DECLARATION

pour l'accomplissemen

des formalités en douane, octroi ou police ; indication de

documents et d'autres annexes, y compris les plombages.

Autres déclarations prévues par les lois ou règlements respectifs

ITINERAIRES RECLAMES

Port payé

intérêts à la livraison

, des , débours

des remboursements

Détail

débours | et des remboursements

Déclaration de port| paye \v l'expédil' i

Signature et adresse de l'expéditeur :

418 Allemagne, Autriche et divers

«çus 1

laxe I lilogr. 1

A PEliCEVOin

A PERCEVOIK 1