EMPLOI D'UN TIMBRE-POSTE FRAUDULEUX

L'an mil huit cent quatre-vingt le Nous soussigné des postes à

agissant en vertu de l'article 18 de la Convention de l'Union postale universelle et de l'article XXX du Règlement de détail et d'ordre pour l'exécution de cette Convention, et assistant à la vérification d' (1) expédié le de à

l'adresse de M. à , pesant

et affranchi à raison de , avons constaté que cet envoi était revêtu d'un timbre-poste présumé frauduleux, ce qui constitue la contravention prévue par l'article 18 de la Convention précitée.

i qu'il refusait de faire connaître l'expéditeur Le destinataire nous a déclaré (2)j que l'expéditeur lui est inconnu

( que l'expéditeur est M. (3)

En conséquence

nous lui avons remis

nous avons saisi

à l'effet de les transmettre à l'Administration des Postes d

De quoi nous avons dressé le présent procès-verbal en simple expédition pour qu'il y soit donné suite conformément à l'article 18 de la Convention et à l'article XXX du Règlement susmentionnés.

Signature du destinataire, Signature d

ou du fondé de pouvoirs. des postes.

(1) Nature de l'envoi (lettre, échantillon, imprimé, papiers d'affaires, etc.)

(2) Biffer, suivant le cas, l'une ou l'autre de ces indications.

(3) Nom et adresse du contrevenant (s'il habite une grande ville, indiquer la rue et le numéro de la maison).