CHAPITRE PREMIER

La préparation à l'intervention.

Un diagnostic précis, une localisation aussi exacte que possible, de la tumeur intra-rachidienne est à la base de toute intervention chirurgicale. Les données cliniques ont, heureusement, au cours de ces dernières années acquis une remarquable précision et cela est possible dans beaucoup de cas. Voyons rapidement comment se présentent ces malades porteurs de compression médullaire.

On sait depuis Cruveilhier que ces néoformations peuvent évoluer en deux phases. La première est caractérisée par l’absence d’une paralysie vraie, la second est caractérisée par la présence d’une paraplégie.

Examinons d’abord les malades atteints de paraplégie.

A cette période, on peut constater essentiellement trois sortes de troubles: des troubles moteurs, faciles à apprécier; des troubles sensitifs, sur l’impor-

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tance desquels ont insisté Babniski et son école, et enfin des modifications du liquide céphalo-rachidien, bien étudiées récemment par M. Sicard et Foix (surtout hyperalbuminose). Les plus fréquents sont les troubles sensitifs, et il semble même qu’au cours de l’évolution des tumeurs comprimant la moelle il n’y ait pas de paraplégie sans troubles sensitifs. En effet, M. Vincent (à qui nous empruntons ces données essentielles sur le diagnostic des tumeurs intra-rachidiennes dans un article de la Presse Médicale paru le 9 février 1924) prétend qu'ils existent dans plus de 92% des cas. Les troubles sensitifs les plus importants de cette période consistent en une anesthésie complète ou en une anesthésie dissociée, et dans ce cas les sensibilités thermiques sont les premières et les plus complètement touchées. Le syndrome précité est donc nécessaire pour qu’on puisse assurer la présence d’une néoformation comprimant la moelle chez un malade paraplégique.

A la première période, c’est-à-dire à la période de - pré-paraplégie, les troubles sensitifs sont, ici aussi, de beaucoup les plus importants : mais ils sont différents de ceux dont nous avons parlé. Ce sont des douleurs qui appartiennent, semble-t-il, à deux groupes : elles sont localisées ou diffuses.

Les douleurs localisées sont à topographie radiculaire. Parmi celles-ci, certaines ont une topographie : très expressive : leur localisation, leur délimitation à telle ou telle partie du corps, sont très nettes. Mais d’autres douleurs, nommés cordonales, et ayant surtout comme siège le membre inférieur, sont loin

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d’avoir la même signification précise que les précédentes : leur topographie est bien moins nette, leur variabilité plus grande.

A côté de ces douleurs localisées, on observe des douleurs diffuses. Celles-ci siègent au niveau des régions vertébrales : lombaire, dorsale et cervicale. Cette rachialgie, quelquefois localisée, est le plus souvent totale, s’accompagnant d’une contracture intense, diffuse, des muscles des gouttières vertébrales et des muscles des membres inférieurs.

Cependant, aucune de ces douleurs n’est pathognomonique, et l’on conçoit combien il est difficile à cette période de faire un diagnostic précis et une localisation exacte de compression de la moelle ! Il faut avoir recours aux signes objectifs et parmi ceux-ci nous citerons l’abolition de certains réflexes tendineux et cutanés, le signe de Babinski, l’exagération des réflexes de défense, l’hyperalbuminose du liquide céphalo-rachidien, l’absence de lésions osseuses décelées par la radiographie et par la clinique.

Alors l’investigation clinique doit être minutieuse, les examens répétés. Peu à peu, le diagnostic se circonscrit, les hypothèses deviennent moins nombreuses et la compression médullaire devient à peu près certaine, autant qu’on peut l’affirmer cliniquement.

Et c’est ici que nous sommes amenés à parler du radiodiagnostic rachidien lipiodolé. M. Sicard eut, le premier, l’idée d’injecter du lipiodol dans le sac arach- noïdien de ces malades, de les radioscoper, et de diagnostiquer une tumeur comprimant la moelle, grâce à l'arrêt absolu de cheminement de ce liquide

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vers le cône terminal. Objectiver la tumeur, permettre d’affirmer ce que la clinique ne pouvait que sup- | poser : voilà le double but poursuivi par M. Sicard.

Ce nouveau procédé d'investigation est susceptible de nous donner des renseignements précieux. Mais quelle erreur ce serait de s’en tenir aux seules données qu’il nous apporte, et de se croire dispensé d’examens neurologiques longs, minutieux et difficiles. Déjà, l’arrêt de l’huile a été plus d’une fois faussement indicateur et un certain nombre de malades ont été opérés pour des néoformations qu’ils ne présentaient pas. Ce n’est pas là seulement faute de technique, mais il faut savoir qu’il y a des arachnoïdites concomittantes d’autres lésions médullaires qui peuvent provoquer cet arrêt. (De Martel, Société médicale des Hépitaux, 13 janvier 1924)

À la suite de M. Sicard, MM. Froment et Japiot, à Lyon, tout récemment, ont donné des indications précises au sujet de la technique dans le radiodiagnostic lipiodolé rachidien. Voici les conclusions auxquelles ces auteurs aboutissent :

« Pour éviter toute erreur d'interprétation, il ne suffit pas après injection de lipiodol à la partie supérieure du canal dure-mérien, de noter quel est, peu après, le niveau où s’arrête la coulée de lipiodol. Il faut, par des radiographies en série, rechercher s’il s’agit d’un arrêt temporaire ou d’un arrêt définitif.

« L'étude du mode de cheminement, dé la forme de l’image lipiodolée (en vue antéro-postérieure et latérale) des modifications qu’elle subit dans les jours qui suivent l'injection, et de celles qu’elle présente

lorsque change l'attitude du malade (position de Trendelenburg), en un mot l’étude attentive des conditions de stagnation de la masse principale de lipiodol, paraît susceptible d'apporter un appoint utile : pour le diagnostic précis du siège et de la nature de la tumeur médullaire. »

En effet, là plus que jamais, le syndrome clinique et l'examen radioscopique (en l’occurrence l’arrêt de lipiodol) doivent se prêter un mutuel appui. Là où . il existe des troubles moteurs, des troubles sensitifs, et des troubles du liquide céphalo-rachidien : hypéralbuminose, l’arrêt de lipiodol est un symptôme qui s'ajoute aux précédents, les appuie et confirme le diagnostic.

Dans d’autres cas, où les symptômes douloureux sont imprécis, vagues (période préparaplégique), l’arrêt de lipiodol a permis de donner une valeur précise à ce syndrome douloureux : la compression médullaire peut être dépistée sans attendre les grands symptômes objectifs et le syndrome paraplégique au complet. è

En résumé, c’est à la clinique qu’il appartient de fixer le diagnostic de compression de la moelle et l’intérêt du beau signe de M. Sicard est de localiser la tumeur non par rapport à la moelle, mais par rapport au squelette et d’opérer exactement là où siège la

tumeur.

Une question très importante se pose, maintenant, avant l’intervention, c’est le repérage des vertèbres. Souvent, rien de plus difficile, et on peut facilement

commettre des erreurs. On connaît les points de repère classiques. Nous allons les énumérer brièvement: 1° Une ligne réunissant l’extrémité interne des aeux épines de l’omoplate, le sujet étant debout et les bras pendants, coupe la colonne vertébrale en un point qui correspond au sommet de l’apophyse épineuse de la troisième vertébre dorsale. (Marion.)

2° Une ligne réunissant le sommet de l’angle inférieur des omoplates passe par le sommet de l’apophyse épineuse de la septième vertèbre dorsale.

3° Une ligne réunissant le point culminant des deux crètes iliaques toujours appréciables au toucher passe par l’apophyse de ia quatrième vertèbre lombaire. (Tillaux.)

4 Un plan horizontal mené par l’ombilic, répond en arrière à l’apophyse de la troisième vertèbre lombaire. (Chipault.)

De plus deux vertèbres font, sur la ligne épineuse, deux saillies perceptibles, quelquefois à la vue, le plus souvent à la palpation : ce sont la septième cervicale et la troisième lombaire.

Mais Hovelacque a démontré que ce n’était pas là une règle. En effet, souvent la vertébre proéminente est la sixième cervicale, quelquefois la première dorsale.

Aussi, dans tous les cas où il faudra un repérage précis, il faudra s’aider de la radiographie. Avant de radiographier le malade, il faut marquer avec un index, grâce aux points de repère ci-dessus énumérés, les différentes vertèbres intéressées par la future intervention. Ensuite, sur la radiographie, on pourra

vérifier si les index posés sont à leur place. La présence de la première ou de la douzième côte fournit des repères précis. S’il persistait encore un doute, on serait autorisé, dans certains cas, à faire une incision exploratrice et aller découvrir la douzième côte qui, comme on le sait, s'articule avec la douzième vertèbre dorsale, et souvent est peu perceptible à la simple palpation.

Avant d'aborder la technique de l’intervention, certains détails préliminaires demandent à être précisés.

Un malade, sur lequel on va pratiquer une intervention médullaire, demande à être préparé, comme s’il s'agissait d’une intervention grave, portant soit sur l’estomac ou un autre organe important.

Dans la semaine qui précède l'intervention, on pourra, si l’état du malade le permet, lui donner de grands bains chauds et lui faire des frictions à l’alcool sur les tiguments pour activer les échanges. On débarrassera son intestin à l’aide de laxatifs légers. Enfin, pour remonter l’état général, on n’oubliera pas les différents sérums physiologique, glucosé, adrénaliné. Si le malade est abattu, prostré, le sérum intraveineux sera particulièrement indiqué, tout en surveillant sa tension, pour ne pas amener d’hypertension. Enfin, on ordonnera des soins minutieux de la bouche, car ces malades sont spécialement disposés à faire des complications pulmonaires.

La question de l’anesthésie présente un grand intérêt, puisqu'il s’agit d'opérations longues, en général

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très choquantes et s’adressant à des malades amoindris dans leur résistance organique.

Krause avait pu pratiquer l’anesthésie locale, mais l’opération est très douloureuse, surtout au moment où, avec la pince-gouge, on décolle la face postérieure de l’arc vertébral de la dure-mère. Il semble qu’on doive abandonner ce procédé. Les chirurgiens allemands et anglais sont partisans du chloroforme, qui théoriquement devrait être le meilleur anesthésique, puisqu'il diminue la pression sanguine et combat de ce fait les hémorrhagies; mais il a une action déprimante sur l’appareil circulatoire.

Il en résulte que de tous les anesthésiques l’éther est celui qui convient le mieux. Nous n’avons jamais eu de sérieux inconvénients. La plupart du temps, l’anesthésie est parfaite. Dans nos toutes dernières interventions, nous nous sommes servi du mélange de Schliech, qui nous a donné entière satisfaction.

L’anesthésie chaque fois fut parfaite et se déroula sans incident. He i:

La salle d'opération est maintenue à une température normale. Il n’est pas indispensable de surchauffer la salle aux environs de 36 et même 37 degrés, comme le conseille de Martel. Cette température est très pénible à supporter, et nous n’avons rien: remarqué chez nos opérés qui puisse nous faire penser que la température de la salle n’était pas suffisamment élevée. | eV à |

La région opératoire sera nettoyée avec un tampon d’ouate imbibé d’éther puis de teinture d’iode, largement diluée avec de l’alcool. Il ne faut pas d’antisep-

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‘tique trop fort : car ces malades sont au lit, pour la plupart, déjà depuis de longs mois, et leur peau est fragile. Elle est souvent, au niveau des apophyses épineuses, rouge et légèrement œdématiée : et présente une circulation veineuse collatérale.

Et maintenant, quelle est la position la meilleure à donner au malade ? À

Krause recommandait de coucher le malade sur le côté gauche pour éviter la compression cardiaque.

La position de Sims nous semble la meilleure. Le malade est légèrement couché sur le côté gauche, position qui donne le plus d’aisance aux manœuvres du chirurgien, quel que soit le siège de la tumeur. On pourra, au cours de l'intervention, comme l’a conseillé Krause, mettre le malade pendant quelques instants en position latérale franche, de façon à donner aux organes du médiastin toute liberté. Certains chirurgiens ont pensé que la position de Trendelenbourg serait favorable à ces opérés, de façon à diminuer la pression du liquide céphalo-rachidien et par suite son écoulement. Ceci est une erreur : dans cette position, le liquide céphalo-rachidien est sous pression dans la cavité cranienne, et à chaque systole cardiaque, l’ondée sanguine refoule dans le canal médullaire une plus grande quantité de liquide. Au contraire, il est indiqué d’élever, par des coussins placés sous l’opéré, la région, où porte l’incision, au-dessus du niveau de la tête et du siège.

On peut enfin, pour rendre plus accessibles les organes intra-rachidiens, soulever le bassin par un volumineux coussin, et laisser les épaules.reposer sur la

table. Potel conseillait, en outre, de fléchir vigoureusement la cuisse sur le bassin en attirant celui-ci sur : le bord de la table : ainsi on atteint le but poursuivi, et on met du même coup le rachis en position déclive pour limiter l’écoulement du liquide céphalo-rachidien. |