CHAPITRE II

L'Opération proprement dite.

Ces détails préliminaires fixés, une question se pose tout d’abord : Faut-il opérer en un ou deux temps ? Un chirurgien américain, Elsberg, a préconisé l’intervention en deux temps pour tumeurs intra-médullaires et s’est fait le champion incontesté de cette méthode qu’il appelle : l « extrusion method ». Dans une étude sur 43 laminectomies, parue dans les « Annals of Surgery »; le 5 février 1912, quatre furent faites pour tumeurs intra-médullaires. Elsberg intervint en deux temps. Dans un premier temps, on met à nu la moelle, et on fait une incision de la tumeur dans un cordon postérieur, une petite incision à quelques millimètres de la ligne médiane, puis on suture le muscle, l’aponévrose et la paroi. Dans un deuxième temps, huit jours après, on rouvre la plaie et on trouve alors la tumeur plus ou moins énucléée hors de la moelle, et on l’enlève sans presque léser cette dernière. On voit que par ce procédé ce chirurgien dans

QG ee

le premier temps pratique presque toute l’opération, jusques et y compris l'ouverture de la dure-mère et l’incision de la moelle, sans toucher à la tumeur ellemême : Au bout d’une semaine il désunit la plaie, met à nu la moelle et n’a plus qu’à cueillir le néoplasme qui s’est énucléé üe lui-même. Le grand avantage de cette méthode est d’éviter le traumatisme de la moelle pendant le temps d’exérèse, mais il n’est pas douteux que l’opération en deux temps n’augmente les risques d'infection.

Cependant, nous avons été amenés à pratiquer l'opération en deux temps, comme le prouve notre observation n° 2. Dans un premier temps, la laminectomie portant sur la 6° et la 7° vertèbres dorsales, ne montra aucune tumeur, le canal rachidien semblait simplement rétréci; et comme on pouvait se demander s’il n’y avait pas eu erreur de diagnostic, on décida de ne pas pousser l'intervention outre mesure, et de ne pas ouvrir la dure-mère. On se décidait à faire plus tard un second temps. Deux mois plus tard, la malade fut réopérée. La laminectomie porta, audessous de la cicatrice sur les septième et: huitième vertèbres dorsales, et grâce, cette fois, à un diagnostic plus précis, on trouva, après ouverture de la duremère, au niveau des 9° et 10° segments médullaires une tumeur qui put être enlevée sans difficulté. On voit ici l’avantage d’un deuxième temps. Au cours de la première intervention, ne trouvant rien au niveau des vertèbres effondrées, on aurait pu être tenté de poursuivre plus loin la laminectomie et de réséquer un plus grand nombre d’arcs. L’opération aurait été

nt 0 Ven

beaucoup plus longue, l’hémorrahagie plus considérable et, par conséquent, le shock plus redoutable. Il valait mieux s’en tenir, au premier abord à un échec; et le résultat opératoire obtenu dans un second temps nous prouve qu’il a été sage d’agir ainsi, puisque, actuellement, la malade marche et que la guérison s’est maintenue sans incident.

Cependant, il faut reconnaître que le deuxième temps est difficile. Il faut se garder d’inciser-au niveau de la premiëre plaie opératoire; on tomberait en pleine région cicatricielle. Il vaut mieux intervenir soit en haut, soit en bas, de la première incision, c’esta-dire en tissu sain, facile à disséquer et à récliner, puis gagner peu à peu la région cicatricielle. Prudemment, on détruira les adhérences qui se sont formées, on dissociera les petits tractus fibreux qui unissent la peau au plan musculaire. On ira lentement, en prenant toute précaution pour éviter une hémorrhagie sérieuse. Nous devons dire, tout de même, que ce temps-là a été dans notre cas plus facile qu’on aurait pu le croire tout d’abord.

Technique de l’Opération.

PREMIER TEMPS. — a) {ncision cutanée.

Nous noterons simplement pour mémoire lincision à lambeau, que tout le monde a abandonnée aujourd’hui. Ollier préconisait l’incision para-médiane, à

quelques millimètres de la ligne épineuse, car il lui semblait que sur la ligne médiane la peau était plus dure et moins bien nourrie qu'ailleurs. Marion a ensuite conseillé l’icision courbe, partant de la ligne médiane et allant la rejoindre plus bas. Il fallait disséquer le lambeau cutané pour aller découvrir la région sur laquelle allait porter la laminectomie. Il détruisait ainsi le parallélisme des plans d’incision et le revêtement cutané serait d’après lui plus solide. Nous faisons simplement notre incision droite et médiane, sur la ligne des apophyses épieuses, au niveau du siège présumé de la tumeur, et nous n’avons rien remarqué de défectueux dans la cicatrisation de nos plaies opératoires. Cette incision doit avoir au moins 20 centimètres de longueur. Il ne faut pas craindre, en effet, d’ouvrir largement le canal vertébral, si l’on veut voir quelque chose, la laminectomie portant le plus habituellement sur trois vertèbres.

2° Temps. — JIncision des aponévroses et des muscles et dégagement des masses musculaires au niveau de la face postérieure, des lames vertébrales.

C’est un temps important de l’intervention où il faut procéder avec méthode, et avec le plus de soin possible. En effet, plus on coupe à tort et à travers, plus on déchire et dilacère les muscles, plus l’hémorrhagie qui se produira sera abondante, et gênera ensuite l’opérateur au cours de l’intervention.

Il faut faire une incision franche. De chaque côté des apophyses épineuses, tout contre elles, le bis-

La 2 D =

touri attaquera les aponévroses et les masses musculaires, afin de les fendre, d’un seul trait, jusqu’au fond de la gouttière vertébrale. Quand on a incisé d'un côté, on bourre rapidement la plaie profonde de tampons de gaze, afin de pouvoir inciser de l’autre côté. Ce temps-là donne lieu, la plupart du temps, à un écoulement sanguin très abondant. Il n’y a pas lieu de faire l’hémostase et de lier les vaisseaux, car c’est la tranche musculaire qui saigne et c’est une hémorrhagie en nappe. Un tamponnement bien serré suffit presque toujours à arrêter l’hémorrhagie. Nous n’insisterons pas sur ce point, pour ne pas nous" exposer à des redites; la façon dont il faut combattre ces hémorrhagies est exposée en détail dans le chapitre suivant.

Les masses musculaires incisées, deux aides maintiennént cette plaie béante, grâce à deux écarteurs, introduits de part et d’autre. Alors, l’opérateur insinue la rugine pour décoller les muscles et le périoste du fond des gouttières vertébrales. À proprement parler, il n’y a pas de décollement sous-périosté: il s’agit surtout de recliner fortement en dehors la masse musculaire. Pour cela, il faut s’aider de la rugine et en même temps de gros tampons de gaze poussés fortement au fond et en dehors de la plaie profonde : on arrête ainsi l’hémorrhagie et on recline les muscles le plus loin possible. Si on veut avoir un jour suffisant, il est capital de désinsérer toute la masse musculaire, jusqu'aux deux extrémités de lPincision et pratiquer ce décollement jusqu’au voisinage des apo-

physes transverses ou articulaires.

Si ce temps est pratiqué avec soin, il permettra de mettre bien à nu les apophyses épineuses et d’apercevoir complètement libéré le fond des gouttières vertébrales. Tout est alors prêt pour ouvrir le canal rachidien,

3% Temps. — Ouverture du canal rachidien. :

II faut tout d’abord sectionner à leur base les apophyses épineuses des arcs à ‘enlever. L’ablation préliminaire de ces apophyses prépare le temps suivant impossible sans cela : l’ablation des lames. Pour cela la pince-gouge ordinaire nous a toujours suffi : il ne nous a jamais paru nécessaire d'employer un modèle spécial de pince. À ce moment de l'intervention, il sera utile de glisser, pour favoriser l’écartement des lames, un coussin de sable,, sous le malade, juste audessous de l’endroit du rachis sur lequel on opère. La colonne fait ainsi un angle ouvert en bas et les vertèbres sont saillantes.

Après avoir sectionné l’apophyse, on continue à ronger progressivement et soigneusement sa base, toujours avec la pince-gouge et on finit par entamer la paroi postérieure du canal rachidien : l’ouverture est faite.

Nous ne nous'sommes servis du ciseau qu’une seule fois (voir observation n° 10). On intervenait sur la région lombo-sacrée. (L* L° et S). A ce niveau, les vertèbres sont profondément situées et la pincegouge n’a pas suffi. Il a fallu, pour riséquer la pre-

LR, EEE

mière pièce sacrée, donner de chaque côté, deux légers coups avec un ciseau à froid.

Cependant, il nous semble que l'emploi du ciseau ou du maillet non seulement produisent un fâcheux ébranlement des centres nerveux, mais rendent encore l'intervention laborieuse et difficile. Nous avons écarté de même l’instrumentation compliquée de de Martel, les trépans mécaniques, et la fraise de Doyen, qui tournant à une rapidité vertigieuse est difficile à manier. Plus la technique de l'intervention sera simple, croyons-nous, plus l'opération sera conduite avec douceur et avec une instrumentation simple, meilleurs seront les résultats.

L'ouverture du canal rachidien ainsi amorcée, par usure progressive de la base de l’apophyse épineuse, il reste à agrandir la brèche osseuse, à faire sauter les lames. Pour cela, Krause préconisait un laminectome très simple, qui agissait plus par écrasement que par section proprement dite, et qui assurait en même temps l’hémostase de la tranche osseuse. Nous nous sommes, là aussi, toujours servis d’une pincegouge de pétit modèle, et peu coupante, en combattant les hémorrhagies osseuses, grâce à la cire de Horsley, comme nous le verrons plus loin.

La brèche osseuse, portant sur une vertèbre, doit être large, et aller jusqu’au voisinage de l’apophyse transverse : elle ne devra pas dépasser cétte limite, car c’est là que se trouve un plexus veineux important, dont la lésion pourrait produire une hémorrhagie difficile à arrêter et on pourrait léser les racines dans les trous de conjugaison. L'ouverture osseuse

doit atteindre en largeur, environ trois à quatre centimètres.

Et ici, se pose une question de savoir combien d’arcs doit intéresser la laminectomie ?

Krause prétendait que « la solidité et la force de soutien de la colonne vertébrale n’étaient pas compromis par l’enlèvement de 7 arcs ». Auerbach et Brodwitz enlèvent 5 arcs cervicaux à une malade qui garde la tête droite. Oderfeld a enlevé trois arcs dorsaux et deux cervicaux.

Nous estimons que, si le diagnostic est suffisamment précis, on peut s’en tenir à l’ablation de trois lames vetbrérales, quatre au maximum. Dans nos 11 observations, nous avons, enlevé une fois deux lames vertébrales, une fois quatre, huit fois trois et enfin une fois six, à la suite d’une localisation un peu imprécise. Comme le prouve cette dernière observation, il est dangereux de faire porter la laminectomie sur un trop grand nombre d’arcs : le shock opératoire n’en est que plus grand et l’hémorrhagie plus considérable.

Enfin, disons un mot de la question de la laminectomie temporaire ou définitive ? Cavicchia, en 1906, Bickham, en 1908, ont conseillé le procédé de laminectomie ostéoplastique. Nous croyons que cette discussion n'offre plus d’intérêt, car la solidité et la force de soutien de la colonne vertébrale ne sont pas compromis si on ne détruit pas un trop grand nombre d’arcs. De plus, si on pratique la résection sous-pénostée, la régénération osseuse de la paroi postérieure

Sd PCT S

du canal est toujours possible. Dans une laminectomie simple, la moelle, comme certains le prétendent, n’est pas exposée aux traumatismes, car les muscles et les aponévroses lui constituent un revêtement bien suffisant.

La brèche osseuse est donc taillée à la pince-gouge. Bien que la dure-mère soit séparée de la paroi postérieure du rachis, par un espace suffisamment large, il est bon de glisser entre la pince-gouge et la duremère une sonde cannelée, pour éviter des lésions possibles de la séreuse. C’est surtout dans un second temps que cette précaution sera particulièrement indiquée, car il s’est formé des adhérences cicatricielles entre la dure-mère et les tissus qui la recouvrent, et il faut manœuvrer avec une extrême prudence pour ne pas ouvrir la dure-mère. |

4 Temps. — Ablation de la tumeur.

Le canal rachidien étant largement ouvert, la graisse bien reclinée sur les côtés, avec les veines qu’elle contient, l’hémorragie veineuse étant bien arrêtée, il faut faire minutieusement l’exploration du canal rachidien sans tirailler les racines, sans déplacer trop latéralement la moelle, sans la soulever brutalement. Il faut cependant voir partout, sur toute la circonférence, et du haut en bas de la brèche osseuse.

Ou bien l’on a affaire à une tumeur extra-dure mérienne ou bien à une tumeur sous-dure-mérienne.

RQ LT

1 cas. — Tumeur extra-dure mérienne. ‘+.

Dans le cas de tumeur extra-dure mérienne, il importe, avant de tenter l’ablation de celle-ci, de se rendre compte de ses rapports avec l’étui dural, les racines et le squelette. Il faut, si possible, faire un diagnostic de nature : kyste, greffe de tumeur maligne, ou autre type de tumeur bénigne. De proche en proche, les adhérences, s’il y en a, seront séparées du reste de la dure-mère avec de petites spatules plates, à long manche, légèrement recourbées. On libérera les racines sans les tirailler, et on se résoudra à n’en couper que le minimum. Il est inutile de multiplier ces sections, sous le seul prétexte que la section d’une racine est sans importance. La tumeur sera petit à petit énucléée et accouchée pour ainsi dire hors de sa loge.

Lorsqu'elle adhère au squelette, ou qu’elle prend naissance sur lui, le point difficile est de savoir comment elle tient à l’os, combien elle y tient. Dans ces conditions, la curette intervient toujours pour enlever les débris; et encore cela est-il très insuffisant. Le plus fréquemment, c’est par le trou de conjugaison, où au niveau de celui-ci que se fait le départ ou la pénétration de la tumeur dans le canal rachidien.

Ce curettage n’est pas sans provoquer une certaine hémorrhagie : il faut être prudent et patienter avec un petit tamponnement au sérum adrénaliné, jusqu’à ce que tout soit bien étanche : après quoi on pourra considérer l’opération comme terminée. On suture les plans musculaire et cutané de la façon que nous indiquerons à la fin de ce chapitre. |

2 CAS. — Tumeur intra-dure mérienne.

Supposons que nous n’ayons pas de tumeur extradure mérienne. Deux questions se posent : Peut-on par l'examen de la dure-mère non ouverte voir la tumeur ? Doit-on ouvrir la dure-mère, même si cet examen est négatif ? k

Ces deux questions sont solidaires : la réponse à la seconde découle de la réponse à la première. En effet, il est impossible par l’examen, par la vue, par le toucher prudent, d'affirmer qu’il n’existe pas de tumeur profonde. Nous avons pu, plusieurs fois, voir la tumeur par transparence. Ce mot n’est pas tout à fait exact : la dure-mère n’est pas transparente, mais elle laisse en quelque sorte deviner la tumeur, surtout en déprimant légèrement l’étui dural. Il y a une différence dans les reflets de la gaine durale qui dit que la tumeur est là. Il faut se méfier de certaines plaques indurées, jaunâtres, que l’on trouve sur la surface extérieure de la méninge dure. On ne sait pas très bien à quoi elles répondent ; leur signification est habituellement nulle. Elles ne doivent pas être considérées comme susceptibles de compléter le syndrome qui fait faire le diagnostic de tumeur médullaire. Elles ne doivent pas être considérés davantage comme symptomatiques de quelques lésions profondes. Donc si les signes extérieurs manquent, qui permettent d’affirmer le néoplasme sous-jacent, la*conclusion est qu’il faut dans tous les cas ouvrir la dure-mère au début.

Nous avons quelquefois arrêté au temps extraméningé notre intervention ; nous avons eu tort. L'opération, poussée plus loin, est plus grave, c’est

abuse à tert VAL

entendu, mais elle doit cependant atteindre le but proposé et nous croyons que la seule raison qui doive inciter le chirurgien à laisser la dure-mère non ouverte, c’est l’état grave du malade : phénomènes de shock grave menaçant la vie. Dans ces conditions, il faut savoir s'arrêter: bien décidé à faire une opération en deux temps, en reprenant le malade après quelques jours.

Comment ouvrir la dure-mère ? Avant d'ouvrir la méninge, il faut passer de chaque côté des bords de la future incision, deux fils de lin très fins avec une aiguille très fine. Ces fils serviront de tracteurs pour maintenir ouverte la plaie durale. Il y a avantage quelquefois à mettre deux fils de chaque côté : deux pinces hémostatiques, mises au bout de chacun de ces flls de traction, maintiendront par leur poids le champ opératoire bien ouvert. Les fils sont préférables aux pinces de Tuffier, car bien souvent le manche de celles-ci est trop court. De plus, les dégats par les fils sont nuls ; la pince est plus traumatisante.

Les fils étant posés et tenus en tension, on pourra, bien au milieu, faire une petite incision qui n’intéressera que la dure-mère ; l’arachnoïde étant respectée par cette incision. Cele-ci apparaît légèrement herniée, soulevée qu’ele est par le liquide cephalorachidien. Une moucheture lui sera faite pour laisser le liquide céphalo-rachidien s’écouler lentement. Nous supposons cet écoulement modéré. Dans les chapitres III et IV, concernant les incidents opératoires et post-opératoires, nous parlerons des écoulements anormaux et des moyens d'y remédier. Petit

à petit l’incision durale et arachnoïdienne, est prolongée sur toute la hauteur de la brèche osseuse par petits coups. Il est unitile de faire une brèche trop longue, si on a la bonne fortune de trouver la tumeur exactement dans le champ opératoire, et que l’on ait l’impression nette de pouvoir en faire l’ablation à travers la brèche faite. En agissant économiquement, la ligne de suture sera moins longue et on gagne du temps. En revanche, il ne faut pas: craindre de faire une incision longue pour favoriser l’ablation de la tumeur. Il y a lieu, même de temps en temps, de reséquer une lame vertébrale de plus si un des pôles de la tumeur n’est pas découvert.

Ce temps accompli, il reste à enlever la tumeur. On explorera bien les pôles supérieurs et inférieurs, les connexions de la tumeur avec les racines surtout et avec la moelle.

Les rapports sont quelquefois tellement intimes qu’il paraît au premier abord impossible de séparer l’une de l’autre. Dans le chapitre IV sur les conditions anatomiques qui aggravent l’opération, nous dirons en détail les difficultés à vaincre dans ces cas. Disons tout de suite qu'avec de la patience, de la légèreté de main, on peut faire une éraillure sur un feuillet menu et transparent qui doit être la pie-mère, et trouver ainsi un plan de clivage. On ménagera les racines, on fera tout pour avoir la tumeur entière. Mais elle est souvent friable (sarcome) : l’ablation en sera plus ou moins facile, facile si c’est une tumeur ‘dure, bénigne, difficile et moins satisfaisante si elle

est molle.

ont

Les tumeurs insérées en avant sont difficiles à avoir. et par là graves à enlever ; on agira toujours lentement et délicatement. L’hémorrhagie étant tarie par une compression légère et patiente avec un faisceau de muscle, on pourra, comme nous le faisons, irriguer la région avec du sérum chaud dont on éponge l'excédent avec une compresse. On évitera de laisser du liquide sanglant dans l’étui dural.

Il reste”enfin un troisième cas: c’est celui où l’on n’a trouvé ni tumeur extra-dure-mérienne, ni tumeur intra-dure-mérienne. Nous ne sommes pas d’avis d'étendre dans ce cas, la laminectomie au-dessus et au-dessous de ce qui a été fait: c’est vraiment trop grave. Nous avons préféré dans l’observation VI, fermer, faire de nouveaux examens et reprendre la ma- Jade dans un second temps.

Des symptômes plus précis avaient permis de modifier heureusement la localisation.

5 Temps. — Fermeture de la plaie.

La brèche durale doit être fermée: les fils d'appui peuvent être noués, et fixer déjà lies deux lambeaux méningés au contact.

Nous faisons nos sutures à la soie très fine avec des aiguilles courbes servant en oculistique pour les avancements musculaires. Quelques-uns préfèrent le catgut arguant qu’il gonfle et obture mieux l’orifice de l’aiguille: cela est peut-être exact mais le catgut n’est jamais aussi fin que la soie et le trou fait par le passage de l’aiguille au point où le fil est double est tou-

jours plus gros que celui fait par le passage de la soie. D’autre part. nous évitons les points séparés qui sont très longs à placer. Nous préférons un surjet à points serrés. C’est, à notre avis, la façon de faire la suture la plus étanche. Et de fait, elle l’a été habituellement ou à peu de chose près,

Le plan musculaire sera reconstitué par des fils

d’adossement de la masse et l’aponévrose sera elle aussi suturée minutieusement. Mais il reste malgré tout un espace mort assez considérable, représentant la place du squelette réséqué. Aussi, malgré que quelques-uns ne le fassent pas, nous laissons toujours pour notre part un faisceau de crins dans cet espace libre; car malgré toutes les précautions prises, il y a toujou un suintement important, même si tout tient bien. Ce drainage sera enlevé rapidement, deux ou trois jours après, on laissera un crin ou deux si on veut, en prévision d’un écoulement secondaire.

La peau est suturée, non avec des agrafes, mais avec des crins. On devra les laisser longtemps car la circulation cutanée n’est pas très rapide, et il y a fréquemment des petits décollements secondaires à soigner minutieusement jusqu’à cicatrisation complète.