partie de ou plus simplement de partie de -— . 21 ^ ^ • 21 ^ di

Différence absolue: donc différence relative:

ou 3.52 %

ou 4.63 %

ou 0.72

Si ces deux larynx avaient absolument la même forme, la différence absolue aussi bien que la différence relative de ces rapports serait égale à o. Cependant les différences sont peu considérables; la plus grande d'entre elles nous montre que, dans le rapport entre la hauteur du châton et le diamètre sagittal dans le larynx de contrôle d'une part et dans le larynx moyen de ViERORDT d'autre part, la première de ces grandeurs est plus

grande de — , c'est-à-dire de 4.63 °/o que la seconde. Cette 21.59

différence pourrait être due à des erreurs commises dans les mensurations (et peut être même à l'emploi d'une autre méthode de mensuration). En tous les cas, en admettant même que les mensurations de tous les larynx fussent irréprochables, on ne saurait tirer aucune conclusion de différences semblables. Ce n'est que dans le cas où l'on constaterait souvent, dans le rapport proportionnel entre deux dimensions, de grandes différences, tandis que dans les rapports proportionnels entre les autres dimensions on ne constaterait que des différences minimes, que ce résultat indiquerait que le développement du cartilage cricoide est sujet à de plus grandes variations dans ces dimensions que dans les autres. Noiis pouvons donc admettre que le larynx de contrôle possède une forme normale.

Or, si nous cherchons les différences qui existent entre les rapports des dimensions du larynx de contrôle et les rapports correspondants du larynx à diverticule , nous arrivons à des résultats tout différents:

Différence absolue: donc différence relative:

Difîférence absolue: donc dififérence relative :

•^2-^3 5 S ~ 5 " erio" ÏÔ7Ô °" 9-25 °/o

Si nous comparons ces rapports différentiels, dont quelques uns doivent être considérés comme importants, il s'ensuit:

1°) que la hautetir et V épaisseur du chaton du cartilage cricoide sont plus grandes dans le larynx à diverticule que dans le larynx normal et que ces deux dimensions du châton ont augmenté dans le même rapport; qu'il en est de même du diamètre sagittal et de la largeur dti chaton, bien que la première de ces deux dernières dimensions ait augmenté un peu plus que la seconde (Ici nous avons procédé de la même manière pour calculer ces deux dimensions, de sorte que la différence constatée a peut être quelqice valeur;

2°) que le rapport entre l'accroissement de la hauteur et de r épaisseur du chaton est plus grand que celui du diamètre sagittal.

Nous pouvons encore contrôler ces conclusions d'une autre manière. Si les larynx ont la même forme, les rapports proportionnels entre les mêmes dimensions dans les différents larynx doivent être les mêmes. De petits écarts n'ont que peu ou point d'importance pour nous, mais des différences plus considérables peuvent être importantes.

La plus grande différence est donc:

A A. = eii9^ c'est-à-dire 378 X h K 5

Si nous déterminons maintenant les différences en % entre les rapports des mêmes dimensions pour le larynx à diverticule et le larynx de contrôle, nous obtenons les résultats suivants:

Différence absolue:

donc

différence relative ; 0.82

ou 14.79%

p — ou 1.87 "/„

ou 9.40 "/o

^ou 16.84 7o 0.27

^^ou 4.84°/o

ou 11.45%

Ces différences exprimées en °/o sont bien analogues à celles que nous avons obtenues plus haut, d'une autre manière. Etant donné que la seconde décimale n'a pas été calculée exactement ni dans l'un ni dans l'autre cas, mais que, selon la coutume, elle a été augmentée d'une unité lorsque la troisième décimale était égale à 5 ou plus grande que 5, les différences que l'on constate dans les derniers chiffres s'expliquent- aisément.

Nous ajouterons seulement aux conclusions que nous avons formulées précédemment que si nous plaçons sur une table notre cartilage cricoide, provenant du larynx à diverticule , à côté de celui du larynx de contrôle, les deux châtons sont situés dans un même plan à peu près vertical. En d'autres termes la petitesse de V angle x ne peut s'expliquer directement par la forme anormale du cartilage cricoide.

L'inclinaison anormale du cartilage cricoide peut-elle, d'après les données indiquées plus haut, être considérée comme secondaire, comme résultant du changement de position?

Je n'en doute nullement.

Lors de la puberté, il s'accomplit dans le larynx de l'homme des processus de développement, dont nous ne connaissons que le résultat: l'agrandissement du larynx, peut-être surtout dans son diamètre sagittal. Si cet agrandissement général s'effectue dans les conditions habituelles et s'il ne se produit pas de rapetissement relatif des parties avoisinantes ou d'autre perturbation, alors il se constitue un larynx normal.

Mais si l'un des cartilages prend un développement extraordinaire dans une dimension déterminée, il a besoin de plus d'espace dans cette dimension. Notre cartilage cricoide s'est trouvé dans ce cas, attendu que la hauteur et l'épaisseur de son châton ont pris des dimensions anormalement grandes comparativement aux autres dimensions du cartilage, qui cependant s'élevèrent aussi au dessus

de la normale. Or, si le châton ne trouve pas d'espace pour se développer dans le sens vertical, il parvient à se développer en s'inclinant.

Pourquoi le cartilage bascule-t-il en arrière, autour d'un axe frontal, au heu de le faire en sens inverse? D'abord, parce que, si l'on s'en réfère aux coupes sagittales données par LUSCHKA et autres, même normalement le châton du cartilage cricoide n'est pas verticalement placé, mais il présente une très légère inclinaison teUe que la position prise par notre cartilage n'est qu'une forte exagération de cette position normale. En outre, un déplacement en sens inverse ne pourrait pas facilement s'effectuer sans que le cartilage thyroïde subît le même mouvement. En effet, le ligament crico-thyroidien et les muscles crico-thyroidiens s'opposent à ce que leurs points d'origine et d'insertion s'éloignent les uns des autres par écartement des deux cartilages du côté ventral de l'axe articulaire. De plus le ligament thyrohyoidien, les muscles thyro-hyoidiens et thyro-pharyngiens empêchent le cartilage thyroide d'être entrainé.

Par contre , le déplacement dorsal du cartilage cricoide seul n'éprouve de résistance que de la part des ligaments articulaires des cartilages aryténoides et des muscles crico-aryténoidiens (en supposant que ces cartilages restent maintenus en place par les ligaments thyro-aryténoidiens et par les muscles thyro-aryténoidiens). Or, comme le bras de levier des muscles et ligaments situés ventralement à l'axe articulaire est plus long que celui des ligaments et muscles situés dorsalement, que nous venons de citer, il en résulte qu'un déplacement dans le sens ventral, autour d'un axe frontal, rencontrera plus de résistance que le déplacement dorsal, que nous avons observé. En conséquence, c'est ce dernier qui s'effectuera.

Nous avons observé avec certitude que les cartilages aryténoides avaient conservé leur position normale par rapport au plan horizontal et que, par conséquent, seule la position du châton du cartilage cricoide s'était modifiée. Aussi le déplacement dans le sens ventral des cartilages aryténoides n'est qu'apparent et dû , en réalité , à ce que le bord supérieur du cartilage cricoide a fait un mouvement de bascule en arrière.

Nous n'avons pu déterminer si la distance réciproque entre les anneaux de la trachée a diminué dorsalement à la suite du déplacement du cartilage cricoide , non seulement parce que nous ignorons quelle est habituellement la distance qui sépare ces anneaux, mais aussi parce que la diminution de cette distance, répartie sur plusieurs anneaux, ne saurait se reconnaître avec certitude.

Nous avons donc démontré que la position pathologique prise par le cartilage cricoide n'est certainement pas la conséquence de la formation du diverticule. Nous avons ensuite montré que toutes les dimensions de ce cartilage sont extraordinairement

grandes, tout comme celles du cartilage thyroïde, mais que ce sont surtout la hauteur et l'épaisseur du châton du cartilage cricoide qui se sont le plus développées et que c'est l'exagération de sa hauteur qui a été la cause du changement de position de ce cartilage.

Une autre question se présente maintenant: la position pathologique du cartilage cricoide peut-elle expliqtier la formation du diverticide laryngo-pharyngien dorsal?

Ainsi que l'indique la partie ombrée de la Planche XVIII, l'entrée de l'oesophage, à la suite du déplacement du cartilage cricoide, se trouve située beaucoup plus ventralement que le bord supérieur du châton du cartilage cricoide, qui forme une espèce d'auvent, sous lequel elle se trouve située.

Tandis que, dans les conditions normales, le bol alimentaire est projeté immédiatement sur l'entrée de l'oesophage et continue à y progresser, sans difficulté, par son propre poids, grâce à l'énergie cinétique qu'il possède et à la contraction du m. crico-pharyngien , chez notre patient, il tombait chaque fois sur la partie inférieure de la paroi dorsale du pharynx, dont la contraction devait le faire passer ventralement dans l'entrée de l'oesophage. Si l'on admet même que le pharynx se vidait complètement chaque fois que le patient mangeait lentement, il n'en était pas de même quand il mangeait hâtivement: alors, en effet (v. p. 434) la contraction péristaltique des constricteurs du pharynx n'a lieu qu'au dernier terme de la série des mouvements de déglutition. Il s'effectuait donc alors un arrêt temporaire des aliments, qui dilataient la paroi du pharynx, surtout son extrémité caudale. Or, nous avons vu (p. 488) que lorsque cela se répète, il y a chance de formation d'un diverticule avec dilatation générale du pharynx.

La distance anormale entre les cornes supérieures du cartilage thyroïde est en rapport avec l'élargissement du pharynx. Nous ne pouvons décider si l'accroissement de cette distance est la conséquence de la dilatation du pharynx, ou bien si le pharynx était déjà anormalement large, avant que le diverticule se formât. S'il en était ainsi, alors cette dilatation n'a que favorisé la rétention des aliments dont nous avons parlé plus haut.

Si nous admettons que l'hypothèse que nous venons de formuler concernant la pathogenèse de notre diverticule est réelle, alors la marche de la maladie s'explique aisément par l'apparition de la cause déterminante à l'époque de la puberté, c'est-à-dire vers l'âge de 18 ans : le diverticule s'est développé peu à peu après cette époque et il est resté latent jusqu'à ce qu'il ait acquis un certain volume et provoqué par là les difficultés de déglutition que l'on à constatées , c'est-à-dire environ 20 ans avant la mort , soit vers l'âge de 40 ans. A partir de ce moment, le mal alla en s'aggravant jusqu'à la mort.

La possibilité que la difformité et, partant, la position patho-

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logique du cartilage cricoide ne sont que des modifications accidentelles, qui n'ont o;}\'aidé à la formation du diverticule, ne peut être exclue avec certitude parce que l'influence exercée par la stase des aliments est une grandeur, dont la valeur ne peut être calculée même approximativement, et que la force élastique absolue de la paroi du pharynx nous est inconnue. Mais une fois admis qu'on peut déduire un rapport étiologique probable entre les altérations des cartilages du larynx et la foi-mation du diverticule, comme nous croyons l'avoir établi, une telle coïncidence serait bien fortuite.

Si d'autres observations d'affections semblables viennent corroborer notre hypothèse, elles la rendront très probable, si non certaine. Il serait intéressant d'étudier minutieusement les larynx des autres cas de diverticules décrits, d'autant plus que Haec- KERMANN nous a fourni une donnée qui nous semble particulièrement intéressante. Il estime (1. c. p. 14) la distance entre l'entrée du larynx et l'entrée de l'oesophage, à 4.5 cm. Dans notre cas, elle était de 3.5 cm. (p. 420), en prenant comme bord inférieur de l'entrée du larynx, le bord caudal de l'échancrure interaryténoidienne , et comme entrée de l'oesophage, le rebord du diverticule. Le chiffre élevé qu'indique Haecker- MANN me fait supposer que peut-être, dans le cas qu'il a étudié, le châton du cartilage cricoide était aussi extraordinairement haut. Il n'est pas probable qu'il ait choisi (arbitrairement) un autre point que le bord caudal de l'échancrure interaryténoidienne, comme bord inférieur de l'entrée du larynx et, d'autre part, il ressort de sa description que le rebord du diverticule, c'est-àdire l'entrée de l'oesophage se trouvait au niveau du bord inférieur du cartilage cricoide.

La manifestation de symptômes cliniques identiques, l'apparition des dif&cultés de déglutition à un âge avancé, l'existence presque exclusive des diverticules chez l'homme \ toutes circonstances qui plaident contre la congénitalité de leur ébauche (p. 476), s'accorderaient, au contraire, avec l'idée que ces diverticules se développent après la puberté. Il en serait de même pour la situation de leur orifice et la composition de leur paroi.

i) Bien que nous ne connaissions pas toutes les modifications que subit le laiy: à l'époque de la puberté , nous savons cependant qu'elles sont plus important chez l'homme et que, par conséquent, elles favorisent davantage la formation troubles pathologiques.