INTRODUCTION

Depuis Ambroise Paré et Morgagni, la hernie diaphragmatique a été décrite par de nombreux auteurs. Si elle est nettement définie anatomiquement, grâce, surtout, à Cruveilhier et Akerlund, auteur d’une classification anatomique, son étiologie, sa symptomatologie, son évolution et ses complications sont loin d’être définitivement éclairées. C’est pourquoi, il ne nous à pas paru inutile de faire état des 40 cas que nous avons pu collationner. D'autant plus qu’en France, du moins, un tel ensemble d'observations est assez exceptionnel; Jean Quému, notamment, n’apportait dans sa thèse maintenant classique, que 24 cas inédits.

Le titre de notre thèse définit nettement son objet. Il n’est nuilement dans notre intention de faire une étude générale des H.D. Nos conclusions découlent des 40 cas que nous apportons et n’ont, en rien, la prétention de s’appliquer aux hernies diaphragmatiques, dans leur ensemble.

Presque toutes nos observations nous ont été fournies par un gastro-entérologue, le Professeur agrégé Dubarry. Un cardiologue, le Professeur Broustet, nous en à communiqué deux et nous a donné des renseignements complémentaires sur une troisième. Enfin, nous remercions M. le Médecin principal Gourvès de nous avoir apporté un cas fort intéressant de H.D. à forme hémorragique. On ne peut donc déduire de cette statistique, qu’en général les 9/10° des cas de H.D. ont une symptomatologie digestive. En effet, notre enquête n’a été effectuée, ni auprès des pneumologues, ni auprès des hématologues. Sans doute faut-il voir là, la raison pour laquelle nous ne présentons que

quelques formes anémiques, alors qu’en présence de toute anémie, qui ne fait pas sa preuve, on cherche, actuellement, une H.D. De même, nous n’avons pas interrogé les radiologistes qui, seuls, peuvent déceler, au cours d'examens thoraciques systématiques, des hernies, cliniquement silencieuses. Et enfin, la rareté de nos hernies d’origine traumatique peut s’expliquer par le fait qu'aucun chirurgien n’a participé à notre travail. Par conséquent, bien que nous pensions que les formes digestives sont les plus nombreuses, ce n’est qu’avec ces réserves que nous donnons quelques précisions statistiques.

C’est aussi la limitation stricte de nos réflexions à nos cas personnels, qui explique la brièveté de certains chapitres. Par exemple, celui consacré à la radiologie, sera relativement court, puisque nous ne présentons aucun cas curieux, tel qu’une H.D. droite ou qu’un colon intra-thoracique. Egalement, notre bibliographie se limite aux quelques ouvrages ou publications que notre travail nous a amenés à consulter.

Par ailleurs, nous nous sommes efforcés d'établir une classification symptomatologique de nos observations. Si elle n’a offert aucune difficulté pour certaines formes bien définies, anémiques ou hémorragiques, pour les autres, nous nous sommes fondés, d’abord sur le symptôme prédominant, puis sur la localisation des troubles. Enfin, nous avons essayé de rassembler les observations évoquant un syndrome identique. Mais ceci ne préjuge, en rien, de la nature véritable des troubles du malade, c’est ainsi qu’un sujet présentant, à première vue, un syndrome ulcériforme et classé comme tel, est, en réalité, un hernieux en même temps qu’un biliaire.

Nous avons jugé bon, au seuil de notre travail, de donner ces quelques précisions, afin d’en faire connaître les bornes exactes et les apparentes contradictions.

- I. — Formes anémiques.

OBSERVATION 1 (due à l'obligeance de M. le Professeur BROUSTET)

Madame C.…., 72 ans, nous est amenée en 1950 parce que très fatiguée, elle ne peut plus marcher. Elle a une faiblesse qui l’empêche de se déplacer et des bourdonnements. Elle n’a pas été améliorée par une thérapeutique toni-cardiaque. A la vérité, d’ailleurs, elle à plus d’épuisement que de fatigue et bien qu’elle ait une gêne thoracique, on ne peut pas parler d’un syndrome angineux franc. Elle manque d’appétit; cependant, elle n'a pas de troubles digestifs, elle ne vomit pas on a vérifié l’absence de sang dans ses selles, elle a légèrement maigri.

A l’examen, nous sommes frappés par sa pâleur qui est tout à fait marquée et par son aspect légèrement bouffi. Les conjonctives sont légèrement décolorées, la {langue est un peu dépapillée mais sans qu'il s'agisse franchement d’une langue de Hunter. La tension artérielle est à 16-8, l'électrocardiogramme est strictement normal, radiologiquement, les dimensions du cœur sont correctes. Un examen de sang montre une anémie isochrome importante à 2.500.000 globules rouges, sans mégaloblastes. La radiographie révèle une très importante hernie diaphragmatique de l'estomac. Néanmoins, le traitement chirurgical n’est pas envisagé, on donne à la malade un traitement anti-anémique avec du protoxalate de fer, de l’acide ascorbique et de la vitamine B 12 Le résultat est tout à fait remarquable; le taux globulaire remonte à 5.000.000, son appétit redevient excellent et la sensation de fatigue de Asp; née et de gêne à la marche disparaît.

Tout va si bien que Madame C... oublie la nécessité d’une thérapeutique permanente et en mai 1951 ses globules diminuent à

3.800.000, mais avec une reprise de la vitamine B 12 tout rentre dans l’ordre, Depuis lors, Madame C.. se porte bien en faisant simplement une thérapeutique anti-anémique. 1

On: porterait chez cette malade très facilement le diagnostic de maladie de Biermer, n'était le taux de sa formule sanguine qui montre uné anémie isochrome qui n’a pas montré de mégaloblastes, dans son sang, la ponction médullaire n’a pas été faite.

OBSERVATION ? (due à l’obligeance de M. le Professeur BROUSTET)

C’est en 1942 que nous commençons à soigner Madame D... alors âgée de 37 ans. Elle est asthmatique et eczémateuse. En 1946, âgée de 41 ans, elle devient beaucoup plus fatiguée; elle a des syncopes qui s'expliquent assez mal, quelquefois après les repas. Elle est à ce moment très gênée, et a une impression de lourdeur, de gêne épigastrique, sa digestion est mauvaise, son appétit a diminué. Nous la trouvons pâle.

L'examen montre à côté de l'asthme une anémie isochrome à 3.000.000 de globules. Une radiographie montre une hernie diaphragmatique importante de l'estomac. Une ponction sternale est en outre pratiquée et montre une diminution globale de la lignée érythroblastique, sans formes anormales.

Nous conseillons à la malade un traitement par des extraits hépatiques et du fer en grosse quantité avec une médication sédative et des absorbants. La malade, au bout de trois mois, va beaucoup mieux, en dehors de quelques manifestations asthmatiques très atténuées. Depuis, lors, elle continue à prendre des médications anti-anémiques .et se maintient en bonne santé.

En janvier 1947, Madame A.., 45 ans, se plaint de troubles progressifs depuis 8 à 9 mois, d'abord de fatigue, puis de dyspnée d'effort, avec une légère inappétence sans intolérance, sauf des nausées après le porc et les haricots. Par ailleurs : émission de gaz, augmentée, clapotement gastrique, selles très pâteuses, réveil assez difficile et amaïigrissement depuis deux mois. Numération glo-

Lg

bulaire :: anémie hypochrome sans cellules immatures à 2.680.000 hématies. , Antécédents : un prolapsus utérin. Le repas baryté montre une volumineuse hernie diaphragmatique.

En conclusion : hernie hiatale à forme anémique. Un régime antidyspeptique et un traitement antianémique semblent avoir remis assez rapidement la malade sur pied.

En octobre 1949, Madame E..., 69 ans, traitée depuis longtemps pour hypertension et troubles cardiaques (dyspnée, palpitations), se sent de plus en plus fatiguée depuis deux ans, avec amaigrissement relatif, Depuis longtemps, elle est pâle, mais depuis un mois son visage a pris la teinte jaune paille. Parfois, la digestion est pénible avec sensation, soit de ballonnement, soit de douleurs épigastriques en barre. Par ailleurs, bon appétit, sans intolérance alimentaire, tendance à la constipation. Numération globulaire : anémie légèrement hypochrome à 2.620.000 globules rouges.

Antécédents : rhumatisme goutteux et crises de coliques néphrétiques. A l'examen : une obèse. L'examen radiologique montre une hernie de la grosse tubérosité par le hiatus œsophagien, du volume d’une orange.

En conclusion : hernie diaphragmatique à forme anémique expliquant les troubles digestifs et cardiaques. On ne peut prescrire à-cette malade qu'une médication symptomatique, son âge et son importante obésité faisant rejeter toute indication opératoire. Cette femme est morte un mois après, avecune dyspnée importante, son anémie n'ayant fait que croître.

Il. — Formes hémorragiques.

OBSERVATION 5 (due à l'obligeance de M. le Docteur GOURVÈS)

M. N.., 60 ans, entre d'urgence à l'hôpital pour hématémèse et mélaena abondants, le 9 septembre 1950. Depuis deux jours il a ressenti des douleurs abdominales vagues à type de tension et des selles :noires. Dans la journée du 9 septembre, il est pris d’une