I. — NATURE DE LA TUMEUR

La nature de la tumeur joue un rôle considérable dans le pronostic opératoire lui-même. Lorsqu'il s’agit d’une tumeur maligne, d’une greffe néoplasique, comme dans l’observation, n° 2, il est quelquefois très grave de vouloir en pousser l’ablation très loin : on se rend mal compte des rapports de la tumeur avec les organes contenus dans le rachis, soit les racines, soit les vaisseaux. On peut faire des dégâts qui aggravent immédiatement le pronostic par les hémorrhagies, les lésions des racines et cette chose qui ue se définit pas : le shock, résultant des marœuvres au contact de la moelle, même si la dure-mère est intacte.

Les petites tumeurs Kkystiques bénignes sont faciles à enlever, la plupart du temps. Avec un peu de patience et d’habileté, on pourra faire une exérèse satisfaisante, sauf si la tumeur est située franchement en avant. Nous étudierons plus loin le facteur gravité, suivant la situation de la tumeur, par rapport à la circonférence de la moelle. Et ce qui est vrai pour | des tumeurs extra-dure-mèriennes l’est encore bien davantage pour les tumeurs vraies de la moelle, nées dans la cavité méningée. Les tumeurs bégnines kys-

tiques, fibromes, psamommes, se laissent facilement enlever, nous l’avons dit. Elles viennent bien, résistent à la pince qui les attire, ne s’effritent pas et peuvent être enlevées d’un bloc. Si leur point d’implantation a fait qu’une racine (postérieure le plus fréquemment) soit soulevée, on tente, après avoir libéré la tumeur, de la faire passer, glisser sous la racine soulevée, sans être contraint de sacrifier celle-ci. Et la place reste nette ; l’hémorragie est nulle.

Mais, nous le répétons, il faut avoir la main légère et ne pas faire saigner. Le sang, dans le liquide céphalo-rachidien, donne de la température dans les jours qui suivent et il faut tout faire pour éviter cette complication qui, il faut bien le dire, n’entraîne pas la mort, mais laisse le chirurgien dans le doute, au point de vue de l'évaluation des suites opératoires.

Mais on est obligé de constater avec regret que les tumeurs sous-dure-mériennes bénignes sont rares. Pour nous, en particulier, il ne nous à pas été donné d’avoir souvent la bonne fortune d’en rencontrer. Il s’agit, le plus souvent, de tumeurs conjonctives, très molles, très jeunes, très friables, étendues parallèlement à la moelle, appliquées sur celle-ci comme une sangsue, paraissant intimément liées à elle, au point de les croire inextricables. Nous avons dit qu'il existe souvent un plan de clivage qu’on trouve après effleurage au bistouri d’une pellicule vraisemblablement pie-mérienne. On peut, avec une spatule, séparer la tumeur du cordon médullaire, mais ceci ne va pas sans difficulté : la tumeur est longue, friable, intriquée avec les racines. Il existe des petites zones

plus adhérentes au niveau de celles-ci, si bien que l’ablation ne se fait pas de façon satisfaisante. On laisse des débris infimes, la curette intervient, un peu de sang coule, l'opération ne se termine pas comme on aurait voulu la voir se terminer (Observations n° 5, 7 et 9).

Nous ne parlons, dans ce chapitre, que du point de vue opératoire, sujet de ce travail. Car, suivant la nature de la tumeur, le pronostic éloigné est bien différent. Mais répétons que des tumeurs malignes donnent plus de satisfaction qu’on ne pourrait le croire a priori.

C’est dans ces cas que: la combinaison des rayons X avec l’opération semble vraiment une question à étudier (Observation n° 9). Nous en reparlerons.

IL — SrèGE DE LA TUMEUR

Le siège de la tumeur, c’est-à-dire sa situation dans la région haute ou basse, cervicale, dorsale ou lombosacrée — en avant, en arrière, ou sur les côtés de la moelle — nous semble être le facteur le plus important de tous pour peser sur la gravité immédiate de l'opération. A lui seul, il ne fait pas le pronostic, mais c’est avec lui qu’il faut le pius compter. De Martel, dans sa communication à la Société de Chirurgie (juillet 1924), insistait sur ce point : son opinion ne nous paraît pas excessive.

Examinons successivement les variations de situation de la tumeur, et voyons comment ces variations facilitent ou compliquent l’acte opératoire.

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Les tumeurs de la région cervicale sont très difficiles d'accès. Le cou court de ces femmes souvent obèses, la saillie que fait le dos au niveau de la première dorsale, le dos rond, raccourcissant encore la région, et il est très difficile de trouver une position permettant d’opérer aisément. La position latérale est peu satisfaisante, et il faut que la tête soit fléchie pour étaler la région : toutes choses rendant l’anesthésie par inhalation difficile. Il n’y a pas de règle à ce sujet ; on fera comme on pourra. Mais, toujours, le champ opératoire sera restreint, profond, incitant à la faute d’asepsie. Ceci ne concerne que la difficulté d'accès, difficulté qui fait durer l’intervention. Mais où la région cervicale est vraiment dangereuse, c’est lorsqu'il s’agit de faire des manœuvres d’ablation de la tumeur, au contact de la moelle. La moelle cervicale possède, par la présence des centres respiratoires, et par son voisinage du bulbe, une sensibilité particulière. Les manœuvres doivent être très douces et très prudentes, car la mort subite peut survenir et, à défaut de celle-ci, un état de shock très redoutable. On peut être contraint d'interrompre une opération, sans bien savoir comment et quand on la reprendra.

La région dorsale est certainement la région la plus favorable pour une intervention, à tous points de vue : grande facilité de placer le malade, masses musculaires pouvant facilement être réclinées, canal rachidien très large.

Par contre, la région lombaire, à mesure que l’on s’approche de la région sacrée, offre de grosses difficultés au chirurgien. Les muscles sont épais, les apo-

physes épineuses très longues, les lames épaisses et dures. Le champ opératoire se trouve ainsi très profondément situé et il est difficile d’arriver vite sur la moelle et ses enveloppes. La région la plus difficile d’accès est sans contredit celle de la IVe lombaire et de la 1" sacrée (Observation n° 10). À ce niveau, la masse musculaire sacro-lombaire est très dense ; comme l’on est près des insertions inférieures de ces muscles, l’écartement en est très différent. Le seul moyen de se donner du jour, c’est de désinsérer l’insertion sacrée inférieure des muscles, comme dans l’Observation 10. Nous ne saurons trop insister sur ce petit point de technique. Les muscles ne sont pas coupés et les dégâts sont moindres. Les apophyses cpineuses sont très longues, avons-nous dit: les lames épaisses et larges. La profondeur est encore exagérée par la courbure normale de la colonne sacrée. Mais lorsqu'il est nécessaire de réséquer la première paire sacrée, la manœuvre devient dangereuse, si l’on ne prend un soin extrême. Car cette pièce est solide, résistante : il faut le ciseau pour l’attaquer sur les bords. Et ce qu’il ne faut pas oublier, c’est que le canal sacré fait, avec le canal lombaire, un angle ouvert en arrière, si bien que ce canal est beaucoup moins profond que le canal lombaire ; autrement dit, la moelle, ou plutôt la queue de cheval, dans son étui, se trouve beaucoup plus superficielle au niveau du sacrum que plus haut. Il est très facile de léser ces organes, si on oublie le dispositif anatomique. On est surpris de trouver les éléments nerveux aussi superficiels, habitué que l’on était à les suivre dans une cavité très profonde. | |

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Au point de vue des manœuvres opératoires sur la région, on ne peut pas dire qu’elles soient plus dan- gereuses qu'ailleurs : il faut se méfier seulement de ne pas tirailler les éléments de la queue de cheval. Tout, en somme, dérive de la profondeur de la région, qui rend l'intervention longue et peut-être un peu obscure, si l’on ne fait pas preuve de patience et de minutie dans la taille de la route.

La situation antérieure, postérieure, ou latérale de la tumeur joue également un rôle primordial aussi important certainement que la situation plus ou moins haute de celle-ci. De cette situation découlent en effet beaucoup de difficultés. En arrière, l’abord de la tumeur est facile : on peut manœuvrer facilement, les veines sont absentes, les racines ne gênent pas, ceci est aussi vrai pour les tumeurs extra ou intra duremériennes.

Sur les côtés, la présence des racines rend l’intervention difficile ; les tumeurs allongées soulèvent les racines et l’émulation ne se fait pas sans lésér cellesci. Evidemment, une racine isolée peut être coupée sans grand inconvénient ; mais, malgré tout, le chirurgien . doit faire l’impossible pour éviter ces manœuvres systématiques. Ce qu’il ne faut pas surtout, dans les tumeurs intra-rachidiennes, c’est tirer sur des racines : ceci peut provoquer des attritions médullaires et déchirer souvent la petite artère radiculaire, causant ainsi une petite hémorragie dont le produit se déverse dans la cavité méningée, se mêlant au liquide céphalo-rachidien.

Reste à examiner les dangers de l’intervntion sur

Re | les tumeurs de la face antérieure. De Martel y insiste. Nous ne pouvons que nous associer à son affirmation et faire remarquer avec insistance combien l’exploration de la face antérieure de la moelle, soit intra, soit extra dure-mérienne, est choquante pour l’opéré. Dans l’observation N° 4, nous avons eu à déplorer un décès, certainement pour avoir fait des manœuvres excessives, pour avoir examiné la moelle sur toutes ses faces. Le fait de récliner la moelle, de la soulever avec des crochets mousses, même maniés doucement, constitue une manœuvre très grave. On peut avoir des accidents immédiats très sérieux. Ceci est très important à savoir, et le chirurgien a souvent à se défendre contre le désir qu’à le médecin assistant de veir vérifié son diagnostic. Quand on ne trouve pas la tumeur, le neurologiste qui a fait le diagnostic et qui assiste à l’opération, demande toujours que le champ opératoire soit plus exposé. Il faut remonter, descendre, bien retourner tout. Si le chirurgien ne se méfie pas, il fera trop et tous deux ensuite le regretteront. La curiosité dans de telles opérations est le plus malsain des défauts : bien que scientifique, et louable, elle peut être payée de la vie du malade. On ne devra la satisfaire qu'avec la plus grande modération et après mûre réflexion.