POST-SCRIPTUM

Pendant l'impression du présent mémoire, mon attention fut attirée sur une communication qu'a publiée KoNiG (dans Berl. Klin. Wochenschr. 15 Oct. 1894 p. 947 à 949), concernant deux diverticules du pharynx, qu'il a opérés. Celui qui voudrait étendre ses connaissances sur la technique de cette opération en trouvera une bonne occasion dans cette publication. Nous nous bornerons à parler des données pathologiques signalées par l'auteur. Nous avons pu les faire rentrer en grande partie dans notre TABLEAU III B. Nous y ajouterons les considérations suivantes.

Le ler cas concerne un homme de 50 ans, qui fut atteint, en 1892, d'influenza accompagnée de toux violente. „Darauf bemerke er, dass nach der Mahlzeit etwas von den Speisen mit Wùrgen zurùckkam. Die Menge der Speisen, welche verschluckt nicht in den Magen gelangte , nahm fortwàhrend zu. Es schien als ob sich der Sack, welcher offenbar neben der Speiserohre lag, erst mit Speisen fiillte, dann gelangten auch solche in den Magen, am schwierigsten und nur in kleinen Mengen Wasser. War die Mahlzeit fertig, so entleerte sich der Sack mit Wiirgbewegung und Druck auf den Hais in den Mund. Bei diesen Beschwerden verlor sich der Appétit."

Lorsque l'on vidait le sac par compression, on entendait un gargouillement („gurren") particulier. La sonde s'arrêtait toujours à peu près au niveau du manubrium du sternum. L'exploration du pharynx à l'aide du doigt et du miroir ne donnait aucun résultat. Lors de l'opération, le diverticule du pharynx, qui affectait la forme^ d'une sphère aplatie, se montra situé à droite entre la trachée, l'oesophage et le m. sterno-cleido-mastoidien. Il était recouvert par un goitre assez volumineux et s'étendait jusqu'à la clavicule. In situ et rempli , il avait à peu près la grosseur du poing d'un homme; vidé, il se réduisait au volume d'un oeuf de poule.

Le 2ème cas concernait une femme de 62 ans, qui avait toujours joui d'une bonne santé jusqu'il y a deux ans où, sans cause connue, elle constata que des particules d'aliments avalés „mit Wùrgen zurùcktraten". Cet état empira peu à peu jusqu'à ce que, finalement, la déglutition ne fût possible que lorsqu'elle

avait, au préalable, vidé le sac rempli d'aliments „durch Druck und Auswurgen des Genossenen". Dans les derniers temps ce procédé ne réussit même plus, et la patiente devint „zum Skelett abgemagert". Son cou ressemble à celui d'une „schwer Kropfkranke". Il présente un gonflement général, qui s'étend du cartilage thyroïde à la fosse jugulaire, tandis qu'il „seitlich auch noch den Sterno-cleido-mastoid emporhebt. Sie sieht rundlich aus und ist am stârksten auf der linken Seite, an welcher sie in der Hohe des Kehlkopfs zuerst und hier mit Schmerz bemerkt worden ist". Là aussi on parvient à vider le diverticule avec la main „mit gurrendem Gerâusch". La sonde s'arrête toujours au niveau de la fosse jugulaire.

Lors de l'opération , indépendamment d'un goitre bilatéral assez volumineux, qui comprimait le sac des deux côtés, on trouva un diverticule d'une forme et d'une situation très particulières: „Vor dem hinten und links am Oesophagus gelegenen Halstheil bog (der Sack) sich zunâchst nach links und lag an der Wirbelsaiile auf der linken Seite; aber alsbald bog er sich nach rechts um , iiberschritt die Wirbelsàule , bedeckt von Oesophagus und Trachea und begab sich nun in die rechte Seite , hier ebenfalls bis zum Schliisselbein hin seitlich an der Wirbelsàule liegend. Auch hier waren die beiden Gebiete des Sackes von einer doppelseitigen , ziemlich grossen Struma bedeckt. Es ist mir auch bei der Opération nicht ganz klar geworden , warum der Divertikelsack dièse ungewohnliche Lage links und rechts mit Ueberschreitung der Wirbelsàule einnahm. Vielleicht trug die Lage der Sackmiindung auf der Hinterseite der Speiserôhre, vielleicht trugen auch die Verhâltnisse der Pharynxfascie dazu bei. Es fand sich nàhmlich ein nach der rechten Seite des Sackes verlaufender,

ziemlich derber fascialer Strang (die Geschwulst) hatte im

Ganzen viel Aehnlichkeit mit einem difïusen Kropf".

D'après la structure de leur paroi (voir Tableau III, B nos 26 et 27), ces deux diverticules contiennent des éléments musculaires. Quelle est la signification de la présence de fibres musculaires lisses? Le fait que l'on a trouvé de l'épithélium aplati à côté d'épithélium cylindrique indique une analogie avec la structure de la paroi du pharynx. Dans la muqueuse de Voesophage on ne trouve, en effet, que de l'épithélium aplati.

Il est regrettable que l'on n'ait fourni aucune indication sur la façon dont la paroi du diverticule se continue avec celle du pharynx et de l'oesophage et que l'on n'ait pas déterminé la situation du rebord de l'orifice, qui existait certainement.

Peut être KÔNIG veut indiquer ce rebord lorsqu'il signale que „der Ausgangpunkt war die untere Grenze des Pharynx"?

L'étiologie est absolument obscure dans les deux cas. Peut-être les goitres y ont-ils joué un certain rôle? (v. p. 483).

Il est remarquable que dans le second cas, c'est la douleur qui a attiré l'attention sur l'existence de l'affection. En outre,

ce que dit KÔNIG relativement à l'évacuation du diverticule ofifre un intérêt pour nous: „Beide konnten erst Speisen in den Magen bringen, wenn der Sack màssig gefùllt war, dann kam aber ein Stadium , in welchem der Sack so gross wurde , dass ùberhaupt nicht mehr geschluckt werden konnte, ein Stadium, welches begreiflicher Weise bei der weiblichen Patientin, bei welcher die Speiserohre durch den hinter ihr gelegenen Speisentumor gegen die Luftrôhre gedriickt wurde, frùher kam, und zu vollstândigerem Verschluss fuhrte." Que ce phénomène s*accomplit plus tôt chez la femme, cela dépend sans aucun doute de ce que, chez elle, l'oesophage était comprimé de tous côtés entre le diverticule et le goitre, tandis que dans tous les autres cas, le diverticule se déplace latéralement (vers la droite chez l'homme dont il est ici question dans le premier cas que nous venons de relatei*).

Enfin KôNiG ajoute: „Bei beiden Personen wurde nach der Mahlzeit ein Theil des Sackinhalts ausgewurgt, der grôssere Theil dagegen wurde ausgedriickt." Ce fait semble concorder avec celui que relate Berg (p. 505), à savoir qu'un prêtre, atteint de diverticule du pharynx (?), pouvait le vider à volonté , à la condition qu'il fût rempli jusqu'à un certain point. Dans ce phénomène nous avons cru trouver un argument en faveur de nos considérations sur la pression inter-laminaire ou sur la transmission de la pression intra-thoracique dans l'espace inter-laminaire. Les mouvements de «strangulation" semblent indiquer que les muscles du cou se contractent.

(Thcse de la Faculté de Médecine de Leide.J