APERÇU BIBLIOGRAPHIQUE

Avant 1870, époque à laquelle WalDEYER publia ses recherches sur les kystes de l'ovaire, dans son remarquable ouvrage intitulé „Die epithelialen Eierstocksgeschwulste , insbesondere die Kystomen" '), tout ce que l'on a avancé concernant l'origine de

i) Archiv fiir Gyniikologie Bd. I.

ces tumeurs reposait sur des observations plus qu'insufïïsantes. Dans les publications de cette époque, on peut trouver exposées des théories qui ne se basent que sur de pures hypothèses et qui n'ont même pas l'apparence de la vraisemblance; à la suite des grands progrès réalisés en Anatomie pathologique, elles ont été abandonnées en général, même par ceux qui les avaient émises, et remplacées par d'autres théories, fondées sur des bases positives.

Dans l'exposé que je vais faire de ce que l'on a publié sur cette question avant Waldeyer, je suivrai en grande partie ce que j'ai trouvé dans le travail de MayweG: „Die Entwickelungsgeschichte der Cystengeschwùlste des Eierstocks" ').

La question principale qu'il s'agissait de résoudre à cette époque était celle-ci: Tous les kystomes de l'ovaire se forment-ils aux dépens de follicules de DE Graaf, ou bien le stroma conjonctif de l'ovaire est-il aussi capable d'en former?

Dès que l'on commença à étudier avec soin les tumeurs de l'ovaire et surtout depuis que les cliniciens accordèrent plus d'attention à ces affections, on admit généralement que les kystes se développent exclusivement aux dépens de follicules et l'on réunit, sous le nom d'hydropisie de l'ovaire, toutes les formes d'affections qui, en n'importe quelles circonstances, déterminent la formation de cavités dans cet organe. Seuls les kystes dermoides constituaient une catégorie spéciale.

Cependant on ne tarda pas à éprouver des difficultés à expliquer l'existence de cette grande quantité de kystes que l'on observait dans certains kystomes , étant donné le nombre restreint des follicules de DE Graaf que contient l'ovaire et que l'on évaluait alors généralement à trois cents environ; on ne s'expliquait pas comment une structure aussi complexe que celle que présentent la plupart des kystomes, pouvait dériver de kystes simples. C'est ce qui fit conclure que d'autres parties de l'ovaire devaient intervenir dans ce processus.

Ce fut tout d'abord Cruveilhier qui soutint cette thèse que les kystes des kystomes proviennent de veines qui ont cessé de fonctionner comme organes circulatoires et qui se sont transformées en organes d'exhalation (sic).

HoDGKiN ^) rapporta le développement des kystomes à la formation de kystes-mères et de kystes-filles. Il ne rechercha pas l'origine des kystes-mères, mais, selon lui, les kystes-filles se formeraient aux dépens des noyaux de la paroi du kyste-mère ou de végétations papillaires engendrées sur cette paroi.

Biermann ^) dans sa thèse „De hydrope ovarii" compléta cette théorie en attribuant le rôle de kystes-mères aux follicules de DE Graaf.

1) Inaug. Dissert. Bonn. 1868.

2) Med. Chir. Transactions. Vol. 15.

3) Inaug. Dissert. Gbttingen 1846.

Dans son travail: „Ueber Gallert- oder Colloidgeschwùlste" '), Frerichs se rallia partiellement à cette manière de voir. Il l'adopta du moins pour les kystes colloïdes simples, tandis qu'il n'expliquait pas de cette façon l'origine de formes plus complexes. Il trouva, au voisinage de la néoformation, le tissu normal infiltré d'une substance colloide qui, amorphe au début, contient plus tard des cellules; ces cellules deviennent ce qu'il appelle des cellules-mères et se transforment ultérieurement en des vésicules, qui compriment le tissu ambiant. Il se forme alors une quantité de cellules-filles appliquées contre la paroi interne de la cellule-mère.

RoKiTANSKY se rallia en grande partie à cette opinion; il observa le même processus dans ses préparations; seulement, pour lui, ce n'est pas la cellule, mais son noyau qui se transforme en une vésicule et qui, en s'accroissant, comprime le tissu ambiant , pour finir par se souder avec lui. D'après Rokitansky, le kyste ainsi formé aurait une paroi propre, serait tapissé à sa face interne par un épithélium et pourrait, en s'accroissant, prendre des dimensions considérables.

En ce qui concerne la formation de nouveaux kystes, il admit plusieurs possibilités. Ou bien le noyau de la vésicule se transformerait et constituerait une nouvelle vésicule; ou bien de nouvelles vésicules se développeraient dans la paroi de l'ancienne; ou bien , enfin , de nouveaux kystes apparâitraient dans des excroissances du tissu conjonctif , provenant de la paroi du kyste primaire et qui, dans certains cas, seraient pourvues d'une couche épithéliale.

ViRCHOW, dans son étude: „Ueber Eierstockcolloid" ^), s'éleva contre ces théories de FRERICHS et de RoKiTANSKY. Il déclara tout d'abord n'avoir jamais rien observé de semblable dans ses préparations et il admit, en outre, que tous les alvéoles d'un kystome complexe se développent séparément. Voici quel est le mode de développement qu'il défendit.

Tout au début, il se forme dans l'ovaire de petits espaces pourvus d'une paroi propre, tapissée à sa face interne par un épithélium et contenant une masse colloide. Ce contenu s'accumule de plus en plus et il en résulte que les espaces s'accroissent; mais en même temps leur nombre augmente. Par suite de la forte pression qu'ils exercent les uns sur les autres, le tissu conjonctif de la paroi de ces petits kystes s'atrophie lentement, après quoi l'épithélium subit une dégénérescence graisseuse. De cette façon un grand nombre de petits alvéoles peuvent se fusionner plus tard en une grande cavité.

FtJHRER, dans ses „Umrisse und Bemerkungen zur path. Anat. der Geschwùlste" émit l'opinion que les kystes ovariens se

1) Gôttingen 1847.

2) Verhandl. d. Gcsellschaft f, Geburtshulfte. Berlin 1848.

3) Deutsche Klinik. 1852.

développent aux dépens des follicules de DE GraàF et que la formation du kyste doit être considérée exclusivement comme une hypertrophie extensive d'un ovaire malade. Cependant FOh- RER ne parvint pas à renverser la théorie de Virchow, qui était généralement admise alors. Bien des années s'écoulèrent avant que Fox, entre autres, dans un exposé très étendu de ses recherches „0n the origin, structure and mode of development of the cystic tumours of the ovary"'), tenta de remettre en honneur l'opinion que FÛHRER avait défendue, mais qui était presque tombée dans l'oubli. Fox considérait aussi les follicules de DE Graaf comme la source exclusive de l'origine des kystes. Il crut pouvoir affirmer que les kystes secondaires se développent aux dépens d'une néoformation de tubes glandulaires dans la paroi de l'organe. J'aurai l'occasion de revenir sur cette assertion. D'autres anatomo-pathologistes anglais allèrent même si loin qu'ils prétendirent que l'ovule même pouvait subir une dégénérescence kystique.

Vers la même époque , FôRSTER fit un pas en arrière, en développant de nouveau, dans son Traité d'Anatomie pathologique, la théorie de ViRCHOW. Il considérait notamment comme cause de la formation des cavités primitives, indiquées par ViRCHOW, des amas de cellules circonscrits dans le stroma de l'ovaire. Les cellules centrales de ces amas subissaient, d'après lui, une dégénérescence colloïde ou muqueuse; puis, elles se fusionnaient; les cellules externes au contraire formaient l'épithélium et la paroi fibreuse du kyste.

Mayweg (1. c.) admet aussi comme cause de l'origine des kystomes ovariens, non seulement la dégénérescence colloïde des follicules de DE Graaf, mais aussi la transformation colloïde du tissu conjonctif.

Se fondant sur ses préparations, il croyait qu'étant donné que dans un cas déterminé le kyste s'est formé aux dépens d'un follicule de DE Graaf, les kystes secondaires se forment de la manière suivante.

Avant tout, la paroi commence à former des papilles; elles atteignent une certaine longueur; puis, elles se ramifient en dendrites. A un moment donné, elles se touchent et se compriment mutuellement; il en résulte qu'il se forme entre les papilles une quantité d'espaces clos, qui affectent des formes variables, mais n'ont pas au début une forme sphérique; plus tard cependant, elles se transforment en kystes et ce processus peut toujours se répéter dans les kystes néoformés. Jamais ces kystes secondaires n'atteignent un volume quelque peu important; mais ils peuvent se fusionner par usure de leurs cloisons de séparation. Dans ce cas des restes de cette cloison persistent.

i) Med. Chirurg. Transactions vol 47.

sous forme de proéminences en croissants, sur la paroi interne du kyste forme.

Tel était à peu près l'état de la question, lorsque, en 1870, Waldeyer publia ses recherches dans le travail que nous avons cite. Il subdivisa les kystomes de l'ovaire en deux groupes- les kystes mucoides et les kystes dermoides. Il préféra le nom de mucoide à celui de colloïde, à cause de l'analogie que présentent, selon lui, l'aspect et la constitution de la paroi interne de ces kystes avec une muqueuse vascularisée et riche en glandes Ces kystes mucoides il les subdivise, à leur tour, en kystes uniloculaires et kystes multiloculaires, et il décrit, pour ces deux formes, le contenu, les kystes secondaires et les proliférations de toutes sortes, que l'on rencontre tant sur la face interne que sur la face externe de la tumeur.

D'après lui, le grand kyste principal est toujours formé par fusion d'un certain nombre de petits kystes. Dans l'ébauche de la tumeur existeraient de nombreux petits kystes, dont la plupart se fusionnent plus tard, par résorption de leurs cloisons de séparation. On pourrait donc admettre que, bien que tout kystome soit, au début, multiloculaire , il constituera, en dernière analyse, une grande cavité unique.

Il distinguait, en outre, selon le développement ultérieur que subissent les kystes mucoides, un „ kystome glandulaire proliférant" et un „ kystome papillaire proliférant". Au point de vue anatomique, les kystes glandulaires sont caractérisés par la présence dans leur paroi de formations glandulaires, de kystes secondaires et par le fait qu'ils renferment un contenu de consistance muqueuse. Sur des coupes pratiquées à travers la paroi du kyste, il constata notamment partout de petites invaginations tubuleuses de l'épithélium, pénétrant dans le tissu conjonctif environnant. Dans quelques cas, ces tubes peuvent même se ramifier beaucoup, ainsi que BôTTCHER, entre autres, le fait remarquer dans son travail, paru la même année et intitulé: „Beobachtungen ùber die Entwickelung multiloculârer Eierstockscysten"

La sécrétion muqueuse obstrue les débouchés de quelques-uns de ces tubes et il se forme ainsi des kystes, de la face interne desquels procèdent de nouveau des excroissances en forme de glandes qui , à leur tour , peuvent donner naissance à la formation de kystes; il en résulte que les petits kystes se disposent en couches les uns contre les autres et de là nait cet aspect particulier, que Waldeyer compare à un rayon de miel.

Le kystome papillaire présente à sa face interne une quantité de végétations plus ou moins grandes, qui se présentent comme des villosités ou prennent une disposition pectinée. Ces végétations en se développant peuvent envahir toute la cavité et même

i) ViRCHOw's Arch. Bd. 49.

pousser au dehors, à travers la paroi et occasionner ainsi des altérations semblables du péritoine. De même que pour tous les autres néoplasmes, Waldeyer admit que les kystes de l'ovaire tout au début de leur genèse , naissent par prolifération simultanée d'épithélium et de tissu conjonctif. Selon que c'est l'un ou l'autre de ces deux tissus qui l'emporte dans son développement, la tumeur prend la forme glandulaire ou la forme papillaire.

Comme nous l'avons dit précédemment, on admettait jusqu'à cette époque que le stroma conjonctif de l'ovaire, aussi bien que l'épithélium qu'il renferme, soit sous la forme de tubes de Pflu- GER, soit sous la forme de follicules de DE Graaf, pouvait donner naissance à des kystes. '

Waldeyer, sous l'impulsion de la meilleure conception qu'il avait de la nature des tissus, fut amené à abandonner complètement l'idée que des kystes se formeraient aux dépens du tissu conjonctif, ses études lui ayant appris que seul l'épithélium, et même exclusivement sous la forme de tubes de PflûGER, était capable de les produire. Dans un fragment d'ovaire, qui pour le reste était normal, il trouva, à côté d'un kyste volumineux, de nombreux amas épithéliaux de toutes formes, qui étaient restés intacts et qui, à première vue, rappelaient un carcinome. Il constata que beaucoup de ces amas affectaient la forme de tubes et que certains d'entre eux présentaient même une petite cavité, ce qui les faisait ressembler à de petits kystes. Il conclut de ces obervationss que les kystes se développent, non pas aux dépens des follicules de de Graaf achevés , mais aux dépens des formations épithéliales dont se développent ces follicules.

Dans sa monographie „Eierstock und Ei" »), Waldeyer constata que dans le cours du développement de l'ovaire, l'épithélium superficiel de l'ébauche de l'organe et le tissu conjonctif sous-jacent, en proliférant s'enchevêtrent l'un dans l'autre et que de ce processus naissent plus tard les tubes de PflûGER et les follicules de DE Graaf. La dégénérescence kystique de l'ovaire correspond parfaitement à ce processus embryonnaire. Deux possibihtés se présentent: ou bien les kystes existent déjà au premier stade de leur développement pendant la vie foetale, ou bien il s'accompht chez l'adulte des processus analogues à ceux qui se passent chez le foetus.

On sait positivement que des kystes se rencontrent déjà chez de très jeunes enfants, voire même chez des nouveau-nés. Mais, en outre, il est très probable que dans conditions pathologiques il s'accomplit, à un âgé plus avancé, les mêmes processus qui se passent, dans des conditions physiologiques, pendant la vie foetale; WALDEYER, en effet, a trouvé chez de vieilles femmes, de petits kystes situés sous la surface de l'ovaire et dont quel-

i) Leipzig 1870.

ques-uns étaient en continuité avec l'épithélium superficiel de l'organe.

En outre, on peut aussi, longtemps même après la naissance, trouver des restes de tubes de Pfluger qui ne sont pas divisés par étranglement et qui, par conséquent, ne se sont pas transformés, en follicules de DE Graaf. Waldeyer n'admet donc pas que les kystes se forment ni aux dépens du tissu conjonctif, ni aux dépens des follicules de DE Graaf, mais seulement aux dépens de formations analogues aux tubes de PflûGER. Néanmoins FriedlàNDER '), dans sa dissertation: „Beitrag zur Anatomie der Cystovarien", prétendit encore avoir observé le développement de kystes aux dépens du tissu conjonctif; que ces kystes étaient d'abord dépourvus d'épithélium et que, plus tard, ils étaient revêtus d'un épithélium , dont la provenance n'est cependant pas expliquée par l'auteur.

En ce qui concerne l'origine des kystes secondaires, à l'aide desquels s'accroîtrait le kystome primitif, on l'attribua généralement à la formation de tubes glandulaires dans la paroi, qui, après s'être obstrués, se transformeraient en kystes. Nous trouvons des renseignements à ce sujet dans les ouvrages cités de Fox, Mayweg et BôTTCHER. Seul ViRCHOW admettait, au contraire, une néoformation continuelle de kystes primaires.

Dans ses préparations, Waldeyer constata des faits certains qui tendaient à prouver que les kystes secondaires se forment aux dépens de tubes glandulaires. KÔLLIKER expose dans son „Entwickelungsgeschichte" l'origine de ces formations glandulaires; il dit que l'épithélium prolifère dans le tissu conjonctif et prend ensuite une forme tubuleuse. Fox^), au contraire, admet une connexion entre la formation des tubes glandulaires et celle des végétations villeuses à la face interne de la paroi du kyste primaire. Si les villosités ou papilles se trouvent très rapprochées les unes des autres, il subsiste entre elles des masses épithéhales. Si ensuite, à la base des papilles, la paroi conjonctive s'accroît en hauteur, elle divise les amas épithéliaux interpapillaires en organes tubuleux. Les culs de sac des glandes ainsi formées doivent donc se trouver à la face interne primitive de la paroi du kyste.

RINDFLEISCH, dans son Traité, ramène aussi la formation glandulaire à une formation primaire de papilles , tandis que WAL- DEYER, comme nous l'avons déjà dit, admet que ni l'épithélium en lui-même, ni les excroissances papillaires n'engendrent les tubes glandulaires, mais que ces derniers procèdent de l'enchevêtrement de l'épithéHum et du tissu conjonctif.

Une fois établie, la distinction entre kystes papillaires et kystes glandulaires de l'ovaire s'accentua de plus en plus nettement dans

1) Inaug. Dissert. Danzig. 1876.

la suite. Ainsi Olshausen, dans son „Handbuch der Frauenkrankheiten" '), fit un pas de plus dans cette voie, en admettant un mode de développement particulier pour la forme papillaire. Le caractère notamment que présentent les tumeurs de cette classe, d'être en tout ou en partie revêtues, à leur face interne d'un épithélium vibratile, conduisit Olshausen à penser qu'elles prennent leur origine dans le parovarium, parce que les tubes de cet organe possèdent normalement un épithélium vibratile, que l'on rechercherait vainement dans l'ovaire normal.

A la fin de son travail „Beitràge zur Kenntniss der Ovarientumoren"2), MARCHAND arrive au résultat suivant. Les kystomes papillaires se distinguent des adénokystomes. Il est probable que ces deux formes ont une origine analogue; mais elles se différencient beaucoup dans la suite. Les kystes papillaires sont caractérisés, tant par la .présence d'un épithélium vibratile que parce qu'ils peuvent donner lieu à des métastases, ce qui les rend d'un pronostic fâcheux, et enfin, par leur richesse en chaux. En ce qui concerne leur genèse. Marchand cherche à expliquer l'existence de l'épithélium vibratile, en admettant que les kystes papillaires proviennent de tubes épithéliaux qui pénètrent dans le tissu ovarien aux points de transition entre l'épithélium vibratile de la trompe utérine et l'épithélium germinatif, cylindrique.

Peu de temps après parut le travail de FiSCHEL „Ueber Parovarialcysten und parovarielle Kystome"^), dans lequel l'auteur semble avoir compris la question de la manière suivante. Il dit que KOLLIKER avait constaté, en ce qui concerne l'ovaire de la chienne, que les cellules granuleuses dérivent du corps de WoLFF ; les cordons ^ médullaires de KoLLiKER proviennent du corps de WoLFF et s'accroissent vers les tubes de Pfluger, auxquels ils s'unissent; de cette union naissent les follicules de DE Graaf, dont les cellules granuleuses procèdent des cordons médullaires.

FiSCHEL admet que les tumeurs qui présentent les caractères que l'on n'avait jusqu'alors constatés que dans des kystes parovariens, doivent prendre leur origine dans les éléments parovariens qui interviennent dans la formation de l'ovaire. Dans son travail „Zur Genèse und Entwickelung von Kystomen im Bereich der inneren weiblichen Sexualorgane" *) , CoBLENZ fait remarquer, en outre, que la substance corticale de l'ovaire, la zone des tubes épithéliaux de Pfluger- Waldeyer , est surtout le siège de prédilection des kystes glandulaires, tandis que la substance médullaire, la zone des cordons médullaires de KoLUKER, produirait principalement des néoplasmes papillaires. Ces deux théories ont cependant été renversées à la suite de nouvelles investiga-

1) Rédigé par Th. Billroth. Stuttgart. 1887.

2) Halle 1879.

3) Arch. fur Gynakol. Bd. 15, 1879.

4) ViRCHow's Arch. Bd. 84. i88i.

tions et surtout à la suite des recherches de W. Meyer ') qui , pour cette étude, s'est exclusivement adressé à des embryons humains et qui arriva à cette conclusion que l'opinion de Wal- DEYER était exacte : il démontra que l'ovule aussi bien que l'épithélium du follicule se forment aux dépens de l'épithélium germinatif.

Flaischlen dans son étude: „Zur Lehre von der Entwickelung der papillàren Kystome oder multiloculàren Flimmerepithelkystome des Ovarium", attira l'attention sur ce fait que, comme Malassez et DE SiNÉTY dans leur travail. „Sur la structure, l'origine et le développement des kystes de l'ovaire", il avait pu constater dans ses préparations que l'épithélium germinatif, dans certaines circonstances, peut engendrer des cellules vibratiles dans l'ovaire comme dans la trompe, et que les kystes papillaires aussi bien que les kystes glandulaires dérivaient, comme Waldeyer l'avait indiqué, de proHférations épithéliales de la surface de l'ovaire et jamais de follicules formés.

Nagel*) défendit la même idée dans son „Beitrag zur Anatomie gesunder und kranker Ovarien". Déjà DE SiNÉTY et Malassez avaient constaté, dans des kystes plus gros qu'une noix, l'existence d'un épithélium totalement différent de celui du follicule de DE Graaf.

Ayant trouvé ces petits kystes dans l'un des ovaires en même temps que l'autre ovaire avait subi aussi une dégénérescence kystique, ils avaient parlé de l'infection d'un ovaire par l'autre, infection qui, au début, provoquait la formation des excroissances épithéliales. NaGEL prétendit aussi que du moment qu'un follicule est atteint d'une affection morbide, il ne se développe plus et que, par conséquent, il ne peut jamais donner naissance à un kyste proprement dit. Dans un autre travail ^) „Beitrag zur Genèse der epithelialen Eierstocksgeschwulste", il alla même plus loin et soutint que les kystes proviennent d'invaginations suivies d'étranglements de l'épithélium germinatif, ce processus étant déterminé par une inflammation chronique de l'ovaire.

La possibilité du développement des kystes aux dépens des follicules de DE Graaf se trouvait donc complètement écartée, lorsque Steffeck arriva à de tout autres conclusions à la suite de l'étude étendue qu'il publia sous le titre: „Zur Enstehung der epithelialen Eierstocksgeschwulste" Comme beaucoup d'autres l'avaient fait avant lui , Steffeck s'occupa des invaginations de l'épithélium à la surface de l'ovaire, lorsqu'il se produit en même temps de petits kystes au voisinage.

1) Arch. fur Gynak. Bd. 23. 1884.

2) Zeitschr. fiir Geburtshulfe imd Gynaek. Bd. VI. 1881.

3) Archives de physiol. norm. et pathol. 1878, 1879.

4) Arch. fur Gynak. Bd. 31. 1887.

5) Arch. fur Gynak. Bd. 33. 1888.

6) Zeitschr. fur Geburtsh. und Gyn. Bd. 19. 1890.

Il ne peut admettre que les kystes de l'ovaire existent déjà pendant la vie foetale; car, dans ce cas, il ne comprend pas comment ces tumeurs se rencontrent si rarement chez de jeunes individus, tandis que dans ces cas rares, l'ovule se voit encore souvent. Les kystes proviennent donc certainement de follicules et alors pourquoi se développent-ils précisément à un âge plus avancé ? Il ne s'explique pas davantage comment les petits amas de cellules épithéliales, dont nous avons parlé, pourraient remonter à la vie foetale et subsisteraient comme tels; pourquoi ne se sont-ils pas transformés en follicules et pourquoi se tranformentils si tardivement en kystes?

Il est vrai que l'on a retrouvé des tubes épithéliaux pleins dans le reste d'un ovaire ayant subi la dégénérescence kystique, mais jamais dans des organes sains. Or, d'après Waldeyer, l'activité de l'épithélium germinatif n'existe plus après la naissance. Et cependant, comme nous l'avons vu, dans certains cas il semble se former réellement de nouveaux tubes épithéliaux qui, pour Nagel, à la suite d'une oophorite chronique, engendreraient des kystes. Mais cela ne veut pas dire que tous les kystes sans distinction ont la même origine.

Etant prouvé maintenant que l'épithélium du follicule peut prendre différentes formes ; que le follicule lui-même peut modifier sa forme arrondie et présenter des signes de prolifération et. surtout qu'on peut encore, au début, y retrouver un ovule, Stef- FECK considère comme établi que de pareils follicules peuvent aussi donner naissance à des kystes.

Dans de nombreux cas , il a pu , en les étudiant sur des coupes en séries, suivre les amas épithéliaux pleins et constater qu'ils sont en continuité avec des kystes et non pas avec l'épithélium germmatif VoN Velits, dans ses „Beitrâge zur Histologie und Genèse der Flimmerpapillârkystome des Eierstocks" '), considère aussi le follicule comme étant la cause de la formation du kyste.

Enfin, Steffeck revient encore sur la formation des kystes secondaires. A l'encontre de Waldeyer et autres auteurs, qui ont prétendu qu'ils provenaient d'invaginations de l'épithélium, qm s'en séparent par étranglement, il allègue que de cette façon on ne peut s'expliquer ni leur présence à la paroi interne du kyste primaire, ni le fait qu'ils sont revêtus d'un épithélium sur leurs deux faces; mais qu'on ne peut comprendre cela qu'en admettant que de plusieurs^ kystes, un seul s'est accrû et que de cette façon un ou plusieurs plus petits font saillie dans la ^f^'^^ <J".plus grand. On aurait donc tort de parler ici de kystesfilles. Mais il prétend avoir vu, sur des coupes sériées, se former de vrais kystes-filles par subdivision d'une cavité en plusieurs cavités plus petites, à l'aide de cloisons de tissu conjonctif diri-

i) Zeitschr. f. Geburtsh. und Gyn. Bd. 17.

gées vers l'intérieur du kyste: il donne à ce processus le nom d'oophorite interstitielle.

En résumé, nous avons vu que Waldeyer a cherché déjà à établir une distinction entre les kystomes papillaires et les kystomes glandulaires, après que Fox eût indiqué la voie. Cependant il résulte clairement de ses descriptions qu'il est loin d'avoir établi une distinction nette entre ces deux formes de kystes. Comme BôTTCHER et autres auteurs de la même époque, il donna le nom de kystomes papillaires à des tumeurs qui , examinées superficiellement, se ressemblent beaucoup, mais qui au fond sont très différentes. Après Waldeyer, c'est Olshausen qui accentua la distinction, surtout au point de vue clinique. Vinrent ensuite les publications de MARCHAND, FiSCHEL, Flaischlen et Co- BLENZ ') qui , par de longues recherches , renversèrent tout ce qui avait été dit au sujet de cette distinction nette. Mais, en dépit de ces multiples efforts faits pour débrouiller cette question , il n'y a pas bien longtemps encore que l'on pouvait erronément, comme à l'époque des recherches de WALDEYER, employer le nom de kystomes papillaires pour désigner des tumeurs qui, à la suite d'une étude microscopique minutieuse, devaient être rangées parmi les kystomes glandulaires.

Pour citer un exemple, VON Velits distingue les vrais kystomes papillaires (Flimmerpapillârkystom) des kystomes colloïdes ; mais il admet de nouveau comme une sous-classe de ces derniers le kystome papillaire parfait. De SinÉTY et Malassez ont peu contribué à établir une bonne subdivision, parce qu'ils ne se sont attachés qu'à l'aspect extérieur. C'est ainsi qu'ils distinguent: les ovaires kystiques (quand on reconnaît encore aisément l'ovaire); les kystes de V ovaire proprement dits (quand on ne distingue plus rien de l'ovaire) et les tumeurs kystiques (quand les parties solides prédominent dans la tumeur).

Afin de mettre, autant que possible, un terme à cette confusion, Saxer^), dans sa dissertation „Ueber das papillâre Kystom und seine Beziehungen zu andern Ovarialgeschwùlsten", fait une courte description des diverses formes que peuvent affecter les kystomes glandulaires.

En premier lieu il cite la forme la plus fréquente , dans laquelle toute la tumeur est composée de kystes, c'est-à-dire qu'il existe un ou plusieurs kystes primaires, contenant eux-mêmes une quantité de petits kystes. La surface est lisse ainsi que la paroi interne, sauf qu'il y existe un grand nombre de prolongements pectiniformes, que l'on peut considérer comme les parois de kystes en partie disparues. Les petits kystes sont de tailles variables ; la plupart sont pourvus d'une paroi mince et contiennent une masse transparente ou plus ou moins trouble et filante. Après une courte

1) ViRCHOw's Arch. Bd. 82 et 84.

2) Inaug. Dissert. Maiburg 1891.

description microscopique des différentes parties de la tumeur il signale que l'on peut voir nettement comment se forment de nouveaux kystes. Des invaginations épithéliales de la paroi du grand kyste pénètrent dans le voisinage, s'étranglent et constituent de petits kystes qui grossissent par suite de l'accumulation du contenu colloïde, sécrété par l'épithélium. En s'accroissant ces kystes se compriment mutuellement; leurs parois s'atrophient et aux dépens de plusieurs petits kystes s'en forme un plus grand, qui présente alors sur sa face interne les saillies pectiniformes dont nous avons parlé.

Une d euxième forme est caractérisée par ce fait que la tumeur est plus solide et montre, à la coupe, une masse de petits kystes à peu près de même taille, remplis par une masse muqueuse que l'on peut parfois couper.

La troisième forme, enfin, montre à côté de grandes cavités kystiques, des parties de la tumeur qui paraissent pleines.

Toute la tumeur peut même être constituée par ce tissu, et ne mérite pour ainsi dire plus alors le nom de kystome. A l'oeil nu, les parties solides semble consister en des cloisons très fermes de tissu conjonctif, entre lesquelles se trouve un tissu présentant de nombreuses fentes irrégulières. A l'examen microscopique, on voit proéminer de nombreuses saillies pectiniformes à la face interne de ces cavités irrégulières. C'est cette dernière forme qui a toujours entraîné la confusion, parce que la plupart des auteurs ont cru que ces cavités étaient remplies par de véritables excroissances papillaires. Ce n'est qu'en examinant un grand nombre de coupes en séries, comme l'a fait Saxer, que l'on pouvait démontrer que l'on se trouve, en réalité, en présence de pseudo-papilles avec des septums conjonctifs, que Waldeyer et BôTTCHER entre autres ont signalés incidemment. Ces cavités tapissées par un épithélium et qui , grâce aux septums , ont perdu beaucoup de leur capacité interne et ont pris les formes les plus irrégulières, Saxer les considère comme des kystes; du moins il parle de kystes fissiformes. Mais, ainsi que cela résulte de ses descriptions et de ses figures, il n'y a nulle part, dans ce tissu, de kystes dans le vrai sens du mot.

Enfin, il indique les motifs pour lesquels on doit ranger cette forme de tumeur parmi les kystomes glandulaires. Il cite entre autres ce fait que les dispositions que nous venons de décrire et qui donnent, à l'oeil nu, l'impression d'une masse compacte, se rencontrent aussi dans des tumeurs présentant des proliférations glandulaires manifestes.

Si nous résumons quelle est opinion que l'on se fait actuellement concernant l'origine des kystes primaires et secondaires, nous voyons que pour les kystes primaires, on croit qu'ils se forment aux dépens des follicules de DE Graaf et d'amas de cellules épithéliales qui ressemblent beaucoup aux tubes de PflÛ- GER; qu'en ce qui concerne les kystes secondaires, on admet

généralement qu'ils se forment par étranglement de tubes glandulaires et par pénétration de septums conjonctifs à l'intérieur de kystes préexistants.

Enfin , on admet généralement que des kystes peuvent se fusionner par résorption des cloisons qui les séparent, résorption déterminée par compression.