partie de la fistule

F. Les maladies de la vessie sont un peu moins sou

vent compliquées de névralgie lombo-abdominale que les maladies de l’utérus et du rein. Elles donnent naissance surtout à des douleurs réflexes du périnée, du pourtour du bassin et des membres inférieurs. Mais il n’est pas rare de voir la névralgie lombo-abdominale coïncider avec les calculs vésicaux , les a§cès de la prostate, les tubercules de la prostate, les rétrécissements de l’extrémité vésicale du canal de l’urèthre , les maladies des vésicules séminales, la spermatorrhée. Alors, dans presque tous ces cas, on trouve en même temps d’autres névralgies réflexes, et parfois la paralysie des membres inférieurs.

G. Les maladies du gros intestin, celles de 1 ’ intestin grêle, donnent quelquefois naissance à la névralgie lomboabdominale. Nous avons déjà dit que, pour nous, la douleur de la fosse iliaque droite, dans la fièvre typhoïde, n’est qu’un point douloureux de cette névralgie. Nous l’avons constatée une fois dans le cancer du gros intestin. Les maladies du rectum se comportent à ce point de vue comme les maladies de la vessie.

Avant d’abandonner ce chapitre, nous dirons que la névralgie intercostale présente des causes analogues à celles de la névralgie lombo-abdominale. Ces causes résident le plus souvent dans des viscères dont les nerfs s’anastomosent avec les nerfs intercostaux, elnon, comme le dit M. Bassereau, dans l’utérus. On sait que beaucoup de maladies de l’estomac sont accompagnées de névralgie intercostale du neuvième au dixième espace intercostal. Soinent les alfeclions du coeur la déterminent Qu est-ce que le point de côté de la pneumonie et de la pleurésie, si ce n est une douleur névralgique d’un nerf intercostal? Nous admettons difficilement ici une névrite. Enfin, pour nous, les douleurs sous-claviculaires et sus-

epineuses des phthisiques sont dues à une névralgie des premiers nerfs intercostaux.

Nfniplônicni.

Cette névralgie se reconnaît aux caractères suivants : le malade accuse une douleur dans la région des reins, se continuant obliquement en bas et en avant vers le pli de l’aine. Comme dans toutes les névralgies, il y a ici deux espèces de douleurs : l’une, intermittente, qui revient à des intervalles variables, et qui détermine les accès névralgiques; l’autre, continue, contusive, et que l’on réveille facilement par la pression et quelquefois par les mouvements du tronc. Si, après un accès névralgique, on exerce une pression sur le trajet du nerf, en allant de son origine vers sa terminaison, on réveille une douleur qui est beaucoup plus vive au niveau de certains points que Valleix appelait points douloureux. Si ces points son quelquefois limités, il faut dire aussi que souvent la douleur est disséminée le long du tronc nerveux. C’est au milieu de ces points que les malades ressentent l’acuité de leur douleur : il leur semble que de là la douleur va en s’irradiant dans tous les sens et à une très-petite distance : c’est pour cela qu’on les a désignés sous le nom de foyers douloureux.

Dans la névralgie lombo-abdominale, ces points douloureux ont un siège déterminé. On les trouve : 1° au niveau des muscles de la masse commune, au point d’émergence du filet postérieur du nerf lombaire ( poinf lombaire)’, ' 2 " au milieu de la crête de l’os des iles (point

iliaque)-, 3» au-dessus du pubis, près de la ligne blanche (point hypogastrique) ; h° au milieu du pli de 1’aine (point inguinal) ; 5° au milieu de la grande lèvre chez la femme, du scrolum chez l’homme ( point scrolal).

Tels sont les points et foyers douloureux de cette névralgie lorsqu'elle est complète. Nous disons complète, parce qu’on voit très-souvent des malades n’accuser que quelques-uns de ces points douloureux. Certains en présentent trois, quatre, d’autres n’en présentent qu’un, et l’on comprend qu'il doit être aisé de commettre une erreur dans ce cas. Lorsque le point lombaireexisle seul, on a beaucoup de tendance à penser à un lumbago. Si c’est le point pubien isolé, on ne pense pas toujours à une névralgie. Le point inguinal existe-t-il seul? ici les erreurs sont fréquentes, etc., etc. Lorsqu’on a trouvé ces points douloureux bien limités, peut-on confirmer son diagnostic par d’autres symptômes? Oui, le plus souvent, chez la femme surtout, car, chez elle, la névralgie lomboabdominale coïncide souvent avec une autre névralgie; elle est liée quelquefois à un état chloro-anémique; enfin, dans la grande majorité des cas, un examen approfondi de l’utérus et de ses annexes fera découvrir quelque lésion qu’un traitement approprié emportera en même temps que la névralgie qui en était le symptôme.

IMn^iioütle.

La névralgie lombo-abdominale est peut-être la maladie le plus fréquemment méconnue. On se fait difficilement une idée du nombre d’erreurs qui se commettent

chaque jour : on la confond souvent avec des inflammations : péritonite , abcès de la fosse iliaque, métrite, colite, etc., etc.

Ce n’est pas le diagnostic entre elles des maladies qui déterminent cette névralgie que nous allons étudier, mais bien le diagnostic entre la névralgie et certaines maladies qui ont avec elle plus ou moins de ressemblance.

Nous verrons :

1° Des maladies générales,

* 2° Des maladies constitutionnelles, o° Des maladies de l’appareil digestif,

II0 Des maladies de l’appareil urinaire,

5° Des maladies de l’appareil génital,

6° Des maladies de la séreuse péritonéale,

7° Des maladies des os et des articulations, être confondues avec la névralgie lombo-abdominale.

A. Maladies générales. — Ce n’est pas qu’une névralgie lombo-abdominale simple et isolée puisse être prise pour une maladie générale, mais on peut voir cette névralgie liée à un état pathologique de quelque viscère être la source d’erreurs. En voici un exemple, qui n’est certainement pas le seul dans la science, et qui s’est passé sous nos yeux.

Dans le courant de l’année 1862, un adulte entra dans une salle d’hôpital. Cet homme était dans la prostration. La maladie avait débuté par un frisson, six jours auparavant, et depuis le début, les symptômes avaient été en augmentant. Il y avait, au moment de l’entrée, une douleur dans la fosse iliaque droite avec un peu de gargouillement, et une douleur dans la région lombaire du côté droit. Le chef de service crut à une fièvre typhoïde et formula son diagnostic. Comme nous songions souvent à la névralgie

lombo-abdominale, il nous sembla reconnaître assez exactement trois points douloureux propres à celte névralgie. Nous examinâmes alors les urines et nous y trouvâmes de l’albumine en assez grande abondance. Nous avions évidemment là une néphrite aiguë, et nous avions été conduit à la reconnaître par la névralgie lombo-abdominale. L’autopsie confirma notre diagnostic. Le rein droit était hypérémié et à la coupe nous trouvâmes le tissu du rein parsemé de petits abcès.

B. Maladies constitutionnelles. — Le rhumatisme des muscles de la région lombaire, le rhumatisme des muscles abdominaux peuvent induire en erreur. Celte erreur est facile; cependant on se souviendra de l’étendue plus considérable des douleurs rhumatismales, de leur plus grande acuité pendant les contractions musculaires, et presque toujours de l’absence de lésions viscérales ayant quelques rapports avec les nerfs lombaires.

C. Maladies de l'appareil digestif. — Nous avons vu les lésions de l’iléon et celles du cæcum donner lieu, dans la fièvre typhoïde, à une névralgie lombo-abdominale; d’après ces faits et d’après la nature de certaines maladies, nous croyons qu’on a souvent pris des névralgies lombo-abdominales pour des entérites, etc., etc. Presque toutes les maladies du tube digestif doivent déterminer cette névralgie; ce point mérite quelques recherches.

I). Maladies de l'appareil urinaire. — Des néphrites simples, des néphrites calculeuses surtout sont méconnues quelquefois lorsqu’elles s’accompagnent de névralgie lombo-abdominale. Ce n'est pas, à vrai dire, ici une erreur de diagnostic, mais un diagnostic incomplet. Dans ces cas, le symptôme névralgie a été reconnu; maison ne va pas plus loin, et la lésion rénale reste inaperçue.

Le point hypogastrique isolé a fait croire maintes fois à une affection de la vessie ou de l’utérus, alors que ces organes n’éïaient pas malades. Le point scrotal chez l’homme, le point do la grande lèvre chez la femme sont quelquefois désignés, et nous en avons vu des exemples sous le nom d’hyperesthésie du scrotum et de la vulve.

E. Maladies (le l’appareil génilal. — Ce sont surtout les points inférieurs ou antérieurs de la névralgie qui font quelquefois commettre des erreurs. Chez la femme, par exemple, il est fréquent de voir le point hypogastrique faire croire à l’existence d’une métrite ou d’une autre affection de l’utérus, tandis que cet organe est parfaitement sain.

F. Que de fois nous avons vu celte névralgie prise pour une péritonite , pour un phlegmon de la fosse iliaque !

1° Une jeune fille hystérique était couchée, en 1862, au n" 52 de la salle Sainte-Marthe, à la Charité (service de M. Beau), depuis un an environ. Elle présentait des symptômes fort curieux , qui ne doivent pas nous arrêter ici. Notons cependant chez elle un état chloro-anémique très prononcé, et une grande tendance aux accidents névralgiques. Souvent elle se plaignait d’une névralgie faciale; plus tard, d’une névralgie intercostale, d’une névralgie lombo-abdominale, ou d’une névralgie sciatique. Celte mobilité de la douleur nerveuse était frappante dans ce cas. Un matin, à la visite, la malade se tordait sur son lit, poussait des cris déchirants et se plaignait de douleurs atroces dans le ventre. — L’abdomen était tendu, extrêmement douloureux à la pression; il paraissait un peu ballonné. Le faciès altéré exprimait une extrême souffrance ; les yeux étaient caves , la respiration courte et anxieuse, le pouls petit et fréquent, la peau chaude, et,

pour que l’erreur lut plus facile, il y avait des vomissements bilieux d’un vert très-foncé et peu abondants. M. Beau, qui s’est bien souvent trouvé aux prises avec des affections nerveuses de toute sorte, n'hésita pas à porter le diagnostic péritonite, et à instituer un traitement approprié. Le surlendemain, guérison complète. La malade nous apprit alors que celte violente douleur était survenue après une contrariété. Un mois environ après celte attaque, les mêmes accidents se reproduisirent avec la même intensité. Malgré les accidents antérieurs, on penchait fortement du côté de la péritonite; cependant on attendit, et un vésicatoire volant emporia tout le mal. Chez cette même jeune fille, les accidents se renouvelèrent cinq à six fois, toujours sous l’influence de causes morales qui, parfois, déterminaient des attaques convulsives, et, dans tous les cas, ces douleurs vives cédaient à l’application d’un ou de deux vésicatoires volants.

Notons en passant que, dans l’intervalle de ces accès, les points douloureux de la névralgie lombo-abdominale existaient à la pression, ce qui donna l’idée d’examiner l'utérus. On trouva en eflel une inflammation chronique considérable du col.

2U Dans la même salle était couchée, au n“ 12, une jeune femme hystérique et paraplégique. Elle présentait lréquemment des accès douloureux dans les nerfs intercostaux, et les points de la névralgie lombo-abdominale étaient sensibles à la pression (du côté gauche). Celle femme vomissait presque tous les aliments qu’on lui donnait. Un matin elle fut réveillée par une douleur trèsvive dans la région du ventre; elle ne pouvait pas supporter le poids des couvertures. Cependant l’abdomen, dont les muscles étaient contractés, n'était pas ballonné;

mais le faciès élail profondément altéré, la peau chaude et couverte de sueur froide, le pouls très-fréquent, petit et serré. L appétit était complètement perdu ; il y avait des vomissements d’un vert porracé. — M. Beau, en présence de ces symptômes, fit observer à sa clinique que souvent on élail trompé par la névralgie lombo-abdominale, comme dans le cas que nous avons cité plus haut; « mais ici, disait-il, la péritonite nous paraît évidente ; » et cependant un vésicatoire volant enleva celte péritonite en moins de vingt-quatre heures. Comme chez la jeune fille du 11° 5 L2 dont nous venons de parler, ces accès se sont renouvelés fréquemment et ont facilement cédé à un traitement peu énergique; quelquefois même ils ont cédé spontanément. Comme chez elle aussi on eut l’idée d’examiner les organes génitaux, et cet examen démontra l’existence d une métro-vaginite très-intense qu’on n’avait même pas soupçonnée.

3U Nous donnons nos soins depuis quelque temps à une jeune dame qui nous a fourni, dans un cas, l’occasion de méditer sur ce point. Cette dame, chloro-anémique, est atteinte d antéversion de l’utérus. Elle présente à l’état permanent les points douloureux de la névralgie lomboabdominale des deux côtés. — Dans le courant de l’année 1.861, à la suite d’une métrorrhagie assez considérable, elle est prise de douleurs violentes dans la moitié inférieure de la paroi abdominale. Elle ne peut supporter la moindre pression. Le pouls est petit, fréquent; le faciès est altéré; il y a des nausées, mais sans vomissements. — Un médecin est appelé en notre absence; il diagnostique une péritonite, et institue un traitement énergique. Elle ne veut se soumettre à ce traitement qu’a près notre retour. Connaissant notre malade, nous n’eûmes pas

de peine à voir là une erreur. On appliqua simplement deux petits vésicatoires volants, et le mal fut enlevé.

Nous pourrions citer d’autres exemples de ce genre, mais ils ont entre eux une si grande analogie, que les précédents suffisent pour fixer l’attention sur ce point.

li° Nous avons vu dans un cas une névralgie lomboabdominale dont le point inguinal était très-intense, être prise pour un phlegmon de la fosse iliaque.

Au mois de mai 1862 était couchée, au n° 21 de la salle Sainte-Marthe, à la Charité, une grande jeune fille blonde affectée de métro-vaginite parfaitement caractérisée. Elle présentait les points douloureux de la névralgie lomboabdominale, que chaque examen au spéculum exaspérait d’une manière assez notable. Un jour entre autres, cet examen, qui était toujours redouté par la malade, fit développer chez elle des accidents d’une grande intensité. Quelques instants après l’examen, une douleur atroce se fait sentir dans le pli de l’aine du côté gauche ; cette douleur s’irradie dans la grande lèvre et occupe un espace assez considérable. La malade ne peut supporter le moindre contact, la moindre contraction des muscles de la région douloureuse ; elle est clouée sur son lit par la douleur, qui lui arrache des cris. Elle a la peau chaude, le pouls plein, fréquent. 11 existe de la céphalalgie et de la constipation. Nous connaissions alors les accidents de ce genre, nous connaissions surtout la malade ; mais plusieurs médecins à qui nous la montrâmes, mais la plupart des élèves qui l’examinèrent, n’hésitèrent pas à diagnostiquer un phlegmon de la fosse iliaque, phlegmon éphémère, qu’un vésicatoire enleva en quelques heures.

G. Maladies des os et des articulations. — Sans parler de ces points douloureux qui siègent au niveau des os, et

qui pourraient faire croire à des lésions osseuses, nous rappellerons un cas de névralgie lombaire ayant fait croire longtemps à l’exislenecd’un maldePott. Nous croyons celte erreur fréquente, de môme que celle qui consiste à prendre ce point douloureux pour une maladie de la moelle.

Dans la salle Sainte-Marthe, nu 52, hôpital de la Charité, était couchée une jeune fille hystérique dont nous avons déjà parlé. Lorsque, le 1er janvier 1862, M. Beau prit le service de la salle Sainte-Marthe, il apprit que cette jeune fille était hystérique et affectée du mal de Polt. Pendant quelques jours on s’en tint à ce diagnostic, mais bientôt une névralgie lombo-abdominale nous détermina à explorer la région lombaire. Que constatâmesnous? 1° une douleur intense en arrière : c’était le point lombaire de la névralgie; 2° une déformation : c’était la saillie anormale d’une apophyse épineuse lombaire. Ce qui confirma notre manière de voir, ce fut la marche de la maladie. En effet, quelque temps après, cette jeune fille a pu se lever, marcher, et n’a présenté aucun des symptômes de l’affection vertébrale. Aujourd’hui elle jouit d’une santé qui ne laisse rien à désirer.

Pour en finir avec ce diagnostic, nous ajouterons quelques mots seulement.

Lorsque vous rencontrerez un malade, une femme surtout, se plaignant de douleurs dans la région du bas-ventre, dans le pli de l’aine, dans la région des reins ou dans ces trois points en même temps, cherchez avec soin et déprimé abord si vous ne rencontrez pas les points douloureux de la névralpie lombo- abdominale. Nousdisons de

prime abord, parce que les douleurs de ces régions reconnaissent le plus souvent pour cause celte névralgie. Vous ne serez pas exposé alors à prendre celle douleur pour

une maladie des muscles ou des viscères. Si cette névralgie se montre en même temps qu’une accélération du pouls et un peu de céphalalgie, accidents assez communs chez la femme, prenez bien garde, vous serez tenté de croire à un foyer phlegmasique siégeant en quelque point de la cavité abdominale.

Traitement.

11 ne suffît pas de reconnaître l’existence de la névralgie qui nous occupe; il faut, après l’avoir constatée, indiquer les moyens propres à la combattre.

Faut-il s’adresser à la douleur? faut-il s’adresser à la lésion de l’organe qui en est le point de départ? ou bien faut-il porter les armes d’un autre côté, attaquer l’organisme?

Telles sont les questions que nous devons nous adresser*

La douleur est certainement un ennemi qu’il faut toujours combattre et le plus rapidement possible. C’est ce que nous croyons devoir faire dans les cas de névralgie qui nous occupent. Mais, qu’on le sache bien! si dans • beaucoup de cas on parvient à atténuer, à faire disparaître môme la douleur, dans ces mêmes cas, on n’a pas pris le mal à sa racine, et quelque temps après la môme douleur se manifeste. Ce retour de la douleur est des plus variables. Quelques heures, quelques jours, quelquefois plusieurs semaines peuvent se passer sans souffrances.

Les moyens employés pour la combattre sont extrêmement nombreux, Sans les faire tous connaître, nous indiquerons quels sont ceux qui, d’après notre expérience, méritent le plus de confiance.

Si les douleurs ne sont pas extrêmement aigues, si elles ont plusieurs jours de durée, si elles sont supportables, l’application de vésicatoires volants remplit parfaitement le but.

Ces vésicatoires doivent être appliqués sur le point le plus douloureux. S’il existe deux points très-douloureux, deux vésicatoires deviennent nécessaires. Dans les cas où lesfoyersde douleurs ne sont pas bien limités, ou la douleur suit le trajet du nerf, on peut se trouver bien de l’application d’un vésicatoire de 20 centimètres de long sur 2 centimètres de large que l’on applique sur le trajet du nerf. Souvent la douleur résiste à ces moyens. Dans ce cas il faudra arroser le derme dénudé par le vésicatoire, avec dix gouttes du liquide suivant :

Acétate de morphine 5 centigrammes.

Eau distillée 2 grammes.

Acide acétique q. s. pour opérer la dissolution.

Dans certains cas on est forcé d’insister sur les vésicatoires et d’en faire une deuxième application après quelques jours.

Si les douleurs sont atroces, intolérables et s’il faut apporter un remède immédiat, on se trouvera parfaitement du moyen suivant qui nous a réussi dans plusieurs circonstances. Il suffît de déterminer en quelques minutes le soulèvement du derme par l’application sur le point douloureux d’une mince couche de pommade de Gondrel, et d’arroser avec dix gouttes de solution d’acétate de morphine, comme nous l’avons dit plus haut.

Les injections sous-cutanées faites avec différentes solutions calmantes donnent quelquefois de bons résultats.

La cautérisation au fer rouge le long du nerf douloureux (cautérisation transcurrenle) constitue un moyen

excellent, mais peu de malades veulent s’y soumettre.

Quelques malades se trouvent bien des inhalations de chloroforme.

Enfin les narcotiques à l’intérieur et à l’extérieur sont administrés tous les jours. Ils sont, en effet, de puissants auxiliaires, administrés sous toutes les formes possibles.

De nombreux liniments ont aussi été employés. Parmi ceux-ci, celui qui nous a paru le plus efficace se compose de GO grammes d’huile camphrée, 60 grammes de baume tranquille, 5 grammes de laudanum de Sydenham, 5 grammes de chloroforme, et 5 grammes d’essence de térébenthine.

Quoiqu’il en soit, il faut bien qu’on sache que si nous donnons la préférence aux vésicatoires, c’est parce qu’ils nous ont paru enlever plus rapidement la douleur. Cependant il faut dire qu’ils sont impuissants chez certains sujets, et alors il faut chercher parmi les autres moyens celui qui est le mieux approprié à l’état du malade.

Il faut ne pas oublier aussi que le moyen est simplement palliatif, etque, dans presque tous les cas, si l’on veutoblenir une cure radicale, il faudra s’adresser à la source de la névralgie lombo-abdominale.

Nous disions il y a un instant qu’on devait s’adresser à 1 organe qui est le point de départ de la névralgie. On ne peut pas ici formuler de traitement applicable à tous les cas; il est aisé de comprendre que chaque cas isolément réclamera un traitement particulier. C’est ainsi qu’il faudra s'adresser soit au rein, soit à un autre des nombreux organes contenus dans la cavité abdominale ou dans le petit bassin, organes dont les nerfs sont en relation intime avec les nerfs lombaires, siège de la névralgie lombo-abdominale.

Nous avons vu que parmi ces organes l’utérus et l'ovaire se placent en première ligne, et que chez la femme il est presque constant de rencontrer une lésion de ces organes lorsqu’il existe une névralgie lombo-abdominale. Ce serait ici le moment de parler du traitement désaffections de l’utérus, mais l’espace ne nous le permet pas, et il nous suffira de dire que c’est toujours à la lésion qui en est le point de départ qu’il faut s’adresser.

Il est bon nombre de cas dans lesquels il ne suffit pas de diriger les moyens de traitement vers l’organe primitivement lésé. Chez beaucoup de femmes, la névralgie lomboabdominale est entretenue par un état chloro-anétnique qu’il ne faut pas négliger. Chez certaines même la névralgie est sous la domination de la chloro-anémie seulement. Le médecin doit, dans tous ces cas, reconstituer l’organisme, il doit adresser au sang des ferrugineux sagement administrés (et cela est moins facile qu’on ne le croit quelquefois). Il ne doit négliger aucun de ces puissants modificateurs de l’organisme: alimentation substantielle, divers exercices trop négligés (équitation, nage, gymnastique, etc.), douches froides, bains froids, etc., etc.

M. Bassereau (I) dit dans sa thèse, page 22 : « Que la névralgie intercostale est, le plus souvent, symptomatique de L’affection de quelque viscère, dont la souffrance est transmise aux nerfs intercostaux par les anastomoses que le nerf grand splanchnique a avec eux. »

Nous nous associons aux idées de M. Bassereau, mais nous cessons d’être d accord avec lui quand il dit que la névralgie intercostale est, le plus souvent, symplomati-

(1) Thèse de Paris, 29 avril 1810. — Essai sur la névralgie des nerfs inter costaux considérée comme symptôme de quelques affections viscérales.

que d’une affection utérine. Pour donner plus d’autorité à son opinion, il s’appuie sur la fréquence plus grande de cette névralgie chez la femme, et sur ce qu’un grand nombre d’auteurs, tels que Nicod, Prayer, Brown, Parrish, Griffin, Ollivier et Valleix, ont signalé des troubles de la menstruation, la métrite, l’ovarite , l’étal chlorotique, l’hystérie, coïncidant avec la névralgie intercostale. Cette opinion nous paraît résulter d’un examen incomplet. Si M. Passereau n’avait pas été préoccupé de la névralgie intercostale, il aurait exploré les régions lombaire et inguinale de ses malades, et là il aurait trouvé d’autres points douloureux; il aurait trouvé une névralgie lomboabdominale symptomatique de l’affection utérine, et une névralgie intercostale symptomatique de l’affection d’un organe dont les nerfs s’anastomosent avec les nerfs intercostaux, l’estomac. En effet, dans les affections utérines, comme le fait remarquer M. Beau dans ses cliniques, l’estomac est en souffrance, il y a une dyspepsie; et, trèssouvent, il arrive à M. Beau d’annoncer celle dyspepsie sans interroger l'estomac, par la présence seule des points douloureux intercostaux. Nous comprenons maintenant comment M. Bassereau a été induit en erreur, et comment il a attribué à l’utérus ce qui revient à l’estomac.

Valleix (lj voulait isoler la névralgie lombo-abdominale comme une espèce moi bide, mais il ne peut s’empêcher de reconnaître qu’il y a souvent des affections utérines concomitantes.

Chomel (2), M. Mal gaigne (o) ont écrit sur la névralgie

(1) Traite des névralgies, 1 S-4 1 .

(2) Dictionnaire eu 30 volumes. Uriiaus (névralgie).

(3) Névralgie utérine et d'un nouveau moyen de traitement ( Revue nmlicochirurgieale, décembre 1848.