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Pirogoff essaya d’administrer l’éther par le rectum en 1847. Cette anesthésie rectale fut reprise à Lyon par Molière en 1890. Plus récemment, de plusieurs côtés, on fit des essais, en particulier le docteur Leclere à Dijon en 1920. 11 abandonna ce procédé parce qu'il créait des lésions rectales et que, dans l'impossibilité de graduer la dose, il faillit avoir des accidents.

Le Kkélène est intéressant par la rapidité avec laquelle il procure l’anesthésie et par son élimination rapide qui le fait considérer comme peu toxique. Malgré cela il est plus dangereux qu'on ne le dit; les cas de mort ne sont pas rares ; Leriche en publia deux à la Société de chirurgie de Lyon en 1912 et presque tous les chirurgiens ont eu des alertes assez sérieuses. La statistique de Lotheissen donne une mort pour 16.000 narcoses. |

Le protoxyde d'azote, queles Américains ont importé en France pendant la guerre et qu’un petit nombre de chirurgiens. emploie aujourd’hui, à la réputation d’être très anodin. La mortalité serait à peu près nulle (une mort sur un million d’anesthésies), mais outre que cette absence de gravité aurait besoin d’être contrôlée chez nous, son administration demande un appareillage compliqué et il donne une contracture musculaire qui le rend peu pratique pour la chirurgie abdominale.

Les procédés des mélanges : chloroforme-alcool (Lambert) ; chloroforme-éther-alcoo!l (Billroth), chloroforme-éther-kélène (Schleich) n’ont pas procuré d’amélioration sensible.

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La rachi-anesthésie que nous devons à Tuffier, est considérée par ses protagonistes et par quelques partisans enthousiastes comme l’anesthésie idéale ; avantages trop souvent répétés pour que nous insistions. Cependant avec l’expérience il a fallu déchanter. L’anesthésie rachidienne est grave, au moins autant que l’anesthésie générale, peut-être plus. Certes il ne faut pas la rejeter, il faut la garder précieusement car il est des cas où elle rend des services incomparables. Mais M. le docteur Leclerc a eu des accidents; il a exposé ses dangers et essayé de préciser ses indications (in Thèse de Graves. Lyon 1921).

L’anesthésie régionale, vulgarisée en France par Pauchet, permet de.réaliser des interventions très importantes. Elle est fréquemment employée par M. Leclerc, dont les premiers résultats avec les réflexions techniques qu'ils lui suggéraient furent exposés dans la thèse de Bizot (Lyon 1921). C'est certainement l’anesthésie la moins toxique, la moins dangereuse, la moins choquante. Elle est extrêmement intéressante parce qu’elle permet d’opérer sans hâte, avec minutie et en faisant, si nécessaire, appel au concours du patient lui-même. Cependant elle n’empêche pas, comme on le croirait, tous les accidents : accidents pulmonaires d’abord ; cas de mort signalés, rarissimes il est vrai. En outre, le docteur Leclerc a cru remarquer la fréquence plus grande des embolies.

L’anesthésie électrique enfin était réalisée pour la première fois en 1907 par Leduc sur lui-même, Tuffier et Jardy renouvelaient l'expérience en 1908 sur deux malades. En 1910 mon maître Leclerc, aidé du doc-

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teur Gremeaux {de Dijon), après de nombreux essais satisfaisants sur le chien, appliquait deux fois l’anesthésie électrique et publiait ses résultats au Congrès de chirurgie de la même année. Son absence de toxicité, la facilité apparente avec laquelle il semblait qu’on dût pouvoir en graduer les effets, comme on sradue l'intensité du courant dans un transformateur, paraissaient devoir en faire l’anesthésie idéale. Mais sa brutalité la fit rejeter par M. Leclerc.

Ainsi aucun des procédés actuels d’anesthésio n’est parfait ; c’est pourquoi M. le docteur Leclerc, à la suite des résultats publiés et souvent intéressants, tenta le nouveau procédé.

HISTORIQUE DE L'ANESTHÉSIE par voie endo-veineuse

et du Somnifène en particulier

L’anesthésie par voie intraveineuse ne remonte qu'à une quinzaine d’années et a été pratiquée au début en Allemagne et en Russie.

Le premier corps employé fut l’hédonal et les premiers rapports sur ce nouvel anesthésique figurent dans les annales de Merck en 1911.

En 1912, 75 observations étaient publiées par Page, de Londres, dans «La Chirurgie». L'hédonal étant peu soluble, on employait des solutions étendues à 0,75 pour cent et on était obligé alors d’injecter des quantités considérables de liquide (1125 centimètres cubes pour 1 h. 35 minutes d’anesthésie par Page).

Pendant la guerre, l’hédonal fut, paraît-il, très employé par les Russes qui manquaient d’autres produits anesthésiques.

Pour trouver un progrès réel dans la nouvelle méthode, il faut arriver à l’année 1920 : c’est en Suisse cette fois, à l’Institutde Pharmacologie de Zurich que Redonnet chercha et trouva le moyen de rendre les hypnotiques uréiques à la fois plus solubles et moins toxiques ; il fit des essais sur les animaux (chiens et grenouilles).

Peu de temps après Bardet pratiquait chez l’homme

des anesthésies plus ou moins réussies au moyen du mélange diethyl-diallylbarbiturate de diéthylamine (Somnifène, ancienne formule) injecté par voie intraveineuse et publiait ses travaux à la Société de thérapeutique en 1921. |

A ce moment le somnifène est peu employé comme anesthésique, mais plutôt pour calmer les douleurs post-opératoires et surtout en psychiatrie.

En 1922 à la suite des recherches de Wiki dans le laboratoire du professeur Mayor de Genève, sur l’allylisopropylbarbiturate de diethylamine, ce nouveau produit était reconnu plus actif et moins toxique que le diallylbarbiturate et substitué à lui dans la constitution du somnifène (nouvelle formule) qui devait comprendre dès lors un mélange du diethylbarbiturate avec l’allylisopropylbarbiturate de diéthy la mine.

En 1923, Cerné, dans sa thèse publiait 30 observations d’accouchées endormies au somnifène par voie intramusculaire.

A la fin de la même année, M. Cleisz, accoucheur

des hôpitaux et Mlle Régine Perlis présentaient à la Société d’obstétrique de Paris de nouveaux travaux sur l’anesthésie obstétricale par le somnifène injecté cette fois par voie intra-veineuse.

Fredet enfin tentait dans son service l’anesthésie chirurgicale par le somnifène intraveineux et pouvait publier en collaboration avec Mile Perlis, 60 observations à la Société nationale de chirurgie de Paris le 25 juin 1924.

A la suite de ces communications, l’anesthésie

au somnifène était pratiquée un peu partout et de nombreux résultats, souvent favorables, quelquefois hostiles au procédé étaient publiés.

Le 4 mars 1924 à la Société obstétricale de Lyon, Dujol et Clément de Saint-Étienne présentaient 12 observations de somnifène intramusculaire et 18 de somnifène intra-veineux et faisaient de fortes réserves au sujet de son emploi; les accoucheurs lyonnais se rangeaient absolument à cet avis et l’un d'eux même (Trillat) n’hésitait pas à classer Fanesthésie au somnifène « parmi les méthodes dangerecuses ».

Fredet poursuivant ses recherches sur l’anesthésie intraveineuse étudiait séparément les deux corps entrant dans la composition du somnifène et le 25 février 1925, dans une communication faite avec René Fabre à la Société de Chirurgie de Paris, arrivait aux conclusions suivantes : ;

«Les solutions d’allyl-isopropyl-malonylurée contenant même dose d'acide que le somnifène sont d’activite à peu près équivalente. Nous croyons donc inutile d’injecter, en sus de l’allyl-isopropyl-malonylurée, un corps tel que la diethylmalonylurée dont l'effet anesthésiant est nul ou insignifiant et dont l’élimination estlenteet difficile. Nous pensons en outre que l’action hypnotique de la diethyl-malonylurée se fait sentir avec un certain retard et qu'on peut lui attribuer la somnolence exagèrément prolongée qui suit parfois l’anesthésie par le somnifène. En tout cas les injections d’allylisopropyl malonylurée ont provoqué une somnolence moins longue. C’est une

raison de plus pour substituer l’allyl au somnifène. Aussi nous servons-nous jusqu'à nouvel ordre de l’allvlisopropyl-malonylurée seulement. Les résultats sont très encourageants. Mais le nombre d’observations d’anesthésiés par l’allylisopropyl malonylurée (actuellement 37) ne nous paraît pas encore suffisant pour autoriser des conclusions définitives. Nous nous réservons de revenir sur ce sujet quand nous aurons au moins 100 observations ».

Il est possible que M. Fredet soit dans la bonne voie et nous souhaitons que les recherches qu'il dirige avec tant de compétence l’amènent à d’heureux résultats

et à trouver l’anesthésique intraveineux possédant les qualités du somnifène sans en présenter les inconvénients et surtout les dangers.

LE SOMNIFÈNE

Technique

Nous n'avons pas l'intention de répéter ici le chapitre de chimie que l’on trouve un peu partout et qui explique la genèse du nouveau produit ; nous pensons qu'il ne présenterait pas grand intérêt dans un travail où l’on veut surtout faire connaître des résultats.

Qu'on sache seulement que le somnifène (formule actuelle), destiné à l’anesthésie générale est une solution comprenant deux corps :

le diéthylbarbiturate de diethylamine

et l’isopropyl-allyl-barbiturate de diéthylanime mélangés à parties égales dans l’eau glycérinée alcoolisée de façon qu’un centimètre cube de la solution contienne 25 centigrammes du mélange des deux corps, c’est-à-dire des produits actifs.

Il est d'aspect jaunâtre, d’odeur aminée, de saveur amère, de consistance légèrement visqueuse et présenté en ampoules stérilisées de cinq centimètres . cubes.

Nous nous sommes inspirés de la technique de Fredet et des différents auteurs ayant déjà employé le produit et avons utilisé le somnifène Roche. Tous les détails sont consignés dans les observations dont nous donnons le texte plus loin.

Le patient recevait une injection de un nn

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de morphine et 5 /10e de milligramme de scopolamine par voie sous cutanée, de 20 minutes à 1 heure 20 avant l'injection de somnifène. Nous avons obtenu des résultats différents qui ne nous ont pas permis de fixer le temps optimum devant séparer les deux injections.

Dans les 3 anesthésies ayant procuré un sommeil parfait, la morphine-scopolamine avait été faite respectivement 20 minutes (observation n° 5), 30 minutes (observation n° 1), 1 heure 15 (obs. n° 4) avant le somnifène.

Dans les autres, où le sommeil ne fut pas complet, elle “avait été injectée 20 minutes (obs.' n°3), 22 minutes (obs. n° 2), 30 minutes (abs. n° 7 et n°8), 55 minutes (obs. n° 6) et 1 heure 20 (obs. n° 9) avant le somnifène.

L’injection de somnifène commençait a être poussée en général 10 minutes avant l'intervention, au moment ou le chirurgien commençait le savonnage des mains, quelquefois 15 ou 20 minutes avant.

Les précautions d’asepsie étaient prises comme pour toute injection intra veineuse : stérilisation de la seringue et de l'aiguille, savonnage soigneux des mains de l’opérateur, nettoyage du pli du coude à l'alcool.

Nous employions une seringue de 10 centimètres Cubes que nous emplissions complètement avec deux ampoules de somnifène.

Nous poussions l'injection très lentement en nous rendant compte de temps à autre si nous étions toujours dans la veine afin de ne pas faire pénétrer

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dans le tissu cellulaire le liquide qui, paraît-il, est irritant.

La durée de nos injections a varié de 3 minutes 30 à 10 minutes au bout desquelles le malade dormait.

Pour fixer la dose à injecter, nous nous basions sur le poids du malade et nous nous préparions à pousser dans la veine une quantité d’anesthésique égale au dixième du poids, plus un centimètre cube. Cependant, si avant d'arriver à la dose prévue, le malade dormait, nous cessions l'injection : observation n° 4, 93 kilos, 9 centimètres cubes, inférieure de 1 cmc 3 à la dose prévue.

Observation n° 1, 46 kilos, 5 centimètres cubes, inférieure de 0 emc 6 à la dose prévue.

Si par contre le malade ne dormait pas encore, nous continuions l'injection et arrivions à des doses supérieures de 0 cmc 6 à 2 centimètres cubes à celles prévues — observations n° 3,6, 7,9. Quant à la malade de l’observation n° 8 il nous a été impossible de la peser avant et nous avons dû monter jusqu’à 9 centimètres cubes pour obtenir le sommeil.

En tout cas la dose n’a jamais été inférieure à o centimètres cubes, ni supérieure à 9 centimètres cubes.

Cleisz dans ses anesthésies obstétricales employait déjà ce procédé et exposait ainsi sa méthode : « Nous poussons l'injection lentement. Nous avions pris l'habitude de faire compter le temps et notre temps moyen dépassait 2 minutes et demie. Mais il nous est arrivé de dépasser ce temps, car notre but est d’attendre, lorsque la femme est déjà endormie, que sur-

vienne une contraction ; si cette première contraction ne se manifeste par aucune grimace, ni aucun mouvement des genoux, l'injection est suffisante ; s’il y a manifestation, nous poussons la dose plus ou moins suivant l'importance de cette manifestation. Nous pensons que c’est encore là le meilleur mode d’appréciation de la dose optima. Nos doses ont oscillé entre 6 centimètres cubes et 11 centimètres cubes ; la dose la plus souvent employée étant de 8.» (Presse médicale n®101-du 1Ædécembre 1924).

Cleisz et Mademoiselle Perlis ont injecté à des parturientes jusqu'à 13 centimètres cubes (Bulletin de la Société de gynécologie et d’obtétrique de Paris 1923-n° 9).

Jamais nous n’avons atteint des doses aussi fortes.

Fredet prétend qu'avec des doses de 5 à 7 centimètres cubes «le sujet dort, souvent en ronflant » dès que l'injection est achevée ; or trois fois (obs. n° 4,5, et 8) nous avons dû dépasser ces doses pour obtenir le sommeil complet avant la fin de l'injection et, dans un cas, l’anesthésie a été, malgré tout, franchement mauvaise (obs. n° 8).

Le poids du malade ne peut en somme que fixer approximativement la dose, chaque sujet ayant à notre avis une résistance plus ou moins grande pour le produit et comme le disent Dujol et Clément dans le Loire Médicale de mai 1924 (page 272) «les mêmes doses de somnifène donnent des résultats très différents suivant les sujets ».

En raison des échecs possibles, un anesthésiste se tenait prêt à complèter la narcose au kélène ou à l’éther.