DECLARATION

pour l'accomplissement

des formalités en douane, octroi ou police ; indication de documents et d'autres annexes, y compris les plombages.

Autres déclarations prévues par les lois ou règlements respectifs

ITINERAIRES RECLAMES

Port payé

Intérêts à la livraison ,

des I débours

des remboursements

Détail des débours et des remboursements

Déclaration de port* payé p'I'exppdit' (

Signature et adresse de l'expéditeur

Timbre de contrôle du clicmin de for

No Pos.

(1) Lorsque les wagons sont chargés par l'expéditeur, ii doit en inscrire les numéios sur cette pièce.

TUA NSPO UT I NTE I{ N ATION A I.