SUPPLÉMENT

Je pourrais considérer mon travail comme achevé. En efifet, les phénomènes qui se manifestent lorsqu'il existe un diverticule du pharynx n'appartiennent pas à la Pathologie, dans le sens restreint du mot. Le pronostic et le traitement appartiennent au clinicien. Cependant l'auteur d'un mémoire de médecine aurait tort de s'en tenir rigoureusement à semblable division du travail, au lieu de rattacher, lorsque c'est possible, les unes aux autres les différentes branches de la science médicale, qui ne peuvent certainement pas être séparées.

Toutefois si j'entreprenais une description complète des principales questions „cHniques" qui se rattachent à notre sujet, je répéterais, en grande partie, ce que d'autres ont déjà écrit et développé de diverses façons. Mais il y a quelques points dont je désire m'occuper ici, parce qu'ils n'ont pas attiré l'attention qu'ils méritent.

En premier Heu, je veux parler du mécanisme ou plutôt du dynamisme de V évacuation du diverticule. Nous avons déjà dit précédemment (p. 433) qu'un diverticule s. s., dont la paroi possède encore une muscularis capable de fonctionner, peut, par contraction de cette dernière, faire passer son contenu dans l'oesophage, ou bien le rejeter dans la bouche. L'observation de Waldenburg, qui malheureusement ne répond pas à toutes les exigences de l'objectivité, en est un bon exemple. La „rumination" et la „ régurgitation" signalées par plusieurs auteurs sont peut-être partiellement la conséquence du même phénomène.

Mais comment le sac peut-il se vider, lorsqu'au début il ne possède pas de muscularis, ou bien lorsque, dans un diverticule s. s., sa muscularis est devenue insuffisante ou même s'est atrophiée ?

Il n'y a qu'une seule force que l'on puisse supposer intervenir dans ce cas: c'est une pression exercée sur la paroi externe du sac. Si nous faisons abstraction des cas où cette pression était exercée par la main du patient même, certains auteurs ont fait mention d'un mouvement de vomissement ou bien d'une „espèce" de mouvement de vomissement, qui était suivi de l'évacuation du diverticule.

Les forces qui, lors du vomissement, expulsent le contenu de l'estomac et qui, conformément à l'expérience et aussi aux études expérimentales faites par CoiINllEIM sur le chien, jouent un rôle très important dans l'accomplissement de ce phénomène, peuventelles exercer une pression sur la paroi externe du diverticule ?

Considérons donc la topographie du diverticule laryngo-pharyngien dorsal, pour autant qu'elle nous intéresse au point de vue de la solution de cette question, que l'on peut ramener d'ailleurs à cette autre question: l'augmentation de la pression intrathoracique peut-elle se transmettre au voisinage du diverticule du pharynx?

Un diverticule laryngo-pharyngien dorsal (ou tout autre diverticule dont le sac se trouve à peu près au même niveau) est situé, comme le pharynx, l'oesophage, la trachée, la glande thyroïde , les gros vaisseaux du cou et les nerfs accessoires de Willis et vagues, dans un espace qui est délimité dorsalement, par le feuillet profond de l'aponévrose cervicale , latéralement et ventralement , par le feuillet moyen de cette aponévrose. Or, cette aponévrose, dans la région sous-hyoidienne , se compose de trois feuillets (d'après la description et la figure très nettes de TiLLAUX) :

1°) Le feuillet superficiel (sous le m. peaucier du cou). Il enveloppe les muscles sterno-cleido-mastoidiens et trapèzes.

2°) Le feuillet moyen ou sterno-claviculaire. Il forme des gaines conjonctives aux muscles sterno-hyoidiens , sterno-thyroidiens et omo-hyoidiens. Ventralement il se fusionne sur la ligne médiane avec le feuillet superficiel pour constituer la ligne blanche cervicale ; latéralement (juste en avant du bord ventral du m. trapèze), il s'unit aussi au feuillet superficiel. Là où le feuillet moyen enveloppe les m. bterno-hyoidiens et sterno-thyroidiens, il se divise

i) Comme on le sait, le mouvement (coordonné) de vomissement se compose

des mouvements suivants;

i") une profonde inspiration; r - i i »f

20) pendant que le diaphragme reste contracté, une expiration forcée, la glotte

étant fermée; une contraction de la paroi de l'estomac et l'ouverture simultanée

du cardia. „. . . . .

On admet que l'oesophage se dilate fortement par l'inspiration et que 1 air y acquiert une pression moindre que la pression atmosphérique, ce qui détermine une aspiration du contenu de l'estomac. A mon avis , c'est a tort. En premier lieu, en effet, à l'inspiration profonde succède un fort mouvement d expiration, pendant que la glotte même est fermée; il en résulte que la pression mtrathoracique augmente. En outre, l'air peut pénétrer directement du pharynx dans 1 oesophage, Jui se dilate. Le facteur principal est certainement l'^^^g'^^^tation de la pression intra-stomacale. De plus, une diminution de la pression mtra-oesophagienne s'opposerait à l'évacuation du contenu de l'estomac et duninuerait la foice par laquelle les aliments sont expulsés. Nous croyons d»'^'^ P°"^°'^;,?";^;f 'l^^^ le mouvement de vomissement détermine: une augmentation '^o^^'^^^^'^^":^;^^^^^^ pression intra-abdominale (tandisque la pression intra-stomacale '^"K™^"^^, ^^^^j'^^'^. contraction des muscles de l'estomac), ainsi qu'une augmentation ""-l PI"^ de la pression intra-thoracique , tandis que dans la cavité buccale règne la piession la plus minime , celle d'une atmosphère.

caudalement en deux lames: la lame ventrale s'unit intimement au sternum et à l'aponévrose du m. sous-clavier, tandis que la lame dorsale, dans l'espace intra-thoracique, se continue avec le fascia endo-thoracique (Hyrtl), entoure le tronc veineux brachiocéphalique et se continue avec le péricarde. Au niveau de la clavicule, les lames ventrale et dorsale du feuillet moyen de l'aponévrose cervicale se fusionnent de nouveau et là ce feuillet doit être considéré comme le prolongement de l'aponévrose clavipectorale ou ligament suspenseur de l'aisselle.

3") Le feuillet profond ou prévertébral , qui recouvre les muscles prévertébraux et s'unit latéralement au feuillet moyen au point où ce dernier se fusionne avec le feuillet superficiel.

Dans l'espace délimité par les feuillets moyen et profond sont logés les organes sus-mentionnés , réunis par du tissu conjonctif lâche. Cet espace que j'appellerai inter laminaire ^) possède une paroi dorsale épaisse. Cependant ses parois latérales et ventrale sont épaisses également dans la région sous-hyoidienne : le feuillet moyen, qui est peu développé dans sa portion crâniale, devient, en effet, très résistant du côté caudal. De plus, il faut ajouter à ces parois latérales le feuillet superficiel avec les m. sternocleido-mastoidiens; les muscles sterno-hyoidiens et sterno-thyroidiens contribuent encore à rendre plus résistantes ces parois. Non seulement on doit les considérer comme en faisant partie, ma,is en outre ils sont en rapport intime avec le feuillet moyen qui leur fournit des gaines. Une augmentation de pression dans cet espace interlaminaire et surtout dans sa portion caudale, ne saurait déplacer la paroi dorsale de l'espace et ne déplacerait que fort peu ses parois latérales et ventrale. Nous trouvons des preuves cliniques de ce fait dans la déformation que subit la trachée lors de l'existence d'un goitre.

A fortiori, si les muscles cervicaux précités se contractent, nous devons attribuer à ces parois une importante force élastique. Il me parait même très probable que , par suite de la contraction de ces muscles, et surtout du m. omo-hyoidien qui, grâce à sa direction curviligne par rapport au plan sagittal, doit aplatir très fortement les parois latérales, V espace inter laminaire doit se réduire ^ et que par conséquent la pression doit y augmenter. Il serait intéressant de rechercher expérimentalement dans quelle mesure ce phénomène s'accomplit \ On constaterait peut être

1) Cet espace ne doit pas être confondu avec l'espace inter-aponévrotique sussternal , c'est-à-dire avec cet espace plus ou moins pyramidal compris entre la lame ventrale du feuillet moyen et le feuillet superficiel.

2) Pour autant que je le sache, Gerhardt et Emminghaus sont les seuls qui aient déterminé l'influence exercée par les variations de la pression respiratoire intra-thoracique sur la pression intra-oesophagienne. Nous faisons allusion ici à la pression extra-oesophagienne, à quelques centimètres caudalement au cartilage cncoide, pression qui, à la condition qu'il ne se produise aucun mouvement de vomissement, peut être déterminée à l'aide de la pression ////-ra-oesophagienne à ce niveau. Cette dernière est plus facile à déterminer expérimentalement.

que la pression interlaminaire ainsi augmentée est à elle seule capable de vider le diverticule. Ainsi s'expliquerait cette „espèce" de mouvement de vomissement, dont parlent certains auteurs.

Passons maintenant à l'examen de cette question non encore résolue :

Comment peut-on se représenter que par un mouvement de vomissement réel un diverticule rétro-oesophagien ou, en tout cas, i'^r/rrt-oesophagien puisse se vider?

A mon avis, cela n'est possible que si l'augmentation de la pression intra-thoracique se transmet dans l'espace interlaminaire, avec ou sans augmentation de la pression dans cet espace par contraction des muscles du cou. Je ne connais aucun cas décrit de diverticule du pharynx pendant dans le thorax. En outre, la pression intra-thoracique ne pourrait s'exercer comme telle que sur une très minime partie , sur l'extrémité caudale du diverticule.

Il me semble très possible et même probable que l'augmentation de la pression intra-thoracique se transmet dans l'espace inter laminaire. En effet, ainsi qu'il résulte de la description topographique que nous avons faite plus haut, l'espace interlaminaire, jusqu'à un certain niveau, doit être considéré comme le prolongement de l'espace intra-thoracique. Seulement il n'est pas occupé normalement par des organes susceptibles de subir d'aussi importants changements de volume que les poumons et les gros troncs veineux.

Si maintenant dans cet espace se trouve appendu un diverticule rempli, ce dernier subira d'autant plus l'influence d'une augmentation de la pression que le sac, non seulement occupe un espace très important comparativement aux vaisseaux sanguins etc. qui s'y trouvent, mais qu'il est aussi plus compressible et plus facile à comprimer que ces organes. A ce propos, j'attirerai l'attention sur le fait signalé par BerG, à savoir qu'un prêtre porteur d'un diverticule du pharynx (?) pouvait à volonté vider son diverticule , à la condition que ce dernier fut rempli dans une certaine mesure. Un autre fait qui mérite d'être signalé est le suivant. KURZ a soigné un enfant, qui très probablement avait un diverticule (du pharynx?). Il en expulsait les aliments en exécutant le mouvement suivant: il „legt den Kopf etwas zuruck" (contraction des muscles sterno-cleido-mastoidiens) „ôffnet den Mund und bringt ohne aile Anstrengung, rasch und leicht eine Quantitàt des Genossenen in den Mund und làsst dieselbe ausfliessen". Les aliments liquides étaient parfaitement avalés. KURZ fit le lavage du sac , et alors la toux (c'est-à-dire une augmentation de la pression intra-thoracique expiratoire et aussi interlaminaire (?) ) rejetait l'eau dans l'entonnoir. Or, nous devons nous attendre a ce que la tête prenne cette position si l'on fait des efforts pour augmenter la pression interlaminaire.

Sur ce point aussi la voie expérimentale pourrait et devrait nous fournir des éclaircissements.

So6

Pour décider si le diverticule se vide par suite d'une augmentation de la pression interlaminaire , ou par transmission de la pression intra-thoracique (par des mouvements de vomissement, de toux ou d'autres mouvements de même nature), ou enfin par l'action simultanée de ces deux forces, il faudrait analyser minutieusement en ses composantes le mouvement coordonné lui-même.

Nous ne parlerons pas des phénomènes que présente le diverticule laryngo-pharyngien dorsal et qui sont partiellement les mêmes que ceux qui se manifestent dans le cas d'une ectasie susjacente à une sténose de la partie initiale de l'oesophage. Nous dirons seulement que ceux-là se distinguent de ceux-ci par leur caractère périodique ou intermittent, c'est-à-dire par ce fait que tantôt ils se produisent et tantôt sont interrompus. Ce fait semble s'expliquer aisément par le volume changeant du sac, qui tantôt replet, tantôt vide, détermine une compression intermittente de l'oesophage. En y réfléchissant un peu , nous serions étonné qu'une sonde, une fois gHssée dans la portion initiale de l'oesophage, ne fût pas capable d'expulser le contenu du diverticule, si facile à déplacer, et de le faire parvenir dans l'estomac.

L'expérience suivante nous montre la possibilité d'une autre explication. Neukirch (et plus tard aussi Rosenthal) observa chez son patient (qu'il n'examina que durante vita), que lorsqu'il se couchait sur le côté où se trouvait le diverticule, il pouvait ingérer des aliments liquides , tandis que dans toute autre position cela devenait impossible. Dans cette position il parvint aussi à introduire une sonde dans l'estomac, ce qui était impossible autrement. Il me semble, d'après cela, que ce n'est pas la sténose par compression, mais le déplacement de l'entrée de l'oesophage (v. p. 480) du côté opposé, qui constitue la cause principale de l'obstruction du passage. La sonde ou la matière ingérée, passant à côté de l'entrée de l'oesophage, pénètre alors plus facilement dans le diverticule. Si le patient se couche sur le côté vers lequel le sac est déplacé, alors ce dernier, par son propre poids, ouvre l'oesophage, en le déplaçant vers la ligne médiane, tandis que les parois du sac se rapprochent et que, par conséquent, ce dernier devient moins accessible.

A mon avis, ce déplacement de l'entrée de l'oesophage expHque la difficulté de la trouver au moyen de la sonde; parfois on y réussit par hasard. Que la sténose de l'entrée de l'oesophage qui , comme nous l'avons vu précédemment, se développe secondairement, ne constitue pas la cause de l'obstruction du passage, c'est ce que démontre le fait que le passage de la sonde est possible par intermittence.

En attendant je pense que cette sténose a une certaine importance au point de vue du traitement et du pronostic. Si le diverticule a été extirpé, la sténose permet néanmoins aux aliments de continuer à s'arrêter dans le pharynx et, par consé-

quent, à un nouveau diverticule de se former. Etant donne que dans la plupart des cas le malade ne se soumet à une opération que lorsqu'il est très épuisé et qu'il est tout indiqué de lui donner des forces, il me parait rationnel de le nourrir à l'aide de la sonde stomacale, en suivant, pour introduire cette dernière, les indications de Neukirch , et d'essayer ainsi en même temps de dilater peu à peu l'entrée de l'oesophage. Par là on fait disparaître complètement la possibilité (qui n'est peut-être pas bien grande) d'une récidive, sans nuire aucunement au patient.

Peut-être même, lorsque l'opération est contre-indiquée ou qu'elle est impossible pour d'autres motifs, suffirait-il de nourrir le malade à l'aide d'une alimentation liquide, qu'on lui ferait prendre dans la position que nous avons indiquée plus haut. Au besoin ou pourrait se servir de la sonde stomacale. En tout cas, il me parait désirable que l'on procède journellement à un lavage du sac, ne fût-ce que pour éviter le foetor ex ore (en se servant par exemple d'une solution étendue de permanganate de potassium avec du chlorate de potassium ou bien d'eau de menthe poivrée).

Si, par ce moyen, on parvient à augmenter les forces du patient et à le conserver en vie , on peut s'abstenir de pratiquer la gastrostomie , que certains auteurs conseillent.

Tableau I.

DIVERTICUL