ED. TEIXEIRA DE MATTOS

Médecin à Rotterdam.

Je m'occuperai, dans le présent travail, de cette affection maligne si rare ^) qui atteint la plèvre et qui consiste surtout dans une prolifération de l'endothélium des voies lymphatiques, de cette affection qui fut décrite pour la première fois par E. Wagner dans la 6e édition de son Traité de Pathologie générale, en 1874.

Je décrirerai tout d'abord un cas que j'ai étudié personnellement; puis, je m'occuperai du cancer pleural en général, résumant en même temps les observations cliniques éparses dans la bibliographie , pour autant qu'elles se rapportent à l'endothéliome pleural primaire.

Dans la dernière partie de ce travail j'examinerai de plus près les particularités histologiques et anatomo-pathologiques de la question.

AnamnÈSE. Christian D., 64 ans, jardinier à Leide, provient d'une famille saine. Père et mère ont atteint un âge avancé. Les soeurs vivent toutes et se portent bien, de même que les enfants. Le malade n'aurait jamais été souffrant. En mai de cette

I) Perls. Lehrb. d. Allg. Path. 2. Aufl. 1886 p. 329-

année , il s'aperçut pour la première fois d'une certaine gêne respiratoire; elle ne se manifestait au début que lors du travail ou de toute espèce d'efforts physiques. Un mois plus tard , il s'y ajouta des douleurs dans le côté droit, un peu de toux avec une expectoration muqueuse, des frissons se répétant surtout vers le soir. Les douleurs variaient d'intensité, de localisation et de caractère, mais la dyspnée devenait de plus en plus fréquente et, vers la fin de juillet, elle obligea le patient à ne plus travailler. Le repos exerça une influence favorable sur l'état général, tout au moins au début; la dyspnée diminua; la toux disparut presque complètement; pendant longtemps le malade ne constata plus ni expectoration, ni douleurs lancinantes, ni frisson vespéral. Mais bientôt l'état s'aggrava de nouveau. Le malade se décida enfin à demander conseil à un médecin, qui le fit entrer à l'hôpital. Remarquons encore que tout au début le patient déclare avoir fortement maigri, bien qu'il eût toujours conservé bon appétit, que les selles fussent régulières et que le sommeil ne fût jamais troublé malgré la dyspnée. Il n'y a pas de palpitations ni d'autres symptômes subjectifs. Jamais d'expectoration sanguinolente. On n'a pas remarqué de modification qualitative ou quantitative de l'urine.

Etat présent. Le 22 Août 1893, 4 heures de relevée. Individu de constitution débile. Température axillaire 37, 2. Pouls 96. Artères radiale, humérale et temporale un peu sinueuses, mais pas ^ particulièrement dures ou bosselées. Pouls assez petit , modérément tendu, un peu lent, régulier, égal et synchrone dans les deux radiales. Poids 43 Kg., 9.

Longueur du corps ini,6o; l'ossature n'est pas particulièrement robuste; musculature molle. Tissu cellulaire sous-cutané peu riche en graisse. Peau sèche et pâle. Pas de dilatation veineuse anormale; pas d'oedème. Pas de gonflement des ganglions lymphatiques. Figure pâle; expression souffreteuse. Lèvres sans herpès, non cyanosées et pâles, de même que les gencives. Langue non chargée. Palais et pharynx normaux. Yeux normaux. Tons carotidiens purs. Respiration superficielle, fréquente (36 quand le malade est au lit). La moitié droite du thorax y prend très manifestement une moindre part; la respiration est costo-abdominale, parfois dyspnéique.

Le thorax est, d'une façon générale, bien bâti; la musculature est symétriquement développée. L'angle de Ludwig n'est pas trop saillant. L'angle épigastrique est d'environ 90°. Légère pulsation parépigastrique.

Le côté droit, qui retarde sur le côté gauche, ne parait cependant moins développé que ce dernier que dans les inspirations profondes; dans ce cas le mamelon gauche remonte plus haut que le droit et, au maximum de l'inspiration, il se trouve environ i cm. plus éloigné de la ligne médiane que le droit. Dans la

respiration paisible on ne peut constater d'asymétrie, La colonne vertébrale est droite. Les espaces intercostaux ne sont ni effacés, ni bombés. On n'aperçoit ni dilatation circonscrite, ni dépression partielle, pas plus que des rétractions ou des gonflements dans la respiration. Pas de pulsations anormales dans le thorax. Le choc de la pointe se fait dans le 5ème espace intercostal, à i^z cm. en dedans de la ligne mammaire et se masque facilement par les pointes de deux doigts.

La percussion du thorax donne les résultats suivants: à droite, depuis le haut jusqu'en bas, la sonorité est plus brève qu'à gauche. La matité absolue apparaît à la /ème côte dans la ligne mammaire, à la Sème dans la ligne axillaire. La limite du foie et du poumon ne se modifie ni dans la respiration active, ni dans la respiration passive. Il n'y a nulle part de résonnance tympanique. A gauche , en avant on ne constate pas de matité anormale.

Le contraste entre les côtés gauche et droit est surtout marqué dans le 2ènie espace intercostal (peut être parce que le son pulmonaire normal est ici le plus intense ; comparer avec les résultats de l'autopsie). La matité cardiaque absolue commence au bord supérieur de la sème côte, est assez petite et ne dépasse ni le bord sternal gauche ni la ligne parasternale gauche.

La limite inférieure du poumon atteint la /ème côte, dans la ligne mammaire. Elle varie peu dans l'inspiration et dans le changement de décubitus. L'espace semi-lunaire est normal.

Région dorsale. Sonorité normale à gauche; limite inférieure à la i2ème côte, ne change pas dans l'inspiration. A droite, depuis le haut jusqu'à la Sème vertèbre dorsale, matité modérée, devenant plus forte, mais pas absolue, jusqu'à la i2ème vertèbre. Elle se manifeste surtout dans la percussion forte. Sur les parois latérales , la sonorité est plus brève à droite , dans la région axillaire , qu'à gauche. Elle est manifestement assourdie à droite, depuis la 5ème côte jusqu'au bord inférieur du poumon. Les limites ne se modifient pas dans le changement de position. En arrière, dans la région latérale droite on ne constate pas de son tympanique. Le bord interne du poumon gauche ne présente pas de sonorité et, vers la droite, il atteint le milieu de sternum.

Aîiscultation. A gauche, murmure vésiculaire normal, un peu renforcé en avant et en haut; absence complète de bruits de bronchite. A droite, murmure vésiculaire également; mais il est affaibli surtout aux endroits où la matité est la plus intense. L'expiration est ça et là un peu prolongée; on peut entendre des râles secs et quelques râles humides assez rares mais très nets , aussi bien à l'inspiration qu'à l'expiration. Nulle part on n'entend de souffles bronchiques, de bronchophonie ou d'égophonie; nulle part n'existe de bruit de frottement. Le frémissement vocal est affaibli sur tout le côté droit, spécialement en arrière et en bas et cela, dans une certaine mesure, proportionnellement à la matité.

Les tons du coeur sont purs. Le deuxième ton pulmonaire est renforcé. Le second ton aortique est bien frappé. Les tons sont les plus nets au niveau de l'aire précordiale; pas de bruits péri- ou endocarditiques.

Il n'y a rien d'anormal dans l'abdomen. Le foie et la rate ne sont pas hypertrophiés. Le foie ne dépasse pas le rebord des fausses côtes. La rate n'est pas accessible à la palpation. L'urine est claire, assez concentrée, de réaction acide; elle présente un poids spécifique de 1023 et ne contient ni albumine ni sucre, mais un peu d'indican. Fèces normales; pas de troubles dans la défécation ni dans la miction. Rien de pathologique aux extrémités; rien d'anormal à signaler au laryngoscope ni à l'ophtalmoscope. Pas d'expectoration. L'examen du sang ne renseigne rien d'anormal.

Le patient a bon appétit. Les douleurs lancinantes et piquantes qui existaient lors de l'entrée à l'hôpital disparaissent complètement avec un peu de faradisation. Le malade en éprouve un grand soulagement. Le Professeur ROSENSTEIN ne voit pas d'indication de faire une ponction exploratrice. Car, d'une part, les symptômes objectifs s'expliquent facilement par un épaississement uniforme de toute la plèvre et surtout des parties inférieures, qui sont en même temps adhérentes; d'autre part, il n'est pas vraisemblable que du liquide ou une tumeur ait provoqué une matité aussi généralisée tout en n'étant nulle part absolue, sans qu'il existe en même temps d'augmentation du volume du thorax, d'effacement des espaces intercostaux, de dilatation générale ou locale du thorax, de proéminence, de refoulement ou de compression des poumons ou des organes voisins (coeur, vaisseaux, nerfs, oesophage, foie).

Dans tout le côté malade on constate, nous l'avons dit, du murmure vésiculaire et des râles nettement perceptibles à distance; nulle part le murmure ne prend le caractère bronchique. On ne trouve nulle part non plus de commencement de bronchophonie , premier signe d'une infiltration d'après V. Leube. La diminution du frémissement pectoral s'exphquerait en partie par l'obstruction des bronches, en partie par l'épaississement de la plèvre.

Pas plus qu'une condensation des tissus par compression ou qu'une inflammation, les signes physiques ne permettent d'admettre une atélectasie pulmonaire , signe d'une pneumonie insterstitielle qui serait partie de la plèvre. Car nulle part on ne constate de rétractions ou de dépressions asymétriques; le choc de la pointe se trouve à son niveau normal; la matité cardiaque absolue ne dépasse pas ses limites ordinaires vers la droite; les tons sont plus forts à gauche et le bord du poumon gauche ne dépasse pas la ligne médiane. La cause la plus probable du peu de mobilité du bord du poumon gauche doit être attribuée à des adhérences. En dehors de l'étiologie, d'un obstacle au fonctionnement du poumon droit et d'une matité cardiaque un peu limitée et

un peu basse, rien ne parle, en effet, en faveur d'un emphysème vicariant.

On ne constate pas plus d'empiétement de la limite normale du poumon vers la droite et vers le bas, qu'un renforcement du son de percussion des bords; d'ailleurs et surtout il y a un murmure vésiculaire très net, mais pas de trace de catarrhe.

Le diagnostic fut provisoirement: épaississement de la plèvre et bronchite de tout le poumon droit, cette bronchite étant la conséquence d'une insuffisance de fonctionnement produite par l'épaississement pleural. Comme l'appétit du malade était bon, on lui permit la ration complète. On lui prescrivit de l'iodure de potassium, une infusion de polygala et de la liqueur ammoniacale anisée. La faradisation rendit inutile un analgésique.

Je résume brièvement le cours ultérieur de l'affection. Au début, vers 8 heures du soir, il se produisit une légère élévation de température, qui n'atteignit qu'une fois 38°!. A partir du 29 août, elle se tint toujours au dessous de 37°!. La fréquence de la respiration dans le décubitus oscillait entre 34 et 40 ; ce ne fut que les derniers jours qu'elle atteignit 48. Le pouls varia entre 86 et 96; il resta plein et ne redevint petit et irrégulier que peu avant la mort. La quantité et la qualité de l'urine étaient normales; dans les deux derniers jours la quantité d'urine tomba à 700 — 800 centimètres cubes. Les douleurs ne se reproduisirent pas. L'appétit se conserva jusqu'au dernier déjeûner. Les selles furent régulières; le sommeil, ininterrompu jusqu'à l'avant-dernière nuit. Les symptômes physiques du thorax ne se modifièrent pas. Quelques crachats vitreux muqueux furent expectorés, mais ils ne contenaient pas d'éléments figurés particuliers. En 14 jours le poids du malade augmenta de deux bons Kilogrammes. Le 8 septembre la dyspnée objective et subjective qui jusqu'alors avait peu tourmenté le malade quand il était au lit, augmenta sans cause apparente. Le sommeil disparut complètement et, le 9 septembre, sans phénomène bien tumultueux, une heure après un déjeûner qui fut mangé de bon appétit, la mort survint, la respiration étant devenue progressivement moins fréquente, le sensorium disparaissant lentement, le pouls devenant plus petit, plus lent et irrégulier. Avant la mort apparurent quelques râles fins du côté gauche.

Dans les symptômes physiques qui persistèrent jusqu'à la fin il n'y avait aucun motif pour admettre autre chose comme lésion principale, qu'un épaississement et des adhérences de la plèvre avec bronchite consécutive. Néanmoins on pouvait se demander à quelle entité anatomo-pathologique le cas devait être rattaché.

L'afiarmation émise par le patient et par son entourage qu'il n'avait jamais été sérieusement malade auparavant, les données précises faisant remonter l'affection à cinq mois , le cours rapide de la maladie et la mort qui ne pouvait dépendre que de cette maladie, qui n'avait été précédée d'aucune complication particu-

lière, tout cela parlait en faveur d'une afifection maligne. Mais il paraissait impossible de bien spécifier cette dernière, en l'absence de symptômes un peu précis.

A la vérité on devait rejeter l'idée d'un épaississement de la plèvre consécutif à un processus tuberculeux ou même à tout autre processus du côté du poumon.

Rien dans l'examen physique ne parlait pour une affection pulmonaire et la tuberculose avait contre elle: l'absence d'antécédents héréditaires, l'aspect des crachats, l'unilatéralité des lésions, l'intégrité des sommets des poumons, peut être aussi le cours de la fièvre. (On pouvait au contraire expliquer l'augmentation de poids par une meilleure hygiène). Mais, même en dehors des poumons , aucun autre organe n'était lésé. Quelle était donc l'origine de cet épaississement primaire de la plèvre ? Quand nous vimes le malade, il n'y avait plus de symptôme d'inflammation aiguë ; ni frottement , ni épanchement ou leurs conséquences. Mais il avait pu exister antérieurement une inflammation, dont l'épaississement et les adhérences de la plèvre étaient la conséquence. Cependant une simple infiltration inflammatoire chronique des tissus de toute la plèvre droite, reste d'un très grand exsudât, en l'absence de ponction, après un aussi court espace de temps, aurait laissé derrière lui soit du liquide dans la plèvre, soit des phénomènes d'atélectasie (dislocation du coeur etc.) On ne pouvait guère penser à un simple épaississement inflammatoire; moins encore à une pleurésie spécifique et particulièrement à une tuberculose pleurale. La rareté d'une affection primaire de ce genre, l'absence de tuberculose d'autres organes, le manque d'antécédents héréditaires et, par dessus tout, l'absence d'exsudat et surtout d'épanchement hémorrhagique plaidaient contre cette hypothèse. Le manque d'exudat hémorrhagique excluait aussi l'idée d'une tumeur pleurale évoluant avec des signes de pleurite chronique. (Les quelques cas d'endothéliome connus jusqu'à ce jour étaient tous accompagnés d'une exsudation plus ou moins abondante, le plus souvent de nature hémorrhagique). Comme cause de la mort il fallait admettre la paralysie du coeur. Tout ce que nous venons de dire nous engageait à surseoir à un diagnostic anatomo-pathologique et à attendre les résultats de l'autopsie, qui fut pratiquée le lo Septembre à 10 heures du matin, soit 24 heures après la mort.

En voici les résultats essentiels empruntés au procès-verbal :

Longueur du corps, im,6o. Poids 46 Kil. Cadavre masculin; musculature atrophiée ; presque pas de pannicule adipeux. Taches cadavériques rouge pâle aux parties déclives. Rigidité modérée. Face, yeux, cavité buccale, sans rien d'anormal. Rien à noter extérieurement à la poitrine. Ventre non ballonné. Rien au crâne ni dans son intérieur, si ce n'est une artériosclérose assez prononcée, surtout aux artères de la base.

Musculature du thorax rouge pâle, sèche. Organes abdominaux

en situation normale. Pas d'exsudat dans la cavité péritonéale. Le foie dépasse d'un travers de doigt le rebord costal, dans la ligne axillaire. La séreuse est partout lisse et brillante. Le diaphragme atteint à gauche le bord inférieur de la 5ème côte, à droite, le bord inférieur de la ôèiïve. Epiploon, estomac et anses intestinales ne présentent pas de modification particulière, pas d'adhérences. Rectum normal ; vessie normale. Rien de pathologique au pancréas ni à la veine porte. Dans le mésentère de l'intestin grêle se trouvent quelques ganglions lymphatiques, pâles, à structure médullaire. Le foie n'est pas augmenté de volume. Sa coupe est assez riche en sang; lobules très distincts, rougebrun avec le centre un peu plus clair. Pas d'affection en foyer. Dans la vésicule biliaire, un peu de liquide jaune-brunâtre; pas de calculs.

La rate n'est pas non plus augmentée de volume et ne montre pas d'altération particulière. Pulpe molle , rouge pâle , avec putréfaction commençante. Reins de volume normal ; capsules facile à détacher; pas d'altération notable. Capsules surrénales et organes génitaux sans caractères anormaux.

La face abdominale du diaphragme est partout brillante, en forme de dôme au milieu et présente, à droite, des plaques irrégulières, granuleuses, plus ou moins étendues, les unes aplaties, les autres assez proéminentes, de consistance assez molle qui, selon la grosseur et l'étendue des granulations (de la grosseur d'un pois à celle d'un oeuf de poule) tranchent par leur couleur blanche sur la musculature rouge pâle: la moitié gauche est régulière, lisse et plate. Le plastron sternal ne s'enlève que difficilement à cause d'adhérences avec les parties sous-jacentes. Après l'ouverture de la cage thoracique, le médiastin parait former un tout , sans limite très nette , avec le péricarde et les deux plèvres. Ce n'est qu'à un centimètre de la ligne médiane que le péricarde apparaît plus distinct.

Toute la surface visible est pâle et nulle part on ne voit par transparence la couleur des poumons ou du coeur. Mais en pressant sur le tissu épaissi on reconnaît assez facilement la limite du coeur et du poumon gauche et l'on sent ce dernier partout comme une masse assez molle. Au contraire, à droite la consistance est très ferme et l'on ne peut rien percevoir du poumon situé au dessous. Les plèvres sont adhérentes à la paroi thoracique aussi bien à gauche qu'à droite.

Dans le péricarde il y a un peu de liquide trouble, jaunâtre. Le myocarde est mou, assez foncé, sans modifications apparentes. Les cavités du coeur ont leur capacité normale; les valvules, les orifices valvulaires et la tunique interne des gros vaisseaux ne présentent rien d'anormal. Les veines coronaires sont gorgées de sang.

En extrayant le poumon gauche de la cage thoracique on constate qu'il ne reste plus de la cavité pleurale qu'un espace

de la grosseur du poing, limité par la plèvre viscérale épaissie, la plèvre diaphragmatique , la paroi thoracique et le médiastin. Elle contient environ 8o centimètres cubes d'un exsudât légèrement sanguinolent. Au poumon retiré du cadavre adhère, par conséquent, à sa face inférieure, une espèce de sac formé par cet espace et ses parois. Ces dernières sont tapissées à leur face interne par un réticulum de fibrine à trabécules plus ou moins volumineux; ce réticulum est recouvert d'un liquide sanguinolent qui en remplit les mailles. Des filaments de fibrine plus ou moins épais traversent çà et là l'espace, d'une paroi à l'autre. Les parois elles-mêmes sont peu épaisses (4 à 5 millimètres) et de consistance lardacéc; à la coupe elles ont une couleur blanche traversée par des bandes plus claires, parfois aussi blanc-grisâtre. Les parois se réifnissent en haut avec le revêtement du poumon qui, à cet endroit, est formé, à la fois par la plèvre pulmonaire et la plèvre pariétale. Çà et là sur le tissu, qui enveloppe le poumon comme d'une sorte de capsule, on trouve des lambeaux de muscles intercostaux, témoignant de l'adhérence intime des plèvres avec la paroi thoracique; en d'autres points, au contraire, il est probable que l'on n'a sous les yeux que la plèvre pulmonaire moins épaissie, sans doute parce que l'on a pu la séparer , sur le cadavre, de la plèvre thoracique à cause de ses adhérences moins solides.

L'épaisseur du revêtement pulmonaire est assez réguHère (de '/a à 3 mm.) sur toute l'étendue du poumon. En bas et en arrière cependant, sur une surface de la largeur de la main, elle atteint jusqu'à 9 à II mm. La prolifération des tissus, ainsi qu'en témoignent plusieurs coupes verticales pratiquées dans la pièce, s'étend plus ou moins loin vers le hile, en suivant la scissure interlobaire , mais sans dépasser notablement nulle part la moitié de la distance qui sépare le hile de la surface. Partout cette plaque étalée en surface entre les deux lobes, présente à peu près la même épaisseur (i à '/a n^m-); sa consistance est dure; l'oeil et le doigt la sentent parfaitement dispaître brusquement à mi-chemin entre la plèvre et le hile. Le poumon a son volume normal, bien aéré, sans modification macroscopique de son tissu. Les bronches sont aussi normales, pâles, et contiennent un peu de liquide spumeux. Les ganglions bronchiques sont assez volumineux, pigmentés et parsemés de foyers irréguliers, durs, parfois au contraire assez mous, cédant sous la pression du doigt et de coloration jaune blanchâtre.

Des adhérences et la dureté des tissus rendent encore plus pénible l'extraction du poumon droit et de ses annexes. On ne voit ici ni liquide ni espace resté libre. Sur une coupe longitudinale du poumon, on remarque de nouveau le revêtement assez régulier de l'organe. Ce revêtement vers la gauche se distingue nettement du tissu pulmonaire; mais tandis qu'il ne présente ici qu'une épaisseur de i à 3 cm., il atteint en bas et en arrière

une épaisseur plus considérable et se transforme même en volumineux tubercules de 4, 5 et 6 cm. Les scissures interlobaires sont aussi dans toute leur étendue remplies de tissu de nouvelle formation mais ce tissu est plus abondant qu'à gauche. La plaque qui s'est formée au niveau dp la scissure inférieure atteint une épaisseur de 2 à 3 centimètres; par contre, celle qui se trouve entre le lobe supérieur et le lobe moyen a à peine 2 mm. d'épaisseur. Çà et là sur plusieurs coupes macroscopiques on voit des foyers blancs, assez régulièrement arrondis, disséminés dans le tissu pulmonaire normal. Ce sont à première vue des nodules discontinus, qui font peut être prendre pour des métastases du néoplasme pleural. Mais par places, on peut, sur d'autres coupes , constater la continuité de ces nodules avec la périphérie. La couleur du tissu néoformé est, comme à gauche, assez uniforme. On n'y voit guère de dessins et pas de dispositions en cercles. Par places cependant, sur le tissu blanc-jaunâtre, tranchent des bandes très blanches ou plus grisâtres, qui le plus souvent courent parallèlement à la surface du poumon, mais prennent dans les nodules les directions les plus variées. La consistance est en général celle du cartilage, mais elle est cependant plus molle à certains endroits. A la pression ou en frottant avec la lame du scalpel, ou fait sortir par places, surtout au niveau des ganglions lymphatiques, un suc blanchâtre, laiteux. Par mégarde nous avons omis d'examiner microscopiquement ce suc ainsi que l'exsudat de la moitié gauche du thorax. Enchâssé dans ce sac à parois épaisses, le poumon droit parait très petit. Son tissu présente partout une surface de section lisse, mais il n'est pas partout uniformément aéré. Dans le lobe inférieur surtout il est rouge et, à la pression, il en sort un peu de liquide gris rougeâtre. Il n'y a pas d'autre changement à constater à l'oeil nu. Les bronches ont des dimensions normales; leur muqueuse est partout rouge et montre un peu de sécrétion muqueuse. Les ganglions bronchiques sont encore plus volumineux qu'à gauche; sous leur tissu pigmenté on trouve des foyers de forme irrégulière, de consistance dure ou molle, de coloration blanc-jaunâtre. Il n'y a pas d'adhérences en gros paquets. Le larynx est normal. Vers le point où l'artère sous-clavière se transforme en l'artère humérale du côté droit, et aussi à gauche, on enlève quelques ganglions suspects, de la grosseur d'un pois, d'une coloration blanchâtre.

Il était certain qu'on avait affaire à une affection primaire des plèvres, plus avancée à droite qu'à gauche. Macroscopiquement à droite on ne pouvait cependant pas dire lequel des deux feuillets, du feuillet pariétal ou du feuillet viscéral, jouait le plus grand rôle dans la néoplasie, parce qu'il n'y avait pas de hmite entre les deux. A gauche, il était vraisemblable que les deux feuillets y avaient pris part également, en raison de l'épaisseur

uniforme des parois du sac et de leur continuité avec le revêtement pleural général. L'arrêt brusque de la plaque entre les deux lobes gauches pouvait peut être plaider en faveur d'une affection marchant de la périphérie vers le hile.

Des coupes provisoires examinées au microscope permirent rapidement d'établir que nous avions affaire à cette affection, qu'a décrite pour la première fois E. WAGNER et plus tard , plus minutieusement , R. SCHULZ

Discussion. Il n'est pas étonnant que pendant la vie, par le diagnostic physique, on n'ait reconnu que les altérations du côté droit. Car, d'une part, le petit exsudât et le léger épaississement de la plèvre que l'on rencontrait à gauche, comparé aux modifications considérables de la moitié droite, et altérés eux-mêmes par l'activité vicariante, dont on ne pouvait se rendre compte à l'inspection, à la palpation et à l'auscultation (murmure vésiculaire renforçé), pouvaient passer inaperçus; d'autre part, nous n'avons aucune méthode qui nous permette d'apprécier le degré d'épaississement de la plèvre et une quantité aussi minime de liquide peut à peine être soupçonnée, dans les circonstances les plus favorables.

L'autopsie sous ce rapport avait donc fait connaître de l'inattendu, mais rien de bien surprenant. Car tout médecin a vu combien on se trompe facilement en posant des diagnostics topiques à propos de la poitrine et du crâne et, d'autre part, il est des cas où de graves modifications dans les organes n'ont été manifestées par aucun signe physique. Rappelons le cas de FrâNKEL ^) dans lequel par hasard, lors de l'autopsie, on découvrit une tumeur de la grosseur d'une pomme dans le lobe supérieur du poumon droit; les cas de pneumonie centrale des enfants, dans lesquels l'expectoration fait défaut; les cas où aucun signe n'attire l'attention du malade ou du médecin, particulièrement les ulcères tuberculeux de l'intestin, que nous ne pouvons souvent que diagnostiquer comme assez probables. Qu'il me soit permis de rapporter un exemple frappant emprunté à ma vie d'étudiant. Il s'agissait d'un ulcère rond perforant de l'estomac, plus grand qu'une pièce de 5 francs et qui, pendant la vie, en raison du manque complet de symptômes stomacaux, ne fut pas diagnostiqué par V. Leube lui-même et ne fut reconnu qu'a l'autopsie (pendant l'été de 1891) par v. RiNDFLEISCH. Il existait chez ce défunt, comme lésion principale, un pyopneumothorax développé sur terrain tuberculeux et l'on pouvait exclure toute auto-digestion post mortem de la paroi de l'estomac.

Dans ces conditions, pour en revenir à notre cas, on ne pour-

1) E. Wagner. Arch. d. Heilk. Bd. X. 1869 p. 509.

2) R. ScHULZ. Arch. d. Heilk. Bd. XVII. 1876 p. i.

3) Fraenkel. Berliner Klin. Wochensclir. N». 48. Jalirg. 1891. 23 Nov.

rait être désagréablement surpris que dans ces cliniques où l'on demande au diagnostic, et spécialement aux procédés d'exploration physique, des choses irréalisables.

Si le résultat de l'exploration physique concordait assez bien avec les modifications constatées dans le thorax, il était cependant de toute impossibilité d'arriver par la clinique à un diagnostic anatomo-pathologique.

Pour que l'on pût caractériser l'affection que l'autopsie démontra être un ^cancer endothéliaV (WAGNER loco citato) ou une ^lymphangite proliférante'' '^), il manquait des signes caractéristiques, tels que ceux qu'ont fournis les auteurs que nous allons citer en nous occupant de la symptomatologie , et avant tout un exsudât qxCon eut pu diagnostiquer , pendant la vie , avec des caractères bien déterminés ; mais il manquait encore beaucoup de symptômes qui , par eux-mêmes ne peuvent emporter la conviction, mais qui sont des signes accessoires assez importants pour la sémiotique.

Rappelons dès maintenant qu'il n'est pas possible, à l'heure actuelle, de décider en clinique si un néoplasme de la plèvre est primaite ou secondaire, tout au moins quand on ne parvient pas à en trouver le point de départ dans une région accessible.

„Les considérations cliniques sur un cas, dit Unverricht ^) , „ne sont guère modifiées par ce fait qu'à l'autopsie, à côté de „la dégénérescence cancéreuse généralisée de la plèvre, on trouve „un nodule de la grosseur d'une noisette dans la périphérie du „poumon, nodule qui, pour l'anatomiste qui le voit, peut passer „pour le foyer initial, mais qui ne s'est manifesté par aucun „symptôme clinique et qui n'a provoqué l'apparition de phéno- „mènes graves pour l'organisme qu'à partir du moment oià il „s'est secondairement propagé à la plèvre. Ne nous arrive-t-il „pas assez souvent, dans d'autres maladies, de mettre en tête „de la description clinique d'une affection générale sa localisa- „tion principale et d'emprunter son nom à cette localisation ? ^Aujourd'hui encore nous diagnostiquons une méningite tuber- „culeuse, une tuberculose du testicule, du péritoine, alors que „nous savons à n'en pas douter que ces maladies ne sont que «l'expression d'une infection générale et que, dans beaucoup de „cas, il ne peut même être question d'une atteinte primaire de „ces organes. Nous diagnostiquons une péritonite tuberculeuse „et si, à l'autopsie, nous trouvons qu'un ulcère tuberculeux de „l'intestin a été le point de départ de l'ensemencement tubercu- „leux. du péritoine, nous n'en modifions pas pour cela nos con-

1) ScHWENiNGER. Annalen der stâdtischen Allgemeinen Krankenhaiiser zu Mun-

chen I Bd. 1878 p. 34. . r, , r

2) Beitrage zur klinischen Geschichte der krebsigen Pleuraergusse. Zeitsclir. f. klin. Medic. IV Bd. p. 80. — Cette citation est traduite ici comme les suivantes (note du traducteur).

„sidérations cliniques sur le cas, mais nous accordons plus d'im- „portance que jamais à cette localisation de la tuberculose et „nous lui réservons par là même un cadre clinique particulier. „I1 en est de même pour la carcinose pleurale."

Si les processus néoplasiques méritent d'attirer toute notre attention comme ils ont attiré celle des auteurs français ') (tandis qu'on en parle à peine dans les traités allemands), les cancers secondaires, pour d'autres motifs que ceux que j'ai signalés d'après Unverricht, doivent être compris dans la description générale de la maladie.

L'issue de l'affection, pour autant qu'on puisse en juger d'après les quelques observations publiées jusqu'à ce jour, parait être toujours fatale, en sorte que, d'après Fraenkel^), elle appartient , pour^ sa malignité à la classe des vraies tumeurs ; mais les particularités de son exsudât, que l'on renseigne comme principal symptôme (aspect sanguinolent, aggrégats cellulaires, dégénérescence graisseuse) ne permettent guère une exacte différenciation. On ne peut, par conséquent, guère éviter de confondre un endothéliome ou un sarcome avec le vrai cancer secondaire de la plèvre.

A la vérité, à en croire ROKITANSKY et Fraentzel, il n'y aurait jamais lieu de s'occuper de la question. Mais quand on voit un des fondateurs de l'Anatomie pathologique, comme RoKl- TANSKY ^) , terminer sa description des tumeurs cancéreuses de la plèvre en disant qu'elles n'apparaissent jamais comme tumeurs primitives dans l'organisme, qu'elles sont toujours l'expression d'une dyscrasie cancéreuse localisée antérieurement autre part, il faut cependant bien ajouter qu'il fut peut être le premier à observer un endothéliome sans le considérer comme tel, à la faveur des notions répandues à cette époque, où la seule caractéristique du cancer était le groupement des cellules onkoides dans des alvéoles, et sans le prendre pour autre chose que pour une forme anormale de la pleurésie. Fraentzel *) affirme bien , plusieurs années après, que „le sarcome et le cancer de la plèvre „sont toujours secondaires , jamais primitifs et qu'ils se voient ^surtout quand des tumeurs de ce genre siègent dans les organes «voisins. On ne peut par conséquent, dit-il, donner une descrip- „tion spéciale de la maladie résultant de cette tumeur de la plèvre." Plus loin, après avoir décrit les phénomènes physiques, il dit encore: „si l'on voulait, s'appuyant sur les symptômes que je

1) Trousseau. Leçons de clinique médicale — Laennec, Traité de l'auscultation médicale, Bruxelles 1837 p. 382. — Vidal, Bulletins de la Société anatomique. T. XXVII, p. 96, et autres.

2) Fraenkel, Ueber primaren Endothelkrebs (Lymphangitis proliféra) der Pleura — Berliner klin. W. Schr. N". 21 et 22 27.10 Mai 1892.

3) RoKiTANSKY. Handb. d. path. patli. Anatomie. Bd. III p. 543. i"" édit.

4) Fraentzel. Krankh. d. Pleura dans Ziemssen's Handb. d. spec- Pathol. und Thérapie. Bd. IV. 2. Th. 76.

„viens de décrire, poser un diagnostic certain de carcinome ou „de sarcome de la plèvre, on commettrait souvent des erreurs." Mais l'auteur ne soutiendrait plus aujourd'hui cette affirmation en présence des cas décrits avec le plus grand soin, que nous possédons actuellement.

Tandis que la plupart des pathologistes , d'accord avec Wal- DEYER et contre ViRCHOW, admettent que le vrai cancer de la plèvre ne dérive que des formations épithéliales formées par les feuillets interne et externe de l'embryon , et est donc secondaire , il n'est pas douteux, d'après les cas épars dans la bibliographie et d'après celui que nous publions, que l'endothéliome puisse se manifester primitivement dans la plèvre, quelque idée que l'on se fasse de ses caractéristiques anatomo-pathologiques. Qu'on l'appelle avec WAGNER „ cancer endothélial", avec SCHULZ «carcinome desmoide", avec SCHOTTELIUS ^) «lymphangite carcinomateuse" ou «lymphangite proliférante", avec SCHWENINGER (1. c.) ou «sarcocarcinome" ^), qu'on le range parmi les carcinomes (Wagner, Schulz, Neelsen, Siegert*), parmi les inflammations^) ou, comme nous inclinons à le faire, parmi les sarcomes, toujours est-il qu'il faut, au point du vue clinique, en raison de sa grande malignité, ranger plutôt cette affection dans les affections onkoïdes que dans l'inflammation chronique , bien que certains faits de symptomologie et d'anatomie parlent en faveur de cette dernière.

Le diagnostic clinique doit encore évidemment tendre à séparer cette maladie des autres ; mais au fond , à l'heure actuelle , la question de savoir si le cancer de la plèvre, d'un pronostic si fatal, est d'origine primaire ou secondaire, a peu d'importance pour le clinicien. Si Fraenkel (1. c.) à la fin de son travail déclare cette conclusion hasardée, son affirmation peut encourager la jeune génération à travailler, mais elle nous semble bien un peu optimiste. Aujourd'hui qu'il est à peine question d'une autre intervention que d'une thérapeutique symptômatique dans ces processus cancéreux, il semble bien plus important pour le praticien de se mettre en garde contre des illusions de pronostic. Néanmoins est-il nécessaire d'ajouter que le besoin de symptômes assez certains pour différencier les processus inflammatoires des tumeurs se fait d'autant plus sentir que la thérapeutique moderne, sous l'égide de l'antisepsie, a permis de guérir avec une rapidité étonnante des affections de la plèvre, contre lesquelles on était autrefois désarmé. On doit donc être heureux d'entendre affirmer,

1) Wagner, 1. c; Schulz, Arch. d. Heilk. Jahrg. XVII p. i, (i88i); Neelsen, Deutsch. Arch. fur klin. Médic. Bd. XXXI p. 375 , 1882; Fraenkel, l.c. et autres.

2) Inaug. Dissert. Wiirzburg 1874.

3) BôHME. ViRCHOw's Archiv. Bd. 81. p. 181. 1879.

4) ViRCHOW's Arch. Bd. 134. 1893. p. 287.

5) Perls, Lehrb. d. allgememen Pathologie. 2. Auflage 1886; F. Neelsen, p. 329 sous le titre: Carcinome; A. Fraenkel, l.c. et autres.

comme PURJESZ l'a fait, qu'il existe des symptômes ^permettant au médecin de préciser jusqu'à quel point son opération est justifiée, s'il doit en espérer un succès définitif ou s'il doit n'en attendre que des effets palliatifs", et qui permettent de juger „avec la plus grande exactitude" s'il s'agit d'un épanchemeht inflammatoire ou cancéreux; c'est là le plus souvent ce que l'on demande au diagnostic

Nous disons le plus souvent (et non „ toujours" comme Unver- RICHT l'écrivait il y a 12 ans), car il y a dans la bibliographie des cas de carcinose pleurale sans épanchement 2), d'autres où cet épanchement n'existait que d'un côté, bien que la plèvre fût fortement envahie ^). Evidemment dans la grande majorité des cas, l'exsudat joue un rôle important pour le patient et pour le diagnostic, d'autant plus que d'après les rares descriptions cliniques, souvent très brèves, que nous possédons, les cas appartenant sans aucun doute aux endothéliomes pleuraux primaires présentent toujours, et non quelquefois, comme le dit StrûMPELL *), un exsudât liquide plus ou moins abondant.

Je suis donc tout prêt à souscrire aux paroles de SiEGERT lorsqu'il dit „ Cette néoplasie, qui a souvent son origine dans la plèvre se caractérise par la formation simultanée d'un exsudât" (On a observé aussi des cas primitifs de cette affection dans le péritoine et d'autres endroits du corps). Mais précisément dans notre cas il est à remarquer que l'exsudat manquait du côté droit, le plus malade. A la vérité, à gauche, comme nous l'avons déjà dit, il y avait encore 80 cent, cubes de liquide un peu sanguinolent, que sa faible quantité rendait difficile à diagnostiquer, et que nous avons malheureusement négligé d'examiner après la mort. Mais il n'en ressort pas moins qu'au moins dans un cas d'endothéliome l'épanchement a pû faire défaut; déjà d'ailleurs, depuis l'observation de Hampeln de Riga^), cette démonstration est devenue à peu près superflue, puisqu'on avait dans ce cas constaté un épanchement modéré à droite et qu'il s'était résorbé spontanément.

Cette dernière observation, de même que trois autres que relate le Dr. J. VAN DER HOEVEN Sn. ^), démontre que cet exsudât, que l'on croyait si résistant dans le carcinome de la plèvre, est sus-

1) Ehrlich, Charité Annalen. 82. p. 226; Unverricht, 1. c; Purjesz , D. Archiv f. klin. Medic. Bd. XXXIII. 1880 p. 616; Quincke, D. Arch. f. klin. Medic. Bd. XXX p. 80; Fraenkel, 1. c. et autres.

2) WuNDERLiCH, cité pat Purjesz avec des obsei-vations personnelles.

3) Malassez, Arch. d. Physiologie T. III 2e S"" 1876 p. 353. pl. XIX. — Eberth, ViRCHOw's Archiv. Bd. 49 p. 60 et autres.

4) Struempell, Lehrb. der spec. Path. u. Therap. 5c Aufl. 1889 p. 411 — 412.

5) SiEGERT, ViRCHOw's Arch. Bd. 134. 2. H. p. 287. Nov. 1893.

6) Hampeln, Schmidt's Jahrb. Jahrg. 1887 p. 28. Ein Fall von primaren Lungen- Pleura-Carcinom , Pertenb. Med. W. Schrift. XII W 12.

7) Van der Hoeven, Communication orale faite un peu av.int la rédaction de ce travail.

ceptible de résorption comme celui d'une pleurésie vulgaire. Mais toute quantité de liquide un peu considérable, en présence de la tendance à la formation d'adhérences pleurales, aurait dû amener des modifications permanentes; et les sédiments tant macroscopiques que microscopiques ne parlèrent pas davantage en faveur d'un aspect sanguinolent du liquide.

Si , contrairement à ce qu'admet Engelbach '), l'exsudat liquide n'est pas le compagnon nécessaire de toute néoplasie pleurale de nature carcinomateuse , les particularités de cet exsudât, spécialement quand la plèvre seule, à l'exclusion du poumon, est malade, ont pour le diagnostic de ces genres d'affections une importance considérable^). Un épanchement, à lui seul, pouvant signifier différentes choses, ne présente naturellement que peu d'importance. A. Fraenkel (1. c), divise en deux groupes principaux, symptômes cardinaux et symptômes accessoires, les éléments de diagnostic fournis par l'examen de la plèvre. Il y a quatre symptômes cardinaux. Trois d'entre eux appartiennent au liquide retiré par ponction exploratrice et, d'après le schéma de l'auteur, ils doivent être tout d'abord décrits.

Primo , la démonstration de particules appartenant à la tumeur qui, il est inutile de le démontrer, a une signification pathognomonique. Malheureusement on réussit rarement à la faire ; mais quand elle est positive , on peut non seulement la considérer comme un signe certain de carcinome de la plèvre , mais on peut conclure avec beaucoup de vraisemblance qu'il ne s'agit pas d'un endothéliome.

D'après la description de ViRCHOW , il y a dans le thorax des tumeurs ulcérées et non ulcérées. Ces dernières prennent naissance dans les ganglions bronchiques, jugulaires et médiastinaux, dans le tissu interstitiel du poumon (on ne cite pas les plèvres); ce sont souvent des lymphosarcomes envahissants et ces tumeurs appartiennent toujours à la catégorie lymphatique. Les premières sont des carcinomes (provenant des glandes muqueuses des bronches etc.). L'endothéliome , tout en prenant son origine dans des éléments lymphatiques, occupe non seulement au point de vue histologique , mais aussi à d^autres points de vue ,^ une place intermédiaire entre le sarcome et le carcinome. A la vérité, on parle rarement de nécrose du tissu; souvent au contraire il est question de modifications dégénératives des cellules; dans nos préparations on voit cependant en plusieurs endroits, macroscopiquement et microscopiquement , cette nécrose qui aboutit , assez

1) Engelbach, In-'ug. Dissert. Freiburg i. Br. 1891.

2) Unverricht, 1. c; Ehrlich, 1. c.-, Quincke, D. Arch. f. klin. Medic. Bd. XXX; Montard-Martin , Virchows-Hirsch' Jahrber. 1878. Il p. 149. — Thèse de Paris, le Progrès médical. Rcfl. ^to jg. Gaz. des Hôpit. N» 41; StrUmpell et beaucoup d'autres.

3) Discussion à la Société de Médecine de Berlin. Séance du 24 Nov. 1891. Berlin, klin. W. Schr. N« 50.

rarement il est vrai, comme on peut s'en convaincre à l'oeil nu, dans notre cas, à des pertes de substance. La présence de particules de tumeur dans le liquide de ponction étant liée à la destruction du néoplasme, et l'endothéliome ne s'ulcérant pas d'habitude, on doit admettre avec FraENKEL que „le diagnostic d'une pleurésie carcinomateuse (et non pas d'un sarcome) dépend exclusivement des résultats de cet examen."

Souvent, mais relativement encore assez rarement, on rencontre des aggrégats cellulaires caractéristiques du carcinome et de l'endothéliome , ainsi que le démontre le cas de Fraenkel 1. c.

Ehrlich signale l'importance de ce fait dans son travail „sur le diagnostic de la pleurésie carcinomateuse." Il examine les éléments morphologiques de l'exsudat et, en fait, sur 7 cas de pleurésie cai-cinomateuse , il réussit trois fois, immédiatement après la ponction, à poser le diagnostic, rien que par les éléments qu'il a décrits comme spécifiques. A son avis, la présence de ces aggrégats cellulaires dans l'exsudat est pathognomique pour le carcinome. En vertu de leur poids spécifique plus élévé, les franges qu'il signale gagnent le fond du liquide et l'on a toute chance de les trouver si l'on ponctionne aux parties déclives. Il faut naturellement tenir compte de la remarque de Purjesz qu'un résultat négatif n'exclut pas une aff'ection carcinomateuse , en faisant même abstraction de la raison qu'il en fournit „qu'il serait possible que des nodules carcinomateux situés dans „la plèvre n'aient pas encore perforé le tissu conjonctif de la „plèvre, que les villosités carcinomateuses n'aient pas fait irrup- „tion dans le sinus pleural ou que, malgré tous les efforts faits »pour ponctionner le plus bas possible, l'aspiration ne se soit „pas exercée dans la partie la plus déclive."

QuiNCKE ') considère aussi ces aggrégats cellulaires comme importants pour le diagnostic.

„Dans ces cas, dit-il, pour autant que j'aie eu l'occasion de „les examiner à l'autopsie, il s'agissait toujours de carcinomes „ulcérés, dont les cavités avaient été directement lavées par le „transudat." Les particularités de ces aggrégats, d'après cet auteur, seraient très importantes pour distinguer les cellules carcinomateuses des cellules endothéliales.

Mais ces particularités n'ont même plus leur valeur négative pour le diagnostic, dans un cas comme celui qui nous occupe. L'observation de Fraenkel le prouve aussi bien que, à mon avis, les aggrégats cellulaires que l'on rencontrait, par places, libres dans les préparations soumises à des secousses, aggrégats détachés des espaces lymphatiques et qui, sans nul doute, sont de nature endothéliale..

Il est beaucoup plus difficile de décider s'il s'agit de cellules

I) Arch. f. Klin. Med. Bd. XXX. p. 580.

carcinomateuses ou de cellules endothéliales , quand on rencontre ces éléments isolés, non aggrégés. A la vérité, s'appuyant sur l'affirmation de VON Jakscii ') que „dans l'exsudat, les éléments épi- „théliaux sont relativement rares; que dans le pus carcinomateux ^provenant de la cavité pleurale, on trouve souvent des éléments y,endothéliaux , pourvus fréquemment de vacuoles et ayant subi „une forte dégénérescence graisseuse", on pourrait croire qu'une distinction nette est possible ; mais tous les cliniciens les plus remarquables, que nous citerons à ce propos, insistent sur l'incertitude du diagnostic.

Je transcris à peu près textuellement les conclusions des recherches de QuiNCKE. Lorsqu'on les examine au microscope , on trouve dans les transsudats (et aussi dans les exsudats) de la cavité thoracique , à côté de corpuscules lymphatiques, des corpuscules rouges du sang (on a signalé constamment en effet, la présence de chromocytes), ainsi que souvent des cellules endothéliales de la plèvre. Si l'épanchement est de nature inflammatoire, les corpuscules lymphatiques sont plus abondants et les cellules endothéliales diminuent ou disparaissent. Dans la tuberculose et le carcinome, sans qu'il y ait simultanément augmentation du nombre des corpuscules lymphatiques, il se produit une desquamation abondante de l'endothélium. Parfois on y trouve des cellules carcinomateuses dans le cas de carcinome. Leur taille, leur aspect polymorphe, leur nombre et leur accumulation en amas (peut être la réaction du glycogène) permettent d'habitude de les distinguer des cellules endothéliales. Disons en passant que, dans le cas de Fraenkel, les éléments endothéliaux de l'épanchement ont absolument les mêmes caractères (on ne signale cependant pas la réaction du glycogène). Il en résulte, à mon avis, que, contrairement à ce que dit ViERORDT , la présence de ces éléments ne signifie pas nécessairement qu'il existe une ulcération ouverte sous la plèvre, mais qu'elle peut s'expliquer par une replétion exagérée des voies lymphatiques, par exemple, sans ulcération, ou bien (voir la description de FRAENKEL et de Neelsen) que ces éléments peuvent provenir de la surface de la plèvre. Si l'on ne constate que quelques cellules, seul l'examen de plusieurs préparations permettra le diagnostic entre les deux espèces de cellules et, dans ces cas, si l'on fait abstraction des endothéHomes, la différence principale portera sur le polymorphisme des grandes cellules; en effet, l'apparition en masse d'éléments cellulaires volumineux est, en soi, d'un pronostic fâcheux; mais la question, qui n'avait alors qu'une valeur théorique, de savoir s'il s'agit d'endothéUum ou d'épithélium , n'est pas résolue par QuiNCKE et il ne fournit aucun critérium.

1) Lehrb. d. klin. Diagnose. 1892 p. 427-

2) Diagn. d. inu. Krankh. 3e Aufl. 1892 p. 138-

Les^ recherches très étendues de Langhans •) permettraient peut être d'accorder une grande valeur à la présence du glycogène, tout au moins comme caractéristique de ces formations cellulaires. Langhans, qui a étudié plusieurs milliers de tumeurs les plus variées, a trouvé du glycogène aussi bien dans les épithéliomes que dans les néoplasmes de nature conjonctive et il y a peu de temps, Driessen 2) signalait la présence de ce corps dans les cellules de trois endothéliomes qu'il avait observés (endothéliome du cubitus et deux tumeurs rénales).

QuiNCKE, dans beaucoup de cellules en suspension dans l'épanchement carcinomateux, (il les considère à priori comme des cellules carcinomateuses) a vu une partie du protoplasme se colorer en brun rouge par la solution d'iode très étendue; tandis qu'il na pas constaté cette réaction dans les cellules endothéliales desquamées d'épanchements séreux , pas plus que dans l'endothélium normal de la plèvre in situ. Mais il ne fournit aucune preuve certame que ces éléments contenant du glycogène ne sont pas des cellules endothéliales modifiées de la plèvre costale carcinomateuse. Il en serait peut être autrement si le glycogène devait être considéré comme un élément de diagnostic, car, d'après Langhans, tous les processus tuberculeux, à quelques exceptions près, n'ont donné qu'un résultat négatif. La teneur des leucocytes en glycogène ne joue aucun rôle ici; car de même que Salomon l'a démontré pour les crachats , von Jaksch , pour le pus et fréquemment pour les sédiments urinaires, Fre- RICHS 4) et surtout Gabritschewsky 3) plus tard ont trouvé que , aussi bien dans le sang d'individus bien portants que dans celui d individus malades, le glycogène se trouve , en partie contenu dans le protoplasme des cellules blanches , en partie sous forme de granulations libres.

Pas plus que le glycogène, la graisse ne peut constituer un élément de diagnostic certain.

Les cellules endothéliales, aussi bien que les cellules carcinomateuses que l'on trouve dans les exsudats pleuraux, présentent tous les stades de la dégénérescence graisseuse, jusqu'à leur transformation en amas granuleux semblables à ceux que l'on trouve si souvent dans les sédiments urinaires des néphritiques. Toujours est-il que, d'après QuiNCKE, Fraenkel et autres auteurs, dans la plupart des cas ce sont les cellules carcinomateuses qui, par leur forte teneur en graisse, constituent la caractéristique de l'exsudat et peuvent être considérées comme le second symptôme important des néoplasies malignes.

Des cellules ayant subi la dégénérescence graisseuse, des amas

1) ViRCHow's Arch. Bd. CXX. 1890. p. 28.

2) Dissertation inaugurale Freiburg i/Br. 1892. Voir aussi le présent recueil p. 292.

3) Maly's Jahresber. 8. 1879. 55 Refer. ^ ^

4) Zeitschr. f. klin. Med. 6. 33. 1885.

5) Arch. f. experim. Path. und Phannakol. 28. 272. 1891.

granuleux, des détritus, qu'ils proviennent des cellules carcinomateuses ou de l'endothélium , troubleront souvent l'exsudat fraîchement recueilli et pourront se ramasser à la surface comme une couche de crème blanche.

La ponction diagnostique doit, dans ce but, à l'inverse de celle que l'on pratique pour recueillir les villosités, être exécutée à la limite supérieure du Hquide. Mais jamais, d'après Guttmann la teneur en graisse ne va jusqu'à communiquer à l'exsudat cet aspect lactescent que présentent les épanchements chyleux de la plèvre ou du péritoine, que l'on a observés après un traumatisme de ^ ces séreuses, et jamais non plus, au microscope, la graisse n'apparait sous forme de granulations très fines, ponctiformes, serrées les unes contre les autres, comme c'est le cas dans les épanchements chyleux; au contraire, presque toujours elle apparaît sous forme de sphères granuleuses, telles que QuiNCKE les a décrites avec leurs stades préalables, et sous forme de détritus qui en dérive, détritus qui est en partie albuminoide , mais qui se dissout dans l'éther pour la plus grande partie. Ce détritus se distingue du détritus chyleux par ses granulations plus volumineuses et, à l'inverse de ce qui se produit dans les exsudats tuberculeux , il se présente souvent sous la forme de gouttelettes graisseuses brillantes, d'aiguilles d'acides gras ou de tablettes de cholestérine , ce qui démontre une forte richesse en graisse.

Indépendamment de la graisse et des cellules à contenu graisseux , il y a des éléments qui , grâce à leur faible poids spécifique, surnagent à la surface de l'exsudat, et que QuiNCKE, Fraenkel, Julius Schwalbe ^) et FURBRINGER considèrent comme des cellules ayant subi la dégénérescence hydropique. Elles sont arrondies , polygonales , avec des noyaux souvent volumineux, simples ou multiples, et renferment souvent des ^vaciLoles'\ On les rencontre isolées ou par groupes et elles présentent, d'après QuiNCKE, SCHWALBE et FuRBRiNGER , tous les stades de cette dégénérescence si fréquemment observée dans des cellules épithéliales

II faut signaler surtout comme caractéristiques et même, quand ils sont nombreux (BiZZOZERO ^)), comme pathognomoniques du carcinome , les derniers stades de la dégénérescence appelée cystique par cet auteur. Dans les épanchements pleurétiques simples, et aussi chez les cardiaques, on peut, d'après Fraenkel cependant, rencontrer en assez grand nombre de grandes cellules endothéliales de la plèvre avec des vacuoles; mais on ne trouve pour ainsi dire que dans le carcinome des cellules géantes vacuolées , ayant jusqu'à 20 fois la grandeur d'un leucocyte. On a décrit,

1) Lehrb. d. klin. Unt. meth. 7. Aufl. 1889.

2) Med. Wochenschr. Jahrg. XVII. 1891. N« 45 p. 1235.

3) B. klin. Wochenschr. 1891. W 50.

4) Voir par exemple: Ziegi-kr. Lehrb. d. allg. Path. Anat. 1892.

5) Handb. d. klin. Mikr. Lustig und Bernheimer. Erlangen 1887. p. 94.

comme dernier stade de cette vacuoHsation , des sphères volumineuses (atteignant jusqu'à o,i mm. de diamètre), transparentes, présentant parfois encore, sous forme d'une petite annexe, du protoplasme finement granuleux et pourvues d'un ou deux noyaux vésiculeux. QuiNCKE, à qui j'emprunte la description de ces éléments, dit à leur propos: „La plupart de ces cellules hydropi-

„ques sont isolées; d'autres sont groupées par deux ou trois

„La pression du couvre-objet provoque dans les grandes sphères „la formation de plis, dont une partie persiste dans la suite; ces „sphères ne crèvent pas. L'eau, qui rend les cellules protoplas- „miques plus grosses et plus pâles, n'exerce pas d'action notable „sur les masses hyalines; par contre, la solution concentrée de „sulfate sodique et surtout la glycérine les rend un peu plus „ petites, ratatinées et légèrement troubles. La lessive de potasse „les rapetisse rapidement, les ratatine légèrement, puis les pâUt «tellement qu'on ne distingue plus leur situation qu'aux granu- „lations^ (graisseuses) brillantes qui y adhèrent. L'acide acétique „fait pâlir très fortement toutes ces formations et, quand on «l'emploie très concentré, il les ratatine un peu, mais ne les «trouble pas.

«La solution d'iodure de potassium iodé colore le protoplasme des «cellules en jaune et, partiellement, en rouge jaune (réaction du «glycogène); mais la plupart des masses hyalines ne se colorent «pas; quelques-unes seulement, par un séjour prolongé dans cette «solution, deviennent légèrement jaunâtres et dans (ou sur) quel- «ques-unes, il se montre des gouttelettes d'un jaune-rose pâle. «Lorsque, après 48 heures, quelques flocons mous de fibrine se «sont déposés dans le liquide (exsudât carcinomateux du péri- «toine), on y trouve bien des cellules lymphatiques et de gran- «des cellules polygonales, mais très peu de cellules avec de «grandes vacuoles. Il ressort de tout cela que les sphères hyalines «ne sont pas des vésicules et ne contiennent pas de mucus, mais «consistent en une substance albumineuse, très riche en eau, et «que nous avons par conséquent affaire à une «dégénérescence «hydropique" de cellules carcinomateuses et(!') endothéliales; plus «domine cette masse hydropique, plus légères deviennent les cel- «lules, de sorte qu'elles flottent même sur le hquide ascitique. «Par son poids spécifique très petit et son peu d'éclat cette sub- «stance se distingue de la substance colloïde". Et un peu plus loin^ il ajoute: «de grandes cellules hydropiques, comme celles «qu'on trouve dans le liquide de l'ascite, font défaut dans le «tissu carcinomateux (que je n'ai d'ailleurs examiné qu'après dur- «cissement)."

Nous ne voulons pas rechercher la question de savoir si, malgré la faible réfraction (que ces termes semblent bien indiquer), il s'agit ici de dégénérescence hyaline '). Nous nous permettrons

l) ZiEGLER, 1. C, p. 139.

encore cependant de rappeler que des faits de ce genre se constatent au microscope dans des cellules endothéliales , ainsi que FraENKEL, par exemple, l'a démontré dans les lymphosarcomes des poumons et de la plèvre et dans le cas qu'il a décrit. BlZ- ZOZERO montre précisément combien il est difficile de distinguer les cellules endothéliales hypertrophiées dans la pleurésie villeuse, au voisinage des nodules carcinomateux.

Tandis que Hampeln (1. c), Ebstein SCHWALBE et plus tard, lors' de la discussion dont nous avons parlé à la Société de Médecine de Berlin (24 novembre 1891), d'éminents cliniciens, tels que SenATOR et FÛRBRINGER , regrettent l'incertitude du diagnostic des éléments carcinomateux (par rapport aux cellules épithéliales de la bouche, dans les crachats), à la même séance ViRCHOW manifestait sa surprise de cette incertitude. Les éléments carcinomateux seraient donc bien caractéristiques. ViRCHOW ne considère pas les vacuoles , décrites comme une dégénérescence hydropique , comme des gouttes suspendues dans la cellule, mais il les rattache plutôt à la catégorie des physalides et se représente leur contenu comme pourvu d'une membrane propre. Aucun liquide extérieur ne serait absolument nécessaire pour leur formation; ce liquide est une conséquence de processus d'évolution qui s'accomplissent à l'intérieur de la cellule. Toujours est-il, et surtout après ce qu'a dit RiBBERT ^) des changements variés que les cellules carcinomateuses peuvent subir dans les diverses dégénérescences, que seuls les observateurs très sûrs d'eux-mêmes oseront diagnostiquer un cancer, d'après l'examen microscopique d'éléments isolés, même quand V aspect hémorrhagique de l'exsudat , le troisième symptôme cardinal de FRAENKEL, aura attiré l'attention du médecin. Comme nous l'avons vu plus haut*), on peut trouver des chromocytes dans tout épanchement séreux, séro-fibrineux ou purulent; mais sous l'expression de liquide hémorrhagique nous comprenons, d'après la définition de Fraentzel, un épanchement alcalin, dont la couleur varie du rouge-cerise au brun, dans lequel le microscope décèle des corpuscules rouges nombreux, en partie intacts, en partie plus ou moins modifiés, et qui contient souvent de notables quantités d'hémoglobine (V. Jaksch) ou de méthémoglobine ") dissoutes. La signification que l'on accorde à cet exsudât au point de vue sémiologique varie beaucoup avec les différents auteurs. FRAENTZEL le considère le plus souvent comme l'expression d'une affection tuberculeuse et dit: „Les cas „de pleurésie hémorrhagique récidivante se distinguent essentielle- „ment des inflammations hémorrhagiques d'autres organes parce

1) D. Med. Wochenschr. 1890. N" iz.

2) Festn. d. D. Med. Wochenschr. su Ehren ViRCHOW's.

3) QuiNCKE et aussi Fraentzel, von Ziemssen's Handb. IV, Rosenthal, v. Jaksch et autres.

4) Landois, Guttmann p. 374 et autres,

„que, le plus souvent, ils sont en relation plus ou moins intime „avec une éruption de tubercules. Ils se rattachent par conséquence „étroitement aux inflammations tuberculeuses simples de la „ plèvre qui donnent un épanchement hémorrhagique. Car il est „rare de^ voir ces inflammations récidivantes dans la plèvre sans „que, tôt ou tard, dans la plèvre même ou dans les fausses „membranes, se développent des tubercules miliaires. Souvent, „dans des cas de ce genre, même pendant la vie, la nature tuber- „culeuse de la pleurésie est très vraisemblable si pas absolument „certaine".

StrÛMPELL dit , en parlant des exsudats pleuraux hémorrhagiques^ (qu'il ne définit d'ailleurs pas comme le fait Fraent- ZEL): „ L'expérience démontre que les exsudats hémorrhagiques „se produisent le plus souvent dans la pleurésie tuberculeuse, ce „qui est important pour le diagnostic".

ZiEGLER^) va plus loin, lorsqu'il dit: „les exsudats hémor- „rhagiques, abstraction faite de ceux qui surviennent chez les „ individus souffrant de la maladie de Werlhoff et du scorbut, „se constatent le plus souvent dans les inflammations tubercu- „leuses et au cours de l'évolution d'un carcinome".

Et tandis que MoNTARD— Martin (1. c.) montre que, plus souvent qu'on ne l'admet, l'exsudat hémorrhagique de la plèvre est le signe d'une néoplasie cancéreuse, d'après Fraenkel (Le), dans un exsudât fortement hémorhagique (dont l'aspect rappelle souvent celui du sang veineux pur), il s'agit presque toujours d'une forme de pleurésie particulièrement maligne. Enfin , citons encore à ce propos l'opinion très catégorique d'EWALD, qui considère la présence de liquides de ce genre comme un signe caractéristique de néoplasie (y compris les tumeurs du médiastin). (Voyez à ce propos la discussion dont nous avons parlé à diverses reprises).

Naturellement pour cela, il faut exclure d'autres processus que l'expérience enseigne provoquer aussi la formation d'épanchements hémorrhagiques dans la plèvre. On les trouve souvent, non seulement dans les tumeurs du médiastin =*), ce qui peut rendre impossible le diagnostic d'avec le cancer pleural, mais aussi comme phénomène secondaire d'affections septiques puerpérales, comme conséquence d'embohes pulmonaires; et même, abstraction faite de la diathèse hémorrhagique, souvent dans des pleurites de bonne nature, évoluant normalement, on trouve un exsudât fortement hémorrhagique, qui disparait complètement et définitivement après une ou plusieurs ponctions (Unverricht). N. GuiLLOT *) a vu , dans une épidémie de rougeole , toute une série d'enfants succomber à des épanchements hémorrhagiques.

1) l.c. p. 383. 5. Aufl. 1889.

2) Lehrb. d. sp. path. Anat. p. 703.

3) SCHREIBER. D. Arch. f. klin. Med. Bd. 27. p. 71

4) Cité par Trousseau avec beaucoup de cas p. 669.

Sans épuiser toutes les possibilités, on peut citer ici les processus de la plèvre analogues à ceux qui se manifestent au cours d'une pachyméningite hémorrhagique et de l'hématocèle rétroutérine , et auxquels on attache une importance particulière depuis ViRCHOW. Comme Fraentzel, qui les décrit en détail, RoSEN- BACH est d'avis qu'il s'agit ici d'inflammation récidivante de la séreuse, au cours de laquelle des produits inflammatoires en voie d'organisation (fausses membranes fortement vascularisées) sont repris par l'inflammation, et dans laquelle il se produit une exsudation abondante de chromocytes, aussi bien entre la plèvre et les pseudo-membranes que dans la cavité pleurale elle-même

Il ressort de ce que nous venons de dire que si l'on- doit accorder une importance particulière à l'aspect hémorrhagique de l'exsudat, cet aspect à lui seul, dans un cas particulier, n'est démonstratif ni dans un sens ni dans l'autre; et c'est avec raison que Trousseau (1. c 1861, p. 669) prémunit contre des conclusions aprioristiques tirées de cet aspect.

Indépendamment des propriétés macroscopiques et microscopiques de l'exsudat, que nous venons d'examiner, d'' autres particularités cliniques attirent l'attention sur le cancer pleural, ainsi qu'en témoignent un cas décrit par Unverricht (1. c.) et deux cas observés par QuiNCKE Il s'agissait ici de la formation d'une tumeur à l'endroit de la ponction. Dans le premier cas (une femme de 62 ans, avec épanchement à gauche), on ne put trouver aucun symptôme bien positif, malgré plusieurs ponctions qui avaient ramené des quantités variables de liquide hémorrhagique. La santé se maintint plusieurs semaines après la troisième ponction et, comme l'exsudat ne s'était pas reproduit, on admit un pronostic assez favorable. Mais peu à peu les endroits ponctionnés montrèrent des proéminences dures, mobiles jusqu'à un certain point sur les places sous-jacentes. Sur ces nodules on retrouvait nettement les traces de la ponction; la peau était normale , non rougie ; seulement le voisinage était un peu oedémateux.

Pour Unverricht la formation de ces tumeurs rendit le diagnostic certain et l'origine de ces nodosités fut attribuée à une réinoculation des éléments cancéreux dans le canal de ponction. QuiNCKE rapporte aussi ce phénomène à la présence dans l'exsudat, non seulement d'éléments dégénérés, mais de cellules carcinomateuses capables de proliférer et peut être de germer. Purjesz, avec raison n'accorde pas une très grande importance à ce symptôme, car d'ordinaire il ne se produit pas de tumeur lors de la ponction de cavités atteintes de carcinome; mais ce qui rend encore plus relative la valeur de ce phénomène , c'est que

1) Rkai-, Encycl. der gesammten Heilk. Bd. III. Brustfellentziindung p. 474.

2) Voir la citation à propos de l'avis de Fraentzel sur la signification diagnostique de cette affection.

3) Arch. f. klin. Mcd. Bd. XVI, p. 137 et Bd. XXX, p. 580.

la tumeur s'est déjà produite lors d'un empyème Il est vrai que dans ce dernier cas un examen microscopique eût levé tout doute.

On considérait encore autrefois comme autre particularité clinique importante des exsudats pleuraux d'origine carcinomateuse, V accumulation rapide du liquide après la ponction; comme nous l'avons dit déjà, on ne peut plus guère admettre, après la résorption spontanée et définitive d'un exsudât de ce genre, constatée par Hampeln et VAN DER HOEVEN, que cet exsudât soit absolument incurable.

Seuls les signes positifs peuvent établir d'une façon certaine le diagnostic du cancer pleural.

S'il existe par exemple un exsudât séreux simple (cas de SCHOTTELIUS, de MaLASSEZ, d'UNVERRICHT) , OU si l'on ne trouve 'pas de liquide (WUNDERLICH, PURJESZ et notre propre cas), tant que la tumeur ne se manifeste pas à la surface, on ne peut être amené à un diagnostic précis que par un ensemble de symptômes que l'on sait se produire fréquemment dans le carcinome pleural et presque jamais dans d'autres circonstances, abstraction faite naturellement de l'anamnèse qui, dans certaines conditions, peut mettre sur la bonne voie en rappelant, par exemple, qu'on a extirpé autrefois des tumeurs de nature cancinomateuse chez le patient.

Fraenkel (1. c.) attire particulièrement l'attention sur un certain degré, assez modéré mais frappant quand même, de rétrécissement de la cage thoracique , qui se manifeste spécialement dans les parties postérieures et latérales (surtout sous l'influence d'évacuations réitérées de l'exsudat) et qui se combine à une dyspnée progressive, avec aggravation de l'état général etc., et à une rudesse croissante du murmure respiratoire, qui était auparavant fort affaibli, dans les parties rétractées. Peu à peu cette rudesse finit par prendre le caractère nettement bronchique, le plus souvent sous l'angle de l'omoplate. Le changement de configuration du thorax, d'après cet auteur, se produit plus vite et plus complètement que dans les exsudats de bonne nature qui se sont résorbés et que dans les épanchements inflammatoires tuberculeux en voie de diminution. „ Les conditions qui président à „la formation de ce rétrécissement thoracique doivent être recher- „chées dans la rétraction des deux feuillets pleuraux provoquée „par la néoplasie. Dans les cas où cette rétraction fait défaut, „où, au lieu d'avoir affaire à une masse diffuse transformant la „plèvre normale en une plaque dure, à parois rigides, on n'a „devant soi qu'un nodule néoplasique isolé, circonscrit, on ne „verra naturellement pas le rétrécissement thoracique en question".

PuRjESZ (1. c), se basant sur deux cas qui lui sont personnels et sur un cas décrit par WuNDERLiCH, prétend que pour admettre

I) Voir le cas de Purjesz: un enfant, âgé de trois ans, chez lequel la peau resta aussi normale au dessus des épaississements.

un néoplasme de la plèvre, on doit se servir des 3 signes suivants: un oedème limité principalement au côté malade; la circonstance que, du côté malade, les espaces intercostaux sont plus étroits que du côté sain; enfin, l'existence de l'espace semi-lunaire. La présence de ces trois symptômes, selon lui, serait déjà importante parce qu'elle permettrait , sans la moindre intervention chirurgicale , de se faire une idée de la situation , difficile autrement à démêler.

Bien que je ne puisse, d'expérience personnelle, me prononcer sur la valeur de ce complexus dans les tumeurs du côté gauche, je me permets cependant de relever la possibilité théorique de l'existence de ces trois symptômes dans d'autres processus. On doit admettre que, par un épaississement prononcé, en cuirasse, de la plèvre, comme il s'en produit dans les affections néoplasiques, il peut se produire un trouble de circulation local et un oedème du côté malade; mais, et PURJESZ est de cet avis, tout le monde sait que d'autres circonstances peuvent aussi le provoquer. Le décubitus prolongé du patient sur le côté malade , l'hydrémie du sang, une inflammation suppurée de la plèvre peuvent, à eux seuls, produire un oedème, bien que tout le monde admette qu'un exsudât purulent puisse se produire sans oedème et que celui-ci ne puisse être considéré, comme le veut Fraentzel, comme caractéristique de l'empyème. Pour ce qui regarde les deux autres symptômes, il est clair qu'ils peuvent se manifester dans toute rétraction du poumon gauche et il suffit qu'il s'y ajoute le troisième symptôme pour que le tableau soit complet.

Qu'on se représente, par exemple, un individu anémique avec une cicatrice pleurale, provenant d'une ancienne pleurésie exsudative gauche , avec une rétraction pulmonaire ; il ne manque plus, pour rendre le complexus symptomatique complet, qu'une infection de nature générale ou locale entraînant la suppuration de ce côté. Une production étendue de pus pourrait être empêchée par de fortes adhérences pleurales et l'on n'aurait pas une disparition des signes de rétraction. D'ailleurs, abstraction faite de cette circonstance qu'il peut être difficile de reconnaître un rétrécissement modéré du thorax s'il existe un gonflement oedémateux de la peau qui le recouvre, il me semble douteux que l'on puisse, en présence d'un tel ensemble de symptômes, négliger la ponction exploratrice, parce qu'en agissant de la sorte on laisserait de côté un moyen sûr et, quoiqu'en dise FRAENTZEL, inoffensif de trouver des quantités faibles de liquide, et surtout parce que l'on ne peut guère que de cette manière se rendre compte de la nature de l'exsudat. Les divers auteurs ') diffèrent

I) AiTKEN, Note on the diagnose of the nature of pleuritic effusion. Brit. Mcd.

Toum. 1877. Déc. 15. , , ,• ^- j 1

A. Tripier, De la valeur de la pcctoviloquie aphone dans le diagnostic de la

nature des épanchements pleurétiques. Lyon. Médic. 1878. 5 Mai. Montard-Martin 1. c.

ElCHHORST, Lehrbuch d. Phys. Diagnostik.

tellement d'avis sur le phénomène de Baccelli ') que , malgré les quatre cas confirmatifs de Krell^), on ne peut guère lui accorder la valeur diagnostique que lui attribuait celui qui l'a découvert. Après tout ce que je viens de dire, je dois cependant ajouter que tous les symptômes que nous venons de passer en revue, ont étendu nos connaissances sur les affections pleurales; car si rare que puisse être cet ensemble de symptômes, après le cas de PURJESZ notre attention sera toujours attirée sur la possibilité d'une affection maligne de la plèvre.

En tout cas , un gonflement des ganglions lymphatiqties externes a beaucoup moins de valeur diagnostique que tous les faits que nous venons d'examiner, pour les néoplasmes rnalins de la plèvre.

Dans notre cas, ce gonflement n'était d'ailleurs pas visible. BÉHIER 3), de même que Jaccoud*), attache une importance particulière au gonflement, souvent dur comme pierre, des ganglions cervicaux, des gangHons sus-claviculaires, plus rarement des ganglions axillaires, dans le cancer du poumon et de la plèvre Darolles^) et Leube^) démontrent par leurs observations que cette affirmation est peu fondé, le cancer ayant été, dans les deux cas, diagnostiqué et la tuberculose s'étant révélée à l'autopsie.

A la vérité, plus tard, JaccouD 7) a modifié sa manière de voir en ce sens qu'il n'attribue plus à cette tuméfaction indurée des ganglions une signification unique , mais qu'il admet que leur présence indique ou la tuberculose ou, si l'on exclut cette dernière, le carcinome.

Les méthodes d'examen physique ne donnent non plus aucun élément précis de diagnostic dans la carcinose pleurale; car, d'après Ebstein (1. c. p. i6) „les modifications constatées peu- „vent tenir en partie à des altérations indépendantes du carci- „nome, en partie à des altérations qui en dépendent mais qui „ne sont pas de nature cancéreuse."

Des matités irrégulières peuvent avoir leur origine aussi bien dans les masses de liquide encapsulées que dans des anévrysmes, des lymphosarcomes du médiastin, des tumeurs pleurales, des carcinomes des bronches, de l'oesophage etc. Des phénomènes de refoulement se produisent dans tous les néoplasmes possibles

1) Baccelli, Bulletin de l'Acad. de Médecine 1878. N» 37.

2) Krell, Ueber die diagn. Bedeut. der Stimmbandvibrationen , etc. Verh. d. Wiirzb. Physik. Medic. Gesellschaft XII p. 237.

3) Béhier cité d'après un compte-rendu sur Darolles dans Virchow-Hirsch Jahresber. 1887. II. Bd. p. 160.

4) Jaccoud, Leçons de clinique médicale faites à l'Hôpital de la Charité. Paris 1869, p. 139. 2e édition

5) Darolles, Du cancer pleuro-pulmonaire. Thèse de Paris 1887.

6) Leube, Spec. Diagnose. 2e édit. p. 8.

7) Leçons de clin, médic. faites à l'hôpital Lariboisière. 2e édit. Paris 1874, P- 458.

et dans tous les exsudats intrathoraciques ; des compressions de troncs vasculaires et nerveux et des bronches peuvent se manifester partout comme symptômes accidentels. Et si, par exemple, une paralysie bilatérale du récurrent, d'après Fraenkel, parle 5 fois sur 8 en faveur d'une tumeur, si une paralysie de la corde vocale gauche laisse le plus souvent croire à un anévrysme , dans chaque cas particulier le diagnostic physique n'est pas en état de trancher la question, s'il n'existe pas des combinaisons de faits particulièrement favorables, dont il faut toujours abandonner la recherche au médecin pour le diagnostic spécifique.

Les symptômes subjectifs et fonctionnels qui se produisent du côté du poumon, au cours du cancer pleural, de même que les douleurs et la dyspnée n'ont rien de particulier à cette affection et ne se manifestent pas ici d'une façon spécialement intense. Laveran et Teissier ^) disent bien: „Les symptômes fonction- „nels les plus saillants sont au nombre de trois: la douleur de „côté, la dyspnée et la toux. La douleur occupe un point fixe „et se localise au niveau du mamelon, derrière le sternum ou „s'étend à plusieurs espaces intercostaux en forme de cuirasse"; mais on doit admettre avec Unverricht que ce symptôme n'a pas grande valeur diagnostique , rien que parce que toute pleurésie peut provoquer des douleurs plus ou moins déchirantes et que, surtout après la formation de couennes épaisses, en raison des tiraillements des espaces intercostaux et de l'irritation consécutive des nerfs intercostaux, la douleur prend souvent le caractère en ceinture. D'ailleurs, d'après Fraenkel (B. K. W. Schr. n° 48 1891), les douleurs ne sont pas constantes, pas plus d'ailleurs dans les tumeurs de la cage thoracique (elles ne manquent jamais pourtant quand les os sont envahis) que dans les anévrysmes (où elles sont souvent fort intenses !) Notre cas fournit un bel exemple de ce fait, bien que peut-être il faille attribuer l'absence de douleurs à l'action suggestive de la faradisation.

La dyspnée n'est qu'un symptôme général; le sifflement doit être considéré comme un signe de rétrécissement des voies aériennes supérieures (larynx, trachée).

Il ne faut attendre de renseignements de V expectoration que quand les masses néoplasiques sont situées dans le poumon même, et alors même dans des cas encore assez rares; le plus souvent dans les carcinomes, presque jamais dans les sarcomes. En fait, là oii il y a des crachats, ce ne sont le plus souvent que des crachats de catarrhe, comme on en expulse dans la bronchite vulgaire. La présence de sang ne signifie rien, et les crachats, que l'on considérait comme étant d'un si mauvais pronostic , que l'on comparait à de la gelée de framboises (Darolles) ou à du vermeil (Woillez. Dictionnaire de diagnostic médical. 2c édit.

l) Nouveaux éléments de path. et de clin, médicales. Paris 1881. p. 1005.

Paris 1870 p. 172), ne prouvent pas plus qu'une expectoration vert-d'herbe ou rouillée, attendu que ces modifications de la matière colorante du sang se produisent également dans d'autres affections pulmonaires (phtisie, pneumonie fiibrineuse à résolution prolongée, gangrène etc.). La découverte de particules cancéreuses est naturellement pathognomonique. HUBER ') a décrit le cas d'un étudiant de 21 ans, dont le poumon, à la suite de l'amputation d'une extrémité pour ostéo-sarcome, présenta des métastases. Dans l'expectoration on trouvait des morceaux de sarcome de la grosseur du doigt, que l'on montre encore actuellement aux étudiants de Zurich.

Ebstein (1. c), dont nous suivons partiellement l'ordre d'idées, s'exprime de la manière suivante sur la découverte d'éléments cancéreux dans les crachats: „bien que, d'après les constatations „anatomiques, le cancer pulmonaire ait une tendance assez pro- „noncée à la désagrégation et à la formation de cavités, l'appa- „rition de particules néoplasiques dans les crachats est cependant „assez rare. Il faut bien se dire tout d'abord que des particules „de ce genre peuvent passer inaperçues. A l'occasion aussi, lors „de la désagrégation de néoplasmes malins du poumon, peut se „ présenter le tableau symptomatique de la gangrène pulmonaire „et, dans ce cas, à l'examen microscopique, les débris de tissus „ mêlés aux crachats n'auront pas de structure caractéristique et „ne pourront par conséquent apporter d'élément au diagnostic ^)." Pas plus que pour l'exsudat, il ne faut faire grand fond sur la présence de cellules particulières, isolées. D'ailleurs Traube ^) a déjà fait remarquer que, dans le cas de cavernes tuberculeuses, on peut trouver d'abondantes cellules épithéliales cylindriques, même réunies par groupes.

Enfin, attirons l'attention sur deux symptômes généraux, signalés dans la description d'EBSTEiN, „qui, en imprimant à la „marche de la maladie un cachet particulier, peuvent puissam- „ment contribuer à éclairer l'histoire de l'affection": nous voulons parler de la fièvre et de la cachexie cancéreuse.

Les traités les plus remarquables de pathologie clinique ne signalent qu'en passant la fièvre dans le carcinome. (Il s'agit presque toujours exclusivement du carcinome de l'estomac). ElCH- HORST dit simplement que „ parfois il se produit une augmenta- „tion de température". Da Costa dit „qu'il peut se produire des «accès fébriles modérés". Leube *) n'admet pas ce symptôme sans restriction et croit que „rafiîrmation de Brinton mérite d'être ^confirmée" etc.

Hampeln , au contraire , attire expressément l'attention sur une

1) HuBER, Zeitschr. f. klin. Med. XVII. Heft 3 et 4.

2) Comparer Ramdohr, Medullarsarcom der rechter Lunge. D. med. W.schr. 1878 p. 78 n» 7 et nO 8, p. 89.

3) Gesammelte Beitrage u. s. w. Unters. CXIV. Bd. III. Berlin 1878 p. 388.

4) Ziemssen's Handb.

fièvre intermittente dti carcinome ') et cite comme exemples deux cas de carcinome de l'estomac, dont le tableau de température en impose absolument pour celui d'une fièvre intermitttente. D'autre part, Ebstein 2) a pu observer, même dans d'autres tumeurs (tumeurs pseudoleucémiques, qui peuvent intéresser aussi le parenchyme pulmonaire), une marche si caractéristique de la température, qu'il a proposé de la désigner sous un nom particulier: fièvre récurrente chronique. Des complications du cancer bronchique, pulmonaire ou pleural, telles que la bronchite, la pneumonie, la pleurésie, peuvent par elles-mêmes amener des élévations de température. Dans un cas particulier, une marche particulière de la température, alors qu'il existe certains symptômes locaux, ne pourra par conséquent contribuer que fort peu au diagnostic du processus. Mais même en présence d'une fièvre intermittente, si d'autres symptômes n'attirent pas l'attention sur le cancer, même en l'absence de bacilles dans les crachats on sera bien plus tenté de penser à la tuberculose, bien plus fréquente et qui présente assez souvent ce type de la fièvre. Toujours est-il, comme l'a montré Hampeln, que dans bien des cas, si l'on vent exclure d'autres causes (tuberculose, pyémie et, surtout chez nous, la malaria etc.), cette marche de la température présentera une certaine valeur sémiotique.

Enfin , pour ce qui concerne la cachexie , il est à peine besoin de rappeler que tout cancer pulmonaire ou pleural ne rend pas nécessairement cachectique, et que d'ailleurs la cachexie n'acquiert de valeur diagnostique qu'après une observation assez longue. Si l'on comprend sous le nom de cachexie subjectivement une sensation de faiblesse et d'abattement, objectivement une déperdition de force, de l'amaigrissement, de l'anémie, ce complexus de symptômes constitue un excellent élément de diagnostic, mais son appréciation exige beaucoup de circonspection, c'est-à-dire qu'il faut exclure soigneusement toute autre affection débilitante, locale ou générale ^).

A la vérité, dans des circonstances de ce genre, une cachexie se manifestant rapidement, amenant la mort en un an ou deux et contrastant avec l'âge, encore assez robuste, de 40 à 60 ans, parle pour un carcinome, même quand tous les symptômes locaux font défaut (Hampeln , 1. c.) et, a fortiori, quand ces symptômes apparaissent, indiquant nettement une affection des organes respiratoires et ne rétrocédant pas (Ebstein). Quant à la question de savoir s'il s'agit d'un endothéliome pulmonaire ou d'un carcinome secondaire, seule, mais assez rarement, la chronologie des symptômes pourra l'éclairer.

1) Zur Symptomatologie occulter visceialer Carcinome. Zschr. fur klin. Médic. Bd. 8. 1884 p. 221.

2) Berl. klin. W.schr. 1887. N» 31 p. 45-

3) Marasme sénile, intoxications, dyscrasies, maladie d'ADDiSON, diabète etc.

Après avoir exposé les difficultés et les causes d'erreur variées que présente le diagnostic du cancer pleural, il nous reste, avant d'entamer la description histologique de notre cas, à énumérer les cas épars dans la bibliographie, mais que l'on peut, avec plus ou moins de certitude, ranger parmi les endothéliomés.

Signalons d'abord les cas de „lymphadénome tuberculiforme" que E. Wagner a décrits dans Archiv der Heilk. Bd. II, p. 509, et qui, considérés plus tard, en 1874, comme endothéliomés^ ont mérité une description particulière dans la 6ème édition dû Traité de cet auteur. Les notes et les dessins de deux cas, concernant une femme de 69 ans et un homme de 35 ans, se trouvent dans l'Atlas d'Anatomie pathologique de Thierfelder , 4ème fasc. Pl. XXII. R. SCHULZ a soumis à un examen approfondi ces cas de WAGNER 1).

BôHME, en 1879, a décrit, dans une courte notice, le cas d'une femme de 50 ans

F. Neelsen') présente deux observations personelles, dont la première contient des données cHniques, sous forme de résumé assez court, et concerne un homme de 37 ans.

Engelbach (1. c), Fraenkel (Le), Biggs Hofmokl,Ros- SIER ^) communiquent aussi des observations relatives à des cas de ce genre. L'âge varie entre les mêmes limites que précédemment, à part l'avant-dernier cas.

Un examen attentif et comparatif de ces communications casuistiques nous porte, avec Neelsen et Fraenkel à relever les rapports manifestes de l'affection avec les processus inflammatoires (exception est faite pour le cas de HOFMOKL, dans lequel se montraient des symptômes caractéristiques de l'existence d'une tumeur: voussure du thorax dans la région mammaire, dilatation des veines cutanées etc.). On signale, sur le vivant et sur le cadavre, des faits qui correspondent à une pleurésie chronique vulgaire. Tantôt, comme chez notre malade, la symptomatologie est celle d'un épaississement lardacé plus diffus, tantôt il se présente des tumeurs noueuses, en forme de cordons' en général aplaties, avec des adhérences en bandelettes ou en nappe , un exsudât mi-liquide , mi-fibrineux, avec compression des poumons. Il n'est pas impossible, par conséquent, que dans maint ^cas, tenu à l'autopsie pour une pleurésie calleuse, il s'agissait d'un endothéliome, comme dans la seconde observation de Neelsen. Une confusion de ce genre ne s'évitera sur le vivant que si l'on prête une attention minutieuse aux faits signalés plus

1) Arch. d. Heilk. Bd. XVII, 1876, p. i.

2) ViRCHOw's Arch. Bd. 81, p. i8x.

3) D. Arch. f. klin. Medic. Bd. 31, p. 375.

4) Endothelioma of the Pleura. Proceed. of the N. York pathol. S., i89i,p. 119.

5) Beitr. z. path. Anat. und allg. Path. 1892. Bd. 13, p. 103. — Ueber ein'circa mannskopfgi-osses sogenanntes Endothelsarcom von der rcchten Pleura eines 7-iâhrigen Knaben ausgehend. Archiv f. Kinderheilkunde. VII, 1886 p. 81.

haut et tout spécialement à l'aspect microscopique de l'exsudat (surtout quand il s'agit d'épanchements hémorrhagiques) et si, comme l'enseigne notre observation, on examine toute déviation du tableau symptomatique d'une pleurésie quasi simple chronique et si l'on observe surtout le manque de proportion entre la marche rapidement défavorable de l'afifection et sa cause supposée banale.

En tout cas, il sera bien souvent encore impossible, dans le diagnostic du cancer pleural de donner autre chose que des probabilités, surtout si, comme Strûmpell le dit (1. c. p. 414), ce diagnostic ne peut s'établir que dans les stades avancés dé la maladie, puisqu'au début presque tous les cas seraient pris pour des pleurésies simples ou tuberculeuses et que la distinction s'appuierait moins sur l'examen physique que sur le cours de l'afifection, l'habitus du malade et la démonstration éventuelle de métastases dans les ganglions et d'autres organes.

Au point de vue clinique nous n'avons examiné ici que les endothéliomes de la plèvre; mais la participation commune au processus morbide des vaisseaux lymphatiques pleuraux superficiels et des lymphatiques pulmonaires profonds ne permet guère une séparation des tumeurs, qui prennent d'ailleurs leur origine dans l'endothélium des voies lymphatiques. Au point de vue génétique elles sont du reste toutes semblables et doivent rentrer dans la catégorie des „ cancers endothéliaux" de n'importe quel organe. Il faut par conséquent considérer aussi comme des cas d'endothéliome pulmonaire primaire:

1°). Le cas d'une femme de 42 ans avec un exsudât clair dans la plèvre droite. Le poumon droit est parsemé de nodosités fermes, jaunes, qui atteignent la grosseur d'une noix. Des adhérences en bandelettes existent avec le péricarde et la plèvre costale. Il y a des métastases dans les ganglions bronchiques des deux poumons et dans le péricarde. Au microscope ou constate une dilatation des lymphatiques au voisinage des bronches et sur les membranes séreuses. Les lymphatiques renferment des amas de cellules analogues à ceux du carcinome. On mentionne expressément un développement des cellules cancéreuses aux dépens de l'endothélium des lymphatiques. Pas de renseignement sur l'aspect du parenchyme pulmonaire proprement dit.

2°). L'observation personnelle de BOSTROEM ^). Il y avait en même temps un ulcère de l'estomac, dont les symptômes avaient plus spécialement attiré l'attention. Dans tous les lobes pulmonaires, sur la coupe, on distinguait un grand nombre de dessins linéaires on arborescents, gris ou jaunâtres, en crêtes saillantes, ainsi que des élevures et des nodules punctiformes , que l'on

1) EiCHiiORST, Handb. d. spec. Path. u. Therap. 1883; Fraentzel, 1. c.

2) ScHOTTELius. Inaug. Dissert. Wiirzburg 1874.

3) Inaug. Dissert. Erlangen 1876, 1881.

retrouvait dans la coupe de ces crêtes. Dilatation et altération considérable des vaisseaux lymphatiques.

EbeRTH à côté d'un endothéliome de la pie-mère, trouva, chez une femme de 47 ans, une tumeur pulmonaire qui s'était produite en trois semaines. Le lobe inférieur du poumon gauche était complètement infiltré, blanchâtre. L'auteur considère la coexistence des deux néoplasmes comme accidentelle. S'il fallait réellement considérer l'affection pulmonaire comme primitive également, la description ferait peut-être penser à une prolifération de l'endothélium des lymphatiques de la muqueuse des fines bronches; car nulle part on ne constate autour des tubes glandulaires de la muqueuse une gaîne ayant la signification d'une paroi de vaisseau lymphatique. Il n'y a pas non plus de rapport entre le néoplasme et les glandes muqueuses ou l'épithélium pulmonaire, bien que, d'autre part, la prolifération soit surtout intense dans les alvéoles pulmonaires et peu étendue seulement dans la plèvre pulmonaire épaissie du lobe inférieur gauche.

Mais une récapitulation de tous les cas nous conduirait trop loin ; nous voulons seulement indiquer les sources qui nous serviront de comparaison pour notre cas.

Des exemples de „cancer endothélial" primitif de la pie-mère avec métastases dans d'autres organes (poumons, plèvres, péricarde , ganglions lymphatiques , foie) sont relatés par Eppinger ^) et BoSTROEM Le travail de ce dernier résout en même temps la question de savoir (Neelsen) si le cancer endothélial des méninges peut être primitif; car BoSTROEM put, dans ces deux tumeurs, démontrer qu'elles avaient leur source dans le revêtement cellulaire de l'espace sous-arachnoidien , qu'elles provenaient des „Hautchenzellen" d'AxEL Key, c'est-à-dire des „Perithelzellen" d'EBERTH. Mais il est bon d'attirer spécialement l'attention sur ce fait que „rendothéliome vulgaire, assez fréquent, de „la dure-mère et de la pie-mère ainsi que des parties voisines „(nerf optique) n'est pas identique au cancer endothélial, à la ^lymphangite carcinomateuse" (Neelsen), parceque, dans le premier cas, il n'y a pas de relation spéciale, comme dans le cancer endothélial, avec les vaisseaux lymphatiques et que ces formes ne se distinguent pas du sarcome ordinaire. Il faut, en outre , rappeler qu'il y a des tumeurs qui présentent absolument la même structure que le carcinome endothélial, mais ont cliniquement un caractère très bénin (SCHULZ 1. c.) : tels, un grand nombre de „psammomes", de „cholestéatomes" et les tumeurs primitives de la dure-mère décrites par BIZZOZERO *) (sarcome endothéloide alvéolaire).

1) ViRCHOw's Arch. Bd. 49. p. 51 (60).

2) Prager Vierteljahrschrift fur praktische Heilkunde, 1875. Bd. 126, p. 17.

3) 1. c; les 2'^ et y cas sont des observations personnelles

4) BizzozERO. Oesterr. Jahrb. 1874, 3= et 4'= fasc.

On ne connaît rien jusqu'à présent d'une affection de ce genre atteignant le péricarde.

Sur lé péritoine ') le processus est essentiellement le même que sur la plèvre. On trouve des observations de cancer endothélial primaire de la peau dans Neumann % Neelsen (1. c), Braun ^) et peut être aussi dans Pagenstecher dont la tumeur, étant donnée la coexistence d'un carcinome cutané épithélial à gauche, peut cependant toujours être regardée comme de nature douteuse. Un grand nombre d'autres cas sont épars dans la bibliographie, pour lesquels on peut admettre avec plus ou moins de vraisemblance qu'ils ont constitué des afifections semblables d'autres organes. Citons l'endothéliome primitif mélanique du foie de Block 5) ; l'endothéliome de la gaine externe du nerf optique de EWETZKY^), constaté chez un garçon de 14 ans; le cancer endothélial de la muqueuse de la vésicule biliaire, de Thierfelder le cancroide de la cornée et de la sclérotique, de Classen les deux cas de carcinome primaire du péritoine , que Klebs ^) signale lors de la description du carcinome du péritoine, l'un affectant le péritoine de la vésicule biliaire, l'autre, celui du hile de la rate entre cet organe et le fond de l'estomac; le „ carcinome simple du cerveau" décrit par RiNDFLEiSCH ^'^) etc.

Comme critérium dans le choix des cas, il faut se servir surtout de la part prépondérante que prennent à la formation des cellules néoplasiques les endothéliums des vaisseaux lymphatiques. Une carcinose de ces vaisseaux ne suffit pas, puisqu'elle se produit secondairement lors de la prolifération de l'épithélium carcinomateux le long des voies lymphatiques dans tous les carcinomes dits envahissants. C'est donc à bon droit que ScHULZ (1. c.) et SiEGERT (1. c.) , malgré l'avis de Neelsen (1. c.) et de SiEGEL (Inaug. Diss. Mùnchen 1887), considèrent le cas de „ carcinome primitif des poumons et de la plèvre" signalé par Perl comme un cancer épithélial; mais, d'après SiEGERT, il faut aussi exclure des tumeurs endothéliales les cas de Wechselmann (Inaug. Diss. Mùnchen 1892) et de SiEGEL, et à plus forte raison, le cas de

1) Casuistique: Schulz, 1. c. ; Birch-Hirschfeld , Lehrb. d. Path. Anat. 1877 p. 768; SCHWENINGER , Annalen der Stadtkrankenhaiiser zu Mtinchen, 1839. Bd. 2. p. 360.

2) Neumann, Arch. d. Heilk. Bd. 13. p. 322 4e cas.

3) H. Braun, Ueber Endotheliome der Haut, Langenbeck's Arch. Bd. XLIII, H. I. 1892.

4) Pagenstecher, Virchow's Arch. Bd. 45. p. 490.

5) Block, Virchow-Hirsch Jahresb. 1875. I. p. 346.

6) Ewetzky, Arch. d. Augenheilk. XII p. 16. 1882.

7) Thierfelder Atlas. 3 Pl. XVIII fig. 10 et 11, sous le titre: Dilatations des vaisseaux lymphatiques de la vésicule biliaire.

8) Classen, Virchow's Arch. Bd. 50. p. 57.

9) Klebs, Path. Anat. 1869 p. 337.

10) V. Rindfleisch, Path. Gewebslehre 1875. 4e édition.

11) Virchow's Archiv. Bd. 56. p. 437.

MalasSEZ (1. c). En tout cas, ce dernier ne put résoudre la question de savoir ce que deviennent les cellules endothéliaïes normales des alvéoles; si elles sont détruites ou transformées?" Mais il est certain qu'il s'agissait d'une tumeur épithéliale ayant son origine dans les alvéoles et les bronchioles et l'existence d'un cancer épithélial secondaire des vaisseaux lymphatiques est suffisamment affirmée (p. 359) par les mots: „Le siège, la forme «générale de ces amas épithéliaux portent à supposer qu'ils se „sont développés dans les lymphatiques profonds du poumon cony^sécutivenient aux tumeurs pulmonaires (les lésions ganglionnaires „vont nous confirmer dans cette hypothèse)". SiEGERT (1. c.) combat l'opinion de Neelsen, d'après laquelle le cas de Malassez appartiendrait aux cancers endothéHaux; il le fait en reproduisant quelques citations, heureusement choisies, du travail de Malassez et que nous pouvons relater encore, en partie, pour finir: „Dans „les portions pleines des amas épithéliaux, la persistance de cel-

„lules endothéliaïes en dehors d'eux indique que leur déve-

„loppement se fait plutôt par multiphcation de leurs cellules pro-

„pres que par la transformation des cellules endothéhales "

et cette autre citation, à propos de l'étude des plèvres: „sur les „coupes traitées par le pinceau et dans lesquelles une partie des „amas épithéliaux a été chassée, on peut s'assurer qu'il existe „des cellules plates à la surface du tissu conjonctif."

Pour Vexamen histologique nous avons utilisé des morceaux de la plèvre, des poumons et des ganglions lymphatiques, coupés de manière à ce qu'on pût examiner aussi bien ce qui paraissait appartenir aux stades les plus récents qu'aux stades anciens de la maladie. La plupart des fragments furent durcis et dégraissés dans un mélange d'alcool et d'éther, puis inclus dans la celloidine ; d'autres^ furent débités en coupes directement pour obtenir de bonnes préparations par secousses ou au pinceau ; tous furent utilisés pour la coloration. Celle-ci fut faite en partie à l'aide du carmin boracique, mais surtout à l'aide de l'hématoxyline et de l'éosine. En différents points de la plèvre nous avons pratiqué des coupes horizontales et tangentielles.

Nos préparations microscopiques offrent une telle ressemblance avec les observations publiées précédemment par SCHULZ, Neelsen et autres, que si je les décrivais en détail, je devrais simplement répéter ce qu'ils ont dit. Je vais donc essayer de me résumer brièvement.

Les modifications sont partout complètement analogues; le mode d'évolution des éléments préexistants des tissus en cellules du néoplasme s'étudient surtout bien dans les premiers stades de la maladie et particulièrement dans ces endroits du poumon gauche où, déjà à l'oeil nu, lors de l'autopsie, il semblait que l'on pût séparer la plèvre viscérale très fine de la plèvre costale, peu modifiée. Des coupes transversales de la plèvre costale gauche

montrent d'abord, en ces points, à un faible grossissement, indépendamment d'un mince dépôt de fibrine qui sépare encore la plèvre costale de la plèvre pulmonaires, que tous les éléments de l'organe ont augmenté de nombre et de volume. Seul le revêtement endothélial de la plèvre a disparu.

Comme substance fondamentale, dans toute l'épaisseur, nous trouvons du tissu conjonctif dans ses plus jeunes stades, avec des faisceaux plus ou moins parallèles à la surface. Ceux-ci sont constitués souvent par des fibres éosinophiles, assez raides, très serrées et brillantes. Ils contiennent tantôt peu, tantôt beaucoup de grands éléments fusiformes. Comme fait très remarquable on trouve dans les couches superficielles, sous le revêtement de fibrine, et dans la zône profonde avoisinant le tissu graisseux, un système d'espaces creux, larges, arrondis, ovalaires allongés ou en forme de fentes, parfois arborescents, communiquant souvent les uns avec les autres, remplis par de grandes cellules polymorphes, le plus souvent polygonales, à noyaux fortement colorés, volumineux; parmi ces espaces, les uns (surtout dans les préparations par secousses) ont perdu leur contenu, les autres ne présentent plus qu'une ou plusieurs couches de cellules, disposées à la périphérie contre la paroi. Tandis que les cellules centrales ont toujours des formes irrégulièrement polygonales, les cellules périphériques sont souvent cylindriques ou cubiques. Les noyaux sont partout nettement délimités, souvent pourvus de nucléoles, et en voie de division caryocinétique ou multiple. Le protoplasme montre un aspect homogène mais granuleux, surtout dans les cellules périphériques. Çà et là, il y a des cellules géantes. Nous n'avons pas trouvé d'altérations secondaires des cellules, de processus de dégénérescence, ni d'inclusions cellulaires. Comme partie intermédiaire entre les deux réseaux d'espaces larges, remplis de cellules, on trouve de nouveau un tissu conjonctif en partie constitué par des faisceaux rigides, en partie par de nombreuses cellules fusiformes. Dans ce tissu on observe souvent des travées et des fentes allongées, coupées obliquement ou longitudinalement, qui sont perpendiculaires ou obliques par rapport à la surface de la plèvre et qui sont remplis par les cellules que nous avons décrites. Ces fentes et ces travées accompagnent bien parfois un capillaire sur une courte étendue, mais ne se continuent nulle part dans le réseau capillaire sanguin (il n'est question nulle part d'une prolifération de cellules périthéliales; d'ailleurs on n'a jamais observé de périthélium aux vaisseaux de la plèvre normale ou du péritoine). Entre les faisceaux conjonctifs on trouve, sans délimitation nette, des cordons cellulaires pleins, qui souvent ne consistent qu'en une double rangée de grandes cellules. Les vaisseaux lymphatiques dont le revêtement cellulaire ne consiste qu'en une seule assise de cellules (endothélium devenu cubique ou cylindrique par transformation), présentent encore une lumière et sont nombreux. Dans beaucoup

d'espaces plus ou moins grands , on trouve des éléments de caractère épithélioide qui n'occupent que des points circonscrits de la paroi et là on ne parvient pas à trouver les formes de transition avec l'endothélium aplati; mais, il semble qu'on les voit se transformer en fibrilles conjonctives. Cependant d'après la disposition générale des espaces et des lacunes qui parcourent le tissu , nous pouvons conclure que nous avons affaire au système des vaisseaux lymphatiques de la plèvre. On sait que les deux réseaux lymphatiques de la plèvre s'étendent: l'un au voisinage de la surface et l'autre, plus profondément, et que les branches de communication entre ces deux réseaux passent perpendiculairement ou obliquement à la surface de la plèvre (fig. i, Pl. XX).

Notre cas , comme toutes les observations précédentes , montre , tant au point de vue macroscopique qu'au point de vue microscopique, la tendance remarquable de l'affection à une extension diffuse; à l'inverse d'autres néoplasmes malins, il ne naît pas primitivement d'un endroit circonscrit de l'organe malade.

Il est certain que les cellules que nous trouvons dans les vaisseaux lymphatiques et les fentes du tissu conjonctif, sont originaires des cellules endothéliales qui y préexistaient. Ce qui le prouve, nous l'avons déjà dit, c'est que l'on ne trouve nulle part d'endothélium normal dans les vaisseaux lymphatiques remplis de grandes cellules, tandis qu'on parvient presque toujours facilement à en trouver dans le cancer secondaire des voies lymphatiques, le carcinome diffus. Nous trouvons d'autres raisons en faveur de notre manière de voir dans les transitions à l'endothélium aplati, que nous avons déjà signalées (fig. 2, Pl. XXj.

Les vaisseaux sanguins, à l'inverse des lymphatiques, sont peu nombreux dans le tissu pleural malade tant aux stades avancés qu'aux plus récents de la néoplasie; ils présentent des parois minces, sans la moindre modification de leurs éléments.

L'endothélium superficiel ne se rencontre nulle part. La surface de la plèvre même apparaît, nous l'avons déjà dit à maintes reprises, en plusieurs endroits de la plèvre gauche, comme couverte d'une couche de fibrine. Des coupes transversales montrent très nettement, aux parois du sac pleural, sous la couche de fibrine et pénétrant dans son épaisseur, un tissu jeune, embryonnaire, riche en cellules, traversé par de nombreux capillaires, à parois minces, coupés transversalement ou longitudinalement, et qui, sans limite nette, passe aux couches superficielles infiltrées de cellules arrondies. Des amas de cellules embryonnaires plus ou moins considérables se trouvent, bien que peu abondants, , dans toutes les préparations de notre néoplasme, et sont disséminés assez irrégulièrement dans le tissu. Ils sont le plus nombreux, en tous cas, autour des vaisseaux sanguins; par places aussi, autour des coupes transversales des espaces que nous avons décrits. Ils ne donnent pas l'impression d'une diapédèse consécutive à une irritation que les cellules exerceraient sur leur voisinage.

En efifet, précisément aux endroits gorgés de grosses cellules, où l'on devrait s'attendre à trouver une forte émigration, ils font souvent tout à fait défaut. Il vaut mieux considérer ces cellules, au moins partiellement, comme les précurseurs de la prolifération cellulaire (ou, dans les poumons, peut-être aussi de l'invasion cellulaire) et plusieurs préparations montrant le passage du poumon sain au poumon malade semblent confirmer cette hypothèse. Dans les parties inférieures des parois du sac, il y a une dilatation des vaisseaux lymphatiques par accumulation de cellules, surtout dans les parties moyennes de la plèvre costale Dans la plèvre pulmonaire je n'ai pu reconnaître, même dans les préparations en apparence les plus favorables, des stades initiaux, aucun arrangement particulier des espaces lymphatiques. Ici, comme dans tous les stades les plus avancés, les espaces sont disposés irrégulièrement dans le tissu. Ce n'est qu'en des endroits très limités que, sur une coupe transversale de la plèvre gauche, on put voir les deux feuillets nettement séparés par l'interposition d'un tissu conjonctif à faisceaux fins, contenant quelques cellules arrondies ou fusiformes (fig. i, Pl. XX).

La plupart des coupes, même celles des parties les plus minces de la plèvre gauche ne permettaient pas de différencier microscopiquement la plèvre pulmonaire de la plèvre costale. Ce n'est que dans les stades les plus jeunes qu'il y avait encore une délimitation nette vers le tissu graisseux sous-pleural d'un côté, vers le poumon, d'autre part; dans les parties les plus anciennes cette délimitation n'était plus possible ; les lacunes étaient plus irrégulières, plus nombreuses; le tissu vascularisé (qui possède en partie le caractère du sarcome à cellules fusiformes) n'est plus aussi abondant; on en rencontre çà et là des travées puissantes courant entre les espaces lymphatiques dilatés. Des coupes tangentielles pratiquées à travers les couches des parties plus jeunes, aussi bien qu'à travers les parties déjà plus avancées dans le processus, sont faciles à se représenter d'après ce que nous avons dit. Elles montrent une structure alvéolaire particulièrement marquée, dans laquelle la charpente fondamentale n'apparait plus que comme un simple stroma (fig. 2, Pl. XX).

Pour ce qui concerne le tissu pulmonaire, il n'est pas non plus tout à fait normal à gauche, ainsi qu'on pouvait le voir déjà à l'oeil nu. Dans les parties périphériques, avoisinant directement la plèvre malade, on trouve bien, à côté de nombreux capillaires gorgés de sang et coupés transversalement, beaucoup d'alvéoles non modifiés; mais on en trouve aussi qui sont partiellement remplis d'éléments épithéliaux désquamés et de quelques cellules arrondies; on constate, en outre, une légère exsudation cellulaire de leurs parois. Je n'ai vu nulle part de fibrine dans les

i) Comparer à ce sujet avec Iç cas de Fraenkel,

alvéoles. Indépendamment de ces foyers de pneumonie lobulaire , on aperçoit encore dans le tissu pulmonaire d'autres altérations en foyers, s'étendant souvent à quelques alvéoles seulement et se caractérisant, dans les alvéoles voisins, par une infiltration de leurs parois, sans y provoquer cependant de prolifération du tissu conjonctif ou d'altération des vaisseaux élégamment contournés. La lumière de ces alvéoles présente des éléments variés, différents des éléments ordinaires, en lieu et place de l'épithélium plat que l'on voit habituellement sur une coupe tangentielle. (Ce n'est que rarement que, dans ces endroits, on constate une continuité réelle avec le néoplasme pleural). Tantôt on trouve contre la paroi interne des alvéoles une simple couche de cellules cylindriques, suivant toutes les dépressions et les saillies; tantôt la couche cellulaire s'est décollée de l'alvéole et en remplit partiellement la lumière sous la forme d'une membrane pHssée; tantôt enfin, si l'accumulation des cellules est encore plus considérable, la lumière de l'alvéole est complètement remplie d'éléments volumineux, polymorphes, groupés sans ordre. Dans les nodules disséminés dans le tissu pulmonaire, et que nous avons déjà signalés lors de l'examen macroscopique, ainsi que dans les parties les plus anciennes du néoplasme, ou aperçoit souvent une transition insensible entre la tumeur et le tissu pulmonaire. Plus les alvéoles sont rapprochés de la tumeur, plus ils ont perdu leur forme normale; presque tous semblent comprimés et souvent le tissu conjonctif de leurs parois est hypertrophié (fig. 3, Pl. XX). Dans le néoplasme on retrouve les résidus de ce tissu conjonctif, sous forme de fibres fortement sinueuses, souvent accompagnées d'un pigment rouillé; les capillaires du tissu interalvéolaire ont pourtant généralement disparu complètement. Des granulations et des cristaux d'hématoidine sont disséminés irrégulièrement, en quantité modérée dans les tissus, en partie autour des vaisseaux.

Les vaisseaux lymphatiques des gros troncs vasculaires sanguins et des bronches montrent en maints endroits une prolifération de l'endothélium analogue à celle que nous avons constatée dans la plèvre. La muqueuse bronchique contient çà et là de petites amas de cellules embryonnaires; le plus souvent l'épithélium superficiel est détaché et l'épithélium glandulaire n'a pas subi de modification notable.

^Dans certaines préparations j'ai vu, sur la coupe transversale d'une bronchiole, une couche de cellules cyhndriques, fortement colorées , la lumière de la bronchiole étant remplie d'éléments analogues aux cellules de la tumeur. J'ai pu aussi observer dans le tissu pulmonaire des vaisseaux sanguins dont le contenu rendait vraisemblable une invasion de la tumeur dans les vaisseaux sanguins et ^permettait de supposer qu'un transport de la tumeur pouvait s'effectuer par ces vaisseaux.

Des coupes pratiquées en des endroits qui se montraient dégé-

nérés à l'oeil nu, permettaient de distinguer une nécrose et une dégénérescence fibrinoide du tissu conjonctif.

Dans les ganglions lymphatiques on trouvait encore par-ci par-là le tissu caractéristique, finement réticulé, et bourré de lymphocytes disposés normalement. Ailleurs, au lieu de ce tissu, on voyait des espaces creux, plus ou moins volumineux, entourés d'un tissu conjonctif, plus ou moins abondant, à travées épaisses et tantôt riche, tantôt pauvre en cellules. Ces espaces sont en grande partie occupés par des cellules du néoplasme. A côté d'espaces délimités par une couche régulière de cellules cubiques, il y en a d'autres dont le contenu est presque complètement disparu. Beaucoup de ces cavités sinueuses sont rempHes d'un liquide (lymphe) fortement granuleux et se colorant vivement. On reconnaît, à la présence de figures caryocinétiques, qu'il y a une prolifération active des cellules des ganglions lymphatiques et il est probable, d'après certaines coupes, qu'il y a une replétion passive des espaces par des éléments déplacés mécaniquement, car les aggrégats cellulaires centraux se montrent comme régulièrement détachés des couches périphériques.

La conception anatomo-pathologique du néoplasme que nous venons de décrire se heurte à des difficultés assez grandes et les avis, nous l'avons déjà dit, sont très partagés. On a donné autant de motifs pour ranger cette néoplasie dans la catégorie des inflammations que dans celle des sarcomes ou des carcinomes.

Fraenkel , par exemple , la range non seulement parmi les . inflammations, mais même parmi les inflammations d'origine infectieuse, tandis que Neelsen est beaucoup plus réservé et ne se prononce pas. FRAENKEL motive sa manière de voir par les modifications inflammatoires et néoplasiques indubitables qui surviennent en différents endroits, par le fait que la séreuse est atteinte d'emblée en totalité, par le manque de symptômes de compression et par la tendance aux métastases. Je ne comprends pas très bien, pour ma part, cette dernière raison, puisque précisément les métastases s'observent dans les tumeurs malignes; dans mes préparations des parties ayant proliféré à l'intérieur du poumon, la disparition des capillaires des alvéoles primaires, sans que les parois de ces derniers soient altérées autrement et le rétrécissement régulier des alvéoles au voisinage de la prolifération parleraient peut être en faveur d'une compression. D'ailleurs, dans une néoplasie inflammatoire, l'augmentation de volume porte avant tout sur le tissu conjonctif et n'est jamais bien intense; ici, au contraire, nous avons afi"aire à une augmentation notable des cellules du tissu conjonctif et les cellules endothéliales se multiplient. Il se produit un tissu étranger au tissu fondamental de la plèvre, du poumon, des ganglions lymphatiques

et la croissance de ce tissu ne permet de tirer aucune conclusion positive; il faut cependant admettre que les limites de la graisse, du tissu musculaire ou du tissu osseux sont respectées.

Notre affection se distingue d'un néoplasme inflammatoire surtout par la variété de sa structure et l'inflammation ne parait intervenir que secondairement dans l'ensemble du processus. Il nous manque aussi les signes qui parlent en faveur d'une infection; les méthodes de colorations les plus diverses des bactéries ont été essayées en vain sur nos coupes '). On ne peut se prononcer actuellement sur la nature de l'irritant qui provoque la maladie, à moins qu'on n'admette une accélération du développement sous l'influence d'agents nocifs, venant de l'extérieur, comme on l'admet, par exemple, pour le carcinome et le sarcome en général, et spécialement pour le cancer bronchique ou pulmonaire 2). Or, dans le premier cas, contrairement à l'opinion généralement admise, on croit que la formation du cancer est due à un traumatisme unique avec réaction inflammatoire consécutive, tandis que dans le second, le sarcome, on admet qu'il s'agit d'irritations répétées dans le travail des mines, de cobalt, de nickel et peut-être aussi d'arsenic et de soufre.

En examinant les coupes au microscope il était difficile, au premier abord , de ne pas être frappé de la grande ressemblance qu'elles offraient avec des coupes de carcinome : le caractère absolument épithélial des cellules, leur polymorphisme, l'extension de la prolifération aux voies lymphatiques, la fréquence d'une forte infiltration du tissu périphérique et, enfin, la structure alvéolaire de l'ensemble. L'absence d'inclusions cellulaires à elle seule ne peut, comme l'admet Fraenkel, être considérée comme plaidant contre un carcinome, puisque des endothéliomes, même très riches en cellules, sont très rarement dépourvus de sécrétion colloïde ou de dégénérescence hyaline C'est précisément l'aspect particulier que la dégénérescence hyaline des cellules comrnunique aux tumeurs qui a valu à des tumeurs endothéliales riches en cellules et ayant la même structure, les dénominations les plus différentes

Cependant, comme plusieurs endroits de la néoplasie constituaient ^des formes typiques de sarcomes à cellules fusiformes, le fait qu'il y avait des formes de transition entre les cellules du tissu conjonctif et les éléments épithéhaux décrits, la genèse de

1) LoFFLER, KÛHNE, ZiEHL , NeELSEN , GRAM.

2) Comparer avec les communications de W. Georgi: Ein Fall von primaren Lungencarcinom ohne Metastasen. Berl. klin. W.schr. 1878 28 et 29; et pour le lymphosar corne: W. Hesse et E. Wagner: Ueber den Schneeberger Lungenkrebs Arch. d. Heilk. Bd. XIX, 1878 p. 160.

3) Klebs, Handb. d. Allg. Path. 1889 p. 722.

4) Schlauchknorpelgeschwulst, Meckel; cylindromc^ B1LLROTH5 cancroide muqueux, Fôrster; siphonoine^ Henle; sarcome tubulé, Friedreicii; cattcroUe avec dégénérescence hyaline^ Koster.

la prolifération, en un mot, devait, d'après la théorie établie par TiiiERSCH et Waldeyer, conduire à admettre qu'il s'agissait d'un sarcome. Dans ce sens l'expression „sarcome alvéolaire", introduite par BiLLROTH '), convenait, dans une certaine mesure, à notre cas. Si l'on observe cependant que BiLLROTH dit, en parlant du sarcome que „le contenu des alvéoles est parcouru „par de nombreuses travées fibreuses très minces et que les cel- „lules, intimement unies à la charpente conjonctive, tiennent „solidement en certains endroits, par leurs prolongements, aux „travées conjonctives", il faut admettre que, d'après cet auteur lui-même ,^ notre affection devrait être rangée dans les carcinomes.

A la vérité, l'heure actuelle il y a encore des pathologistes, ViRCHOW en tête, qui conservent le nom de „cancer" à des tumeurs ressemblant à des carcinomes, mais qui sont constituées par des éléments d'origine conjonctive. Ainsi dans leurs traités, Wagner, Birch-Hirschfeld et Klebs distinguent, à côté du carcinome épithélial, un carcinome endothélial. VON WiNlWARTER^), Perls (p. 478), Stilling (1. c.) et d'autres admettent aussi que le carcinome peut se développer aux dépens des éléments du tissu conjonctif ^).

Le nom fait d'ailleurs moins à la science que la signification; il suffit de s'entendre au préalable sur ce que l'on comprend sous le nom de carcinome et la description complète de toutes les parties de la tumeur deviendra claire. Mais comme, au point de vue pratique , il est important de ne donner que des noms qui portent en soi leur signification , il serait peut-être bon de s'en tenir à la dénomination de „lymphangite carcinomateuse", proposée par SCHOTTELIUS (1. C.) ou à celle de „lymphangiome carcinomateux".

Pour terminer parlons encore une fois de l'épithélium des alvéoles pulmonaires. On peut, avec Neelsen, considérer comme une transformation métabolique de l'épithélium pulmonaire le revêtement régulier de cellules ayant la forme et la disposition d'un épithélium cylindrique simple et délimitant une lumière libre. Mais, dans notre cas, l'aspect macroscopique ne permet guère d'admettre que la cause du développement de l'affection siège dans le poumon hii-même (bien que le lieu d'oi'igine et le mode de propagation de la maladie ne soient pas décisifs).

Néanmoins on pourrait admettre que l'origine de l'affection ne soit pas dans le poumon; mais c'est inutile, car non seulement

1) Langenbeck's Arch. f. Klin. Chirurg. Bd. XI, p. 244. 1869.

2) Allg. Chir. Path. u. Ther. von Billroth und V. Winiwarter.

3) KôSTER (Entw. dcr Carcinome, 1869 Wurzburg) va trop loin lorsqu'il admet, contrairement à la théorie de Waldeyer, une origine exclusivement endothcliale du carcinome; aujourd'hui sa manière de voir, sous ce rapport, paraîtrait au moins paradoxale.

4) Voir par exemple Siegert, 1. c.

FriedlâNDER a observé une métaplasie de l'épithélium alvéolaire dans le sarcome pulmonaire, mais dans des recherches sur la pneumonie expérimentale après section du nerf vague il a observé la prolifération de l'épithéHum bronchique et un revêtement des alvéoles par des cellules cubiques et cylindriques. D'ailleurs on sait que les épithéliums alvéolaires plats, au cours de processus inflammatoires, prennent souvent la forme cubique ou cylindrique, aussi bien dans les pneumonies aiguës catarrhales que dans les croupales, mais surtout dans les irritations chroniques du poumon , qu'elles soient ou non de nature spécifique

Toujours est-il que l'on est frappé, dans les descriptions de „cancer endothélial", de la manière dont se comporte l'épithéHum alvéolaire (WAGNER, SCHULZ, Neelsen) et que nous en avons dit assez pour montrer combien il peut être difficile d'établir le point où a débuté la proHfération dans le tissu pulmonaire.

1) Fortschi-. d. Medic. 1885 nO 10, p. 307; C. Bl. f. Med. W. 1885 p. 462.

2) ViRCHOw's Arch. 1876. Bd. 68 p. 358.

3) Arnold, Virchow's Arch. Bd. 88 p. 397. 1882: Ueber Miliârtuberculose ; CORNiL et Ranvier. Man. d'hist. pathol. 1884 T. 2 p. 134; Siegert, 1. c, dans la pneumonie syphilitique.

(Travail du Laboratoire Boerhaave: thèse pour le doctorat^ présentée à la faculté de Médecine de Fribourg.)

L'HISTOGENÈSE DU KYSTOME MULTILOCULAIRE DE L'OVAIRE

PAR