INTRODUCTION

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Historique

de la Laminectomie.

Les tumeurs intra- rachidiennes furent longtemps regardées comme inaccessibles — ou à peu près — à l'intervention chirurgicale. La plupart des chirurgiens estimaient à plus forte raison par trop audacieux d’inciser la moelle, pour énucléer une tumeur centrale, intra-médullaire. Fenger, le premier, en 1890, avait bien pratiqué l’ablation d’un sarcome développé dans le cordon postérieur de la moelle dorsale; mais son opéré était mort au bout de cinq jours, et il faut attendre une quinzaine d’années avant de rencontrer de nouvelles observations. Les premiers succès furent obtenus par Putnam et Warren en 1905 et par Batten en 1907.

Mais, on pensait alors que l’intervention était vraiment grave, périlleuse, et L. Bérard reflète exactement l’opinion du temps, en écrivant dans son rapport sur les Tumeurs du Rachis au Ile Congrès de la

Société Internationale de Chirurgie (Bruxelles, 1908) : « Les tumeurs médullaires que l’opération peut guérir, sont périphériques, limitées, presque encapsulées et s’énucléent assez facilement ; les tumeurs diffuses, telles que la plupart des gliomes et certains sarcomes, d’une ablation extrêmement laborieuse, donnent des résultats mauvais ».

En 1912, Krause, dans son ouvrage traitant de la « Chirurgie du cerveau et de la moelle épinière », avait déjà plus de confiance dans la thérapeutique chirurgicale des tumeurs intra-médullaires. Il montrait que la laminectomie décompressive était une intervention, très recommandable, donnant d’heureux résultats, et que dans certains cas favorables, l’opération radicale était possible avec succès. II publiait le cas d’un malade opéré par lui, atteint d’un gliosarcome étendu du premier au quatrième segment dorsal, et qui, huit mois après l’intervention, était capable de se tenir seul et de marcher sans soutien.

A peu près en même temps, Elsberg, qui avait déjà publié des travaux intéressants sur la chirurgie médullaire, préconisait, dans un article intitulé « Expériences in spinal surgery », une méthode opératoire personnelle et dont nous parlerons plus loin.

Rothmann, au mois de mars 1913, croit à l’innocuité relative des incisions exploratrices de la moelle et réunit 12 cas de tumeurs intra-médullaires opérées. 6

Oppenheim, qui prétendait quelques années auparavant que toutes les tumeurs intra-médullaires

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étaient inopérables, et qui avait préconisé l’abstention à outrance dans ces cas-là, publie, avec Borchardt, deux cas personnels où l’exérèse de la tumeur fut possible. Becker, au Congrès allemand de chirurgie en 1913, rapporte un cas nouveau, avec un résultat opératoire appréciable.

Enfin, P. Beck, dans sa thèse « Contribution à l’étude de la thérapeutique chirurgicale des tumeurs intra-médullaires », inspirée par Th. de Martel, dont on connaît les beaux travaux en chirurgie nerveuse, et à qui on doit la première observation française de tumeur intra-médullaire opérée, fait de la question une étude très complète et très documentées, basée sur 28 cas traités chirurgicalement.

Depuis la guerre, tout récemment, à la séance de la Société de Chirurgie du 26 mars 1924, M. Leriche a communiqué une statistique intégrale de 46 observations, dans la pensée d'établir que la chirurgie de la moelle et des racines rachidiennes sans tradition, un peu déroutante au début, avait en réalité peu de gravité et donnait parfois de beaux résultats. Il insistait notamment sur la gravité de cette chirurgie qui ne lui paraît pas considérable quand on sait se soumettre aux disciplines spéciales qu’elle exige.

À la séance suivante, du 9 avril 1924, M. de Martel, à propos de la statistique d'opérations rachidiennes publiée par M. Leriche, a fait remarquer qu’on ne doit pas considérer ces opérations comme des opérations médullaires. Il pense que la moelle n’est pas mise en cause dans ces laminectomies simples et dans ces opérations portant sur l’origine des nerfs rachi-

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diens : ce sont là des opérations relativement bénignes.

An contraire, les opérations intéressant la moelle sont bénignes ou graves suivant le siège ou la hauteur de la tumeur. On ne peut, en effet, comparer la gravité d’une opération pour tumeur adhérente siégeant à la face antérieure de la moelle à la région cervicale ou dorsale supérieure, à la gravité d’une tumeur reposant simplement sur la face postérieure du cône terminal.

M. de Martel observe aussi que les petites statistiques n’ont aucune valeur, et qu’il a opéré à la file 9 tumeurs de la moelle avec 9 guérisons, ce qui fait du 100 pour cent, et que cependant quand il considère l’ensemble de ses résultats portant sur 142 cas sa mortalité est de 23 % (M. Leriche avait, en effet, montré que sur vingt-huit opérations pratiquées par lui depuis la guerre, il avait eu seulement deux décès).

D'autre part, contrairement à l’opinion émise par M. Leriche, M. de Martel estime que la chirurgie mé-. dullaire a « des traditions », et que, notamment, la douceur et la lenteur opératoires ont déjà été préconisées par Horsley, il y a plus de trente ans, et peuvent compter parmi les principales.

A la même séance, M. Robineau fut également d'avis qu’il faut distinguer entre les opérations uniquement rachidiennes et celles qui intéressent la moelle elle-même. Il insista également sur la nécessité d’opérer lentement et au besoin en deux temps, s’il se produit une hémorrhagie abondante en cours de route.

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À cette occasion, nous essaierons de mettre au point une technique de la laminectomie pour tumeur intra-rachidienne : celle qui nous paraît la plus simple et qui réduit, nous semble-t-il, au minimum les dangers opératoires et post-opératoires. Ayant suivi le service de notre maître M. le Docteur Desgouttes, nous avons pu voir opérer une série de malades dirigés, là, du service voisin de neurologie par M. Bériel. Depuis la première observation, relatée, jusqu’à la dernière, il s’est écoulé une période de plus de deux années.

Nous pensons actuellement, et allons essayer de le montrer, que la chirurgie de la moelle est grave, difficile, mais nécessaire et justifiée par les résultats. Même dans les opérations pour tumeurs malignes, où les résultats obtenus ne sont forcément que temporaires, ceux-ci valent bien ceux obtenus dans les autres domaines de la chirurgie viscérale.

Nous éliminons de notre étude les laminectomies pour cals vicieux, traumatismes, radicotomies; toutes opérations qui peuvent être exécutées sans toucher à la moelle et ne peuvent être considérées comme des opérations médullaires. Ce qui fait la gravité d’une intervention médullaire, c’est surtout le traumatisme qu’on fait subir à la moelle. Nous ne parlerons donc que des laminectomies pour tumeurs intra-rachidiennes : que celles-ci soient intra ou extra dure-mé-

riennes.