DEMANDE DE RETRAIT OU DE RECTIFICATION D'ADRESSE

RECLAMATION PAR VOIE POSTALE (Note à transmettre sous pli recommandé et aux frais du réclamant.)

Demande de retrait (*)

Prière de renvoyer au bureau de pour être remis à Fexpéditeur, 1 adressé à votre bureau, le conforme au fac-similé ci-joint.

{d'origine) (nature de Vobjet) 189 et dont la suscription est

Timbre du bureau

des postes,