AFFECTIONS ASSOCIÉES

Nous avons déjà, à plusieurs reprises, fait allusion aux lésions ou affections, qui coexistent, chez nos malades, avec la H.D. C’est dans l’esprit suivant que nous allons aborder ce chapitre : les deux affections sont-elles responsables des troubles et la conséquence d’un même facteur pathogénique déterminant ? Y a-t-il relation de cause à effet ? Ou encore, la H.D. ne doit-elle pas être considérée comme une découverte radiologique fortuite, coïncidant avec une lésion seule responsable des troubles cliniques ?

. Les affections nous paraissent devoir être divisées en deux catégories bien distinctes : d’une part, les antécédents et l’examen du malade nous révèlent l’existence, soit actuellement, soit dans le passé, de lésions herniaires ou diverticulaires ; d’autre part, le tableau clinique et surtout les examens radiologiques complémentaires montrent la fréquence d’affections associées, digestives le plus souvent respiratoires ou cardiaques parfois.

a) Lésions herniaires

En voici d’abord, une énumération statistique :’hernies épigastriques : 5; hernies ombilicales : 2; hernies inguino-crurales : 8. Prolapsus utérins : 3. Diverticules coliques : 2. Précisons, tout de suite, que nous avons jugé bon de placer ici les prolapsus utérins, car il semblent avoir la même origine que toutes les hernies, à savoir une faiblesse musculaire localisée, là, au périnée. Il en est de même pour les diverticules, du moins coliques, qui impliquent une faiblesse pariétale, localisée presque toujours dans un segment colique, obligé à de fortes con-

Lg Fe à ‘ tractions en amont de la charnière recto-sigmoïdienne. Cette association diverticules coliques-H.D. a déjà été signalée par Bergeret, Hillemand et Barré.

Si nous faisons le total de ces différentes lésions, nous arrivons au chiffre impressionnant de 20, mais il faut examiner de plus près cette statistique. Et nous nous apercevons que ces 20 lésions se rassemblent dans 11 observations seulement, ce qui correspond malgré tout à 27,5 % des cas. Onze fois, par conséquent, les tissus ont lâché en plusieurs points, apportant la preuve de la mauvaise qualité de la musculature lisse ou striée. Sur ces 11 cas, quatre fois cette défaillance a eu deux localisations différentes, deux autres fois, on note trois zones de faiblésse, et pour la dernière (Obs. n° 26), on trouve associés à la H.D., deux hernies crurales, une hernie épigastrique et un prolapsus utérin. De plus, si les hernies inguinales et crurales sont choses banales, notons la relative fréquence (12,5 %) des hernies épigastriques, affection qui, en général, est très loin de se rencontrer aussi souvent, et nous pourrions en dire autant des hernies ombilicales dont la fréquence, chez l’adulte, est bien inférieure à 5 %. Ainsi, ces quelques constatations, ne peuvent que confirmer l'importance que nous avons attachée, dans l’étiologie, à une déficience musculaire généralisée. Celui, dont les parois sont de mauvaise qualité peut, plus que tout autre, ‘avoir une H.D. On pensera done plus volontiers, à ce diagnostic, que l’on tâchera de préciser radiologiquement, en présence (le troubles variés, digestifs, cardiaques, pulmonaires, chez un hernieux banal, chez un porteur de diverticules coliques, chez une femme à prolapsus génital.

Il semble donc logique d'admettre qu'il n’y a pas simple coïncidence, il s’agit certainement d’affections relevant de la même origine. Pour les autres affections associées à la H.D,.; la pathogénie plus discutable, doit être plus nuancée.

— 63 — b) Maladies associées

Sur nos 40 cas de H.D., sans tenir compte des hernies, des prolapsus génitaux et des diverticules, déjà étudiés, nous avons noté de nombreuses affections associées qui se répartissent ainsi : { cancer de l'estomac; 2 cas d’ulcère gastrique et plusieurs syndromes ulcériforme; 2 cas d’asthme; 1 cas d’angor; 18 syndromes d’allure hépato-biliaire dont une cirrhose.

1° Le cancer de l’estomac.

Nous laisserons de côté l’Observation n° 9, où le malade avait également un cancer de l’estomac, car ce n’est qu'après la gastrectomie qu'est apparue la hernie. D'ailleurs, l’association H.D.-cancer de l’estomac est extrêmement rare, ainsi que le signale Brick.

2° L’ulcère et les syndromes ulcériformes.

C’est essentiellement la radiographie qui nous permet de diagnostiquer les lésions gastriques surajoutées à la H.D., elle montre, tantôt une niche ulcéreuse indiscutable, plus sou- . vent un aspect de gastro-duodénite.

Nombreuses sont les observations où l’interrogatoire du malade évoque un syndrome ulcéreux plus ou moins typique avec la périodicité de douleurs post-prandiales plus ou moins tardives. Deux fois, radiologiquement, l’ulcère est certain (Obs. n* 25 et 26) et deux autres fois, l’examen des clichés conduit à suspecter la présence d’une niche, ce qui, joint à l’histoire clinique, nous amène à considérer que, chaque fois, il s’agit fort probablement d’un ulcère. Remarquons que ce sont uniquement des ulcus gastriques, constatation intéressante, quand on sait la relative fréquence des ulcères du duodénum. |

Quand il y a ulcère indiscutable, faut-il voir là une simple coïncidence ? S’il y a relation de cause à effet, quelle est

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la lésion primitive ? L'hyperpéristaltisme, peut-être anarchi-

que, si fréquent dans la maladie ulcéreuse peut-il favoriser l’ascension de la grosse tubérosité à travers un hiatus œso-

phagien un peu lâche et un peu large ? C’est ce qu’on pourrait penser à propos de l’Observation n° 25 où la double lésion ulcéreuse s’est accompagnée de biloculation. La poche supérieure distenudue et amenée à de violentes contractions aurait pu franchir le hiatus et former hernie. Mais cette hypothèse ne nous semble pas à retenir ici, car la constatation du deuxième ulcus est postérieure de quatre ans à celle du premier.

Ou bien, la H.D. par des tiraillements sur le plexus solaire, l’excitation des filets pneumogastriques au miveau du collet, ne favorise-t-elle ou ne crée-t-elle même pas une vagotonie locale, facteur indiscutable de maladie ulcéreuse ?

Aucune de nos observations personnelles, aucune de celle dont nous avons lu la publication n’apporte d’argument péremptoire en faveur de l’une ou l’autre pathogénie qui, d’ailleurs, peuvent coexister et s’intriquer. En effet, Ja symptomatologie de nos ulcéreux n’est pas pure et, en dehors du syndrome ulcéreux, on relève des troubles divers tels que vomissements, nausées, pituites, dysphagie (obs. n° 24) ou melaena (obs. n° 26). Le syndrome ulcéreux, lui-même, n’est pas absolument typique, car les douleurs sont plus semi-tardives que tardives, leur localisation n’est pas uniquement épigastrique, mais souvent rétro-sternale, xiphoïdienne, enfin la périodicité, assez nette durant plusieurs années, a tendance, les derniers temps, à faire place à des douleurs quotidiennes. Très certainement, se manifeste, entre l’ulcus et la H.D., une interférence. J. Dubarry est, cependant convaineu que la hernie doit précéder souvent l’ulcère et créer par la dystonie qu’elle détermine, un terrain favorable à son éclosion, opinion qu’il a soutenue à diverses reprises, et notamment dans les thèses de ses élèves J.-L. Moreau (1942) et Mothes (1945). Au reste, l’association ulcère gastrique-H.D. a déjà été signalée (en France par Gutmann et aux Etats-Unis par Rossien, Reuling et Stanton, notam-

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ment) et J. Quénu, Guibal, Bergeret et Gosset considèrent l’ulcère comme une complication possible de la H.D.

Quand, pour les syndromes ulcériformes, l’examen radiologique met en évidence une H.D., d’une part, une gastro-duodénite, d’autre part, que penser ? La hernie peut n'être, ici encore, qu’une découverte fortuite, cette lésion étant cliniquement latente ? Mais la H.D. est une cause évidente de gastrite ou d’ageravation de gastrite du moins au niveau du collet herniaire et de la partie herniée. Elle détermine une excitation des filets pneumogastriques et, done, une dystonie neuro-végétative, qui, chez certains sujets, au lieu de conduire à une maladie ulcéreuse, peut créer une de ces antro-bulbites pseudo-ulcéreuses que J. Dubarry et G. Dubourg ont individualisées. Ils ont même apporté la preuve de ces faits dans le succès de la vagotomie double sous-diaphragmatique dans de tels cas, et * dans trois cas où existait une périæsophagite sous-diaphragmatique, par la constatation de lésions histologiques évidentes au niveau des segments pneumogastriques enlevés.

3° L’asthme.

Deux de nos malades (obs. n° 2 et 38) sont des asthmatiques, et là encore se pose le problème déjà envisagé par Rau, de la relation de cause à effet entre la H.D. et l’asthme. Ce qui précède sur le rôle éventuel de la H.D. à l’origine de vagotonie peut être évoqué comme argument en faveur de l’action favorisante de la H.D. dans l’étiologie de certains asthmes. De plus, la poche herniée en plein médiastin peut être une épine irritative asthmogène. Sans preuve absolue qu’apporte- - rait la guérison d’une malade asthmatique par la cure chirurgicale de la hernie, on peut penser qu'il y a, peut-être, autre chose qu’une simple coïncidence dans cette association H.D. et asthme En effet, dans l’Observation n° 2, un traitement par les médications anti-anémiques et les poudres absorbantes, produit en même temps qu’une amélioration de l’anémie, une atténuation importante des troubles asthmatiques.

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4° L’angor.

Il est classique de dire que la H.D. peut déterminer des syndromes pseudo-angineux et les nombreuses observations où nous relevons des douleurs précordiales ou rétro-sternales ne sont le témoignage. Des auteurs français, notamment Doumer, Lorriau, Belbenoit et Mesmacque, ainsi que des auteurs américains cités par Gilbrin, ont publié de fort intéressantes observations de syndromes coronariens typiques, sans aucune lésion organique, :’E.C.G. étant normal. Mais nous présentons un cas, celui de M. S.. (obs. n° 27), où la symptomatologie angineuse coïncide avec un E.C.G. éminemment suspect. Il paraît bien y avoir là, association de H.D. et de coronarite. Le problème se pose donc de nouveau : coïncidence ou relation de cause à effet ?

-Ne peut-on penser que la H.D. est à l’origine de l’angor ou, du moins, que ces deux affections relèvent d’une pathogénie commune. Ce pléthorique, qui est, en outre, un biliaire, donc un hypercholestérolémique, et nous avons vu ou nous verrons l’importance de ces facteurs dans l’étiologie d’une H.D., est un candidat évident aux atteintes myocardiques. De plus, il a eu une artérite et c’est certainement un scléreux. Il semble bien que le terrain sur lequel se sont greffés H.D. et angor soit également favorable au développement de ces deux affections. Reste à savoir si, en plus, la hernie n’a pas favorisé la constitution de cet angor.

Depuis Potain, on sait que les dyspepsies produisent des troubles cardiaques non exclusivement fonctionnels, puisqu'ils peuvent aboutir à une dilatation des cavités du cœur. Jahnke a soutenu que certaines éventrations diaphragmatiques ou phrénicectomies étaient fort mal supportées par le cœur, surtout quand il s’agissait d’obèses, dont le système cireulatoire est toujours à la limite de la défaillance. De même, Von Bergmann à décrit le syndrome épiphrénique, qui consiste en des troubles cardiaques, pouvant aller jusqu’à l’angor et il invo-

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