudalement par le bord dorsal de l'entrée de l'oesophage, il ne peut jamais exister de fibres musculaires dans la partie caudale de son col.

Nous arrivons donc à conclure de tout ce qui précède que le pharyngocèle conserve, même dans le cours de son dévelop-

pement ultérieur, une forme qui, dans ses grandes lignes, est semblable à celle du cystidocèle. Je dis „dans ses grandes lignes", attendu que s'il est vrai que dans l'un comme dans l'autre cas il existe, en ce qui concerne l'élasticité absolue, une grande différence entre la paroi, dépourvue d'éléments musculaires, de l'évagination et le voisinage , riche en fibres musculaires , cependant on ne saurait considérer comme identiques les forces qui tendent à agrandir l'évagination dans le pharyngocèle et le cystidocèle. Dans le cystidocèle, en effet, c'est la pression hydrostatique, qui s'exerce uniformément sur tous les points, tandis que dans le pharyngocèle, c'est surtout le poids du contenu, qui tend à agrandir le sac surtout dans la .direction caudale. Comme nous l'avons vu , le diverticule ne cesse pas de se dilater crânialement ; plus il se développe longtemps, plus son développement l'emporte sur celui de son orifice et finalement il prend une forme semblable à celle du diverticule décrit par KÛHNE.

Après ce que nous venons de dire, il n'est pas nécessaire que nous insistions longtemps sur la forme que doit prendre le diverticule s. s., dans son développement ultérieur. Nous avons vu déjà que la rétention des aliments dans le pharynx détermine une tension aussi considérable sur le bord de l'orifice que sur le diverticule même; que des tentatives de contractions ou des contractions réelles de la muscularis du pharynx exercent la même action sur le diverticule que sur le bord de son orifice, et enfin, qu'un état de replétion permanent pendant les stades ultérieurs produit le même effet. Ce résultat, c'est la disparition du bord de l'orifice et une tension de la paroi avoisinante du pharynx (voir p. 433). Tandis que la paroi du pharyngocèle en s'agrandissant forme toujours un angle de plus en plus aigu avec celle du pharynx, c'est le contraire qui se produit pour le diverticule s. s. Ici la paroi du pharynx finit par se continuer insensiblement, en pente douce, avec celle du diverticvile. Ce dernier semble constituer l'effet local d'un très fort accroissement en surface de la paroi du pharynx.

La forme du diverticule s. s. du pharynx répond donc aussi, dans son essence, à celle qu'affecte le diverticule à paroi musculaire de la vessie, qui cependant ne prend pas la forme d'un sac. Mais ceci dépend uniquement de conditions locales qui font défaut dans la vessie et grâce auxquelles, dans le pharynx, l'action de la pesanteur, associée à la fixité de la paroi dorsale de l'oesophage, détermine la formation d'un rebord. Par là la forme de sac primitive non seulement ne se maintient pas, mais nous verrons même qu'une ectasie primitive du pharynx consécutive à une sténose de l'oesophage prend peu à peu la forme d'un diverticule.

De même, c'est par l'action de la pesanteur que les aliments s'accumulent au fond du diverticule et que ce dernier prend la

forme d'une poire en même temps qu'il se forme une sorte de col. Cette explication se rattache à ce que nous avons dit p. 433.

En résumé, nous répétons que le pharyngocele et le diverticule s. s. peuvent présenter en commun : le rebord , qui dans le pharyngocèle existe aussi bien latéralement que crânialement , une muqueuse pharyngienne ') plus ou moins altérée et un volume d'autant plus considérable qu'ils s'accroissent depuis plus longtemps. Par contre, ils diffèrent l'un de l'autre, abstraction faite de la présence plus ou moins nette d'une muscularis, par leur forme, qui est caractéristique.

^1°). Le pharyngocèle de grande taille se présente sous la forme d'un sac qui, à partir de son étroit orifice, s'étend plus ou moins également en tous sens et se fixe a la paroi du pharynx par un col, si court soit-il, dans lequel on peut trouver des fibres musculaires. Ce col, de même que l'orifice avec son bord net , possède un diamètre beaucoup moindre que celui du sac. Cette forme peut manquer aux petits pharyngocèles , mais alors l'étude microscopique (voir p. /j.j8} peut démontrer qu'il s'agit d'un pharyngocèle.

2°). Le diverticule s. s., au contraire, ne présente pas de bord a son orifice; il ne possède pas un véritable col, attendu que la paroi du pharynx se contimie insensiblement avec celle du diverticule, de telle sorte que ces deux parois se trouvent situées a peu près dans le même plan courbe. (La forme en poire du diverticule n'a qu'une signification d'ordre secondaire).

Dans les considérations que nous avons fait valoir dans le présent § nous n'avons eu en vue que les diverticules laryngopharyngiens dorsaux. Mais elles se rapportent également aux autres diverticules qui se trouvent dans de semblables conditions anatomiques et pathogéniques. C'est ainsi que, si l'on s'en réfère aux figures qui en ont été fournies, les naso-pharyngocèles de Pertik affectent aussi la forme du cystidocèle. Cependant des circonstances locales peuvent occasionner des changements de forme: le diverticule pharyngien à paroi contenant des éléments musculaires, décrit par Watson, présente jusqu'à un certain point la forme d'un pharyngocèle. Si cependant nous prenons en considération que son long col, situé au voisinage immédiat de l'entrée du pharynx, est comme resserré entre les muscles stylo-pharyngien, stylo-hyoidien et le ligament stylo-hyoidien

i) Comme „wesentliches Kriterium des typischen Divertikels", on ne peut certainement pas considérer „die Auskleidung mit intacter Schleimhaut", ainsi que l'a soutenu von Bergmann „à la suite de Hoffmann" (XXXIII). Nous avons vu plus haut que dans les deux espèces de diverticules du pharynx , la muqueuse peut subir des altérations d'ordre secondaire avec disparitions locales de l'épithélium, par suite de phénomènes de fermentation et par excitation mécanique du contenu. En outre l'expression „à la suite de Hoffmann" est bien problématique, attendu que Hoffmann, en raison de l'absence complète de la muqueuse, considérait comme fort peu probalile que „la cavité d'abcès" qu'il avait observée représentât un diverticule ulcéré.

(crânialement) et les nerfs glossopharyngien et facial (caiidalement), alors il est certain que la forme affectée par ce diverticule du pharynx milite plutôt en faveur que contre la justesse de notre manière de voir. En effet, les organes que nous venons d'énumérer constituent un voisinage offrant une grande résistance comparativement à celle de la paroi du diverticule.

Si nous appliquons les caractères distinctifs que nous avons indiqués entre le diverticule du pharynx à paroi musculaire et le pharyngocèle , aux diverticules du pharynx de notre Tableau III. B. que nous avons étudiés dans la mesure du possible d'après les figures '), je n'hésite pas à considérer comme un pharyngocèle le diverticule décrit par KÛHNE. Examinons la figure: entre les fibres, dirigées à peu près horizontalement, du m. constricteur inférieur du pharynx , se trouve un orifice étroit , dont le diamètre est plus minime que celui de l'oesophage (c'est-à-dire plus petit que 14 mm.) et qui donne accès dans un col très court et très étroit, dans lequel des fibres musculaires ont été vues à l'oeil nu. Ce col se dilate immédiatement, sous un angle à peu près droit, dans tous les sens, en un sac, dont les dimensions sont indiquées dans notre Tableau III. B. n°. 6. La paroi crâniale atteint la moitié de la hauteur du cartilage thyroïde ; la paroi caudale, le 14e anneau de la trachée, c'est-à-dire que le diverticule s'étend un peu moins loin dans la direction crâniale que dans le sens caudal. La coupe du sac affecte la forme d'une ellipse , sur le côté de laquelle (sit venia verbo) se trouve l'orifice. La forme de ce diverticule est donc semblable à celle que nous avons obtenue expérimentalement pour le pharyngocèle du porc , mais elle est exagérée. Seulement le rapport entre le diamètre de l'orifice et le plus grand diamètre du sac du pharyngocèle est plus grand que dans notre pharyngocèle produit expérimentalement

En outre il ne nous parait pas douteux que le „ pharyngocèle" de ROKITANSKY ne soit un diverticule à paroi contenant des éléments musculaires. En effet, la figure montre que la paroi dorsale du diverticule se trouve absolument dans le même plan que celle du pharynx et qu'il n'existe pas de col. RoKiTANSKY lui même dit que le diverticule était au moins aussi large que le pharynx. Il ne parle pas de bord de l'orifice, sauf d'un rebord caudal. Il présente tous les caractères du diverticule s. s. tandis qu'il ne montre aucun des caractères du pharyngocèle. (Nous avons dit au début de ce § ce qu'il faut penser de „l'absence" de la muscularis).

1) On peut trouver les figures: de LunLOW, dans XIX; de Makx-Kônig, dans XV; de ROKITANSKY, dans XIX; de Kuiine, dans XIX et dans XXXIX; de WoRTHiNGTON , dans XLI; de Zenkk.k n". 17, dans XXI. ^

2) Le diverticule décrit par Sciiwar'/.enhach seniljlc aussi affecter la même forme; nous en avons parlé p. 411.

D'après leur forme seule nous considérons encore comme des diverticules s. s.: le n". i (figure et caractères); le n". 2 (description); le n°. 3 (description et figure); le n°. 8 (idem); le n". 17 (figure; les nos 14, 15, i6 et 18 sont-ils semblables au précédent?); le n°. 1-9 (en raison de son large orifice); le n". 24 (description) et le n°. 25.

Quant aux autres nos que nous ne citons pas , aucun renseignement précis n'est fourni concernant leur forme. Résumons enfin nos conclusions :

La présence d'une muscularis , quelqtie soit son degré d'altération , dans la paroi dhm diverticule du. pharynx , prouve avec certitude qu'il s'agit d'un diverticule s. s. L'existence de fibres inuscidaires dans la paroi du col exchisivement peut aussi se présenter dans un (grand) pharyngocéle , mais ce caractère n'a de valeur diagnostique que pour autant qu'il existe en même temps que les aictres caractères (grandeur et forme).

Le fait que l'on ne peut (a l'aide de recherches microscopiqtces) décéler la présence d'éléments musndaires dans le paroi d'un diverticule, ne prouve pas plus qu'il ne s'agit pas d'un diverticide s. s. que , considéré en lui-même , il ne prottve qu'il s'agisse d'un ■pharyngocéle , à moins que le diverticule ne soit de petite taille et que Von ait étudié de nombreuses coupes pratiquées en tous sens.

La forme de l'évagination est aussi d'une importance capitale pour le diagnostic différentiel entre le pharyngocéle et le diverticide s. s., a la condition que l'on piiisse établir qu'il n'y a ni nécrose ni dégénérescence avançée de la muscidaris du pharynx au voisinage.

(Nous avons indiqué les caractères distinctifs p. 456).

Si Zenker se croit autorisé à admettre que tous les diverticules laryngo-pharyngiens dorsaux constituent des hernies de la muqueuse, nous pensons avoir démontré que son objectivité laisse çà et là à désirer; qu'en outre il n'est pas légitime de poser le diagnostic: pharyngocéle, si la forme et les données résultant d'une étude microscopique ne répondent pas aux conditions que nous avons établies. Si l'on fait l'application de ces données nous pensons que l'on constatera que la plupart des diverticules du pharynx sont des diverticules à paroi contenant des éléments musculaires et que peut être celui qui a été décrit par KÛHNE est seul un pharyngocéle.

Il est inutile de rappeler que par tous ses caractères anatomiques, le diverticule que nous avons observé était un diverticule à paroi musculaire.

Dans le chapitre qui va suivre, nous rechercherons quelles relations existent entre les caractères anatomiques d'une part, et l'étiologie ainsi que la pathogenèse, d'autre part.